Puutiaisaivotulehdus | |
---|---|
| |
ICD-10 | A 84 |
MKB-10-KM | A84.1 , A84.9 , A84.8 ja A84.0 |
ICD-9 | 063 |
MKB-9-KM | 063.2 [1] [2] |
ICD-O | 23456789 |
SairaudetDB | 29274 |
MeSH | D004675 |
Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa |
Puutiaisenkefaliitti (kevät-kesä puutiaisaivokefaliitti) on luonnollinen fokaalinen virusinfektio , jolle on ominaista kuume , myrkytys ja aivojen ja/tai aivojen ja selkäytimen kalvojen vaurioituminen ( aivokalvontulehdus , meningoenkefaliitti, enkefalomyeliitti) . Sairaus voi johtaa pysyviin neurologisiin ja psykiatrisiin komplikaatioihin ja jopa potilaan kuolemaan. Ihmiset ja eläimet saavat enkefaliittitartunnan ixodid-punkkien puremien kautta .
Tilastojen mukaan kuusi punkkia sadasta on viruksen kantajia (samaan aikaan 2–6 % puremista ihmisistä voi sairastua tartunnan saaneesta yksilöstä) alueesta riippuen [3] .
Ensimmäisen kliinisen kuvauksen antoi Neuvostoliiton tutkija A. G. Panov vuonna 1935.
Vuosina 1937-1938. L. A. Zilberin , E. N. Pavlovskyn , A. Smorodintsevin ja muiden tutkijoiden monimutkaiset tutkimusmatkat tutkivat yksityiskohtaisesti tämän taudin epidemiologiaa, kliinistä kuvaa ja ehkäisyä. Tutkimusmatkan aikana todettiin, että Kaukoidässä enkefaliitin puhkeaminen tapahtuu aikaisin keväällä, jolloin verta imevät hyönteiset eivät vielä lennä. Retkikunnan jäsenet istuttivat nälkäisiä punkkeja hiirille, jotka myöhemmin kehittivät enkefaliitin - halvauksen merkin [4] .
Lev Zilber ja kollegat eristivät ensimmäisen kerran vuonna 1937 puutiaisaivotulehdusviruksen kuolleiden aivoista, potilaiden verestä ja alkoholista sekä Kaukoidän ixodid-punkeista ja luonnonvaraisista selkärankaisista.
Puutiaisaivotulehdusvirus on neurotrooppinen, RNA:ta sisältävä. Kuuluu Flavivirus -sukuun , kuuluu arbovirusten ekologiseen ryhmään Flaviviridae . Patogeeni pystyy säilyttämään virulenttiset ominaisuudet pitkään alhaisissa lämpötiloissa, mutta ei kestä korkeita lämpötiloja (kuolee 2-3 minuutin kuluttua keitettäessä), desinfiointiaineita ja ultraviolettisäteilyä . Pääsäiliö, joka tukee taudinaiheuttajan olemassaoloa, ovat Ixodes-punkit - Ixodes persulcatus (pääasiassa Venäjän Aasian alueella) ja Ixodes ricinus (pääasiassa Euroopan alueella). Puutiaisaivotulehduksen perinteiset levinneisyysalueet ovat Siperia, Ural ja Kaukoitä. Samaan aikaan tartuntatapauksia on myös Keski-Venäjällä, Luoteis-alueella [5] ja Volgan alueella. Viruksen luonnollinen säiliö ja sen lähde ovat yli 130 eri lämminveristen luonnonvaraisten ja kotieläinten sekä lintujen lajia, erityisesti luonnonvaraisia sorkka- ja kavioeläimiä [6] [7] . Punkit saavat tartunnan viruksen kantajista ja välittävät viruksen ihmisiin, vuohenmaidon kantajista tarttuminen on mahdollista [6] .
Taudille on ominaista taudin tiukka kevät-kesäkausi, joka vastaa punkkien aktiivisuutta.
Tartuntatavat : tarttuva (pukkien imu), harvoin - ravitsemus ( vuohen ja lehmän raakamaidon syöminen ) [8] [9] . Henkilökohtainen siirto ei ole mahdollista.
Vuoteen 2010 mennessä 1950–1970-lukuihin verrattuna puutiaisaivotulehdusviruksen alatyyppi oli muuttunut suurimmalla osalla Venäjän aluetta - Kaukoidän alatyyppi on käytännössä korvattu viruksen siperialaisella alatyypillä; viruksen kantajia, Siperian alatyyppiä esiintyy 95–100 % tapauksista eri alueilla [10] .
