Perthesin tauti

Perthesin tauti (koko nimi Legg-Calve-Perthes) (synonyymit: reisiluun pään osteokondropatia , juveniili idiopaattinen avaskulaarinen nekroosi) on reisiluun (GBK) ja lonkkanivelen (HJ) sairaus, joka liittyy reisiluun pään heikentyneeseen verenkiertoon, jota seuraa nekroosi ja luun rakenteen palautuminen, kuuluu sairauksien ryhmään, joka yhdistyy nimellä osteokondropatia .

Etiologia

Sairaus kuuluu idiopaattisten luokkaan - taudin syytä ei useimmilla potilailla havaita. Kuvataan tapauksia Perthesin taudin esiintymisestä trombofilian taustalla, geenimutaatioita ja tapauksia, joissa esiintyy useita saman perheen jäseniä. Jotkut kirjoittajat panivat merkille taudin alkamisen suhteen äidin raskauden aikana tupakoinnin anamnestisiin tietoihin. Tämän perusteella etiologian katsotaan olevan monitekijäinen, geneettisesti määräytyvä ja riippuvainen ulkoisista tekijöistä.

Perthesin tauti (LCPD) hallitsee lasten lonkkanivelpatologian rakenteessa saavuttaen 25–30 % ja kaikista ortopedisista sairauksista 0,17–1,9 %. Sairauden kahdenvälinen muoto esiintyy 15-30 %:ssa tapauksista [1] .

Patogeneesi

Sairauden patogeneesissä on paljon epäselvää ja ristiriitaista tietoa lasten luu- ja rustokudoksen biopsiamateriaalin tutkimuksia koskevien lakisääteisten rajoitusten ja luun aineenvaihduntahäiriöiden yksityiskohtaisen arvioinnin monimutkaisuuden vuoksi. Tästä huolimatta monet julkaisut viittaavat lonkkanivelen verenkiertohäiriöihin, jotka aiheuttavat iskeemistä nekroosia, mikä johtaa peräkkäisiin muutoksiin reisiluun kasvavassa päässä sekä rusto- ja rustokerroksen alaisessa kerroksessa, jotka ovat patologisen prosessin taustalla. Erityisesti O. V. Dolnitsky vuonna 1987 totesi verenvirtauksen angiografisia ja radioisotooppitutkimuksia käyttämällä pääsuonten ja toisen ja kolmannen asteen suonten kouristuksen esiintymisen sekä mineraalien aineenvaihdunnan vähenemisen taudin puolella. Myöhemmin Starclint H. havaitsi vuonna 1995, että luukudoksen iskemian määräävä tekijä on aluksi laskimoveren ulosvirtauksen häiriö ja paikallisen mikroverenkierron yleinen hidastuminen. Erilaista käsitystä laukaisumekanismin luonteesta tarkastellaan V. G. Kryuchkan (1999) väitöskirjassa, jossa merkittävä rooli patogeneesissä on nivelkapselin verenkiertohäiriöillä ja nivelkalvon biokemiallisen koostumuksen tulehduksellisella luonteella. nestettä. Tutkijat ovat yhtä mieltä paikallisen verenkierron rikkomisesta loppuvaiheessa, mutta patogeneesin ensisijaiset linkit tulkitaan eri tavalla.

Huolimatta siitä, että ajatukset luukudoksen nekroosin aktiivisesta vaiheesta ovat suunnilleen samankaltaisia, reisiluun pään patologisen prosessin (GBC) kehityksessä laukaisumekanismin ja työntömomentin kysymyksessä on perustavanlaatuisia eroja. Joten esimerkiksi on olemassa kaksi teoriaa yhdestä tai useammasta iskeemisestä vaikutuksesta GBC:hen. Ensimmäisen kannattajat luottivat nekroosin kokeelliseen malliin, joka kehittyi yhden iskeemisen vaikutuksen jälkeen kypsymättömän sian GBC:hen. Toinen tutkijoiden ryhmä perustui koiranpentujen tutkimukseen, jossa yksi iskemiaaltistus kompensoitiin eikä johtanut patologisen fokuksen ilmaantumiseen, ja HBG-nekroosi tapahtui patologisten muutosten toistuvan stimuloinnin jälkeen. LCPD-potilaiden reisiluun pään 57 biopsianäytteen histologinen tutkimus 51 %:ssa tapauksista paljasti vähintään kaksi infarktijaksoa, joille oli tunnusomaista vuorottelevat nekroottisten ja sidekudosten kerrokset, joissa oli täytetty medullaarinen kanava ja rakeita. Tämä havainto saattaa epäsuorasti selittää, miksi LCPD:stä kärsivät lapset ovat joissain tapauksissa jäljessä kasvussa ja luustossa ikätovereitaan verrattuna, mikä on otettava huomioon hoidon patofysiologisessa perustelussa, toimenpiteiden tiheyden ja keston valinnassa.

Klinikka

Kliininen kuva on monipuolinen sekä kliinisten oireiden että niiden vakavuuden suhteen. Joillakin lapsilla ei ole kliinisiä oireita, mikä johtuu hoidon viivästymisestä.

Kipu on taudin silmiinpistävin oire, sitä esiintyy missä tahansa voimakkuudessa, mutta voimakas kipuoireyhtymä on harvinainen. Sairauden alussa kipu voi alkaa polvinivelestä.

Lonkkanivelen liikkeiden rajoittuminen löytyy myös Perthesin taudista. Alkuvaiheessa se johtuu lihasspasmista. Myöhemmissä vaiheissa rajoittunut liike voi olla merkki reisiluun pään epämuodostuksesta.

Ontuminen tai kävelyhäiriöt voivat olla sekä sairauden seuraus että syy lonkkanivelen pitkittyneeseen liikkumattomuuteen.

Diagnoosi suoritetaan magneettiresonanssikuvauksen, radiografian säteilydiagnostisten menetelmien avulla. Röntgentietokonetomografian käyttö suuren säteilyaltistuksen vuoksi on kiistanalaista. Ultraäänitutkimus ei ole tällä hetkellä tarpeeksi informatiivinen, mutta sitä voidaan käyttää seulontamenetelmänä.

Kliiniset ja radiologiset luokitukset

Sairauden röntgenkuvausluokitus Waldenstromin mukaan, J. Herringin (2001) muokkaama

LCPD johtaa tyypillisiin radiologisiin muutoksiin reisiluun päässä, jotka kehittyvät vaiheissa, jotka muuttuvat ajan myötä taudin alkamisesta. J. Herringin (2001) muokkaama Waldenstrom-luokitus ei ainoastaan ​​tuo esiin kunkin neljän vaiheen radiologisia piirteitä, vaan myös osoittaa likimääräisen ajan taudin puhkeamisesta [126].

