Kardiotokografia (CTG) - sikiön sykkeen (HR) ja kohdun sävyn jatkuva synkroninen rekisteröinti signaalien graafisella esityksellä kalibrointinauhalla. Sykkeen rekisteröinti tapahtuu ultraäänianturilla , joka perustuu Doppler-ilmiöön ( dopplerografia ). Kohdun sävyn rekisteröinti suoritetaan venymäantureilla. Siten kardiotokografin avulla voit saada kahdenlaisia graafisia kuvia. Ensimmäinen kaavio on takogrammi, joka heijastaa muutoksia sikiön sydämen sykkeessä ajan myötä abskissa-akselilla - aika sekunneissa (minuuteissa) ja ordinaatta-akselilla - lyöntejä. /min Siksi sykkeen noustessa käyrä poikkeaa ylöspäin ja hidastuessaan alaspäin. Toisessa kaaviossa (hysterogrammi) tallennetaan myometriumin supistumisvoiman muutokset. Lisäksi monet CTG-laitteet mahdollistavat sikiön liikkeiden tallentamisen. Tällä hetkellä CTG on yksi johtavista synnytysdiagnoosin menetelmistä, joka yksinkertaisuutensa ja tietosisältönsä vuoksi on korvannut elektrokardiografian ja fonokardiografian .
CTG jaetaan yleensä kahteen tyyppiin:
CTG:tä analysoitaessa otetaan huomioon useita indikaattoreita:
Kardiotokogrammin objektiivinen arviointi on mahdollista vain, kun kaikki indikaattorit on otettu huomioon.
Historiallinen kokemus osoittaa, että sydämen toiminta oli suurimman saavutettavuutensa ansiosta ensimmäinen sikiön elämän ilmentymä, josta alkoi systemaattinen sikiön toimintatilan tutkimus. Niinpä sveitsiläinen kirurgi Mayer vuonna 1818 raportoi, että laittamalla korvansa naisen vatsaan, voidaan varmasti tietää, onko sikiö elossa vai ei. Hieman myöhemmin, vuonna 1821, ranskalainen lääkäri J. Kargaradec käytti Laennecin keksimää stetoskooppia kuuntelemaan sikiön sydämen toimintaa. Tämän lisäksi hän muotoili ensimmäisenä seitsemän päämääräystä sikiön sydämen kuuntelemisen kliinisestä merkityksestä. Hänen tietojensa mukaan sikiön sydämen kuunteleminen antaa sinulle mahdollisuuden saada seuraavat tiedot: 1) diagnosoida raskaus; 2) arvioida sikiön tilaa äänen ja sykkeen perusteella; 3) monisikiöraskauden diagnosoimiseksi; 4) arvioida sikiön asentoa; 5) selventää istukan sijaintia; 6) diagnosoida kohdunulkoinen raskaus; 7) tunnistaa kohdun ja istukan verisuonten melu. Hieman myöhemmin useat synnytyslääkärit (E. Kennedy, R. Benson ym.) olivat kuitenkin eri mieltä Kargaradecin mielipiteen kanssa ja huomauttivat, että synnytyskuuntelu ei ole tehokasta sikiön ahdistuksen havaitsemisessa, paitsi vakavan bradykardian tapauksissa. Heidän mielestään auskultaation avulla voidaan vain määrittää, onko sikiö elossa vai ei.
Vuonna 1906 M. Kremer julkaisi artikkelin, jossa kerrottiin mahdollisuudesta tallentaa sikiön elektrokardiogrammi. Se suoritettiin käyttämällä sekä vatsa- että emätinelektrodeja. Tämän menetelmän suurin haittapuoli oli, että vain sikiön kammiokompleksi kirjattiin, kun taas muita EKG:n elementtejä ei määritetty.
Seuraava askel synnytystä edeltävän kardiologian kehityksessä oli Hofbayerin ja Weissin vuonna 1908 tekemä sikiön fonokardiogrammin rekisteröinti. Kuitenkin suhteellisen alhainen tekninen taso ja siihen liittyen mahdottomuus luoda täydellisiä laitteita olivat syynä siihen, että näitä kahta menetelmää ei käytetty kliinisessä käytännössä noin 50 vuoteen.