Ihminen saa tartunnan, kun tartunnan saaneet punkit purevat . Viruksen ensisijainen lisääntyminen tapahtuu makrofageissa , viruksen adsorptio, reseptorin endosytoosi ja RNA :n "riisuminen" tapahtuu näissä soluissa . Sitten RNA- ja kapsidiproteiinien replikaatio alkaa solussa ja muodostuu kypsä virioni . Silmuamalla endoplasmisen retikulumin modifioitujen kalvojen läpi virionit kootaan rakkuloiksi , jotka kuljetetaan ulommalle solukalvolle ja poistuvat solusta. Viremiajakso alkaa, sekundäärinen lisääntyminen tapahtuu alueellisissa imusolmukkeissa, maksan , pernan ja verisuonten endoteelin soluissa, sitten virus pääsee kohdunkaulan selkäytimen etusarvien motorisiin neuroniin, pikkuaivojen ja pian soluihin. mater. [yksitoista]
Tartunta on mahdollista myös silloin, kun tartunnan saaneen punkin biologiset nesteet joutuvat haavaan tai limakalvoille (raapittaessa, murskatessa punkkia käsillä jne.) sekä juottaessa herkkien eläinten maitoa, erityisesti tartunnan saaneiden vuohien jälkeen. niitä puree tartunnan saanut punkki.
Mikroskooppi paljastaa aivojen ja kalvojen aineen hyperemiaa ja turvotusta , infiltraatteja mono- ja polynukleaarisista soluista, mesodermaaliset ja glioosireaktiot.
Tulehdukselliset ja rappeuttavat muutokset ovat paikallisia selkäytimen kohdunkaulan osan etusarvissa. Tuhoava vaskuliitti , nekroottiset pesäkkeet ja pistemäiset verenvuodot ovat ominaisia . Puutiaisaivotulehduksen krooniselle vaiheelle ovat tyypillisiä kuitumuutokset aivojen kalvoissa, joissa muodostuu adheesioita ja araknoidikystoja, sekä voimakas glian lisääntyminen. Vakavimmat, palautumattomat vauriot esiintyvät selkäytimen kohdunkaulan osien etusarvien soluissa.
Erityisenä ennaltaehkäisynä käytetään rokotusta , joka on luotettavin ehkäisevä toimenpide. Endeemisillä alueilla asuvilla tai niille saapuvilla henkilöillä on oikeus ilmaisiin rokotuksiin [12] . Noin puolet Venäjän väestöstä asuu vuonna 2012 alueilla, joilla on endeeminen puutiaisaivotulehdus [13] . Venäjällä rokotukset suoritetaan ulkomaisilla (FSME, Encepur) tai kotimaisilla rokotteilla pää- ja hätäohjelmien mukaisesti. Pääohjelma (0, 1-3, 9-12 kuukautta) suoritetaan myöhemmällä uudelleenrokotuksella 3-5 vuoden välein. Immuniteetin muodostamiseksi epidemiologisen kauden alussa ensimmäinen annos annetaan syksyllä, toinen talvella. Päivystysohjelmaa (kaksi pistosta 14 päivän välein) käytetään rokottamattomille henkilöille, jotka joutuvat endeemisiin pesäkkeisiin keväällä ja kesällä. Hätärokotetut henkilöt rokotetaan vain yhden kauden (immuniteetti kehittyy 2-3 viikossa), 9-12 kuukauden kuluttua heille annetaan kolmas injektio.
Epäspesifiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet rajoittuvat imevien punkkien ehkäisyyn sekä niiden varhaiseen poistoon.
Venäjän federaatiossa rokottamattomille ihmisille injektoidaan lihakseen spesifistä immunoglobuliinia 72 tunnin kuluessa punkin puremasta annoksella 0,1 ml potilaan painokiloa kohti, mutta enintään 8 ml liuosta. Jos infektioriski on lisääntynyt (positiivinen PCR-testi tai useita punkkien puremia), rokotetulle potilaalle annetaan myös immunoglobuliinia. Immunoglobuliinia ei anneta, jos ihmisverivalmisteiden antamiselle on vasta-aiheita [14] . 10 päivän kuluttua lääkettä otetaan uudelleen käyttöön 6 ml [15] . Ennaltaehkäisyyn voidaan käyttää endogeenisiä interferonivalmisteita ja interferoni-induktoreita: jodantipyriini , amiksiini , Reaferon -EC-lipint [14] . Kiireellisen ennaltaehkäisyn tehokkuus spesifisellä immunoglobuliinilla on vahvistettava näyttöön perustuvan lääketieteen nykyaikaisten vaatimusten mukaisesti. .