Ensimmäinen vaihe (alkuvaihe). Epifyysin pää lakkaa kasvamasta, minkä seurauksena luutumisytimet pienenevät. Silakka havaitsee reisiluun pään subkondraalisen kerroksen murtuman, joka näkyy röntgenkuvassa Launsteinin asennossa. GBC näyttää paksuuntuneelta, ja myös kystat ja metafyysikalvot voidaan nähdä. Alkuvaihe päättyy valaistumiseen luutumisytimissä. MRI:n mukaan nivelensisäisen effuusion lisäksi luukudoksen hydrofiilisyys lisääntyy. Tämän vaiheen kesto on 6 kuukautta. Tutkimuksessamme 16 lasta aloitti hoidon tässä vaiheessa.

Toinen vaihe (fragmentointi). GBC:n ääriviivat ovat sklerosoituneet, mutta valaistumisen alueet säilyvät. Sen keskiosa on jaettu mediaaliseen ja lateraaliseen osaan. Asetaabulin ääriviivat ovat vääristyneet. Vaiheen lopussa osteosyytit muodostuvat HB:n subkondraalisessa kerroksessa. Fragmentointivaiheen kesto on keskimäärin 8 kuukautta.

Kolmas vaihe (palautuminen). HBK-nekroosin fokus rakennetaan uudelleen korvaamalla se uusilla soluilla, jotka alkavat keskustasta ja leviävät reunaa pitkin. Lopuksi sen etuosa palautetaan. Tämän seurauksena HBA korvataan luukudoksella, joka sitten rekonstruoituu sienimäiseksi rakenteeksi. Tässä vaiheessa pään korkeus voi nousta. Vaihe kestää keskimäärin 51 kuukautta ja päättyy uudelleenossifioitumiseen.

Neljäs vaihe (jäännös). Luun tiheys pysyy ennallaan, kun taas HCB:n simulointi on edelleen mahdollista. HCB saa lopullisen muotonsa, kun luuston kasvu on valmis, ja tämän vaiheen päätyttyä se voi vaihdella suuresti normaalista litteään. Tässä vaiheessa acetabulum voi muuttaa muotoaan toisen kerran. Mahdollinen suuren trokanterin liikakasvu johtuen GBC:n epifyysin kasvun heikkenemisestä.

Legg-Calve-Perthesin taudin vakavuuden lateraalisen pilarin radiologinen luokitus taudin alkuvaiheessa (2004)

Koska reisiluun pään ulompi osa on HJ:n biomekaniikassa tärkein, koska se on tuki ja estää HCB:n muodonmuutoksia, käytetään useimmiten ulkoisen tuen luokitusta.

Sivupilarin (ulkoinen tuki) luokitus, joka on laskettu Waldersromin toisessa vaiheessa (fragmentoituminen) ja kuvaa reisiluun pään ulomman kolmanneksen osallistumisastetta nekroosiprosessiin, mikä mahdollistaa taudin lopputuloksen ennustamisen. Epämuodostuman vastaavuus ulkoisen tuen luokituksen mukaan määritetään lantion röntgenkuvauksella suorassa projektiossa fragmentaatiovaiheen alussa. Tässä luokituksessa huomioon otettavat radiologiset muutokset tapahtuivat yleensä 6 kuukauden kuluessa kliinisten oireiden alkamisesta. Sivupilari määritellään suorassa lantion röntgenkuvassa reisiluun pään ulommaksi osaksi, joka on rajattu keskiosasta kirkkaalla fragmentaatioviivalla. Vaikka ulkotuen luokitus määriteltiin alun perin GBC:n ulommaksi 15–30 %:ksi, Herringin muunnelmassa kirjoittaja havaitsi, että tämä alue oli 5–30 % sen uloimmasta segmentistä. Kun nekroosiviivaa ei ole tarkasti määritelty, reisiluun pään ulompi neljännes valitaan mielivaltaisesti ulkoisen tuen luokitteluun. Ulkoisen tuen luokittelun määritelmä on seuraava:

ryhmä A - ulomman osan puuttuminen patologiseen prosessiin, tiheys ei muutu eikä ulkotuen korkeus alene.

Ryhmälle B on tunnusomaista ulkotuen osallistuminen ja sen litistyminen jopa 50 %:iin alkuperäisestä korkeudesta. Ryhmä C sisältää ne HBC:t, joissa ulkoosa on selkeimmin mukana ja ulkotuen litistyminen on yli 50 % (kuva 4).

Silakka luokitteli alustavasti potilaiden röntgenkuvat käyttämällä kokemusta 10-vuotiaiden tai vanhempien potilaiden tarkkailusta [124].

Stulbergin röntgentulosten luokitus edenneessä Legg-Calve-Perthesin taudissa. Sen avulla voit arvioida deformoituvan artroosin riskiä ja muodostaa toiminnallisen ennusteen HJ:lle HCB:n pallomaisuuden ja rakenteen palautumisen analyysin perusteella. Luokituksen mukaan ensimmäistä ja toista luokkaa kuvataan täydellisesti pallomaisiksi, mutta toisessa luokassa pään, reisiluun kaulan tai acetabulumin mitat voivat muuttua.

Stulberg käytti myös Mosen testiä potilasluokkien erottamiseen. Määritys suoritetaan käyttämällä erityistä ympyrän stensiiliä, jonka askel on 1 mm. Luokka 1 ja 2 (täysin pyöristetty reisiluun pää) määritellään 0 mm:n muutokseksi Mose-kriteerissä. Tulkitsimme tämän tuloksen erinomaiseksi, koska pitkällä aikavälillä nivel toimii läpi elämän. HCB:n pallomaisuuden 1–2 mm:n poikkeama kuuluu kolmanteen luokkaan ja yli kolmen millimetrin poikkeama 4. luokkaan. Luokka 3 arvioitiin tyydyttäväksi ja luokka 4 epätyydyttäväksi (kuva 5) [124].

Hoito

Konservatiivinen hoito

Konservatiivisen hoidon lähestymistavat ovat muuttuneet dramaattisesti 1900-luvun aikana ja erityisen nopeasti viimeisen 30 vuoden aikana. Perinteisesti ne voidaan jakaa kolmeen tärkeimpään ryhmään: lonkkanivelen kuormituksen purkaminen, acetabulumin ja reisiluun pään välisen suhteen muuttaminen (sulku) sekä HBG:n reparatiivisen prosessin stimulointi (osteogeneesi, osteoblastituotannon ylivoima osteoklasteihin nähden ). Lisäksi käytetään apumenetelmiä.

