Herniorrhaphy on kirurginen leikkaus vatsan seinämän tyrän hoitoon . Tyrän kirurginen hoito on ainoa mahdollinen [1] . Tyräleikkaus koostuu kahdesta päävaiheesta - tyrän korjaamisesta, joka sisältää tyräpussin leikkauksen, ja plastiikkakirurgia, joka sisältää tyräaukon sulkemisen. Kaikki tekniikat voidaan jakaa kahteen ryhmään: jännitteet ja jännitteetön ( jännitteetön ) [2] .
Vatsan seinämän tyrä on vatsakalvon peittämien sisäelinten ulkonema vatsaontelon lihas-aponeuroottisessa kerroksessa olevan luonnollisen tai patologisen aukon kautta [3] . Latinankielinen termi hernia tarkoittaa rakenteen osan rikkoutumista. Hernia voi esiintyä millä tahansa vatsan etuseinän alueella. Tyrät ovat eristettyjä synnynnäisiä ja hankittuja, primaarisia ja postoperatiivisia (aiemmin suoritetun kirurgisen toimenpiteen kohdalla). Tyrä on yksi yleisimmistä ihmisten sairauksista, jota havaitaan 2-4 prosentilla maapallon kokonaisväestöstä.
Kirjallisuudessa käytetään kahta päätermiä tyrän kirurgiseen hoitoon - "hernioplastia" ( hernioplastia ) - tyrän muovi) ja "tyrän korjaus" ( herniotomia - tyrän poisto). Perusteltua kutsuvat leikkausta tyrän korjaukseksi, jossa kerrotaan etumaisen vatsan seinämän plastiikkakirurgiamenetelmä.
Vallankumouksen nivustyrän kirurgiassa teki E. Bassini vuonna 1889, joka ehdotti patogeneettisesti perusteltua menetelmää niiden hoitoon. Siitä lähtien on ehdotettu monia menetelmiä ja tekniikoita nivustyrän hoitoon. Kaikki ne kuitenkin perustuivat tavalla tai toisella E. Bassinin menetelmään. Kaikkien klassiseen Bassini-tekniikkaan perustuvien tyrän korjausmenetelmien yleinen haittapuoli on, että kun kudokset (aponeuroottiset, lihaksikkaat ja nivelsiteet) ompelevat, ne venyvät melko voimakkaasti, mikä joissakin tapauksissa johtaa ompeleiden purkaukseen, kudosten muodostumiseen. huonompi arpi ja edistää edelleen uusiutumista .
Tässä suhteessa XX vuosisadan 40-luvulla. ehdotettiin menetelmää, niin sanottua monikerroksista muovia Shouldicen (Shouldice) mukaan, joka on tällä hetkellä "kultastandardi" tyrän hoidossa paikallisilla kudoksilla.
Vuodesta 1984 lähtien Lichtensteinin klinikka alkoi suorittaa kirurgisia toimenpiteitä uuden tekniikan mukaisesti, jota kutsutaan "tension free" ("ilman jännitystä"). Tämän tekniikan perusperiaate on vahvistaa nivuskanavan koko takaseinämää synteettisellä implantilla . Tällä hetkellä voidaan väittää, että Lichtenstein-menetelmästä on tullut yksi nykyaikaisista optimaalisista menetelmistä nivustyrän hoitoon. Sen tärkeimmät edut:
Laparoskooppisen kirurgian tekniikan kehittämisen ja käyttöönoton myötä viime vuosisadan 90-luvulla tehtiin useita onnistuneita yrityksiä yhdistää laparoskooppinen pääsy proteesin korjausmenetelmään. Leikkauksen ydin on nivuskanavan takaseinän jännitteetön vahvistaminen endoskooppisella verkkoimplantaatiolla [4] . On olemassa kaksi menetelmää: "transabdominaalinen preperitoneaalinen plastiikka" (TAPP) ja "koko ekstraperitoneaalinen plastiikka" (TEP). Uusi, mutta ei vielä niin yleinen laparoskooppisen hernioplastian menetelmä on R. V. Myakonskyn menetelmän mukainen laparoskooppinen herniorrhafia [5] .
Tällä hetkellä tunnetaan yli 300 kirurgista menetelmää ja muunnelmaa etumaisen vatsan seinämän tyrän hoitoon. Herniaalivaurion poistamiseksi on kehitetty lukuisia tekniikoita - yksinkertaisista potilaan omia kudoksia käyttävistä autoplastisista menetelmistä monimutkaisiin rekonstruktioihin keinotekoisia materiaaleja käyttäen. Tämän perusteella kaikki etumaisen vatsan seinämän tyrän kirurgiset hoitomenetelmät yhdistetään kahteen ryhmään:
Kaikki lisämateriaalit on jaettu alkuperästä riippuen:
Ensimmäisessä ryhmässä yleisimmät menetelmät aponeuroottisten ja lihas-aponeuroottisten päällekkäisyyksien luomiseksi.
Leikkaus voidaan tehdä sekä paikallispuudutuksessa että yleisanestesiassa . Nivuspoimun yläpuolelle tehdään 5-8 cm pitkä viilto, niksukanava avataan, vatsan ulkoisen viistolihaksen aponeuroosi irrotetaan sisäisestä vinolihaksesta. Spermaattinen johto paljastetaan huolellisesti . Sitten tyräpussi vapautetaan ja avataan, sen sisältö asetetaan vatsaonteloon.
