Klinefelterin oireyhtymä

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 5. elokuuta 2022 tarkistetusta versiosta . vahvistus vaatii 1 muokkauksen .
Klinefelterin oireyhtymä

Karyotyyppi 47, (XXY)
ICD-11 LD50.3
ICD-10 Q 98,0 - Q 98,2 , Q 98,4
MKB-10-KM Q98.4 ja Q98.0
ICD-9 758,7
MKB-9-KM 758,7 [1] [2]
Medline Plus 000382
sähköinen lääketiede ped/1252 
MeSH D007713
 Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa

Klinefelterin oireyhtymä  on geneettinen sairaus. Oireyhtymän kliinisen kuvan kuvasivat vuonna 1942 Harry Klinefelter ja Fuller Albright [3] [4] . Tämän oireyhtymän geneettinen piirre on sytogeneettisten varianttien ja niiden yhdistelmien monimuotoisuus ( mosaiikki ). Miehiltä on löydetty useita polysomian tyyppejä X- ja Y- kromosomeille : 47, XXY; 47, XYY ; 48,XXXY; 48,XYYY; 48XXYY; 49XXXXY; 49XXXYY. Yleisin on Klinefelterin oireyhtymä (47,XXY). Sen yleinen esiintymistiheys vaihtelee 1:llä 500-700 vastasyntyneestä pojasta, mikä tekee tästä oireyhtymästä ensimmäisen kromosomisairauksien esiintymistiheydellä [5] .

Esiintyminen ja etiologia

Klinefelterin oireyhtymä on erittäin yleinen patologia, ja sitä esiintyy miespopulaatiossa 0,2 %:n esiintymistiheydellä [6] . Siten jokaista 500 vastasyntynyttä poikaa kohden on yksi lapsi, jolla on tämä patologia (vertailun vuoksi: lisämunuaiskuoren synnynnäinen toimintahäiriö - 1 tapaus 10-25 tuhatta vastasyntynyttä kohti). Klinefelterin oireyhtymä ei ole vain miesten hypogonadismin , hedelmättömyyden , erektiohäiriön , gynekomastian yleisin muoto , vaan myös yksi yleisimmistä endokriinisistä patologioista, ja se on kolmannella sijalla diabeteksen ja kilpirauhassairauksien jälkeen. On kuitenkin syytä uskoa, että tämä oireyhtymä jää tunnistamatta noin puolella potilaista koko elämänsä ajan [7] ja eri erikoisalojen lääkärit voivat tarkkailla tällaisia ​​potilaita, joilla on komplikaatioita, jotka liittyvät perussairauden hoidon puutteeseen, eli hypogonadismin ilmenemismuodot ja seuraukset. Kromosomien lukumäärän rikkominen johtuu niiden hajoamattomuudesta joko meioosin jakautumisen aikana sukusolujen varhaisessa kehitysvaiheessa tai mitoottisen solun jakautumisen aikana alkion kehityksen alkuvaiheissa . Meioosin patologia on vallitseva; 2/3 tapauksista ei-hajoaminen tapahtuu äidin ovogeneesin aikana ja 1/3 - isän spermatogeneesin aikana. Klinefelterin oireyhtymän esiintymisen riskitekijä on ilmeisesti äidin ikä; suhdetta isän ikään ei ole varmistettu. Toisin kuin monet muut aneuploidiat, Klinefelterin oireyhtymä ei lisää keskenmenon riskiä eikä ole kohtalokas.

Kliiniset ilmenemismuodot

Klinefelterin oireyhtymä tulee yleensä kliinisesti ilmeiseksi vasta murrosiän jälkeen ja siksi se diagnosoidaan suhteellisen myöhään. Huolellisella lähestymistavalla murrosiän eri vaiheissa voidaan kuitenkin epäillä Klinefelterin oireyhtymää, koska ulkoisesti tällaisilla potilailla on useita ominaispiirteitä.

Ennen seksuaalisen kehityksen alkamista voidaan havaita vain tiettyjä fyysisiä merkkejä: pitkät jalat, korkea vyötärö, korkea kasvu. Pituuden nousu huiput 5–8 vuoden iässä ja aikuisten potilaiden keskipituus on noin 179,2 ± 6,2 cm [8] [9] .