On loogista, että alun perin käytettiin menetelmiä, jotka vähentävät lonkkanivelen painetta, estämään nekroottisen HCB:n epämuodostumista. Jo 1900-luvun alussa. Calve, Legg, Waldenstrom ehdotti tähän tarkoitukseen erilaisia ​​hoitomuotoja, jotka sulkivat pois lonkkanivelen kuormituksen [102, 140, 172]. Kaikki alkoi immobilisaatiosta ja pitkäaikaisesta vuodelevosta sairaalassa 5–9 vuoden ajan. Erityisesti Danforth julkaisi vuonna 1934 onnistuneita tuloksia 5 potilaan hoidosta, joille määrättiin pitkittynyt vuodelepo, kunnes reisiluun pään rakenne ja muoto palautuivat täysin [114]. Motorisen aktiivisuuden ylläpitämiseksi keksittiin erityiset pyörätuolit potilaiden itsenäiseen liikkumiseen makuuasennossa, ja potilaita vietiin massiivisesti ulos sängyillä, joissa oli pyörät jaloissa [145]. Tähän asti tällainen lähestymistapa on useissa maissa säilynyt konservatiivisen hoidon perustana [41, 56], johon taloudellisten kustannusten [68] lisäksi liittyy unihäiriöitä, enureesia, kiukunkohtauksia, osteoporoosia, lihasatrofiaa, niveliä. kontraktuura ja voi johtaa sosiaaliseen sopeutumiseen [131] . Vuonna 1922 Platt väitti omiin tutkimuksiinsa perustuen, ettei potilaiden pitkäaikaiseen immobilisointiin ollut syytä [156].

Ensimmäistä kertaa vuonna 1936 Eyere-Brook ehdotti, että alaraajan veto makaavassa asennossa kulmassa keskittää GBB:n, mahdollistaa sen pallomaisuuden säästämisen missä tahansa vaiheessa alle 7-vuotiailla lapsilla tai taudin alkuvaiheessa. sairaus iäkkäillä potilailla. Hoidon kesto oli tässä tapauksessa keskimäärin kolmesta viiteen vuoteen [113]. Sundt jatkoi menetelmän parantamista korostaen alaraajojen vetovoiman merkitystä luuston vedon tai laastarin kiinnittämisellä jopa viiden vuoden ajan [162]. Vuonna 1948 julkaistiin tietoja vetovoiman tehokkuudesta vain taudin puhkeamisen aikana sekä GBB:n aktiivisten rakenteellisten muutosten vaiheessa (impressio tai fragmentaatio), jotka tekijöiden mukaan kestävät kahdesta kolmeen viikkoa. . Lisäksi on ehdotettu, että veto tehdään mukavammassa kotiympäristössä sairaalan sijasta lasten eristäytymiseen liittyvien psykologisten ongelmien vuoksi [127] . Nykyään menetelmää käytetään sen halvan ja helpon toistettavuuden vuoksi [163, 174], mutta viimeisten 30 vuoden julkaisuista vain yksi Fulford et al. (1994) konservatiivisen (ihon veto ja pitkittynyt vuodelepo) ja kirurgisen (proksimaalinen femoraalisen osteotomia) hoidon tulosten vertailun perusteella tehdään johtopäätös tämän tekniikan tehokkuudesta [114]. Salterin johtaman tiedemiesryhmän vuonna 1966 tekemässä tutkimuksessa havaittiin kuitenkin paikallisen verenkierron heikkeneminen, kun lonkkanivelen vetoa käytettiin LCPD-taudin ensimmäisessä (alkuvaiheessa) [160]. Myöhemmin kirjallisuuskatsauksen perusteella Leclerc J. et ai. (2006) päättelivät, että suurin vaikutus saavutetaan, kun alaraajaa kaapataan 30° ulospäin ja kun vetoaika on rajoitettu kahteen viikkoon, koska pitkittynyt veto vaikuttaa negatiivisesti [139].

Koska HJ:n purkamisessa on sellaisia ​​merkittäviä haittoja kuin pitkittynyt fyysinen passiivisuus ja niveltoiminnan rajoittuminen, on syntynyt ehtoja tällaisen hoidon toiselle muunnelmalle. Parker otti ensimmäisen kerran käyttöön eristämisen käsitteen vuonna 1929 [123]. Menetelmän ydin on purkaa reisiluun pään vahingoittunut nekroottinen alue muuttamalla spatiaalisesti reisiluun pään asentoa ja tukemalla sen vahingoittumatonta osaa acetabulumissa, samalla kun liikkumiselle ja sosiaaliselle eristäytymiselle ei ole tiukkaa rajoitusta, mikä on vuodelevolle ominaista. Tuloksen saavuttaminen on mahdollista käyttämällä ortooseja, kipsiä tai vetoa raajan sieppauksella.

Katz et ai. totesi hyviä tuloksia potilaiden hoidossa upottamalla reisiluun pää acetabulumiin kiinnittämällä sieppaava kipsiside [134].

Reisiluun pään vaurioituneen alueen paikannuspurkausmenetelmää käytetään laajalti kirurgisen hoidon ohella sen pätevyyden vuoksi biomekaniikan kannalta. Kokeellisesti Salter vuonna 1966 [160] epäkypsillä porsailla ja Kamegaya vuonna 1990 [132] kaneissa, joilla oli aiheutettu aseptinen nekroosi , kun taas suora kuormitus jalan neutraalissa asennossa ja polvinivelen kiinteä pidennys johtavat sen sienen muotoiseen epämuodostumaan ja ulospäin subluksaatioon.