Sen jälkeen alkaa jälleenrakennusvaihe. Synteettinen verkko on mallinnettu nivuskanavan takaseinän mittojen mukaan. Spermaattiselle narulle leikataan reikä, verkko asetetaan nivuskanavan takaseinään ja ommellaan kudoksiin: ensimmäisellä ompeleella häpyluun periosteumiin, sitten nivelsiteeseen. Verkko kiinnitetään sitten sisäiseen vinolihakseen katkenneella ompeleella varoen vahingoittamasta imusolmukehermoa . Viimeisessä vaiheessa verkko ommellaan siittiölangan taakse [6] .
Leikkaus suoritetaan endotrakeaalisessa anestesiassa lihasrelaksaatiossa . Vakiomenettelyssä käytetään 3 pääsyä. Ensimmäiset 10 tai 5 mm, lähellä navaa laparoskoopin käyttöönottoa varten. Toinen 5 mm, oikealla ja navan alapuolella, on tärkein työportti tyränitojan ja muiden instrumenttien käyttöönottamiseksi. Kolmas 5 mm vasemmalta navan alapuolelta puristimen asettamista varten.
Hiilidioksidia ruiskutetaan erityisellä neulalla vatsaonteloon, kunnes saavutetaan 12 mm Hg:n paine. Tutkitaan koko vatsaontelo, samoin kuin itse tyrä, sen ulkonäkö ja muoto. Potilas siirretään Tradelenburg-asentoon vapauttamaan nivus- ja reisisiteiden alue molemmilta puolilta. Naisilla lantion elinten tarkistus suoritetaan. Tyrän laparoskooppisen tutkimuksen perusteella lääkäri valitsee hernioplastian menetelmän.
Seuraavaksi vatsakalvo leikataan kaarimaisesti saksilla, taivutetaan nivuskuopan ympärille. Hernial-pussin sisältö menee vatsaonteloon. Tylsällä instrumentilla tyräpussi erotetaan siittiönauhasta ja poikittaisfaskiosta. Sitten, riippuen tyrän muodosta (reisi tai nivus), mallinnetaan polypropeeniverkko, leikataan tarvittavaan kokoon tyräaukon sulkemiseksi ja kiinnitetään tyränitojalla.
Vian (verkon) sulkeminen suoritetaan vatsaontelon sisäpuolelta, mikä lisää nivuskanavan tai vatsan seinämän suojauksen luotettavuutta vatsansisäisen paineen lisääntyessä. Lisäksi se edistää nopeampaa paranemista. Leikkaus tapahtuu ilman relapsia (toistuvia ilmenemismuotoja) ja tarjoaa nopeimman mahdollisen toipumisen leikkauksen jälkeen. .
Yhdistelmämenetelmä on mahdollinen, jossa tyräpussin valinta ja ompeleminen suoritetaan ihon viillon kautta ja muoviverkkoon pääsee laparoskooppisesti käsiksi. Sitä käytetään suurissa tyräpusseissa ja nivus-kivestyrissä, kun tyräpussin laparoskooppinen eristäminen on vaikeaa, teknisesti mahdotonta tai tarpeettoman traumaattista [6] .
Kustannustehokas, vähän traumaattinen ja esteettisesti houkutteleva laparoskooppinen hernioplastia [7] on herniorrhafian menetelmä R. V. Myakonskyn [8] menetelmän mukaisesti .
Laparoskooppisen menetelmän etuja ovat leikkauksen ja leikkauksen jälkeisen ajanjakson sairastuvuuden vähentäminen, mahdollisuus tehdä samanaikaisesti vatsaelinten interventioita (kolekystektomia) ja hernioplastiaa molemmilta puolilta, potilaiden varhainen paluu voimakkaaseen toimintaan ja hyvä kosmeettinen vaikutus. Ventraalisten tyrojen hoidossa jännitysmenetelmillä (paikallisilla kudoksilla) ei ole tällä hetkellä merkitystä. Suurin osa leikkauksista tehdään verkkoimplanteilla [9] . Riippuen verkon sijainnista suhteessa etumaisen vatsan seinämän kerroksiin, erotetaan neljä ryhmää:
Jälkimmäinen verkon sijoitusmenetelmä suoritetaan nykyään lähes aina laparoskooppisesti.
R.V. Myakonskyn menetelmän mukainen laparoskooppinen hernioplastia on herniorrhafian menetelmä, joka ei vaadi verkkoendoproteesien käyttöä [10] .
Synteettisten proteesien käyttöönotto muovimateriaalina kirurgiassa on johtanut uusien komplikaatioiden syntymiseen, joita ei ole aiemmin havaittu tyrän korjauksessa autologisilla kudoksilla:
Muovisessa muovissa, jossa käytetään muita muovimateriaaleja, käytetään laajimmin muovia, jossa on synteettisiä verkkoimplantteja (verkkoproteesit, verkot) [11] . Proteesien käytön historia ulottuu noin 100 vuoden taakse. Joten käytettiin metalliproteeseja (hopealankoja, tantaalia, ruostumatonta terästä), ei-metallisia proteeseja (polyvinyylisieni, nailon, silastic, polytetrafluorieteeni (PTFE), hiilikuitu, polyesteriverkko, polypropeeniverkko) [12] . Nykyaikaisessa hernioplastiassa käytetään myös nitinolikehyksellä varustettuja verkkoimplantteja , joita uusimman tekniikan ansiosta ei tarvitse kiinnittää (ommella) ja venyttää. Nitinolirunko säilyttää muotonsa ja helpottaa asennusta [13] . Yleisimmät ovat polypropeeniverkko ja polytetrafluorieteeni (PTFE).
Proteesityypit:
Tällä hetkellä verkkoproteesit jaetaan viiteen ryhmään tiheyden (painon) mukaan, mitattuna g/m²
Edut
Vikoja