Törmäys Los Rodeosin lentokentällä

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 26. heinäkuuta 2020 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 95 muokkausta .

Törmäys Los Rodeosin lentokentällä
Katastrofin seuraukset (lennon KL4805 hylky)
Yleistä tietoa
päivämäärä	27. maaliskuuta 1977
Aika	17:06 MÄRÄ
Merkki	Kiitotien törmäys
Syy	Lennonjohtajan komentojen väärintulkinta, Boeing 747 KLM:n miehistön virheet
Paikka	kiitotiellä 632 m Los Rodeosin lentokentältä , Santa Cruz de Tenerife ( Teneriffa , Kanariansaaret , Espanja )
Koordinaatit	28°28′54″ s. sh. 16°20′18″ W e.
kuollut	583
Haavoittunut	61
Ilma-alus
Boeing 747-206B PH-BUF
Malli	Boeing 747-206B
Lentokoneen nimi	Rein
Lentoyhtiö	KLM
Lähtöpaikka	Schiphol , Amsterdam ( Alankomaat )
Kohde	Gran Canaria , Las Palmas de Gran Canaria ( Kanariansaaret , Espanja )
Lento	KL4805
Hallituksen numero	PH-BUF
Julkaisupäivä	14. syyskuuta 1971 (ensimmäinen lento)
Matkustajat	234
Miehistö	neljätoista
kuollut	248 (kaikki)
Selviytyjät	0
Toinen lentokone
Lentokone syöksyi maahan 4 vuotta ja 11 kuukautta ennen onnettomuutta
Malli	Boeing 747-121
Lentokoneen nimi	Clipper Victor
Lentoyhtiö	Pan American
Lähtöpaikka	Los Angeles ( Kalifornia , USA )
Välilaskut	John F. Kennedyn kansainvälinen lentokenttä , New York ( USA )
Kohde	Gran Canaria , Las Palmas de Gran Canaria ( Kanariansaaret , Espanja )
Lento	PA1736
Hallituksen numero	N736PA
Julkaisupäivä	24. joulukuuta 1969 (ensimmäinen lento)
Matkustajat	380
Miehistö	16
kuollut	335
Selviytyjät	61
Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa

Törmäys Los Rodeosin lentokentällä  - suurin lentokatastrofi , joka tapahtui sunnuntaina 27. maaliskuuta 1977 . Los Rodeosin lentokentän kiitotiellä Santa Cruz de Teneriffalla ( Teneriffa , Kanariansaaret ) KLM :n lentoyhtiöiden Boeing 747-206B -lentokoneet (lento KL4805 Amsterdam - Las Palmas de Gran Canaria ) ja lentoyhtiön Boeing 747-121 törmäsivät yhteen Pan American ( lento PA1736 Los Angeles - New York - Las Palmas de Gran Canaria). Turmassa kuoli 583 ihmistä - kaikki 248 henkilöä lennolla KL4805 (234 matkustajaa ja 14 miehistön jäsentä) ja 335 henkilöä lennolla PA1736 396:sta (380 matkustajaa ja 16 miehistön jäsentä).

Tämä katastrofi on edelleen suurin (kuolemien lukumäärällä mitattuna) siviili-ilmailun historiassa [* 1] .

Lentokoneen tiedot

Boeing 747 Pan American (lento PA1736)

Boeing 747-121 (rekisterinumero N736PA, tehdas 19643, sarja 011) julkaistiin vuonna 1969 (ensimmäinen lento tehtiin 24. joulukuuta). Siirrettiin Pan Americanille 20. tammikuuta 1970, missä se nimettiin Clipper Victoriksi (alun perin Clipper Young America ). Tammikuun 21. päivänä 1970 ensimmäiset tuolloin valmistetut Boeing 747 -koneet lensivät kaupallisesti reitillä New York - Lontoo . Voimanlähteenä neljä Pratt & Whitney JT9D-7A ohitusturbiinimoottoria . Onnettomuuspäivänä 7-vuotias matkustajakone oli suorittanut 7 195 nousu- ja laskusykliä ja lentänyt 25 725 tuntia [1] [2] .

Lennon PA1736 (lähti New Yorkista) miehistö oli seuraava:

• Lentokoneen komentaja (FAC) on  56-vuotias Victor F. Grubbs .  Erittäin kokenut lentäjä lensi Boeing 707 -koneella . Hän on lentänyt 21 043 tuntia, joista 564 tuntia Boeing 747 -koneella.
• Apulentäjä on  39-vuotias Robert L. Bragg .  Erittäin kokenut lentäjä lensi perämiehenä Boeing 707:llä. Hän on lentänyt yli 10 800 tuntia, joista 2 796 Boeing 747 -koneella.
• Lentoinsinööri on  46-vuotias George W. Warns .  Hän on lentänyt yli 15 210 tuntia, joista 559 Boeing 747 -koneella.

Lentokoneen ohjaamossa työskenteli 13 lentoemäntä :

• Dorothy Kelly ( eng.  Dorothy Kelly ) - vanhempi lentoemäntä,
• Carla J. Johnson ( eng.  Carla J. Johnson ),
• Joan K. Jackson _ 
• Suzanne C. Donovan _ 
• Françoise Colbert de Beaulieu Greenbaum ( ranska:  Francoise Colbert de Beaulieu Greenbaum ),
• Mari Asai ( eng.  Mari Asai ),
• Sachiko Hirano ( eng.  Sachiko Hirano ),
• Christine Ekelund ( englanniksi  Christine Ekelund ),
• Miguel Torrech Pere ( eng.  Miguel Torrech Pere ),
• Marilyn Luker ( englanniksi  Marilyn Luker ),
• Carol Thomas _  _
• Aysel Sarp ( englanniksi  Aysel Sarp ),
• Luisa Garcia Flood ( espanjaksi:  Luisa Garcia Flood ).