LCPD:n hoidossa käytetään usein erilaisia ​​ortooseja ja kipsin muunnelmia [101, 159, 133, 170, 171]. Saavutettavuuden ja toistettavuuden vuoksi käytetään Lange- tai Petrie-tyyppistä ohjaussidosta. Sieppaussidosten käytön pioneerit olivat Katz [134] sekä Brotherton ja Mckibbin [108], jotka raportoivat sfäärisyyden paranemisesta niiden käytön jälkeen reisiluun pään asettamisen jälkeen. Pyöreät siteet kiinnitetään molempiin alaraajoihin nilkan nivelestä reiden yläkolmannekselle kiinnittäen ne abduktioasentoon 60° kulmassa ja jalat sisäiseen kiertoasentoon 10–15° [25] . Tämä parantaa nivelten kongruenssia vapauttamalla reisiluun pään ulomman kolmanneksen. Sidokset ovat osoittaneet hyviä tuloksia. Esimerkiksi Petrien ja Bitencin vuonna 1971 tekemässä tutkimuksessa, jossa tulokset arvioitiin HCB:n Mosen pallomaisuuden röntgenkriteerin mukaan, vain 9 %:ssa tapauksista saatiin epätyydyttäviä tuloksia [145], ja vuonna 1985 Tamura , joka käytti omaa menetelmäänsä tulosten arviointiin, sai 3 % huonon tuloksen [167]. Menetelmän etuja ovat ei-invasiivisuus, alaraajojen tukikyvyn säilyttäminen, alhaiset kustannukset ja pienempi säteilyaltistus (leikkaukseen verrattuna). Haittoja ovat pitkä hoitojakso, potilaan ja vanhempien stressi, polvi- ja lonkkanivelten rajoitteet, toimintakyky (potilas voi liikkua kainalosauvojen avulla). Kipsin käyttö tarkoittaa, että lapsi ja vanhemmat (hoitoa varten) ovat sairaalassa tai erikoistuneessa kuntoutuskeskuksessa. Erilaisia ​​ortooseja ja lastoja on kehitetty lisäämään potilaan liikkuvuutta ja vähentämään kiinnityslaitteen painoa.

Ortoosien käyttö oli perusteltua, koska raajojen liikkuvuuden lisääntyminen stimuloi uuden luukudoksen muodostumista LCPD:ssä, ehkäisee lihasten hypotrofiaa ja atrofiaa pitkittyneen kiinnityksen aiheuttamana, samalla kun se lisää pehmennetyn reisiluun pään tukialuetta, estää sen muodonmuutoksia. Evans ja Lloyd-Roberts vuonna 1958 päättelivät, että radiologisissa tuloksissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa potilaiden välillä, joita hoidettiin Schneiderin silmukkavetohoidolla ja Thomas-lastalla sairaalassa tai avohoidossa [119]. Tämä oli jälleen askel kohti potilaiden siirtämistä avohoitoon.

Lisäparannukset johtivat vuonna 1968 Tachidjian-ortoosin luomiseen, joka salli liikkumisen kolmessa tasossa säilyttäen samalla "upotusperiaatteen". Kuitenkin konservatiivisen hoidon tuloksena M. Kamegaya et ai. (1987) totesi epätyydyttävän tuloksen 31 %:lla ja K. Hirohashi et ai. (1986) - 35 %:lla potilaista [52].

Ortoosit ovat rakenteeltaan erilaisia, mutta lonkkakiinnityksen periaatteen mukaan (taulukko 1) ne voidaan jakaa ehdollisesti:

• bilateraaliset abductor-ortoosit (Toronto-tuki, Atlanta- tai skotlantilainen riittituki, Mirzoyeva-lasta, Newington-tuki). Niiden käyttöön liittyy lantion sieppaus vähäisellä sisäisellä kiertoliikkeellä;

• yksipuoliset abduktio-ortoosit (Imhauser-tuki, SPOC, Tachdjian, Thomas-tuki, Taylor-tuki) pitävät yhtä lantiosta 30–40° ulospäin abduktiossa, 30° lonkan taivutuksessa ja ulkokiertymisessä;

• fleksio (Birminghamin tuki, Schneiderin silmukka). Lonkka- tai polvinivelen taipuminen, ulkoinen kierto suoritetaan. Tämän tyyppinen ortoosi purkaa reisiluun pään takaosan, kun lonkkaa taivutetaan, ja etuosan, kun polviniveltä taivutetaan [162].

Taulukko 1 - Ortoosien toimintaperiaate

Huomautus - "+" - tehosteen läsnäolo, "-" - vaikutuksen puuttuminen.

Kiinnityslaitteiden (ortoosien) käytöstä LCPD:n hoidossa on useita julkaisuja, mutta tulokset ovat tarpeettoman ristiriitaisia. Taulukon 1 mukaisesti jotkut ortoosit (Newington, Petrie) upottavat HCB:n hyvin acetabulumiin, mutta ne eivät riittävästi pura ja mobilisoi niveltä. Muut fiksaattorit (Tachdjian- ja Atlanta-ortoosit) sallivat aktiiviset liikkeet HJ:ssä, mutta eivät tarjoa riittävää immersiovaikutusta. Tämä selittää Herringin et al.:n prospektiivisen monikeskustutkimuksen päätelmän 438 potilaalla. (2004) ei raportoinut tilastollisesti merkitsevää eroa tuloksissa ortopedisesta hoidosta tai harjoituksesta ja seurannasta riippumatta [168]. Samaan aikaan Zarzuckan (2004) tutkimuksessa, jossa keskimääräinen seuranta-aika oli 19,5 vuotta ja kipsi ja ortoosi yhdistettiin kuntoutusharjoituksiin, tulokset olivat verrattavissa leikkaushoitoon. Hyviä ja tyydyttäviä tuloksia saatiin 78,5 %:lla (Mosen kriteeri) ja 85,2 %:lla (Stulberg 1–3 luokitus) [180]. Tämä tulosten vaihtelu voidaan selittää myös potilasvalinnan heterogeenisyydellä, eroilla arviointimenetelmissä ja hoitopunktioiden hallinnassa.

Huolimatta tietyistä eduista kirurgiseen hoitoon verrattuna, nivelen asentomobilisaatiolle on ominaista heikentynyt verenkierto alaraajoissa ja reisilihasten hypotrofia pitkäaikaisen ortopedian käytön yhteydessä. Kun lonkat siepataan, syntyy alaraajan epäfysiologinen asema kokonaisuutena, antagonistilihakset ovat ylikuormitettuja, minkä seurauksena reisiluun pään kuormitetun alueen puristus lisääntyy, mikä on etenemiselle altistava tekijä. nekroosista. Pehmytkudosten pitkäaikainen mekaaninen puristus lapselle ortoosin kiinnittämisen aikana johtaa sekundaariseen verenkiertohäiriöön. Tämä puolestaan ​​muutti lähestymistapaa ortoosihoitoon. Jos aiemmin artikkeleissa oli suositeltu ortoosien käyttöaika 12–16 kuukautta, niin nykyään se on lyhennetty 1,5–2 kuukauteen. GBC:n aktiivisten muutosten vaiheessa. Ilmeisesti ortotiikka ja kipsi voivat antaa positiivisen tuloksen vain pienellä kiinnostuneella osalla HCB:tä ja lyhytaikaista käyttöä. Jos reisiluun pää on vaurioitunut kokonaan tai subtotaalisesti, samoin kuin lonkkanivelen kontraktuurissa (femoro-asetabulaarinen impingementti), on päätettävä toisen hoidon käytöstä.