Interferoni-induktoriryhmästä jodantipyriiniä käytetään laajimmin puutiaisaivotulehduksen hätäehkäisyyn Venäjän federaation alueella [16] .
Tarttuvan tartunnan itämisaika kestää 7–21 päivää, ravinnon itämisaika 4–7 päivää.
Euroopan alatyypin puutiaisaivotulehduksen kliiniselle kuvalle on ominaista kaksivaiheinen kuume. Ensimmäinen vaihe kestää 2-4 päivää, se vastaa vireemista vaihetta. Tähän vaiheeseen liittyy epäspesifisiä oireita, kuten kuumetta , huonovointisuutta, dystrofiaa , lihaskipua, päänsärkyä, pahoinvointia ja/tai oksentelua. Sitten tulee kahdeksan päivän remissio , jonka jälkeen 20-30 %:lla potilaista seuraa toinen vaihe, johon liittyy keskushermoston vaurio, mukaan lukien aivokalvontulehdus (kuume, vaikea päänsärky, niskalihasten jäykkyys ) ja/tai enkefaliitti ( erilaiset tajunnan häiriöt, aistihäiriöt, motoriset häiriöt halvaukseen asti) [17] .
Puutiaisaivotulehduksen Kaukoidän alatyypille on ominaista nopeampi eteneminen ja korkeampi kuolleisuus. Sairaus alkaa jyrkästi kehon lämpötilan nousulla 38-39 °C:seen, alkavat voimakkaat päänsäryt , unihäiriöt ja pahoinvointi . 3-5 päivän kuluttua kehittyy hermoston vaurio .
Ensimmäisessä vaiheessa laboratorio paljasti leukopeniaa ja trombosytopeniaa. Maksaentsyymien (ALT, ASAT) kohtalainen nousu biokemiallisessa verikokeessa on mahdollista. Toisessa vaiheessa havaitaan yleensä huomattavaa leukosytoosia veressä ja aivo-selkäydinnesteessä. Puutiaisaivotulehdusvirus voidaan havaita verestä taudin ensimmäisestä vaiheesta lähtien. Käytännössä diagnoosi vahvistetaan toteamalla verestä tai aivo-selkäydinnesteestä spesifisiä akuutin vaiheen IgM-vasta-aineita, jotka havaitaan toisessa vaiheessa.
Serologinen menetelmä. Materiaali on potilaan paritettua seerumia. Diagnostisen vasta- ainetiitterin nousun määrittäminen RTGA:n (hemagglutinaation estoreaktio) ja ELISA :n (entsymaattinen immunomääritys) reaktioissa.
Molekyylibiologinen menetelmä . Materiaali on tikku. Punkkeista tutkitaan puutiaisaivotulehdusviruksen antigeeni, harvemmin virus-RNA (punkki) havaitaan PCR :llä (polymeraasiketjureaktio). Antigeenin läsnäolon tutkimuksessa käytetään elävää materiaalia, PCR-diagnostiikka on mahdollista punkkifragmenttien avulla.
Virologinen menetelmä . Viruksen eristäminen verestä ja aivo-selkäydinnesteestä viemällä materiaalia vastasyntyneiden valkoisten hiirten aivoihin.
Puutiaisaivotulehdus on erotettava seuraavista sairauksista:
Koska systeemistä puutiaisborrelioosia (Lymen tautia) tavataan usein TBE:n endeemisillä alueilla, on tarpeen erottaa TBE tästä taudista. On myös otettava huomioon, että sekä puutiaisaivotulehduksen että puutiaisen borrelioosin yhdistelmätartunta on mahdollinen, jos puutiainen on saanut molempien infektioiden aiheuttajat tai jos useita punkkeja puree [18] .
Sekä puutiaisaivotulehdukselle että puutiaisborrelioosille tyypillisiä oireita:
Yleiset tartuntaoireet:
Näiden oireiden ilmaantuminen enkefaliitille on tyypillistä taudin alusta lähtien, kun taas Lymen borrelioosille - 3-6 viikon kuluttua.
Lymen taudille (borrelioosille) on kuitenkin tunnusomaista seuraavat. Punkin pureman kohdalla esiintyy punoitusta , joka voi olla yksittäinen, moninkertainen, toistuva ja usein vaeltava. Se leviää ensisijaisesta esiintymispaikasta reuna-alueelle vaaleanpunaisen punaisen renkaan muodossa, jossa on vaaleampi keskusta.
