Ennenaikainen synnytys on Venäjällä ja useissa muissa maissa käytetty termi viittaamaan syntyneisiin , jotka tapahtuivat 22-37 viikon aikana ja joiden sikiön paino oli yli 500 g. Vuoteen 2012 asti Venäjällä rekisteröitiin vastasyntyneitä vain 28 viikosta alkaen ja ikääntyneet 22-28 - vain 7 päivän iässä. Sikiön selviytyminen mahdollisti lääketieteen - elvytyspalvelun - kehityksen myötä . Ennenaikaiset synnytykset jaetaan uhkaaviin, alkaviin ja alkaviin. Jälkimmäiset ovat peruuttamaton prosessi [1] .
Ennenaikaisten synnytysten katsotaan tapahtuvan 22–37 viikon (259 päivän) välillä viimeisten kuukautisten ensimmäisestä päivästä normaalissa syklissä [2] sikiön painon ollessa 500–2500 g. [3]
Keskosten esiintymistiheys on 5-10 % ja lääketieteen kehityksestä huolimatta pysyy vakaana. 60-70 % keskosista kuolee ensimmäisinä elinpäivinä. Kuolleina syntyneet 8-13 kertaa useammin kuin täysiaikaiset synnytykset. Ja 50 % keskosista kärsii vakavista neurologisista sairauksista , mukaan lukien aivohalvaus , vakavia näkö- ja kuulovaurioita (kuurosokeiden lasten syntymään asti) ja vakavia kroonisia hengityselinten sairauksia.
Ei ole olemassa yhtenäistä teoriaa ennenaikaisen synnytyksen kehityksestä. Riskitekijöiden suuresta määrästä johtuen syytä on mahdotonta tunnistaa tarkasti, ja siksi PR:n ennustaminen on vaikeaa. Kaikki riskitekijät voidaan jakaa kahteen suureen ryhmään:
Yleisimmät ovat kaksi teoriaa PR:n kehitysmekanismista.
Mutta suurimmassa osassa tapauksia ei ole mahdollista määrittää tarkasti PR-kehitysmekanismia. Nykyaikaisessa synnytystyössä on yleisesti hyväksyttyä, että ne ovat seurausta useiden tekijöiden vaikutuksesta kerralla, eivät yhden, ja jokaisessa tapauksessa PR:n kehittymismekanismit vaihtelevat tekijöiden yhdistelmästä ja niiden lukumäärästä riippuen. [13] .
Useiden provosoivien tekijöiden yhdistelmän ja erityisten oireiden puuttumisen vuoksi PR:n ennustaminen on vaikeaa. Ainoat tutkimusmenetelmät, jotka voivat selventää PR-diagnoosia, ovat fibronektiinin määrittäminen emättimen vuoteesta [14] , jota ei normaalisti pitäisi olla (vain ennen synnytystä) ja transvaginaalinen ultraääni kohdunkaulan pituuden määrittämiseksi. Koska fibronektiinitestiä ei ole vielä saatavilla Venäjän federaatiossa, ainoa diagnostinen kriteeri on kohdunkaulan pituuden muutos. Kun kohdunkaulan kanavan pituus on yli 3 cm, PR:n kehittymisen riski seuraavan viikon aikana on vain 1%. Ja enintään 2,5 cm:n pituus lisää PR:n kehittymisen riskiä kuusinkertaisesti [15] . Actim-Partus kohdunkaulan kypsyystestiä käytetään myös PR ennustamiseen. Sen negatiivinen tulos osoittaa alhaisen riskin kehittyä PR seuraavien 7 päivän aikana. Testin tarkkuus on 94 % [16] .
PR:lle ei ole erityistä klinikkaa, ja suurin osa sairaalaan joutuneista naisista valittaa enemmän tai vähemmän voimakkaasta alavatsan ja alaselän kivusta sekä kohdun sävystä . Mutta 62 prosentilla raskaana olevista naisista, jotka hakeutuivat sairaalaan samanlaisten oireiden vuoksi, ei ole mitään tekemistä raskautta uhkaavien tilojen kanssa, ja tämä on ilmentymä liitännäissairauksista. Siksi ensinnäkin on suljettava pois suoliston patologia, virtsateiden sairaudet , PONRP , kohdun myoomasolmun nekroosi ja kohdun arven epäonnistuminen.