Lisäksi lääkkeettömiä menetelmiä ovat terapeuttiset harjoitukset, kylpylähoidot, ylipainehappihoito ja akupunktio. Lääkkeistä erotimme ehdollisesti bisfosfonaatit, anti-Ranklit, kondroprotektorit, meksidolin ja geenitekniikan.

Venäjällä tuki- ja liikuntaelimistön ennallistamisen painopiste on kuntoutushoidossa, jossa käytetään terapeuttisten harjoitusten ja mekanioterapiatekniikoiden kompleksia [42, 90, 28, 40]. Harjoitusten tarkoituksena on vahvistaa alaraajojen lihaksia, lisätä liikelaajuutta ja vakauttaa lonkkaniveltä [67, 69, 82, 111, 145, 146]. IVY-maissa potilas- tai parantolahoidon puitteissa terapeuttisia harjoituksia suoritetaan 10–15 istunnon kursseina, jotka toistetaan kolmen kuukauden välein.

Voimistelumenetelmiä muutetaan, yhdistetään muihin konservatiivisiin hoitomenetelmiin tai kuntoutuskurssiin leikkauksen jälkeen. Brasilialainen fysioterapeutti Brech (2006) puhui LCPD-hoidon tuloksia käsittelevässä julkaisussa lantion terapeuttisten harjoitusten käytöstä (sairaan lonkan lihasten passiivinen venyttely, tasapainoharjoitukset ja valikoima isometrisiä tekniikoita). Liikuntahoitoa monoterapiana annettiin kahdesti viikossa 12 viikon ajan. Vertailun tuloksena kontrolliryhmään (ei saa hoitoa) esitetään luotettavia kliinisiä tuloksia, jotka osoittavat harjoitusten tehokkuuden [107], tämän työn haittana on radiologisten tietojen puute. Terjesenin (2010) 425 potilaalla tekemän monikeskustutkimuksen tulosten mukaan alle 6-vuotiailla potilailla, joilla oli jopa 80 % reisiluun pään vaurioita, ei ollut merkittävää eroa kirurgisen ja konservatiivisen hoidon välillä. 168]. Kirjoittaja teki oletuksen leikkauksen mahdollisen korvaamisen tarkoituksenmukaisuudesta terapeuttisilla harjoituksilla tai muilla vähemmän invasiivisilla menetelmillä tässä tapauksessa.

Pienryhmätutkimukset ovat osoittaneet hyviä tuloksia monoterapialla fysioterapialla (fysioterapiaa englanninkielisessä kirjallisuudessa pidetään liiketerapiana, harjoituksina) tai terapeuttisilla harjoituksilla, mutta myöhemmin ne eivät tyydyttäneet tehokkuutta massalähestymistapassa, joten perinteisesti niitä käytetään monissa maissa. yhdistelmähoidossa toisen hoidon (sähköterapian) yhteydessä., lääkehoito, ortoosit, leikkaus) [52, 124].

Vaikka jotkut tutkijat viittaavat fysioterapian ja balneoterapian positiiviseen vaikutukseen [11, 19, 53, 55, 68, 72], muut julkaisut arvostelevat näitä tuloksia [130, 176]. Koska mikään menetelmä ei tehoa monoterapiana, useimmat Venäjän keskukset käyttävät yhdistelmää lonkkanivelen kuorman purkamisesta (vuode lepo, mansetin veto, kainalosauvoilla kävely), fysiomekanoterapiaa (terapeuttiset harjoitukset, hieronta), lämpökäsittelyt (parafiini) terapia, otsokeriittihoito, balneoterapia), sähköhoito (elektroforeesi, magnetoterapia, laserhoito, ultraaaltohoito), lääkehoito (ryhmän B vitamiinit jne.) [2, 14, 34, 87, 96].

Tarkastelimme yksityiskohtaisesti merkittävintä julkaisua monimutkaisen hoidon tutkimuksesta Tatarstanin tasavallassa sijaitsevan erikoistuneen parantola "Observatoriya" olosuhteissa, jossa saatiin pitkäaikaisia ​​tuloksia 60 potilaan (63 nivelen) hoidon jälkeen. pitkäaikainen vuodelepo, jota täydentää mansetin veto, sähkö-, fysio-, mekaaninen ja lääkehoito. Hoidon kesto oli keskimäärin 54 kuukautta. (4-8 vuotta). Tulosten arviointi suoritettiin kliinisen ja radiologisten kriteerien mukaisesti käyttämällä GB:n epifyysin muodonmuutosten aritmeettista keskiarvoa, masennuksen epifyysi-kohdunkaulan, asetabulaarisia suhteita ja GB. Kun ”erinomainen” tulos oli aritmeettisen keskiarvon kertoimella 100-91 ilman liikkeiden rajoituksia, kipua ja sellaisten läsnä ollessa, muista korkeista indikaattoreista huolimatta tulosta pidettiin vain ”tyydyttävänä”. "Hyvä" tulos määriteltiin suhteeksi 91:81, kun kliinisesti oli koko liikealue paitsi lonkan kierto (5-10 % rajat), mutta ei kipua. Pistemäärä "huono" asetettiin kertoimeksi 70-61, mutta ilman kipua, kun taustalla oli liikkeiden rajoitus 50 prosentilla normaalista tilavuudesta. Arvio "erittäin huono" on 1-3 asteen kipu, subluksaatio, sijoiltaanmeno tai koksartroosi. Seuranta-aika oli 2-6 vuotta. Erinomainen tulos todettiin 8 potilaalla (13,4 %), hyvä tulos 16 henkilöllä (26,6 %), tyydyttävä tulos saatiin 21 tapauksessa (35 %), "huono" arvioitiin 11 lapsella (18,4 %), "erittäin huono" – 4 (6,6 %). Kirjoittaja totesi, että kirurgiseen hoitoon verrattuna konservatiivinen anatomia ei palauta normaalia anatomiaa, nimittäin reisiluun pään sienen muotoista epämuodostumista, GB-kaulan liiallista antetortiota, GB: n hajaantumista asetabulumiin ja GB: n subluksaatiota ulospäin. havaitaan useammin [20].