Kansalaisuus	Matkustajat	Miehistö	Kaikki yhteensä
USA	380	neljätoista	394
Espanja	0	yksi	yksi
Ranska	0	yksi	yksi
Kaikki yhteensä	380	16	396

Boeing 747 KLM (lento KL4805)

Boeing 747-206B (rekisterinumero PH-BUF, tehdas 20400, sarja 157) julkaistiin vuonna 1971 (ensimmäinen lento tehtiin 14. syyskuuta). Saman vuoden 19. lokakuuta se siirrettiin KLM :lle, jossa se sai nimen Rein . Voimanlähteenä neljä Pratt & Whitney JT9D-7W ohitusturbiinimoottoria. Onnettomuuspäivänä 5-vuotias matkustajakone oli suorittanut 5 202 nousu- ja laskusykliä ja lentänyt 21 195 tuntia [3] [4] .

Lennon KL4805 miehistön kokoonpano oli seuraava [5] :

• Lentokoneen komentaja (FAC) on 50-vuotias Jacob Veldhuyzen van Zanten ( hollantilainen  Jacob Veldhuyzen van Zanten ). Erittäin kokenut lentäjä työskenteli KLM:llä 27 vuotta ja 3 kuukautta (tammikuusta 1950 lähtien). Hän lensi DC-3 , Convair CV-240 ja -340 , Lockheed L-749 ja L-1049 , DC-6 , DC-7 , Vickers Viscount 803 ja McDonnell Douglas DC-9 lentokoneilla . Boeing 747:n komentajan asemassa - 23. tammikuuta 1971 alkaen. Hän on lentänyt yli 11 700 tuntia, joista 1 545 tuntia Boeing 747:llä [6] .
• Perämies on 42-vuotias Klaas Meurs ( hollantilainen  Klaas Meurs ). Kokeneena lentäjänä hän työskenteli KLM:llä 17 vuotta (maaliskuusta 1960). Hän lensi Beechcraft D18S , Fokker F27 ja Douglas DC-8 lentokoneilla . Boeing 747:n perämiehenä 19.1.1977 lähtien. Hän on lentänyt yli 9 200 tuntia, joista 95 Boeing 747 -koneella.
• Lentoinsinööri on 48-vuotias Willem Schreuder ( hollantilainen  Willem Schreuder ). Hän työskenteli KLM:ssä 29 vuotta (vuodesta 1948). Hän lensi DC-3-, DC-6-, DC-7- ja DC-8-koneilla. Boeing 747 -lentoinsinööri 22. huhtikuuta 1976 lähtien. Hän lensi 17 031 tuntia, joista 643 Boeing 747 -koneella.

Lentokoneen matkustamossa työskenteli 11 lentoemäntä [7] :

• K. U. Sonneveld ( hollantilainen  CW Sonneveld ), 46 vuotias - vanhempi lentoemäntä.
• A. T. A. van Straaten ( hollantilainen.  A. Th. A. van Straaten ), 42 vuotias.
• Helena W. Fleur-Toby ( hollantilainen.  Helena W. Fleur-Toby ), 27 vuotias.
• A. K. Bouvy ( hollantilainen.  AC Bouvy ), 24 vuotias.
• B. M. Joosse-Wildschut ( hollantilainen.  BM Joosse-Wildschut ), 24 vuotias.
• W.M. Keulen ( hollantilainen.  W.M. Keulen ), 30 vuotias.
• J. M. L. van Staveren-Marechal ( hollantilainen.  JML van Staveren-Marechal ), 32-vuotias.
• J. H. M. Schurmans-Timmermans ( hollantilainen.  JHM Schuurmans-Timmermans ), 30 vuotias.
• M. May-Lefeber ( hollantilainen.  M. Mey-Lefeber ), 32 vuotias.
• M. E. Viergever-Drent ( hollantilainen.  ME Viergever-Drent ), 29 vuotias.
• M. M. Tom-Karsboom ( hollantilainen.  MM Tom- Karseboom ), 35 vuotias.

Kansalaisuus	Matkustajat	Miehistö	Kaikki yhteensä
Alankomaat	226	neljätoista	240
Saksa	neljä	0	neljä
Itävalta	2	0	2
USA	2	0	2
Kaikki yhteensä	234	neljätoista	248

Lennossa 4805 oli alun perin 249 ihmistä (235 matkustajaa ja 14 miehistöä), mutta Teneriffalla pysähdyksensä aikana hollantilainen matkustaja Robina van  Lanschot nousi koneesta, koska hän halusi tavata Teneriffalla asuvaa ystäväänsä [8] . Hänen koneeseen jääneet ystävänsä kuolivat.

Tapahtumien kronologia

Gran Canarian lentokenttähyökkäys

27. maaliskuuta 1977 tehtiin terrori -isku Kanariansaarten suurimmalla lentokentällä, Gran Canarialla, Las Palmas de Gran Canariassa . " Kanariansaarten itsenäisyyden ja autonomian liikkeen " ( espanjaksi:  Movimiento por la Autodeterminación e Independencia del Archipiélago Canario (MPAIAC) ) terroristit pommittivat lentokentän kukkakauppaa. Hyökkäys ei aiheuttanut henkilövahinkoja (vain 8 ihmistä loukkaantui lievästi lasinsirpaleista), mutta toisesta terrori-iskusta johtuen terrori-uhan vuoksi lentoaseman hallinto päätti sulkea terminaalin ja lopettaa tilapäisesti kaikkien Lasiin lentävien lentokoneiden vastaanottamisen. Palmas de Gran Canaria.

Ainoa suurikokoisten laajarunkokoneiden vastaanottamiseen soveltuva lentoasema oli Los Rodeosin lentoasema Santa Cruz de Teneriffan kaupungissa Teneriffan saarella; se sijaitsi saaren pohjoisosassa ja oli Kanariansaarten toinen lentoasema matkustaja- ja rahtiliikenteen osalta. Lennot KL4805 ja PA1736 olivat yksi monista sinä päivänä, jotka joutuivat laskeutumaan Los Rodeosiin sen sijaan, että ne laskeutuisivat Las Palmas de Gran Canarialle. Boeing 747 Pan Americanin komentajalla oli Kanarian saaria lähestyessään riittävästi lentopolttoainetta ja matkustajien mukavuuden vuoksi hän ei halunnut laskeutua Los Rodeosin lentokentälle, vaan pysytellä odotusalueella avaamiseen asti. Gran Canarian lentoasemalta, mutta joutui tottelemaan lennonjohtajan käskyä ja laskeutumaan Teneriffan saarelle.