Murrosiän alkuun mennessä muodostuvat tyypilliset ruumiinmittasuhteet: potilaat ovat usein ikäisensä pitempiä, mutta toisin kuin tyypillisessä eunukoidismissa , heidän käsivarsien jänneväli ylittää harvoin vartalon pituuden ja jalat ovat huomattavasti vartaloa pidemmät. Lisäksi joillakin lapsilla, joilla on tämä oireyhtymä, voi olla vaikeuksia oppia ja ilmaista ajatuksiaan.

Jotkut ohjeet osoittavat, että Klinefelterin oireyhtymää sairastavilla potilailla kivesten tilavuus on hieman pienentynyt ennen murrosikää. Tämä väite on virheellinen, koska ennen murrosikää kaikkien poikien kivesten tilavuus on pieni - alle 1 ml [6] .

Teini-iässä oireyhtymä ilmenee useimmiten rintarauhasten lisääntymisenä, vaikka joissakin tapauksissa tämä oire voi puuttua. On myös huomattava, että 60-75% murrosikäisistä nuorista kärsii myös maitorauhasten lisääntymisestä - murrosiän gynekomastia, joka kuitenkin paranee itsestään 2 vuoden kuluessa, kun taas Klinefelterin oireyhtymää sairastavilla potilailla gynekomastia jatkuu koko elämän. Gynekomastia potilailla, joilla on Klinefelterin oireyhtymä, on molemminpuolinen ja yleensä kivuton. Aikaisemmin ajateltiin, että tässä taudissa on suuri rintasyövän riski, mutta Tanskassa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 696 Klinefelterin oireyhtymää sairastavaa potilasta [10] , rintasyövän riski ei lisääntynyt terveisiin miehiin verrattuna. .

Uskotaan, että Klinefelterin oireyhtymän tyypillinen ilmentymä on pienten, kovien kivesten esiintyminen. Tämä oire on patognomoninen tälle taudille, käytännössä sitä ei esiinny muissa hypogonadismin muodoissa, mutta sitä ei havaita kaikilla potilailla, joilla on tämä oireyhtymä, koska se on usein yhdistetty kromosomaaliseen mosaiikkiin. Näin ollen pienten ja tiheiden kivesten puuttuminen ei sulje pois Klinefelterin oireyhtymän esiintymistä.

Kotikissoilla Klinefelterin oireyhtymälle on ominaista urossteriiteetti, ja se voi esiintyä kilpikonnankuorena uroksilla.

Mahdollisuus estää gynekomastian kehittyminen

Varhainen hormonihoidon aloittaminen auttaa välttämään tai vähentämään merkittävästi gynekomastian ilmenemismuotoja, joten sukupuolihormonihoito kannattaa aloittaa heti diagnoosin varmistuttua. Jos gynekomastia on jo kehittynyt, se on yleensä peruuttamaton, ja toisin kuin murrosikäinen tai ikään liittyvä gynekomastia, se ei sovellu lääkehoitoon. Jos potilaalla on gynekomastiasta johtuvaa epämukavuutta, leikkaus on tarpeen.

Puberteetin jälkeisenä aikana Klinefelterin oireyhtymää sairastavien potilaiden yleisin syy lääkäriin hakeutumiseen on hedelmättömyys ja seksuaalinen toimintahäiriö . Klinefelterin oireyhtymää esiintyy 10 prosentilla miehistä, joilla on atsoospermia .

Lähes 100 %:ssa tapauksista Klinefelterin oireyhtymää sairastavilla potilailla on jonkinasteinen androgeenipuutos . Androgeenin puutos kehittyy yleensä murrosiän alkamisen jälkeen, joten 60 prosentilla potilaista penis on normaalikokoinen. Potilaiden virilisaatioaste vaihtelee dramaattisesti, mutta useimmissa tapauksissa esiintyy naistyyppistä häpykarvojen kasvua sekä riittämätöntä kasvojen karvojen kasvua. 25 vuoden iän jälkeen noin 70 % potilaista valittaa seksuaalisen halun ja tehon heikkenemisestä .

Vähentyneen androgeenituotannon vuoksi kehittyy usein osteoporoosia ja lihasheikkoutta [11] . Liikalihavuus , heikentynyt glukoositoleranssi ja tyypin 2 diabetes eivät ole harvinaisia . Klinefelterin oireyhtymää sairastavilla miehillä autoimmuunisairauksien esiintymistiheys on huomattavasti suurempi kuin terveillä miehillä [12] . On raportoitu lisääntynyttä nivelreuman , systeemisen lupus erythematosuksen ja muiden systeemisten kollagenoosien sekä autoimmuunikilpirauhassairauksien ilmaantuvuutta [13] .