Lomakohteita, joissa on runsaasti rikkivetyä vedessä ja mudassa, käytetään perinteisesti tuki- ja liikuntaelinten sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen. Toisaalta terapeuttinen vaikutus selittyy niiden sisältämillä mikroelementeillä. Nykyajan lääketieteen näkökulmasta näiden elementtien solukalvon läpi tunkeutumismekanismi ja paikallinen vaikutus ei ole täysin selvä [8, 11, 15, 25, 37, 53]. Yumaguzinin (2009) tutkimuksen mukaan LCPD:n hoidossa 80 henkilön kontrolliryhmässä, joka sai mutahoitoa, ilmastoterapiaa, terapeuttista harjoittelua ja hierontaa yhdessä kivennäisvesihauteiden kanssa, saavutettiin positiivinen vaikutus. Huomattavasti parantunut verenkierto hoidon jälkeen. Erinomaisia ​​ja hyviä tuloksia saatiin 51,25 %:lla tapauksista, tyydyttäviä - 36,25 %:lla %, epätyydyttäviä - 12,50 %:lla [98].

Koska HBK-nekrotisaatioprosessin alkuun liittyy ravinnon puute tai iskemia, korkeapaineisen hapen syöttöä erityisessä kammiossa pidetään kohtuudella kudosten regeneratiivisten prosessien stimulaattorina. Esimerkiksi Reis (2003) totesi, että 13:lla 16:sta aikuispotilaasta, joilla oli aseptinen reisiluun pään nekroosi, tauti taantui alkuvaiheessa [128]. Hoitojakso oli 100 päivää. Myöhemmin terapeuttista vaikutusta lapsilla selvitettiin T. I. Tikhonenkon (2011) väitöskirjatyössä, jossa LCPD-potilaat 10 hengen ryhmässä saivat menetelmien yhdistelmän hyperbarisen hapetuksen ja lääkehoidon muodossa osteogenonilla ja ksidifonilla. Tuloksena kivunlievitys tuli 1,5 kertaa nopeammin kuin fysioterapialla. Todettiin myös angioprotektiivinen vaikutus, jonka kesto oli 2-4 kuukautta [69]. Tämän menetelmän haittana on korkeapainekammion korkea hinta ja mielivaltainen systeeminen toiminta, joka aiheuttaa mahdollisia vakavia komplikaatioita (toksinen vaikutus sekä hapen räjähtävyys ja syttyvyys).

Akupunktio perinteisen lääketieteen menetelmänä on peräisin Kiinasta, sitä on käytetty yli 2000 vuotta ja sitä käytetään edelleen laajalti erilaisten sairauksien hoidossa. Koska neulojen käyttö lasten hoidossa on vaikeaa, nykyään yli 600 akupunktiopisteeseen voidaan vaikuttaa paitsi perinteisesti myös fysioterapian avulla. Kapustina N. B.:n (2001) tutkimuksessa 12 Perthesin tautia sairastavan potilaan hoidossa käytettiin erittäin korkean taajuuden (EHF) hoitojaksoa, joka vaikutti akupunktiopisteisiin. Kliinisten indikaattoreiden positiivinen dynamiikka, mikroverenkierron paraneminen ja syvän integraalilämpötilan tasaantuminen havaittiin välittömästi hoidon jälkeen [38]. Tutkimuksen haittana on yleisesti hyväksyttyjen radiologisten kriteerien ja hoidon pitkän aikavälin tulosten arvioinnin puute. Medline-tietokannassa ei ole kansainvälisessä yhteisössä satunnaistettuja tutkimuksia, mutta on kliininen tapaus, jossa pojalle tehtiin sellaisia ​​epäsuotuisia tekijöitä kuin taudin puhkeaminen 12-vuotiaana, epäonnistunut hoito hammasraudoilla ja vanhemmat kieltäytyivät leikkauksesta. 196 klassista ja laserakupunktiota neljän vuoden aikana. Kahden vuoden hoidon jälkeen radiologisten tietojen mukaan lähes 90 % HBK:sta toipui. Seuranta 6 vuoden jälkeen osoitti reisiluun pään pallomaisuuden täydellisen palautumisen [144].

Lääketerapia

Epäilemättä farmakoterapian kehitys luo toivoa sellaisten lääkkeiden luomisesta, jotka voivat pysäyttää luukudoksen tuhoutumisprosessin. Mutta suurin osa HBS:n rappeutumis-dystrofisten sairauksien lääkehoitoa koskevista julkaisuista liittyy niiden käyttöön aikuispotilailla, ja niiden käyttö lapsuudessa on mahdollisesti vaarallista [17, 78, 79].

Bisfosfonaatit ovat pyrofosfaattien kemiallisia analogeja, jotka ovat hyvin samanlaisia ​​kuin verensyöttövyöhykkeen luukudoksen hydroksiapatiitit. Bisfosfonaattien vaikutuksen patogeneesi on farnesyylipyrofosfataasin ja entsyymin 3-hydroksi-3-metyyliglutaryylikoentsyymi-A-reduktaasi esto, joka estää osteoklastien resorptioprosessin vuorovaikutuksen jälkeen RANK-ligandin kanssa bisfosfonaattien liittämisen jälkeen itse luun luumatriisi. Valtava vaikutus on luun trabekulaariseen osaan. Anabolinen vaikutus saavutetaan estämällä solujen apoptoosin kiihtymisprosessi ja osteoblastien suhteellinen lisääntyminen luussa [135]. Vakavia sivuvaikutuksia olivat reisiluun spontaani murtuma, leukaluiden aseptinen nekroosi, hypertermia ja hypokalsemia [45, 78].

Eläintyöt olivat lupaavia, kun bisfosfonaattitutkimuksissa aseptisen nekroosin kokeellisella mallilla tehokkuus todistettiin vertailuryhmään verrattuna. Lääke (aledronaatti) otettiin ennaltaehkäisevästi ennen nekroosin röntgenkuvauksia ja ennen romahtamisvaihetta, kun taas reisiluun pää säilytti pallomaisuuden, kun taas kontrolliryhmä koki tuhoisia muutoksia GB:n muodonmuutoksen myötä. Todettiin, että bisfosfonaatit estävät luunekroosin leviämistä, mutta korostettiin, että anabolinen vaikutus ei riitä nopeaan paranemiseen [166, 137]. Tätä puutetta korjattiin kokeellisessa tutkimuksessa hiirillä, jossa lupaava tulos ja hyvä anabolinen vaikutus (kolmessa kuudesta nivelestä) saatiin bisfosfonaatin (ibadronaatin) ja luun morfogeneettisen proteiinin (BMP) yhdistelmällä verrattuna kontrolliryhmiin ( ilman mitään hoitoa). ) ja toinen ryhmä (käsitelty ibadronaatilla) [135].