Tankkauslento KL4805

Gran Canarian suurimman lentokentän sulkemisen seurauksena Los Rodeosin lentoasema oli ylikuormitettu. Oli sunnuntai-iltapäivä ja matkustajaliikenne oli liian vilkasta. Lentokoneet, joita Las Palmas de Gran Canaria ei hyväksynyt, miehittivät kaikki Los Rodeoksen pysäkit, ja jotkut lentokoneet seisoivat jopa rullausteillä. Boeing 747-206B -lentokoneen PH-BUF (lento KL4805) oli lähinnä kiitotien numero 12 kynnystä, sen takana olivat Braathens Boeing 737 , Sterling Airways Boeing 727 ja SATA Douglas DC-8 ; Boeing 747-121 -lento N736PA (lento PA1736) oli viimeisellä paikalla.

Lähes 4 tunnin odotuksen jälkeen Gran Canarian lentoasema on alkanut jälleen vastaanottaa lentoja. Lennon 1736 miehistö oli valmis lähtemään välittömästi ja pyysi lennonjohtoselvitystä lentoonlähtöön, mutta ei voinut suorittaa tarvittavia liikkeitä rullatakseen kiitotielle, koska lento 4805 ja tankkausauto: Boeing KLM estivät heidät. komentaja päätti tankata aikaa säästääkseen Las Palmasissa - de Gran Canariassa.

1970-luvulla lentoyhtiöiden työntekijöille säädettiin tiukat työmääräykset. Lentäjien työajan kesto oli tiukasti säännelty. Amsterdamin kanssa käydyn radioviestintäistunnon aikana komentaja Veldhuizen van Zanten määrättiin lähtemään ennen klo 19.00 [* 2] tai muuten odottamaan aamua. Siksi lentäjät olivat kiinnostuneita nopeasta lepohetkestä ja lentojen suorittamisesta.

Rullaus kiitotielle, sääolosuhteet

Lennonjohtajien ohjeita noudattaen Boeing 747 KLM eteni pääkiitotien päähän ja kääntyi 180° (tämä liike on vaikea Boeing 747:lle kapealla kiitotiellä), minkä jälkeen se pysähtyi. Lennon 4805 päällikkö käänsi moottorit tyhjäkäynnille, ilmoitti niiden olevan valmiita lentoonlähtöön ja odotti lisäohjeita lennonjohtotornilta.

Kun lento 4805 rullasi kiitotiellä, sää huononi, kun sumu laskeutui yhtäkkiä ja näkyvyys rajoitti 300 metriin. Los Rodeosin lentokentälle on aina ollut ominaista arvaamattomat sääolosuhteet (tämä johtuu siitä, että lentoasema sijaitsee kahden vuoren välissä 700 metrin korkeudessa merenpinnan yläpuolella).

Boeing 747 Pan Americanin komentaja sai melkein välittömästi ohjeet ohjata Boeing 747 KLM:n taakse. Häntä käskettiin seuraamaan samaa kiitotiettä ja kääntymään rullaustielle C3 ja jatkamaan sitten päärullaustietä pitkin kiitotien alkuun. Saavuttuaan kiitotielle C3 lennon 1736 miehistö totesi kuitenkin, että sille käännyttäminen joutui tekemään 135° käännöksen, mikä on lähes mahdotonta Boeing 747:lle näin kapealla kiitotiellä. Tästä syystä miehistö oletti, että lennonjohtaja oli käskenyt heidät kääntymään radalle C4, joka oli alempana kiitotiellä ja vaati vain 45° käännöksen, vaikka lennonjohtaja oli selvästi käskenyt heidät poistumaan tielle C3.

Näkyvyys putosi tällä hetkellä 100 metriin ja Pan American Boeing 747 -lentäjien oli vaikea määrittää rullaustietä, koska kiitotien ja rullausteiden rajoja ja akseleita osoittavat valot eivät toimineet.

Viestintäongelmat

Lennonjohtaja puhui vahvalla espanjalaisella aksentilla - Pan American -koneen miehistö ja KLM-koneen miehistö toistuvasti kysyivät ja selvensivät hänen käskyjään. Neuvotteluissa ei myöskään ollut johdonmukaisuutta: molempien Boeing 747 -koneiden lentäjät puuttuivat jatkuvasti keskusteluun ja keskeyttivät toisiaan.

Kun lento 1736 ohitti rullaustien C3, jolle se ohjattiin kääntymään, lento 4805 oli jo valmiina nousuun. Boeing 747 KLM:n perämies ilmoitti lennonjohtajalle valmiudesta ja pyysi lupaa nousta.

Klo 17.05.53 Los Rodeosin lentokentän torni soitti radioon: KLM 4805, sinulla on lupa ajaa P, kiivetä ja ylläpitää lentotasoa 090. Käänny lentoonlähdön jälkeen oikealle, seuraa kurssia 040, kunnes otat säteen 335 VOR Las Palmasin .

KLM:n linja-aluksen miehistö käytti tätä ohjetta kiivetä ja sitten miehittää käytävä varsinaisena lentoonlähtöselvityksenä. Perämies toisti ohjeen takaisin lennonjohtajalle ja lisäsi lopuksi epäselvästi: we 're now at the take-off or Englanti we  're now uh… lentoonlähtö ) . Lennonjohtaja ymmärsi tämän vastauksen vahvistukseksi siitä, että miehistö oli valmis nousemaan ja sanoi OK , mikä vahvisti miehistön harhaluuloa siitä, että lupa oli vastaanotettu.  

Itse asiassa lennonjohtaja sanoi: OK Valmistaudu lentoon, soitan sinulle . Mutta samalla hetkellä Boeing 747 Pan Americanin miehistö ilmoitti lähettäjälle, että he eivät olleet vielä poistuneet kiitotieltä. Kumpi tahansa näistä viesteistä olisi riittänyt lennon 4805 miehistölle ymmärtämään virheensä, mutta häiriön vuoksi molemmat viestit menivät päällekkäin, eivätkä ne kuuluneet Boeing 747 KLM:n ohjaamossa [9] .