Älylliset ja käyttäytymisominaisuudet

Joillakin Klinefelterin oireyhtymää sairastavilla potilailla on heikentynyt älykkyys ja rajalliset sanalliset ja kognitiiviset kyvyt. Näiden potilaiden älykkyysosamäärä (IQ) vaihtelee suuresti keskiarvon alapuolelta selvästi keskiarvon yläpuolelle. Verbaalinen kerroin on kuitenkin yleensä pienempi kuin kognitiivinen. Lievää kehitysvammaisuutta Klinefelterin oireyhtymässä esiintyy 25-50 %:ssa tapauksista, mutta joskus se on vaikeampaa [14] . On havaittu, että fyysisen ja henkisen kehityksen heikkeneminen on verrannollinen X-kromosomien määrän kasvuun karyotyypissä, ja jokainen ylimääräinen X-kromosomi liittyy älykkyysosamäärän laskuun noin 14-15 pisteellä [15] .

Useat pitkäaikaiset tutkimukset Klinefelterin oireyhtymää sairastavilla potilailla (47, XXY) ovat osoittaneet, että heiltä puuttuu yleensä verbaalisia kykyjä, mikä usein vaikeuttaa omien ajatusten ilmaisemista ja monimutkaisten kieliopillisten rakenteiden kokoamista [16] . Ensimmäiset vaikeudet pojat alkavat yleensä kokea jo kouluiässä, ja he ovat usein jäljessä opinnoissaan, erityisesti suullisissa aineissa. Fyysiset ja psyykkiset ominaisuudet johtavat tällaisten potilaiden vieraantumiseen ikätovereistaan. Tähän liittyy kenties yksittäisten potilaiden rikollisten taipumusten ilmentyminen. Useimmat tutkijat kuvailevat Klinefelterin oireyhtymää sairastavia potilaita vaatimattomiksi, hiljaisiksi, herkemmiksi kuin heidän ikätoverinsa.

Erilaisten aneuploidiatyyppien vertailevat kliiniset ominaisuudet

45,X/46,XY

Mosaiikissa (46,XY / 47, XXY ) kliiniset oireet ovat lieviä, ja yksittäiset potilaat voivat säilyttää, vaikkakin heikentyneen, hedelmöityskyvyn. Siten siemensyöksyä tutkiessaan mosaiikkipotilaat voivat havaita normaaleja siittiöitä, toisin kuin ei-mosaiikkimuodot, joilla on genotyyppi 47XXY tai korkeampi sukupuolikromosomien aneuploidia.

47, XXY

Useimmissa tapauksissa esiintyy atsoospermiaa tai vaikea-asteista oligospermiaa.

47,XYY

48, XXYY

Miehet, joiden karyotyyppi on 48,XXYY, ovat pidempiä, yleensä yli 182 cm. Muut kliiniset oireet eivät eroa potilaista, joiden karyotyyppi on 47,XXY. Mitä tulee psyykkisiin ominaisuuksiin, tällaisia ​​potilaita luonnehditaan yleensä hiljaisiksi ja vaatimattomiksi, mutta he voivat olla aggressiivisia ja impulsiivisia [17] [18] . Tutkimuksessa, jossa verrattiin 16 miestä, joiden karyotyyppi oli 48,XXYY, ja 9 miestä, joiden karyotyyppi oli 47,XXY, iältään 5–20 vuotta, havaittiin, että ensimmäisellä miesten ryhmällä oli alhaisempi älykkyysosamäärä, erityisesti johtuen alentuneesta älykkyydestään. sanallinen komponentti (ÄO on välillä 60-80) [19] . Näiden potilaiden puhe on yleensä hidasta. 48,XXYY miehet ovat myös alttiimpia aggressiiviselle käytökselle ja masennukselle verrattuna miehiin, joiden karyotyyppi on 47,XXY. Lisäksi heillä on paljon heikommat sopeutumiskyvyt sosiaalisessa ympäristössä [19] .