PR:n hallinta riippuu ensisijaisesti raskauden kestosta ja lapsivesien ennenaikaisesta repeämisestä . Sisältää seuraavat vaiheet.
PR alkuvaiheessa (34 viikkoon asti) [17] liittyy hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymiseen, eli lapsen syntymään, jolla on epäkypsät keuhkot - hän ei voi hengittää yksin, koska alveolit romahtavat eivätkä suorittavat päätehtävänsä, joten kohdunsisäiset nopeuttavat keuhkokudoksen kypsymistä hormoneilla (kortikosteroideilla). Hoito suoritetaan kahden päivän ajan, ja tämä ei riitä vain estämään RDS:ää, vaan myös vähentämään suonensisäisen verenvuodon ilmaantuvuutta ja vähentämään perinataalista kuolleisuutta yleensä.
Kortikosteroideja määrätään synnytystä edeltävään lapsivesien repeämiseen, PR:n kehittymisen kliinisiin ilmenemismuotoihin ja varhaiseen synnytykseen valmistautumiseen naisille, joilla on vakavia systeemisiä sairauksia, joiden kulku paheni raskauden aikana.
Hormonihoito on vasta-aiheinen infektioprosessin vakaville kliinisille oireille ja raskaudelle yli 34 viikon ajan.
Raskauden keston pidentäminen tai pidentäminen on välttämätöntä ensisijaisesti, jotta sikiön RDS:n ehkäisyyn jää aikaa. Sitä suorittavat useat tokolyytteihin liittyvät lääkeryhmät - lääkkeet, jotka estävät kohdun supistumisaktiivisuutta. Ennaltaehkäisevä tokolyysi suoritetaan, toisin sanoen ennen kuin ensimmäiset supistumisaktiivisuuden merkit ilmestyvät, koska terapeuttinen (jo supistuksen taustalla) osoittautuu usein tehottomaksi. Se suoritetaan enintään 48 tuntia, koska pidempi käyttö on tehotonta.
Tokolyyttien käyttöönoton vasta-aiheet ovat:
Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa, erityisesti syntymää edeltävän lapsivesien repeämän taustalla, antibioottihoito tulee aloittaa viimeistään 4 tunnin kuluttua naisen sairaalaan ottamisesta [18] .
Synnytystapa riippuu raskauden kestosta, äidin ja sikiön tilasta, sikiön asennosta ja ulkonäöstä ja on tapauskohtaisesti yksilöllinen.
PR ei ole indikaatio keisarileikkaukseen , mutta kun raskausikä on enintään 32 viikkoa [19] [20] , tämä menetelmä on silti edullisempi, koska se parantaa lapsen sopeutumista syntymän jälkeen.
Ennenaikainen kalvon repeämä (PROM) liittyy lähes joka kolmas ennenaikainen synnytys, ja sen seurauksena on merkittävä osa vastasyntyneiden sairauksia ja kuolemia [21] . Kolme tärkeintä vastasyntyneiden kuolemansyytä, jotka liittyvät PROM:iin ennenaikaisessa raskaudessa, ovat ennenaikaisuus , sepsis ja keuhkojen hypoplasia (alikehitys).
Imeväiskuolleisuus sepsikseen ensimmäisten elinpäivien aikana on 4 kertaa korkeampi kuin PR:ssa, eikä PRROM ole monimutkaista. Äidille tämä tila uhkaa 13–60 prosentissa tapauksista korionamnioniitin kehittymistä [22] . PRPO:n diagnoosia, samoin kuin PR:n diagnoosia, vaikeuttaa yleisten ja luotettavien diagnostisten menetelmien puute sekä kliinisten oireiden poistaminen korkeilla sivurepeillä, jotka poistetaan tunnin kuluessa repeämisen jälkeen. Ja diagnoosia tehdessäsi sinun täytyy luottaa vain raskaana olevan naisen sanoihin.
Erityistä varovaisuutta tulee osoittaa naisille, joilla on useita raskauksia ja joilla on sukuelinten tartuntatauteja, sekä naisille, joilla on edellä mainitut oireet loukkaantumisen tai kaatumisen jälkeen.