Ainoa tähän mennessä julkaistu tason 2 näyttöön perustuva kliininen bisfosfonaattitutkimus on suoritettu yli 10 vuoden ajan australialaisilla klinikoilla, ja siihen on osallistunut 70 LCPD-potilasta iältään 6–16-vuotiaita, ja tulokset ovat yli kaksi vuotta hoidon aloittamisesta. Alustavat tiedot viittaavat HCB:n luumassan lisääntymiseen verrokkiryhmään verrattuna sekä vakavien sivuvaikutusten puuttumisen tsoledronihapon käytön jälkeen lapsilla, mutta tiedot vaikutuksesta elämänlaatuun ja -asteeseen HCB:n muodonmuutoksia ei ole vielä saatavilla [157].

Vuoden 2012 kirjallisuuskatsauksessa esitettiin vain kolme artikkelia bisfosfonaattien kliinisestä käytöstä lapsilla (taso 4 näyttö) ja vain kaksi raportoi kliinisestä parantumisesta kävelyssä ja kivussa ilman kuvantamistietojen arviointia, ja yksi havaitsi merkittävän tuloksen HBK:n epämuodostuman ehkäisyssä yhdeksässä artikkelissa. 17 tapauksesta. Siksi menetelmää ei suositella laajaan käyttöön ennen kuin on tehty tutkimuksia, joissa arvioidaan pitkän aikavälin tuloksia [179].

Toisin kuin bisfosfonaatit, Fc-segmentin (OPG-Fc) tai Anti-Ranklin osteoprotegeriini-immunoglobuliinikompleksi vaikuttaa luun aineenvaihduntaan aikaisemmassa vaiheessa, kun Rankl-ligandi on estetty ennen sen liittymistä luuhun, kun taas osteoklastit löytämättä Ranklia (reseptoria). - ydintekijä kappa-B ligandin trans aktivaattori - ydintekijä kappa-B:n aktivaattorireseptorin ligandi), eivät tunkeudu luuhun. Patogeneettinen vaikutus alkaa 3. päivästä levityksen aloittamisen jälkeen ja vaikutus kestää jopa yhdeksän kuukautta. Toisin kuin bisfosfonaatit, Anti-Ranklin suojaava vaikutus ei kohdistu ainoastaan ​​luun sienimäisen, vaan myös putkimaisen osan palauttamiseen. Kim HK:n (2006) prekliiniset LCPD-mallit porsailla osoittivat osteoklastogeneesin eliminoitumisen ja HB-muodon säilymisen [136]. Samaan aikaan Zebaze R. et ai. (2013) vertasivat bisfosfanaatin (aledronaatti) ja Anti-Ranklin (denosumabi) vaikutuksia. Luukudoksesta saatujen tulosten mukaan saatiin luotettavaa tietoa luukudoksen nopeimmasta ja täydellisimmästä palautumisesta ja osteoporoottisten muutosten vähenemisestä kolmessa kohdassa käytettäessä denosumabia aledronaattiin verrattuna [116]. Kuitenkin vain yksi kliininen esimerkki vaikean LCPD:n hoidosta GBK-leesion kanssa 9-vuotiaalla pojalla yhdessä kirurgisen hoidon kanssa löydettiin julkaisuista, jotka koskivat Anti-Ranklin käyttöä lapsilla. Koska denosumabin käyttö ei pysäyttänyt myöhempää resorptioprosessia, lonkkanivelen rekonstruoimiseen käytettiin operatiivista menetelmää, jolla palautettiin HCB:n hyvä pallomaisuus. Lääkehoidon riittämätön tehokkuus tässä tapauksessa, kirjoittaja liittyy lääkkeen myöhäiseen käyttöön [115]. Yhteenvetona edellä esitetystä voimme päätellä, että Anti-Ranklin positiivinen vaikutus LCPD:n kulkuun on edelleen enemmän kokeellista kuin kliinistä.

Viimeisen 20 vuoden aikana regeneratiivisen lääketieteen kiinnostus solutekniikoita kohtaan on lisääntynyt, mukaan lukien erilaisia ​​vaihtoehtoja multipotenttien mesenkymaalisten stroomasolujen siirtoon, kudostekniikkaa, geeni- ja sytokiiniterapiaa.

Hoito veriplasmalla tai luuytimellä on saamassa suosiota, koska mesenkymaaliset solut kykenevät erilaistumaan osteogeeniseen ja kondrogeeniseen suuntaan ja sisältävät yli 10 kasvutekijää [69]. HJ:n patologisen prosessin kokeellisessa mallissa kaneilla verihiutalepitoisen plasman ja 3-kalsiumfosfaatin nekroosivyöhykkeelle lisäämisen jälkeen se aiheutti osteogeneesin paranemisen ja luumatriisin muodostumisen, mikä epäsuorasti osoitti sen tehokkuuden. [169]. Kliiniset tutkimukset, joissa käytettiin verihiutalerikasta plasmaa (PRP) HB-iskemian aikuismallissa, eivät kuitenkaan vahvistaneet teoreettista mahdollisuutta vaikuttaa reisiluun pään palautumisprosessiin riittämättömän vaikutuksen vuoksi. Käytännössä plasman ja luuytimen mesenkymaalisten solujen yhdistelmää käytetään yhdessä endoskooppisen hoidon kanssa (artroskooppinen poraus jne.) [103, 139].

Toiveita kiinnitetään myös BMP:hen (bone morphogenetic protein) liittyen marsalkka Uristin (1965) siihen löytämään luun muodostumiskykyyn ja murtumien paranemisen parantamiseen. BMP:tä on useita tyyppejä. Ensimmäinen BMP1 ei ole samanlainen kuin muut BMP-proteiinit ja kasvutekijät, joiden geeni sijaitsee kromosomissa 8 8p21-haarassa. Muut proteiinit, alkaen BMP2:sta, kuuluvat transformoivan kasvutekijän beeta- tai TGF-beeta-perheeseen. Toistaiseksi BMP:n käyttö on luonteeltaan kokeellista muutamien julkaisujen myötä, mutta BMP2:n intraosseaalinen injektio yhdessä bisfosfonaatin kanssa osoitti porsaille tilastollisesti merkitsevän tuloksen osteoklastien muodostumisessa pitkässä luussa (p<0,0001) sekä nekroottisen HCB:n rakenteen nopea palautuminen [142].

Antioksidanttien (Mexidol) käytöstä kompleksisessa hoidossa löydettiin yksittäisiä tietoja, joissa 60 hengen ryhmässä 26 lasta sai monimutkaista antioksidanttihoitoa (lihaksensisäisiä ja luustonsisäisiä injektioita, voidemuotoa). Hyvä ja tyydyttävä tulos saatiin 84,6 % tapauksista, epätyydyttävä - 15,4 % tapauksista. [36]. Perftoraania, joka on sekoitettu dimeksidiin hapen kuljettajaksi, yritetään antaa nivelensisäisesti aikuisten reisiluun pään aseptisen nekroosin hoitoon [97], mutta sen käytöstä pediatrisessa käytännössä ei ole tietoa, mikä johtuu todennäköisesti teknisestä monimutkaisuudesta. Laajamittaisten tutkimusten puute antioksidanttihoidosta monoterapiana osoittaa ilmeisesti sen riittämättömyyttä.