48, XXXY

Miehet, joiden karyotyyppi on 48, XXXY voivat olla sekä pitkiä että keskipitkiä. Usein havaitaan poikkeavuuksia, kuten silmän hypertelorismi , litteä nenäsilta , radioulnaarinen synostoosi , viidennen sormen klinodaktylia . IQ on yleensä välillä 40-60, tällaisten potilaiden puhe on merkittävästi hidastunut. Käyttäytymiselle on ominaista selvä infantilismi, joka on yhteensopiva älykkyysosamäärän tason kanssa. Tällaisia ​​miehiä kuvataan yleensä passiivisiksi eikä erityisen aggressiivisiksi [17] [18] .

49, XXXXY

Potilailla, joiden karyotyyppi on 49, XXXXY, on selvempiä fyysisen ja henkisen kehityksen häiriöitä. Ne ilmenevät mikrokefaliana, silmän hypertelorismina, litteänä nenäsiltana, kapeina silmähalkeamia. Tällaisten potilaiden kasvu on yleensä vähäistä. Heillä voi myös olla uvulahalkio, suulakihalkio, sydänvikoja (mukaan lukien avoin valtimotiehyt), ulnaarinen synostoosi, polven valgus, jalkojen epämuodostuma, viidennen varpaan klinodaktylia. Kivesten tilavuus sekä peniksen koko ovat tällaisilla potilailla pieniä. Älykkyysosamäärä on alentunut ja on välillä 20-60. Heitä kuvataan yleensä vaatimattomiksi ja ystävällisiksi, ja heillä on ajoittain ärtyneisyyttä ja vihanpurkauksia, ja heillä on vaikeuksia sopeutua muuttuviin sosiaalisiin oloihin [17] .

Mahdollisuus hankkia jälkeläisiä

Aikaisemmin uskottiin, että Klinefelterin oireyhtymää sairastavat potilaat ovat hedelmättömiä eikä heillä ole mahdollisuutta lisääntyä. Tällä hetkellä tätä käsitettä on tarkistettu uusien koeputkihedelmöitysmenetelmien (erityisesti ICSI ) käyttöönoton yhteydessä ja tiedon syntymisen yhteydessä sukusolujen mahdollisuudesta esiintyä Klinefelterin oireyhtymää sairastavien potilaiden kiveksissä, mikä määritti yrityksiä. käyttää keinosiemennysmenetelmää ottamalla geneettistä materiaalia suoraan kiveksistä. Joissakin tapauksissa siittiöitä on todellakin saatu kivesten biopsialla, jopa potilailta, joilla on atsoospermia. Tällä tavalla saatuja siittiöitä käytettiin munasolujen hedelmöittämiseen, mikä johti jälkeläisiin. Samalla kuvataan tällä tavalla syntyneiden terveiden lasten syntymää [20] [21] . Tällä hetkellä on mahdollista käyttää preimplantaatiogeneettisen diagnoosin (PGD) tekniikkaa sellaisten alkioiden valitsemiseen, joilla on normaali kromosomisarja ennen alkionsiirtoa.

Hormonihoito

Koska yli 90 % Klinefelterin oireyhtymää sairastavista potilaista on hypogonadaalisia, he tarvitsevat elinikäistä testosteronikorvaushoitoa . Korvaushoito tulee aloittaa mahdollisimman aikaisin, jotta estetään androgeenipuutoksen oireiden ja seurausten ilmaantuminen. Kuten ovat osoittaneet erityisesti Nielsen et ai. [22] , varhainen testosteronikorvaushoito ei ainoastaan ​​lievitä oireita, kuten anemiaa, osteoporoosia, lihasheikkoutta ja seksuaalisia toimintahäiriöitä, vaan myös edistää potilaiden sosiaalista sopeutumista ja heidän integroitumistaan ​​sosiaaliseen elämään. Klinefelterin oireyhtymän kanssa on parempi käyttää pitkävaikutteisia testosteronivalmisteita. Hormonihoito poistaa kaikki hypogonadismin kliiniset ilmenemismuodot , paitsi hedelmättömyyden [23] , eikä se johda gynekomastian katoamiseen. Jos tämä tila häiritsee potilasta, voit turvautua mastektomiaan, jonka suorittaa kokenut asiantuntija plastiikkakirurgian klinikalla.