L. S. Persianinovin ja työtovereiden 60-luvun alussa tekemät tutkimukset osoittivat, että fono- ja elektrokardiografiamenetelmää voidaan käyttää menestyksekkäästi sikiön sydämen rytmihäiriöiden havaitsemiseen, sen esillepanon, monisikiöisen raskauden toteamiseen ja myös akuutin hypoksian diagnosointiin synnytyksen aikana. EKG:n kirjaamisen mahdottomuus koko synnytyksen ajan johtui kuitenkin siitä, että tämä menetelmä ei löytänyt käyttöä kliinisessä käytännössä akuutin sikiön hypoksian diagnosoinnissa. Samanaikaisesti V. N. Demidovin ja A. A. Aristovin suurella materiaalilla tekemät tutkimukset osoittivat, että tämä menetelmä mahdollistaa 80%:lla sikiön kroonisen hypoksian toteamisen ja 73%:lla - ehdottaa napanuoran patologiaa. Jo yli 10 vuoden ajan sitä on käytetty menestyksekkäästi useissa maan laitoksissa.
Tärkeä askel perinatologian kehityksessä oli E. Chonin 60-luvun lopulla ehdottaman kardiotokografian (CTG) menetelmän käyttöönotto kliinisessä käytännössä, joka perustui samanaikaisesti sykkeen ja kohdun toiminnan rekisteröintiin. Tällä hetkellä tämä menetelmä on johtavassa asemassa arvioitaessa sikiön tilaa raskauden ja synnytyksen aikana.
On stressitöntä ja stressitöntä CTG:tä. Ei-stressitestin ydin on, että sikiön tilan arviointi tehdään ilman ulkopuolisia vaikutuksia sikiöön. Tämän menetelmän kehittämisen alkuvaiheessa sikiön tilan arviointi tehtiin CTG:n jaon perusteella reaktiivisiin ja ei-reaktiivisiin sekä monitorointikäyrien tyyppeihin. Sikiön tilan oikean arvioinnin tarkkuus, kuten kirjallisuustiedot osoittavat, käytettäessä ensimmäistä niistä oli 68% ja toista - 70%.
Amerikkalaisten kirjoittajien tiedot osoittavat merkittäviä vaikeuksia monitorikäyrien visuaalisessa arvioinnissa. Erityisesti ne osoittivat, että eri asiantuntijoiden suorittamien samojen monitorointikäyrien tulkinnat vaihtelevat 37-78 %:n välillä. Lisäksi havaittiin, että ero saman asiantuntijan saman käyrän jonkin ajan kuluttua tekemässä tulkinnassa on 28 %.
Myöhemmin V. Fischerin vuonna 1976 tekemän virheen suuruuden vähentämiseksi ehdotettiin CTG:lle pisteytysjärjestelmää, jota G. Krebs muutti vuonna 1978 ja jota käytettiin laajimmin. Tämän tekniikan käyttö mahdollisti kuitenkin vain vähän (jopa 73-76 %) parantamaan sikiön tilan oikean arvioinnin tarkkuutta.
Myös useat kirjoittajat ehdottivat pisteytysjärjestelmää CTG:n arvioimiseksi: TC Jomse, E. S. Gotye (1982), UJ Ott (1989), ER Lyons (1979), I. O. Makarov (1972), mutta niitä ei ole otettu laajalti käyttöön. . Useat tutkijat suosittelivat CTG:n tietosisällön lisäämiseksi erilaisten testien tekemistä (stressi-CTG). Yleisimmät näistä ovat atropiini- ja oksitosiinitestit.
Atropiinitestin ehdotti J. Kretovich. Atropiinitesti perustuu tämän lääkkeen kykyyn tukkia vagushermoa, mikä estää hermoston sympaattisen osan ja aiheuttaa takykardiaa. Uskotaan, että tämän reaktion puhkeaminen on mahdollista normaalilla istukan läpäisevyydellä ja hyvällä sikiön tilalla. I. K. Sigizbajevan tekemät tutkimukset osoittivat atropiinitestin alhaisen tietosisällön sikiön tilan arvioinnissa. Joten hänen mukaansa terveen sikiön oikean arvioinnin tarkkuus oli 69,2% ja sen tilan krooninen rikkomus - 37,5%.