Kotimaisessa lääketieteessä on sellainen tilanne, että ns. kohdun sävyyn kiinnitetään enemmän huomiota. Alavatsan ja selän vetokipujen tai epämukavuuden yhteydessä tehdään monissa tapauksissa diagnoosi ennenaikaisen synnytyksen uhkasta ja naista hoidetaan intensiivisesti ja raskaus säilyy. Vaikka, kuten edellä mainittiin, yli puolet raskaana olevista naisista, joilla on samanlaisia oireita, ei tarvitse pidennystä. Ja eristetty kohdun sävy itsessään ei ole merkki ennenaikaisesta synnytyksestä. PRPO:n todella todellinen vaara ja oikea-aikaisen diagnoosin merkitys pienenevät usein, mikä johtuu lisääntyneestä erityksestä normaaleihin fysiologisiin syihin. Tai on toinen äärimmäinen - jokainen raskaana oleva nainen, joka valittaa runsasta ja nestemäisestä erityksestä, määrätään sairaalaan ja määrätään monimutkainen hoito tartuntakomplikaatioiden ehkäisemiseksi ja varhaisen synnytyksen kehittämiseksi. Tämän seurauksena täysin terveet naiset, joilla on normaali raskaus, saavat tarpeetonta hoitoa, mikä vaarantaa sikiön, ja välitöntä sairaalahoitoa tarvitsevat raskaana olevat naiset lähetetään kotiin.
Siksi riittävä diagnostinen menetelmä on niin tärkeä, että kalvojen repeämä voidaan havaita jopa 12 tunnin kuluttua, mihin nykyiset diagnostiset menetelmät eivät pysty. Yleisimmät ja käytetyt menetelmät eivät valitettavasti ole informatiivisia tunnin kuluttua eivätkä suurimmaksi osaksi ole käytettävissä kotidiagnostiikassa, jolloin nainen itse voisi tarkistaa epäilyksensä ja repeämän sattuessa hakeutuisi kiireellisesti lääkäriin ilman tuhlaa arvokkaita minuutteja ja lisää mahdollisuuksia pelastaa raskaus ja terveen vauvan syntymä. Tai varmista, että on täysin turvallista olla altistamatta lasta määrättyjen lääkkeiden sivuvaikutuksille.
On olemassa tarkka diagnostinen menetelmä - "kultastandardi" PROM - amniocenteesin määrittämisessä indigokarmiinilla, mutta sen korkean invasiivisuuden, toimenpiteen monimutkaisuuden ja suuren PR:n kehittymisriskin vuoksi sitä ei käytetä, vaikka se antaa 100 % tuloksen.
Monien vuosien tutkimuksen ja työn aikana kuitenkin syntyi menetelmä, joka informatiivisuudessaan vastaa amniocenteesia indigokarmiinilla, eli se antaa lähes 100 % tuloksen. Mutta toisin kuin ensimmäinen menetelmä, se on täysin ei-invasiivinen ja sopii jopa naisen itsediagnosointiin kotona.
Diagnostinen menetelmä perustuu istukan a-mikroglobuliini-1:n (PAGM-1) havaitsemiseen, jota istukan decidua-solut tuottavat ja jota esiintyy suurina määrinä vain lapsivedestä, eikä sitä löydy muista ruumiinnesteistä. Luotu testi on niin herkkä, että se reagoi jopa emättimen proteiinijäämiin. Sitä suosittelee European Association of Obstetricians and Gynecologists, ja se on jo löytänyt käyttöä monilla maan johtavilla klinikoilla.
Mutta PROM-ongelma on edelleen avoin, koska naisten (sekä monien synnytyslääkäreiden-gynekologien) tietämättömyys patologian esiintymisestä, sen seurauksista ja mikä tärkeintä pikadiagnostisista menetelmistä, jotka mahdollistavat diagnoosin tekemisen itsenäisesti 5 minuutissa , pitää tämä korkea luku - 40 % ennenaikaisista synnytyksistä ja 20 % perinataalisista kuolemista, jotka johtuvat lapsivesien ennenaikaisesta repeämisestä.
Primaariehkäisy suoritetaan ennen nykyisen raskauden alkamista.
On tehokasta rajoittaa kohdunsisäisiä manipulaatioita ( kuretaasi , abortti ) ja tiedottaa naisille korkeasta PR-riskistä keinosiemennysvaiheessa [6] [23] [24] [25] .
Monivitamiinivalmisteiden määrääminen ennen kahta ensimmäistä raskauskuukautta ja sen aikana on tehotonta [26] .