Kommunikaatiotaktiikka potilaiden ja heidän vanhempiensa kanssa

Tärkeä näkökohta Klinefelterin oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa on kommunikointi sekä potilaiden itsensä että heidän vanhempiensa kanssa. On mahdollista tunnistaa kaksi pääsuuntaa tällaisessa viestinnässä esiin tulevien ongelmien ratkaisemiseksi. Ensinnäkin, kuinka potilaiden vanhemmille tiedotetaan asianmukaisesti Klinefelterin oireyhtymän esiintymisestä lapsessa ja mihin on kiinnitettävä erityistä huomiota. Ja toiseksi, tarve tiedottaa potilaille itse täysin tästä oireyhtymästä ja sen mahdollisista seurauksista.

Välttämätön edellytys kommunikoimiseksi potilaiden ja heidän vanhempiensa kanssa on ennen kaikkea lääkärin oikea tietoisuus tästä oireyhtymästä, toisin sanoen lääkärin pätevyys tässä asiassa.

Monissa maissa Klinefelterin oireyhtymä diagnosoidaan usein jo ennen lapsen syntymää, koska monet myöhään hedelmällisessä iässä olevat naiset käyttävät sikiön prenataalista geneettistä diagnoosia tulevien jälkeläisten geneettisten vikojen suuren riskin vuoksi. Usein synnytystä edeltävä Klinefelterin oireyhtymän havaitseminen on syy raskauden keskeyttämiseen, myös lääkäreiden suosituksesta.

Venäjällä syntymättömän lapsen karyotyypin analyysi on erittäin harvinaista. . Siksi diagnoosi pääsääntöisesti todetaan jo syntymän jälkeen tai pikemminkin post-murrosiässä, kun hypogonadismin oireita alkaa ilmaantua, ja juuri tänä aikana potilaat ja heidän vanhempansa hakevat useimmiten lääkärin apua. .