Supistumistestiä ehdottivat N. L. Garmasheva ja N. N. Konstantinova vuonna 1978. On todettu, että spontaanit tai indusoidut kohdun supistukset johtavat istukan verenkierron heikkenemiseen, johon terve sikiö ei reagoi. Samanaikaisesti kompensaatiokykyjen heikkenemisen myötä hän pitää tämän reaktion stressaavana ja CTG:ssä ilmenee myöhäisillä hidastuksilla. Yleensä oksitosiinia käytettiin indusoimaan supistuksia. I. K. Sigizbajevan suorittamat tutkimukset osoittivat, että sikiön tilan rikkoutumisen tai puuttumisen diagnosoinnin tarkkuus supistumistestillä on 44 ja 63 prosenttia.
Vuonna 1977 Englannissa prof. Dawes ja Redman ehdottivat menetelmää CTG:n analysoimiseksi, joka perustuu yhden indikaattorin - lyhytaikaisen vaihtelun (STV) - määritelmään. Vuonna 1989 Tämä menetelmä oli Oxfordin automaattisen kardiotokografin perusta. Dawes-Redmanin menetelmän mukaisella automaattisella CTG-analyysillä oikean arvioinnin tarkkuus kirjallisuuden mukaan: ER Guzman (1996) - 83,6%, AM Vintzileos (1993) - 72,8%, E. V. Poplavskaya (2005) - 67,8 % .
Vuonna 1987 FIGO (International Association of Obstetricians and Gynecologists) on ehdottanut menetelmää CTG:n arvioimiseksi. Arviointi on luonteeltaan kuvaava, ja useat asiantuntijat pitävät sen käyttöä hankalana useimpien parametrien digitaalisten arvojen laajan leviämisen ja sikiön tilan diagnosoinnin alhaisen tarkkuuden vuoksi. Sikiön tilan oikean arvioinnin tarkkuus FIGO:n suosittelemilla kriteereillä I. K. Sigizbaevan (1989) mukaan oli keskimäärin 68 %.
Sikiön tilan diagnosoinnin tarkkuuden parantamiseksi 80-luvun alussa ehdotettiin (Rauburu) sikiön motorisen aktiivisuuden määrittämistä. Myöhemmin lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että sikiön motorisen aktiivisuuden väheneminen voi viitata sen kohdunsisäiseen kärsimykseen. I. K. Sigizbaevan suorittama sikiön motorisen aktiivisuuden yksityiskohtainen analyysi, joka perustuu useiden eri indikaattorien laskemiseen, osoitti kuitenkin tämän menetelmän suhteellisen alhaisen tietosisällön. Erityisesti havaittiin, että tarkka diagnoosi sikiöhäiriöiden puuttumisesta oli mahdollista 50 prosentilla ja sen esiintyminen 84 prosentilla.
CTG:n tietosisällön lisäämiseksi V. N. Demidov, A. V. Logvinenko ja B. E. Rozenfeldt ehdottivat 80-luvun puolivälissä CTG:n matemaattista analyysiä, aluksi manuaalisella ja sitten tietokoneella monitorikäyrän käsittelyllä. Tutkimusten tuloksena havaittiin, että automaattisen CTG-analyysin herkkyys kohdunsisäisen sikiön kärsimyksen havaitsemisessa oli 77 %, spesifisyys - 91,8 % ja keskimääräinen tarkkuus - 84,4 %.
Ottaen huomioon CTG:n suuren käytännön merkityksen sikiön tilan arvioinnissa, Federal State Institution SC AGiP (Center for Obstetrics Gynecology and Perinatology) prof. Demidov V.N. yhdessä kirjoittajien kanssa yhdessä Moskovan avaruusinstrumenttien tutkimuslaitoksen kanssa) 90-luvun alussa kehitettiin täysin tietokoneistettu synnytystä edeltävä sydänmonitori - "Sikiön tilan analysaattori raskauden aikana". Tämän laitteen tärkein erottuva piirre on, että se korjaa unen, määrittää tutkimuksen keston ja ottaa huomioon myös sikiön motorisen toiminnan.
Sikiön tilan arviointi tehdään PSP :n - sikiön tilan indikaattorin - mukaan. 0-1,0 tarkoittaa terveen sikiön läsnäoloa; 1,1-2,0 - sikiön alkuhäiriöt; 2,1-3,0 - selvät ja 3,1-4,0 - selvät valtion loukkaukset. 15 vuoden kokemus tämän laitteen käytöstä osoitti, että sikiön tilan arvioinnin herkkyys sitä käytettäessä oli 87 %, spesifisyys 90 % ja keskimääräinen diagnostinen tarkkuus 88,5 %.