Toissijainen ehkäisy suoritetaan raskauden aikana
Antinikotiiniohjelmien käyttöönotto raskaana olevien naisten keskuudessa on tehokasta [27] .
On tehotonta määrätä kalsiumia raskauden aikana, hivenaineita , C- ja E -vitamiinia, juoda runsaasti vettä istukan verenkierron palauttamiseksi [28] [29] [30] [31] .
Kohdunkaulan pessaarin käyttöönotto on kiistanalaista , ja lyhyen kaulan ompeleminen on tehotonta kaikilla naisilla, paitsi korkean riskin ryhmässä (moniraskaus, todellinen CI) [32] [33] [34] .
Progesteronin käyttö ennenaikaisen synnytyksen estämiseksi
Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että progesteronivalmisteet voivat vähentää merkittävästi ennenaikaisten synnytysten ilmaantuvuutta korkean riskin potilailla. Joten raskaana oleville naisille, joilla on ollut ennenaikainen synnytys, 17-hydroksiprogesteronikaproaatin lihaksensisäinen anto 250 mg:n annoksella 16-20-36 raskausviikolla. Raskaana oleville naisille, joilla on ultraäänen mukaan oireeton kohdunkaulan lyheneminen 20 mm tai vähemmän, suositellaan emättimen progesteronivalmisteita (200 mg kapseleita tai 90 mg geeliä) päivittäin 36 raskausviikkoon asti [35] .
Oksitosiinireseptorien antagonistit ovat pohjimmiltaan uusi tokolyyttisten lääkkeiden luokka, ne salpaavat oksitosiinireseptoreita, auttavat vähentämään myometriumin sävyä ja vähentämään kohdun supistumiskykyä. Lisäksi tämän ryhmän lääkkeet estävät vasopressiinin vaikutuksia sitoutumalla sen reseptoreihin. Tähän ryhmään kuuluu lääke atosibaani.
Atosibaani annetaan suonensisäisesti kolmessa peräkkäisessä vaiheessa:
1. Alussa, 1 minuutin sisällä, ruiskutetaan 1 injektiopullo, jossa on 0,9 ml lääkettä laimentamatta (alkuannos 6,75 mg)
2. Välittömästi tämän jälkeen lääkettä infusoidaan 3 tunnin ajan annoksella 300 mcg/min (injektionopeus 24 ml/tunti tai 8 tippaa/min)
3. Sen jälkeen suoritetaan pitkä (jopa 45 tuntia) atosibaani-infuusio annoksella 100 mcg/min (injektionopeus 8 ml/tunti tai 3 tippaa/min).
Hoidon kokonaiskesto ei saa ylittää 48 tuntia. Koko kurssin enimmäisannos ei saa ylittää 330 mg. Jos on tarpeen käyttää atosibaania uudelleen, sinun tulee myös aloittaa vaiheesta 1, jota seuraa lääkkeen infuusio (vaiheet 2 ja 3). Toistuva käyttö voidaan aloittaa milloin tahansa lääkkeen ensimmäisen käytön jälkeen, se voidaan toistaa enintään 3 sykliä.
Tärkeimmät vasta-aiheet oksitosiinireseptorin salpaajien käytölle ovat:
• raskausaika <24 tai >33 täytettyä viikkoa;
• ennenaikainen kalvojen repeämä raskauden aikana > 30 viikkoa;
• kasvun hidastuminen ja/tai merkkejä kasvuhäiriöstä;
• kohdun verenvuoto;
• vaikea preeklampsia;
• kohdunsisäinen sikiön kuolema;
• epäilty kohdunsisäinen infektio;
• normaalisti sijaitsevan istukan ilmaantuminen tai ennenaikainen irtoaminen;
• muut sekä äidille että sikiölle vaikuttavat tilat, joissa raskauden jatkuminen on vaarallista.
Venäjällä atosibaani on rekisteröity tokolyyttinä vuodesta 2012. Se on ollut elintärkeiden ja välttämättömien lääkkeiden luettelossa 1.1.2015 alkaen. Saatavilla olevan tiedon perusteella voidaan puhua äidin haittavaikutusten vähenemisestä käytettäessä oksitosiinireseptoriantagonisteja beeta-mimeetteihin verrattuna, samalla kun kohdun supistumiskykyyn vaikuttamisen teho pysyy suunnilleen samana.