Merkittäviä ihmisiä

Katso myös

Muistiinpanot

  1. ↑ Tautien ontologiatietokanta  (englanniksi) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology -julkaisu 2018-06-29sonu - 29-06-2018 - 2018.
  3. ↑ Klinefelter HF Jr., Reifenstein EC Jr., Albright F. Syndrooma, jolle on ominaista gynekomastia, aspermatogeneesi ilman a-Leydigismia ja lisääntynyt follikkelia stimuloivan hormonin erittyminen  // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1942. - Voi. 2. - P. 615-624. - doi : 10.1210/jcem-2-11-615 .
  4. ↑ Klinefelter HF Klinefelterin oireyhtymä: historiallinen tausta ja kehitys // Southern Medical Journal. - 1986. - Voi. 79, nro 45 . - s. 1089-1093. — PMID 3529433 .
  5. ↑ Klinefelterin oireyhtymä johtaa miehen hedelmättömyyteen (pääsemätön linkki) . Haettu 28. elokuuta 2009. Arkistoitu alkuperäisestä 4. huhtikuuta 2010. 
  6. ↑ 1 2 Melnichenko G. A., Kalinchenko S. Yu., Gusakova D. A. Klinefelterin oireyhtymä. Käytännön lääketiede. 2007 Moskova
  7. ↑ Abramsky L., Chapple J. 47,XXY (Klinefelterin oireyhtymä) ja 47,XYY: postnataalisen diagnoosin arvioidut määrät ja indikaatiot, jotka vaikuttavat synnytystä edeltävään neuvontaan. Prenat Diagn 1997.17: 363-368.
  8. ↑ Ratcliffe S. Pitkäaikaiset seuraukset sukupuolikromosomipoikkeavuuksista lapsilla. Arch DisChild. 1999 helmikuu;80(2):192-5
  9. ↑ Schibler D., Brook CG, Kind HP, Zachmann M., Prader A. Ggowth ja kehon mittasuhteet 54 pojalla ja miehellä, joilla on Klinefelterin oireyhtymä. 1974 lokakuu; 29(4)325-33
  10. ↑ Hasle H., Mellemgaard A., Nielsen J., Hansen J. Syövän ilmaantuvuus miehillä, joilla on Klinefelterin oireyhtymä. BrJ Syöpä. 1995 helmikuu;71(2):416-20
  11. ↑ Horrowitz M., Wishart JM, O'Loughlin PD, Morris HA, Need AG, Nordin BEC Osteoporoosi ja Klinefelterin oireyhtymä. Clin. Endocrynol. 1992. 36:113-118
  12. ↑ Bizzarro A., Valentini G., Mertino G., DaPonte A., De Bellis A., Iacono G. Testosteronihoidon vaikutus Klinefelterin oireyhtymään liittyvään Klinefelterin oireyhtymään liittyvien autoimmuunisairauksien kliinisiin ja immunologisiin piirteisiin. J klinikka. Endokrinol. Metab. 1987 tammikuu; 64(1): 32-6.
  13. ↑ Aoki N. Klinefelterin oireyhtymä, autoimmuniteetti ja siihen liittyvät endokrinopatiat. Harjoittelija. Med. marraskuu 1999; 38 (11): 875-81
  14. ↑ Isaev D. N. Kehitysvammaisuus lapsilla ja nuorilla. Hallinto. - Pietari. : Rech, 2003. - S. 54. - 397 s. - ISBN 5-9268-0212-1 .
  15. ↑ Linden MG, Bender BG, Robinson A: Sukupuolikromosomitetrasomia ja pentasomia. Pediatrics 1995, 96:672-682
  16. ↑ Graham JM Jr, Bashir AS, Stark RE, Silbert A, Walzer S: XXY-poikien suulliset ja kirjalliset kielitaidot: vaikutukset ennakoivaan ohjaukseen. Pediatrics 1988, 81:795-806
  17. ↑ 1 2 3 Linden MG , Bender BG, Robinson A: Sukupuolikromosomitetrasomia ja pentasomia. Pediatrics 1995, 96:672-682
  18. ↑ 1 2 Visootsak J., Rosner B., Dykens E., Tartaglia N., Graham JM Jr: Adaptiivinen ja maladaptiivinen käyttäytyminen miehillä, joilla on sukupuolikromosomien aneuploidia. J Investig Med 2006, 54:S280
  19. ↑ 1 2 Tartaglia , Reynolds A, Visootsak J, Gronly S, Hansen R, Hagerman R: Behavioral phenotypes of male with sex kromosomal aneuploidy. J Dev Behav Pediatr 2005, 26:464-465
  20. ↑ Staessen C., Coonen E.. Van Assche E., Tournaye H., Joris H., Devroey P., Van Steirteghem AC, Liebaers I. Preimplantaatiodiagnoosi X- ja Y-normaalisuudelle alkioissa kolmelta Klinefelter-potilaalta. 1996. Hum. Reprod.11:1650-1653
  21. ↑ Reubinoff BE, Abeliovich D., Werner M., Schenker JG, Safran A., Lewin A. Syntymä ei-mosaiikki Klinefelterin oireyhtymässä kivesten hienon neulahengityksen, intrasytoplasmaattisen siittiöinjektion ja preimplantaatiodiagnoosin geneettisen jälkeen. 1998. Hum. jäljentäminen. 13:1887 - 1892
  22. ↑ Nielsen J., Pelsen B., Sornensen K. 30 testosteronilla hoidetun Klinefelter-uroksen seuranta. Clin. Genet. 1988. 33:262-269
  23. ↑ Klinefelterin oireyhtymä (pääsemätön linkki) . Haettu 9. kesäkuuta 2010. Arkistoitu alkuperäisestä 31. lokakuuta 2014. 
  24. ↑ Rodrigo. CVLT Nation haastattelee Florian Ayala Faunaa -  (englanniksi) . CVLT Nation (12. toukokuuta 2017). Haettu 15. kesäkuuta 2019. Arkistoitu alkuperäisestä 5. kesäkuuta 2019.
  25. ↑ Ingrid Holme. Ihmisten omien tarinoiden kuuleminen  // Tiede kulttuurina. - 01-09-2008 - T. 17 , no. 3 . - S. 341-344 . — ISSN 0950-5431 . - doi : 10.1080/09505430802280784 .
  26. ↑ tmi.me - KimberBarbieXXX: 12, synnyin (downlink) . web.archive.org (26. huhtikuuta 2012). Haettu 21. tammikuuta 2021. Arkistoitu alkuperäisestä 26. huhtikuuta 2012. 
  27. ↑ Synnyin klinefeltersin  oireyhtymän kanssa . Haettu 21. tammikuuta 2021. Arkistoitu alkuperäisestä 18. lokakuuta 2021.
  28. ↑ Matthew Dresch. Sarjamurhaaja Bobby Joen viimeinen sana kauan ennen kuin hänen teloituksensa  paljastui . peili (24.5.2019). Haettu 21. tammikuuta 2021. Arkistoitu alkuperäisestä 29. tammikuuta 2021.

Linkit

  Siirry Wikidata-kohteeseen  Sanakirjat ja tietosanakirjat
Bibliografisissa luetteloissa