Glukosamiiniglykaaneja sisältävien valmisteiden käytöstä on useita julkaisuja. Kymmenen vuoden kokemus 300 lapsen käytöstä 5–14-vuotiaiden ikäryhmissä yhdessä konservatiivisen parantolahoidon kanssa Georgiassa osoitti hyviä ja erinomaisia ​​kliinisiä tuloksia 90–92 prosentissa tapauksista [58]. Tämän tutkimuksen haittana on monimutkaisen hoidon käyttö ilman näyttöä lääkkeen monoterapian tehokkuudesta sekä säteilytietojen ja yleisesti hyväksyttyjen arviointikriteerien puute.

Legg-Calve-Perthesin taudin kirurginen hoito

Viime vuosisadan lopusta lähtien eniten on kehitetty kirurginen hoito, joka on muodoltaan, suunnaltaan ja periaatteiltaan erittäin monipuolinen [42, 44, 61, 71]. Invasiivisen hoidon perustana on dekompressiokirurgia, joka korjaa reisiluun osteotomiat yhdistettynä tai eristettynä lantion luista, artrodiastasia ja osteokondraalisten kasvainten poistoa (sekundaarisen GB-epämuodostuman hoito) [13].

Yksi ensimmäisistä kirurgisista menetelmistä oli reisiluun pään ja kaulan tunnelointi, ja sitä käytettiin laajalti sen nopeuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi [81, 91]. Patogeneettisesti menetelmä johtuu luunsisäisen paineen laskusta, kasvutekijöiden vapautumisesta luuydinsolujen kautta nivelonteloon. Tehon puutteen vuoksi tekniikkaa vaikeutti luusiirteiden käyttö, mikä paransi hieman tuloksia [89]. Tämä tekniikka sai toisen mahdollisuuden ulkomailla termillä "mikroporaus" käyttämällä artrroskooppista tekniikkaa ja yleensä yhdessä soluteknologian kanssa [152]. Tämän leikkauksen indikaatiot ovat melko kapeat ja rajoittuvat varhaisiin vaiheisiin, nekroosipisteen pieneen kokoon "korjausprosessin biostimuloimiseksi".

Seuraava vaihe kirurgian kehityksessä oli lantion osan korjaava leikkaus Salterin kliiniseen käytäntöön vuonna 1961 tulleen osteotomia [6, 30]. Reisiluun pään ja nekroosivyöhykkeen laajempi peitto tehtiin innominate-luun (ilium) osteotomialla sekä lantion luiden kaksois- ja kolmoisosteotomioilla [13, 61, 76]. Rohkaisevat tulokset alkuvaiheessa osoittivat varsin ristiriitaisia ​​tuloksia monikeskustutkimuksissa. Yksi mahdollinen selitys pienelle esiintyvuudelle kirurgien päivittäisessä työssä on kirurgisen tekniikan monimutkaisuus, johon liittyy melko suuri trauma ja verenhukka [143].

Reisiluun leikkaukset ovat yleisimpiä, toisin kuin lantion luiden leikkaukset, johtuen vähemmän monimutkaisesta tekniikasta. Kuten ortoosit, joissa lantion korjaavat leikkaukset, ne suorittavat periaatteen (suojaus), joka poistaa nekroottisen kudoksen kuorman ja peittää GB: n acetabulumilla [5]. Tekniikat, jotka mahdollistavat tämän saavuttamisen, sekä kiinnitysmenetelmät ovat erittäin erilaisia. Antetorsiokulman korjauksen mukaan erotetaan fleksio-osteotomiat, joissa on posteriorinen tai anteriorinen siirtymä, rotaatioosteotomiat, joissa on GB:n etu- tai takakierto, varus ja harvemmin valgus osteotomiat [75, 89, 99]. Intertrokanterisen osteotomian leikkaus päättyy osteosynteesiin levyllä tai ulkoisella kiinnityslaitteella. Jälkimmäinen mahdollistaa myös lantion osan kiinnittämisen mahdollistamalla lepäämisen alaraajan päällä ilman lonkkanivelen kuormitusta.

Artrodiastaasin käytön tai lonkkanivelen kirurgisen purkamisen aloittivat G. A. Ilizarovin koulun seuraajat. Menetelmä suoritetaan lantion ja reisiluun komponenttien ulkoisella kiinnityksellä patologisen prosessin aktiivisen vaiheen ajaksi yhdistettynä tai ilman korjaavia toimenpiteitä luihin. Menetelmää, joka on levinnyt ympäri maailmaa, käytetään melko aktiivisesti, mutta saadut tulokset ovat ristiriitaisia. Samanlaista hoitovaihtoehtoa suositellaan erityisen vakaville verenkierron epämuodostumille ja täydelliselle nekroosille [16, 158, 173].

Toissijaisten epämuodostumien hoito suoritetaan HBG-rakenteen palautumisen päättyessä murrosiässä tai aikuisiässä, kun on läsnä satulan muotoisia, sienen muotoisia muotoja tai impingement-oireyhtymää. Osteokondraalisten kasvainten poistoleikkauksia käytetään nykyään useimmiten artroskopian avulla, vaikka venäläisten ortopedien mukaan instrumenttien korkeiden kustannusten vuoksi löysimme kuvauksen vain avoimista menetelmistä [113, 118, 115, 177]. LCPD:stä johtuvan vakavan deformoivan koksartroosin kehittyessä käytetään lonkkaproteesia. Suurentuneen ja epämuodostuneen GBK:n, aiempien interventioiden jälkeisten syvennysmuutosten ja nivelen heikentyneen biomekaniikan vuoksi komplikaatioiden ja myöhempien korjausleikkausten suuri prosenttiosuus on mahdollista primaariseen koksartroosiin verrattuna [149, 165 XX ].

• Huomautuksia

1. ↑ Lobashev V.V. [ https://www.files.pimunn.ru/diss/lobashov/diss.pdf LEGG-CALVE-PERTHES-TAUTA SAATAVIEN LASTEN KONSERVATIIVISEN HOIDON PARANTAMINEN]. - Kazan, 2019. - 130 s. Arkistoitu 13. toukokuuta 2022 Wayback Machinessa