Kolmen pääasiallisen hermoston vaurion oireyhtymän esiintyminen:
Laboratoriodiagnostiikassa: TBE:n serologiset reaktiot borrelioosin tapauksessa ovat negatiivisia, kun taas borrelioosin reaktiot ovat positiivisia.
PoliomyeliittiTBE:n erotusdiagnoosi tulee tehdä myös poliomyeliitin yhteydessä. Puutiaisaivotulehdusta ja poliomyeliittiä yhdistävät sekä yleiset infektio- että neurologiset oireet. Verrataanpa niitä.
Polion päämuotoja on kaksi:
Ei-paralyyttinen muoto ("pieni sairaus") on:
Puutiaisaivotulehduksessa vuotavaa nenää, yskää ja dyspeptisiä ilmiöitä ei havaita.
Paralyyttisellä poliomyeliitillä on 4 vaihetta:
Toisin kuin puutiaisaivotulehdukselle , poliomyeliitin paralyyttisen muodon prodromaaliselle ajanjaksolle on ominaista:
Puutiaisaivotulehduksessa huonovointisuuden ja yleisen heikkouden taustalla:
Poliomyeliitille on hyvin tyypillistä äkillisen halvauksen ilmaantuminen, joka kehittyy usein muutamassa tunnissa (vaurioita ovat rintakehän alaosan ja lannerangan etusarvet), pääasiassa lihasten proksimaaliset osat, useimmiten alaraajat. ja lantion elinten häiriöt havaitaan myös. Puutiaisaivotulehdukselle on tyypillistä leesioiden lokalisoituminen kaula-lantion selkäytimen etusarviin.
Motoristen häiriöiden lisääntyminen poliomyeliitissä tapahtuu maksimissaan kahden ensimmäisen päivän aikana halvauksen kehittymisen alkamisesta, kun taas EC:ssä nämä ilmiöt kestävät jopa 7-12 päivää.
Suoritettu differentiaalidiagnostiikka mahdollistaa poliomyeliitin sulkemisen pois.
InfluenssaPuutiaisaivotulehdus on alkuvaiheessa samanlainen kuin flunssa.
Puutiaisaivotulehdus ja influenssa yhdistyvät:
Influenssalle, toisin kuin puutiaisaivotulehdukselle, on kuitenkin ominaista:
On pidettävä mielessä, että influenssalle on ominaista flunssaa edeltävä hypotermia.
Puutiaisaivotulehduksen diagnoosin vahvistamiseksi on tarpeen ottaa huomioon:
Erotusdiagnoosi tehdään epidemian aivokalvontulehduksen ja tuberkuloosin aivokalvontulehduksen yhteydessä .
Epideemiselle aivoaivokalvontulehdukselle, toisin kuin puutiaisaivotulehduksen aivokalvonmuodolle, on ominaista:
Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus on sairaus, jota esiintyy:
Laboratorio-serologisten tutkimusten tekeminen potilaille auttaa myös erottamaan puutiaisaivotulehduksen erilaisista seroosin aivokalvontulehduksista.
Puutiaisaivotulehdukseen ei ole erityistä hoitoa, vaan hoito perustuu tukihoitoon [19] [20] . Potilaat, joilla on keskushermoston vaurioita (aivokalvontulehdus, enkefaliitti), tarvitsevat sairaalahoitoa [19] . Kortikosteroideja käytetään usein oireenmukaisena hoitona. Vakavissa tapauksissa on tarpeen intuboida henkitorvi , minkä jälkeen suoritetaan keinotekoinen keuhkojen ventilaatio .
Venäjällä puutiaisaivotulehduksen hätäehkäisy suoritetaan immunoglobuliinivalmisteiden , erityisesti homologisen gammaglobuliinin , avulla, joka saadaan luovuttajan veriplasmasta. Immunoglobuliineilla on selvä terapeuttinen vaikutus: alentavat potilaan ruumiinlämpöä, helpottavat päänsärkyä ja aivokalvon ilmiöitä. Maksimitehokkuuden saavuttamiseksi tarvitaan lääkkeen aikaisin mahdollinen antaminen [20] [21] .
Länsi-Euroopassa suuria pitoisuuksia puutiaisenkefaliittiviruksen vasta-aineita sisältävien immunoglobuliinien injektiot eivät ole osoittaneet positiivista vaikutusta, kun niitä käytetään altistumisen jälkeiseen ennaltaehkäisyyn. Tätä lähestymistapaa ei enää suositella. Vuodesta 2011 lähtien Venäjän kokemusten tarkastelu osoitti immunoglobuliinivalmisteiden varhaisen altistuksen jälkeisen annon suojaavan vaikutuksen [22] .