Varsin luotettavat tulokset (keskimäärin 75,3 %) saatiin myös eriytetyllä sikiön tilan arvioinnilla neljässä ryhmässä (normaalit, alkuvaiheet, vaikeat ja voimakkaat häiriöt). Tärkeä osa tietokoneohjelmaa oli unen säätäminen. Keskimäärin sikiön tilan oikean arvioinnin tarkkuus tässä ryhmässä ilman unen korjausta oli 47%, sen käyttöönoton jälkeen se nousi 91%, eli se kasvoi 1,9 kertaa. Automaattinen tutkimuksen jatkaminen nosti diagnoosin tarkkuuden 38 %:sta, pidentämisen jälkeen se nousi 88 %:iin (2,3 kertaa).
Sikiön motorisen aktiivisuuden huomioon ottaminen mahdollisti diagnoosin tarkkuuden lisäämisen 42 %:sta 84 %:iin (lisäsi 2 kertaa). Erityisen käytännön kiinnostavaa on arvioida automaattisen synnytystä edeltävän monitorin kliinisen käytön tehokkuutta. Tämän laitteen käyttö, kuten analyysi osoittaa, on mahdollistanut perinataalikuolleisuuden vähentämisen maan yksittäisissä synnytyslaitoksissa pääasiassa 18-46%, ja joissakin laitoksissa se on laskenut 2 kertaa.
Samanlaisia tietoja saatiin suurista väestöryhmistä. Siten todettiin, että Moskovan Lounais autonomisen piirikunnan synnytystä edeltävien klinikoiden perinataalinen kokonaiskuolleisuus, jossa kaikki oli varustettu automatisoiduilla monitoreilla, oli 4,7 % vuonna 2005, mikä on merkittävästi alhaisempi kuin maailman parhaat indikaattorit. Viimeisten 10 vuoden aikana perinataalinen kuolleisuus on vaihdellut taloudellisesti kehittyneissä maissa 5,4:stä 9 prosenttiin.
Automaattista Unicos-sykemittaria käytettäessä sikiön tilan arviointi suoritetaan 4-pisteen asteikolla indikaattorin tasaisella muutoksella 0: sta 4: ään (normaali, alkuperäinen, vakavat häiriöt, kriittinen tila). Toinen automatisoitu kardiotokografi (Venäjän lääketieteen akatemian synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellisen keskuksen ja Unikosin tehtaan yhdessä kehittämä) on intranataalinen automaattinen monitori. Sikiön tilan arviointi (PSP) sitä käytettäessä suoritetaan automaattisesti reaaliajassa 10 pisteen asteikolla, joka on samanlainen kuin tällä hetkellä kliinisessä käytännössä laajasti käytössä oleva Apgar-asteikko. Sykkeen lisäksi tämän laitteen avulla voit analysoida synnytysaktiivisuutta. Laske erityisesti supistusten kesto ja kohdun sykli, huomioi kohdun hypertonisuuden esiintyminen sekä poikkeamat kohdun supistusten intensiteetissä, säännöllisyydessä ja kestossa.
Automaattisen intranataalisen kardiotokografian suuri tarkkuus havaittiin akuutin sikiön hypoksian havaitsemisessa. Täysin yhtäpitävä kliinisten ja seurantahavaintojen tulosten kanssa 74 %:ssa tapauksista, 1 pisteen virhe havaittiin 15,8 %:lla sikiöistä, 2 pistettä - 6,4 %:lla, 3 pistettä - 2,9 %:lla ja 4 pistettä - 0,5 %:lla. %. Siksi suurimmassa osassa havaintoja (89,8 %) kirjattiin melko luotettavia tuloksia, joiden virhe oli enintään 1 piste.
Yhteenvetona on syytä huomata, että automatisoitu synnytystä edeltävä ja intranataalinen kardiotokografia ovat tällä hetkellä informatiivisimpia tutkimusmenetelmiä, joiden avulla saadaan arvokasta tietoa sikiön tilasta ja saatujen tietojen perusteella voidaan päättää optimaalinen hoitotaktiikka. raskaus, synnytys ja synnytystapa.