Kun KLM Boeing 747 alkoi nousta lentoon, lennonjohtaja käski lennon 1736 miehistöä kertomaan heille, kun kiitotie oli vapaa. Tämän lauseen kuultuaan lennon 4805 lentoinsinööri ilmaisi lentäjille huolensa siitä, että ehkä Pan Americanin Boeing 747 ei ollut vielä lähtenyt kiitotieltä. PIC kuitenkin keskittyi lentoonlähtöön ja uskoi saaneensa jo luvan lentoonlähtöön, mutta vastasi, että kaikki oli kunnossa ja jatkoi lentoonlähtöä. International Pilots Associationin (ALPA) mukaan molemmat lentäjät vastasivat lentoinsinöörin kysymykseen yksimielisesti, minkä vuoksi vastaus kuulosti niin ratkaisevalta [10] .

Lentokoneet törmäsivät 14 sekuntia myöhemmin.

Neuvottelujen pöytäkirja

17:06:20.08	Tenerife Dispatcher (lennon KL4805 komentaja)	OK Valmistaudu lentoon, soitan sinulle .
17:06:20.3	PA1736 (perämies) lähettäjälle	Seuraamme edelleen nauhaa, Clipper 1736 [* 3] .
17:06:19.39—17:06:23.19	Kaksi viimeistä viestiä olivat päällekkäisiä ja kuuluivat lennon KL4805 ohjaamossa meluna .
17:06:25.6	Lähettäjä Teneriffa	Ymmärrän , paavi Alfa 1736 [* 4 ] , raportoi , kun tyhjennät kiitotien .
17:06:29.6	PA1736 (perämies)	OK, ilmoitamme sinulle, kun julkaisemme sen .
17:06:31.7	Lähettäjä Teneriffa	Kiitos .
	PA1736 (FAC)	Mennään helvettiin täältä .
	PA1736 (perämies)	Kyllä, hän on jotenkin hermostunut, eikö?
	PA1736 (lentoinsinööri)	Kyllä, sen jälkeen, kun olet pitänyt meitä niin kauan. Ja nyt on kiire .
17:06:32.43	KL4805 (lentoinsinööri)	Ovatko he jo lähteneet?
17:06:34.1	KL4805 (FAC)	Mitä sanoit?
17:06:34.15	KL4805 (perämies)	Kyllä .
17:06:34.7	KL4805 (lentoinsinööri)	Onko hän jo jättänyt nauhan, tämä panamerikkalainen?
17:06:35.7	KL4805 (FAC)	(luottamuksella) Kyllä.
17:06:40.0	Lennon PA1736 päällikkö näkee lennon KL4805 laskuvalot noin 700 metrin etäisyydeltä .
17:06:41	PA1736 (FAC)	Hän tulee... katso. Vittu, se...sukulainen tulee!
	PA1736 (perämies)	Mennään! Mennään! Mennään!
17:06:43.5	KL4805 (perämies)	v1 .
17:06:44	Lento KL4805 nostaa nokkatelineen pois kiitotieltä .
17:06:47.44	KL4805 (FAC)	(huutaminen)
17:06:50.0	Törmäys .

Törmäys

Lennon 1736 komentaja näki lennon 4805 lähestyvät valot noin 700 metriä ennen törmäyspistettä. Hän laittoi moottorit välittömästi maksimitehoon ja yritti mennä kiitotieltä vasemmalle rullaustielle C4, mutta miehistö ei saanut toimenpidettä loppuun.

7 sekuntia ennen törmäystä Boeing 747 KLM:n perämies sanoi: V1 [* 6] . Lentokone alkoi nousta kiitotieltä, laskutelineiden ovet avautuivat . Lennon 4805 komentaja, nähdessään lennon 1736 koneen, veti ohjauspyörää jyrkästi itseään kohti. Lento 4805, osui pyrstään kiitotielle, jäljitti sitä vapauttaen kipinävyitä, lisäsi jyrkästi iskukulmaa ja nousunopeutta, mutta lisäsi vastuskerrointa ja menetti nopeutta; Sillä, että Boeing 747 KLM:n komentaja yritti säästää aikaa välilaskussa, tankkasi linja-auton täyteen ja se lähti lentoon suurimmalla lentoonlähtöpainolla, vaikutti myös tässä - täysin tankatun lentokoneen nousunopeus on paljon alhaisempi.

Lento KL4805 oli ilmassa törmäyksen aikaan. Nokka ja nokkateline eivät osuneet lentoon PA1736, mutta hollantilaisen laivan päälaskuteline ja kaikki neljä moottoria, jotka eivät ehtineet nousta ulos, osuivat amerikkalaiseen laivaan.

Törmäyksen jälkeen Boeing 747 Pan Americanin runko vaurioitui pahoin keskiosasta, paikoin muodostui rakoja, joiden kautta huomattava määrä matkustajia myöhemmin pakeni; myös nokkaosa repeytyi ja pystysuora hännänvakain purettiin. Boeing 747 KLM, jonka laskuteline oli osittain leikattu ja siivet leikattu irti, syöksyi kiitotielle noin 150 metrin päässä törmäyspisteestä, liukui sitä pitkin noin 300 metriä ja pyörähti 90°, jolloin se hajosi täysin. Molemmat lentokoneet syttyivät tuleen.

Törmäys tapahtui 632 metrin päässä Los Rodeosin lentoasemarakennuksesta.

Kaikki lennolla KL4805 olleet 14 miehistön jäsentä ja 234 matkustajaa kuolivat. Lennon PA1736 396 ihmisestä kuoli 9 lentoemäntää ja 326 matkustajaa. Lentokoneen nokka kärsi vähemmän vaurioita, minkä ansiosta 61 ihmistä pääsi pakoon - 7 miehistön jäsentä (kaikki 3 lentäjää ja lentoemäntä Kelly, Johnson, Jackson ja Donovan) ja 54 matkustajaa.

Lennon PA1736 kuolleiden matkustajien joukossa oli kuuluisa amerikkalainen näyttelijä ja malli, Playboy - tähti Eve Meyer .

Tutkinta

Espanjan lento-onnettomuuksien tutkintakomissio (CIAIAC) ja Alankomaiden turvallisuuslautakunta (DSB) suorittivat virallisen tutkinnan lentojen KL4805 ja PA1736 välisen yhteentörmäyksen syistä .