Monien vuosien ajan on suoritettu altistumisen jälkeistä ennaltaehkäisyä (PEP) käyttämällä erityisiä immunoglobuliineja puutiaisaivotulehdusta vastaan [23] [24] . Tämän menetelmän ei kuitenkaan ole koskaan osoitettu olevan tehokas kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa; ei ole riittävästi kliinistä näyttöä immunoglobuliinin antamisen tehokkuuden tukemiseksi [25] . Lisäksi on esitetty, että immunoglobuliinien käyttö voi heikentää kliinistä kuvaa. Todisteet tälle olettamukselle ovat kuitenkin myös heikkoja [26] [23] . Puutiaisaivotulehduksen hätäehkäisyssä käytettävät immunoglobuliinivalmisteet poistettiin Euroopan markkinoilta 1990-luvun lopulla, ja niitä käytetään edelleen Venäjällä [27] . Vuonna 2010 venäläisessä lehdessä julkaistun katsauksen kirjoittajat päättelivät, että kerta-annoksen (0,05 ml/kg) immunoglobuliinia, jonka tiitteri on 1:80, oikea-aikainen antaminen suojaa keskimäärin 79 prosentissa tapauksista. . Annoksen nostaminen tasolle 0,1 ml/kg tai immunoglobuliinin ottaminen uudelleen käyttöön ei antanut lisäsuojaa [28] . Ristiriitaiset kokemukset altistuksen jälkeisen immunoglobuliiniprofylaksin vaikutuksista vaativat lisäanalyysiä [25] .
Venäjällä on erilliset standardit lasten puutiaisaivotulehduspotilaiden sairaanhoidolle [29] ja aikuisille [30] .
Pysyviä neurologisia ja psykiatrisia komplikaatioita kehittyy 10–20 %:lle tartunnan saaneista. Tartunnan kuolleisuus on 1-2 % eurooppalaisessa alatyypissä ja 20-25 % Kaukoidässä; yleensä kuolema tapahtuu 5-7 päivän kuluessa neurologisten oireiden alkamisesta.
Puutiaisaivotulehdukseen liittyvien kuolemien lisäksi on olemassa suuri riski saada pitkäaikaisia seurauksia toiminnallisten neuropsykiatristen häiriöiden, vaikeusasteisen pareesin , fokaalisen keskushermoston häiriöiden oireyhtymien muodossa , mukaan lukien orgaaniset persoonallisuushäiriöt , epileptiset ja epileptomuotoiset kohtaukset, hyperkineesi , amyotrofiset häiriöt , kontraktuurit [31] [32] [33] . Täydellinen paraneminen tapahtuu vain 25-51 prosentilla sairaista ihmisistä.
Indeksi | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Niiden Venäjän alueiden määrä, joilla puremat havaitaan | 69 | 69 | 73 | 82 | 87 | 82 | ||
Punkin puremaa hakeneiden määrä, hlö. | 455 000 | 570 000 | 510 267 | 410 000 | 440 000 | 536 756 | 467 965 | 508 123 |
Puutiaisaivotulehdus kirjattu, pers. | 3094 | 3527 | 2503 | 1981 | 1978 | 2308 | 2035 | 1910 |
TBE-tartunnan saaneiden prosenttiosuus purrujen kokonaismäärästä | 0,68 % | 0,61 % | 0,49 % | 0,48 % | 0,44 % | 0,42 % | 0,43 % | 0,37 % |
Puutiaisaivotulehdusta vastaan rokotettujen prosenttiosuus purruista | 9 % | 9,6 % | 5,3 % | 6,2 % | 8,4 % | 7,1 % |
Indeksi | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Hakijoiden määrä punkin pureman jälkeen | 455 000 | 570 000 | 510 267 | 410 000 | 440 000 | 536 756 | 467 965 | 508 123 |
Borrelioosi todettiin | 9957 | 8350 | 7000 | 7359 | 6103 | 6141 | ||
Borrelioositartunnan saaneiden prosenttiosuus purettujen kokonaismäärästä | 1,74 % | 1,63 % | 1,7 % | 1,37 % | 1,3 % | 1,2 % | ||
Tappava lopputulos | 34 | 37 | 28 | 23 | 24 | kolmekymmentä | ||
Pitkäaikaiset seuraukset (vammaisuus) |
Sanakirjat ja tietosanakirjat | |
---|---|
Bibliografisissa luetteloissa |
|
Aivojen tulehdukselliset sairaudet | |
---|---|