Tutkimukseen osallistui myös yli 70 asiantuntijaa Espanjasta, Hollannista ja Yhdysvalloista, mukaan lukien KLM:n ja Pan American -lentoyhtiöiden edustajat. Tosiseikat viittasivat lennonjohtajan komentojen virheelliseen tulkintaan, joka aiheutti Boeing 747 KLM:n miehistön virheellisiä päätöksiä.

CIIAAC-komission päätös

CIIAAC:n tutkimuksen ja keskustelun jälkeen julkistettiin seuraavat tosiasiat:

• KL4805-komentaja tulkitsi väärin lennonjohtajan käskyn eikä keskeyttänyt lentoonlähtöä , kun PA1736-päällikkö ilmoitti, että heidän koneensa oli edelleen kiitotiellä.
• Lentoinsinöörin kysymykseen poistuiko hän kiitotieltä PA1736, PIC vastasi myöntävästi.
• Häiriöistä radioviestinnässä ja lentäjien jatkuvasta kiilautumisesta toistensa ilmaan tuli yksi tragedian pääsyistä.
• KL4805-perämies ja Teneriffan lennonjohtotornin ohjain käyttivät standardista poikkeavia lauseita (KL4805-perämies: Olemme nousussa ; Teneriffan lennonjohto: OK ).
• PA1736-miehistö ohitti lennonjohtajan osoittaman C3-rullaustien, koska ohjaus vaati koneen kääntymistä yli 90°.

Oletukset

Asiantuntijat tekivät erilaisia ​​oletuksia tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa tapahtumien kehittymiseen:

• Jacob Veldhuizen van Zanten oli ohjaajalentäjä. 6 kuukautta ennen traagisia tapahtumia hän koulutti uusia lentäjiä lentosimulaattorilla. Lentoonlähdön harjoituksissa simulaattorissa ohjaaja-ohjaaja antaa ohjaajan koulutuksessa pyytämän lentoonlähtöluvan [11] [12] [13] .
• Espanjalaisen lähettäjän ja kapteeni Veldhuizen van Zantenin välille syntyneestä kielimuurista esitettiin versioita. Lennonjohtaja puhui espanjalaisella aksentilla.
• Todettiin, että Boeing 747 KLM:n päällikkö voi kiirehtiä lentoon, jotta se ei ylittäisi sallittuja työaikoja. On mahdollista, että Veldhuizen van Zantenilla oli kiire sääolosuhteiden jatkuvan heikkenemisen vuoksi, mikä voi estää lennon Las Palmas de Gran Canarialle, mikä johtaisi KLM:n taloudellisiin lisätappioihin.
• On ehdotettu, että Veldhuizen van Zantenin korkea profiili esti miehistöä [14] [15] vaatimasta lentoonlähtölupaa ja että Pan American -lentokone poistui kiitotieltä [16] . ABC Newsin analyytikko ja linjalentäjä John Nance ( eng.  John Nance ) arvioi tämän katastrofin merkityksen ja Veldhuizen van Zantenin roolin siinä [17] :

  Boeing KLM:n komentajan virhe Teneriffalla on muuttanut radikaalisti asennetta turvallisuuteen sekä ilmailussa että lääketieteessä. Miehistön jäsenet melkein tunnistivat virheen, mutta sen sijaan, että olisivat antaneet sen muuttua katastrofiksi, he vakuuttivat itsensä, ettei kapteeni voinut olla väärässä .

Samaan aikaan International Pilots Associationin (ALPA) raportti sisältää lainauksia, jotka kumoavat käsityksen, jonka mukaan Veldhuizen van Zanten olisi epäkunnioittanut kollegojaan tai antanut itsensä käyttäytyä väärin [10] . Tämän väitteen kiistää myös Jan Bartelski ( hollantilainen  Jan Bartelski ), KLM-lentoyhtiöiden eläkkeellä oleva päällikkö ja Kansainvälisen lentäjien liiton (IFALPA) entinen puheenjohtaja [18] .

Tilanne, johon hollantilainen lentäjä joutui, oli erittäin vaikea, ja sitä pahensi merkittävästi hänen omat virheelliset toimintansa, mutta ei toivoton. Air China Cargon ja Korean Airin Boeing 747 - lentokoneiden lentäjät joutuivat lähes identtiseen tilanteeseen . 1. huhtikuuta 1999 Chicagon lentokentällä kiinalaisen rahtikoneen lentäjät rikkoivat törkeästi sääntöjä aktiivisen kiitotien ylittämisestä, jolla korealainen matkustajakone oli noussut, aivan kuten hollantilainen Boeing 747 vuonna 1977, tankkaistu ja noussut. suurimmalla lentoonlähtöpainolla. Tässä tapauksessa korealaiset lentäjät kuitenkin ryhtyivät aktiivisiin toimiin välttääkseen törmäyksen ja onnistuivat välttämään törmäyksen [19] .

Vastuu

Huolimatta siitä, että Alankomaiden viranomaiset alun perin kiistivät komentaja Veldhuizen van Zantenin ja hänen miehistönsä syyllisyyden [20] [21] , lopulta KLM otti vastuun tästä tapauksesta ja maksoi uhreille ja uhrien perheille korvauksia. 58 000–600 000 dollaria [ 22] .

Toteutetut toimenpiteet

Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö (ICAO / ICAO) on kehittänyt yhteisen lausestandardin kaikille kansainvälisille lentoasemille. Erityisesti nyt lyhyiden vastausten sijaan miehistöiltä vaaditaan OK. tai Roger ( ymmärsi sinua ) toistamaan vastaanotetun tilauksen avainkohdat. Miehistön päätöksentekomenettelyä on muutettu, mukaan lukien luotsauksesta vastaavien miehistön jäsenten yhteinen suostumus. On myös todettu, että sanaa lentoonlähtö ( lähdön ) käytetään vain silloin, kun lähettäjä on selvittänyt lentoonlähdön ja ohjaaja on vahvistanut, että lentoonlähdön on hyväksynyt lentäjä, muissa tapauksissa käytetään sanaa lähtö .

Muistomerkit

Katastrofin uhrien muistoksi pystytettiin kolme virallista muistomerkkiä: lennon KL4805 aikana kuolleille - Westgarden hautausmaalle ( Alankomaat.  Westgaarde ) Amsterdamissa (tämä muistomerkki oli KLM:n omaisuutta vuoteen 2017 asti), niille, jotka kuolivat lento PA1736 - Westminsterissä ( Kalifornia , USA). ), ja yleinen muistomerkki Teneriffalla, joka avattiin 27. maaliskuuta 2007 katastrofin 30-vuotispäivänä. Hollantilaisen kuvanveistäjä Rudi van de Wintin ( hollanniksi  Rudi van de Wint ) luoma muistomerkki oli nimeltään "Stairway to Heaven" ( engl.  Stairway To Heaven ) ja se on ylöspäin suunnattu ja äkillisesti katkeava kierreportaat, joka symboloi yhtäkkiä keskeytti molemmissa laivoissa olevien ihmisten elämän [23] .

Kulttuuriset näkökohdat

Katastrofista on tehty useita dokumentteja:

• Pitkä dokumenttielokuva Vuosisadan katastrofi ( englanniksi  Crash Of The Century , ranskaksi  Le crash du siècle - la catastrophe de Ténérife ) [24] [25] [* 7] .
• Seconds From Disaster - Collision On The Runway ( 12 jaksoa 1 kausi yhdysvaltalaisessa dokumenttitelevisiosarjassa Seconds to Disaster ) 
• Katastrofi Teneriffalla (Kanadalaisen dokumenttitelevisiosarjan Air Crash Investigation - Disaster At Teneriffa kausi 3, jakso 16 ) . 
• Hiuksenleveys Discovery Channelin kuolemasta [ 26] .
• Viimeinen puhelu oli lento-onnettomuus Teneriffan saarella [27] .
• PBS Nova : The Deadliest Plane Crash [28] – sisältää katkelmia elokuvasta Crash of the Century ja haastatteluja useiden amerikkalaisten ilmailuanalyytikkojen kanssa.

Katastrofi mainitaan myös dokumentti-tv-sarjoissa:

• Lento-onnettomuudet : Top Secret ( Aircrash Confidential ) (Yhdistynyt kuningaskunta); sarja törmäyksiä »( eng.  Collisions ) [29] .
• Survival in the sky ( Survival In The Sky (Iso-Britannia, tunnetaan nimellä Black Box ); Jakso 1 Blaming The Pilot ) . 
• 1900-luvun suurimmat virheet ( ranska:  Les Grands Ratés Du XX Siècle ) (Ranska) [30] ; mainittu kauden 2 jaksossa 39.
• Other Times ( Andere Tijden ) (Alankomaat), Teneriffa -sarja : välittömästi katastrofin jälkeen ( Alankomaat  Teneriffa: meteen na de ramp ) [31] ; se on ainutlaatuinen siinä mielessä, että sen avainteemana ovat juuri katastrofin seuraukset, eivät sitä edeltävät tapahtumat.

Katso myös

• 100 suurinta lentoonnettomuutta
• Tapahtuma O'Haren lentokentällä
• San Franciscon lentokentän tapaus

Muita lento-onnettomuuksia Los Rodeosin lentokentällä

• Convair 990 törmäsi Teneriffalla
• Boeing 727 törmäsi Teneriffalla

Samanlaisia ​​lento-onnettomuuksia [32]

• Törmäys Sukhumin lentokentällä
• Törmäys Barajasin lentokentällä
• Törmäys Detroitin lentokentällä
• Törmäys Los Angelesin lentokentällä
• Törmäys Linaten lentokentällä

Muistiinpanot

Kommentit

1. ↑ 11. syyskuuta 2001 tehdyt hyökkäykset NTSB :n mukaan eivät koske lento-onnettomuuksia
2. ↑ Tästä eteenpäin Länsi-Euroopan aika on merkitty - WET
3. ↑ "Clipper" on pan American lentokoneiden kutsutunnus.
4. ↑ eli PA - Pan Am 1736
5. ↑ Kehys dokumenttitelevisiosarjan " Air Crash Investigation " 16. kauden 3. jaksosta
6. ↑ Päätöksenteon nopeus. Tämän virstanpylvään ylityksen jälkeen lentokone ei voi enää pysähtyä kiitotien sisällä. Venäjänkielisessä ilmailussa Frontier -raportti tai kysymys Jatketaanko? , johon PIC antaa joko myöntävän vastauksen tai komennon keskeyttää lentoonlähdön. Länsi-ilmailussa V1 -raportti ei vaadi vahvistusta: muiden miehistön jäsenten vastalauseen puuttuminen tarkoittaa suostumusta lentoonlähdön jatkamiseen
7. ↑ Erikoisjakso kanadalaisesta dokumenttitelevisiosarjasta Air Crash Investigations

Lähteet

1. ↑ Pan Am N736PA (Boeing 747 - MSN 19643) . Haettu 22. syyskuuta 2016. Arkistoitu alkuperäisestä 23. syyskuuta 2016. (määrätön)
2. ↑ N736PA PAN AMERICAN WORLD AIRWAYS (PAN AM) BOEING 747-100
3. ↑ KLM PH-BUF (Boeing 747 - MSN 20400) . Haettu 22. syyskuuta 2016. Arkistoitu alkuperäisestä 23. syyskuuta 2016. (määrätön)
4. ↑ PH-BUF KLM ROYAL DUTCH AIRLINES BOEING 747-200
5. ↑ aviacrash.nl - PH-BUF . Käyttöpäivä: 7. helmikuuta 2021. Arkistoitu alkuperäisestä 29. lokakuuta 2013. (määrätön)
6. ↑ Ensimmäinen osa espanjalaisesta raportista Arkistoitu 8. kesäkuuta 2020 Wayback Machinessa 
7. ↑ Nieuwe Leidsche Courant Arkistoitu 17. marraskuuta 2015 Wayback Machinessa  (n.d.)
8. ↑ "Rakkauden pelastama"  = Ja jopa monissa tämän tarinan kertomuksissa mainitaan vain vähän henkilöä, joka oli luultavasti hämmästyttävin tästä kauhusta selvinnyt. Syy, miksi tästä selvinneestä ei mainita tai mainita vain vähän, johtuu siitä, että hän ei itse asiassa ollut lentokoneissa, kun ne törmäsivät. Hän oli noussut KLM:n koneesta Teneriffalla lentoyhtiön ja lentokentän sääntöjen vastaisesti, koska hän halusi olla poikaystävänsä kanssa, joka asui Teneriffalla. // Kristuksen risti. - 2015. - Numero. tammikuuta 27 . Arkistoitu alkuperäisestä 17. marraskuuta 2015.
9. ↑ Lentomatkailun viestintämurhaaja . Haettu 13. joulukuuta 2012. Arkistoitu alkuperäisestä 1. helmikuuta 2013. (määrätön)
10. ↑ 1 2 ALPA-raportti Arkistoitu 17. helmikuuta 2012 Wayback Machinessa  
11. ↑ Sekuntia katastrofiin: Kiitotien törmäys . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 21. syyskuuta 2016. (määrätön)
12. ↑ ALPA-raportti, s. 20/97 Arkistoitu 17. helmikuuta 2012 Wayback Machinessa 
13. ↑ "Teneriffa 30 vuotta myöhemmin"  = Lento oli yksi kapteenin ensimmäisistä sen jälkeen, kun hän oli ollut kuusi kuukautta kouluttamassa uusia lentäjiä lentosimulaattorissa. Hän saattoi kärsiä "harjoitteluoireyhtymästä", koska hän on vastannut kaikesta simulaattorissa (mukaan lukien simuloitu ATC) ja ollut poissa todellisesta lentämisestä pitkiä aikoja. // Lennonjohtaja - lennonjohdon päiväkirja. - 2007. - Ongelma. Joulukuu / joulukuu . Arkistoitu alkuperäisestä 29. lokakuuta 2013.
14. ↑ "Tuolla hän on... katso häntä!" hän huusi. "Hitto...se paskiainen on tulossa"  = Samaan aikaan hänen kokemuksensa ja korkea asemansa yhtiössä luultavasti teki miehistön haluttomaksi kyseenalaistamaan hänen päätöksiään. Lisäksi hänen ensimmäinen upseeri oli entinen DC-8:n kapteeni, joka oli vasta äskettäin saanut pätevyyden miehistöön Boeing 747 -lentokoneen ja jonka kokemus kyseisestä tyypistä rajoittui vain 95 tuntiin. Kun hän nyt lentäisi hänelle Boeing 747 -luokituksen antaneen koulutuskapteenin kanssa, hän olisi ollut vieläkin varovaisempi suhtautuessaan kapteeni van Zanteniin. // Ilmailu verkossa. - 1999. - Numero. Syksy/Syksy/Syksy . Arkistoitu alkuperäisestä 23. elokuuta 2012.
15. ↑ 27. maaliskuuta 1977: Lentokonetörmäys Teneriffalla,  Kanariansaaret . © 2007 zero-meridean OSP, Nederland. — Teneriffan lentokatastrofin pääasiallinen syy on kuitenkin KLM:n miehistön ohjaamosuhteet. Kapteeni Veldhuyzen van Zanten oli erittäin kokenut ja ehdoton pomo ohjaamossa." Haettu 17. joulukuuta 2012. Arkistoitu alkuperäisestä 19. joulukuuta 2012.
16. ↑ John McCreary Michael Pollard Kenneth Stevenson ja Marc B. Wilson University of Maryland Eastern Shore Princess Anne, MD. Inhimilliset tekijät: Tenerife Revisited = KLM:  n  perämies ja lentoinsinööri on saattanut pelästyttää kapteenin virka-astetta ja arvovaltaa ja taantua liian alisteiseen käytökseen, kun hän ei ottanut esiin lentoonlähtölupaa ja Pan Am -lentokoneen läsnäoloa koskevaa kysymystä painokkaammin. . // Journal of Air Transportation World Wide. — Research and Innovative Technology Administration (RITA) • US Department of Transportation (US DOT) , 1998. — Voi. 3 , iss. 1 . - s. 25-26 . Arkistoitu alkuperäisestä 4. huhtikuuta 2015.
17. ↑ Vitaly Derevyanko, johtava pilottitarkastaja, Aeroflot-RA OJSC :n turvallisuuskulttuurin CRM-ryhmän johtaja . Liikelentoportaali ato.ru (1. helmikuuta 2001). Haettu 6. joulukuuta 2012. Arkistoitu alkuperäisestä 19. joulukuuta 2012. (määrätön)
18. ↑ Bartelski, tammikuu Katastrofit ilmassa : salaperäiset ilmakatastrofit selitetty  . - Airlife, 2001. - P. ?. - ISBN 978-1-84037-204-5 .
19. ↑ NTSB Animation Runway Incursion Korean Airin lento 36 ja Air China 9018 - YouTube . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 11. huhtikuuta 2016. (määrätön)
20. ↑ Hollantilaiset kommentit espanjalaisesta raportista (PDF)  (linkkiä ei ole saatavilla) . Projekti Teneriffa. Haettu 17. joulukuuta 2012. Arkistoitu alkuperäisestä 19. joulukuuta 2012.  (määrätön)  (Englanti)
21. ↑ Nicholas Faith (1996, 1998). Musta laatikko : s. 176-178  
22. ↑ Kuinka KLM hyväksyi vastuunsa onnettomuudesta . Projekti Teneriffa. Haettu 17. joulukuuta 2012. Arkistoitu alkuperäisestä 19. joulukuuta 2012.  (määrätön)  (Englanti)
23. ↑ Kansainvälinen Teneriffan muistomerkki arkistoitu 6. elokuuta 2016 Wayback  Machinessa  
24. ↑ Vuosisadan katastrofi . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 17. helmikuuta 2016. (määrätön)
25. ↑ Le crash du siecle - La Catastrophe de Ténérife . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 5. lokakuuta 2016. (määrätön)
26. ↑ Löytö – hiuksenleveys kuolemasta . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 6. toukokuuta 2020. (määrätön)
27. ↑ Viimeinen puhelu - lento-onnettomuus noin. Teneriffa (27.3.1977) . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 13. toukokuuta 2016. (määrätön)
28. ↑ PBS Nova - tappavin lentokoneonnettomuus Arkistoitu 18. joulukuuta 2013 Wayback Machinessa 
29. ↑ Lento-onnettomuudet: Top Secret: Törmäykset . Haettu 1. lokakuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 9. kesäkuuta 2015. (määrätön)
30. ↑ Les Grands Rates du XX Siecle - Le Crash de Tenerife Arkistoitu 24. syyskuuta 2016 Wayback Machinessa  (fr.)
31. ↑ [1] Arkistoitu 5. maaliskuuta 2016 Wayback Machinessa  (n.d.)
32. ↑ Aiheeseen liittyvät onnettomuudet  . Liittovaltion ilmailuhallinto . Käyttöpäivä: 13. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 28. joulukuuta 2014.

Linkit

• Lennon KL4805 törmäyskuvaus Aviation Safety Networkissa
• Lennon PA1736 törmäyskuvaus Aviation Safety Networkissa
• lopullinen onnettomuusraportti
  •  (englanniksi) " KLM, B-747, PH-BUF ja Pan Am, B-747, N736, törmäys Teneriffan lentokentällä, Espanjassa, 27. maaliskuuta 1977. " ( Arkisto ) - Subsecretaria de Aviación Civil , Espanja. Jakelu: ICAO :n kiertokirje — Alankomaiden turvallisuuslautakunnan (DSB) kommentit englanniksi
  •  (espanja) « A-102/1977 ja A-103/1977 Accidente Ocurrido el 27 de Marzo de 1977 a las Aeronaves Boeing 747, Matrícula PH-BUF de KLM ja Aeronave Boeing 747, matrícula Roupuuerto de PAN7AMerto6 , Teneriffa (Kanariasaaret) ." — Isännöi Air Accident Investigation Commission (CAAIAC)
  •  (Suomi) Kommentit hollantilaiselta turvallisuuslautakunnalta (DSB) ( Arkisto )
  •  (nolla) Alankomaiden turvallisuuslautakunnan (DSB) kommentit
•  (Suomi) Loppuraportti ja kommentit Alankomaiden lentoturvallisuuslautakunnalta
• Tietokonerekonstruktio törmäyksestä ja valokuvat ensimmäisten minuuttien aikana katastrofin jälkeen
• Sekuntia katastrofiin – törmäys kiitoradalle
• Vuosisadan katastrofi

Kirjallisuus

Teneriffan lento-onnettomuus on mainittu useissa ilmailua ja katastrofeja käsittelevissä kirjoissa, mutta kolme kirjaa on myös kirjoitettu kokonaan tietystä katastrofista.

Teneriffan tragedia mainitaan I. A. Muromovin kirjassa "100 suurta lento-onnettomuutta" luvussa Boeing 747 -törmäys Teneriffalla .

• Jan Reijnoudt, Niek Sterk. Teneriffan tragedia: de grootste luchtramp, optelsom van kleine missers . - Kok, 2002. - 216 s. — ISBN 9043505633 .
• Norman Williams, George Otis. Terror Teneriffalla . - Raamatun ääni, 1977. - 161 s. — ISBN 978-0931608162 .
• Roger Soupart. Me gaan!: vlucht KL4805, noodlot in de mist . - Kaikki mediatuotannot, 2017. - 64 s. — ISBN 9789080886872 .
• Jan Bartelsky. Katastrofit ilmassa: Salaperäiset ilmakatastrofit selitettyinä . - Airlife Publishing Limited, 2001. - S. 248-269. — 272 s. — ISBN 1840372044 , 9781840372045.
• David Beaty. Alaston lentäjä: Inhimillinen tekijä lento-onnettomuuksissa . - Airlife, 1995. - 310 s. — ISBN 1853104825 , 9781853104824.
• Macarthur Job. Air Disaster Volume 1 . - Aerospace Publications, 1995. - S. 164-180. — 184 s. — ISBN ISBN 1-875671-11-0 .
• Ori Brafman, Rom Brafman. Sway: Irrationaalisen käyttäytymisen vastustamaton veto . - Crown Publishing Group, 2008. - 224 s. - ISBN 0385526776 , 9780385526777. Toisin kuin muut julkaisut, tässä kirjassa pääaiheena ei ole ilmailu, vaan psykologia, ja yksi sen luvuista analysoi Jacob van Zantenin käyttäytymistä ja virheitä.

Sanakirjat ja tietosanakirjat	Britannica (verkossa)

← 1976 Lento-onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 1977 1978 →
JAL Cargo Flight 1045 (13. tammikuuta) Aeroflot Flight 3843 (13. tammikuuta) Lento 618 Linjeflyg (15. tammikuuta) Clash over the Sacres (21. tammikuuta) Aeroflot Flight 5003 (15. helmikuuta) Törmäys Natalin Yarin yli (25. maaliskuuta) Yhteenotot Teneriffalla (27. maaliskuuta) Aeroflot Flight 925 (30. maaliskuuta) Librevillen katastrofi (2. huhtikuuta) Southern Airwaysin lento 242 (4. huhtikuuta) Katastrofi Moessa (19. huhtikuuta) Katastrofi lähellä Batagayta (30. huhtikuuta) Törmäys Tavdan yli (7. toukokuuta) Katastrofi Lusakassa (14. toukokuuta) Aeroflotin lento 331 (27. toukokuuta) An-22-onnettomuus Seschessä (8. kesäkuuta) Katastrofi Sukhumissa (8. heinäkuuta) Aeroflot Flight 8710 (10. heinäkuuta) Aeroflotin lento 002 (20. heinäkuuta) Katastrofi Beloyarskyssa (30. heinäkuuta) Lento 203 Malev (21. syyskuuta) Japan Air Linesin lento 715 (27. syyskuuta) Aeroflotin lento 075 (13. lokakuuta) Lufthansa lento 181 (13.-18.10.) Katastrofi Baton Rougessa (20. lokakuuta) Katastrofi lähellä Jorhatia (5. marraskuuta) TAP Air Portugalin lento 425 (19. marraskuuta) Lento 009 Austral Lineas Aéreas (21. marraskuuta) Katastrofi lähellä Al Baydaa (2. joulukuuta) Malaysian Airline Systemin lento 653 (4. joulukuuta) Aeroflotin lento 134 (9. joulukuuta) United Airlines Cargo Flight 2860 (17. joulukuuta) Lento 730 SA de Transport Aérien (18. joulukuuta)
50 tai useamman kuolemantapaukset on merkitty kursiivilla korosti vuoden suurinta katastrofia