| aivojen dislokaatio | |
|---|---|
| MRI , jossa näkyy aivojen dislokaatio | |
| ICD-11 | 8D60.0 |
| ICD-10 | G93.5 _ |
| ICD-9 | 348,4 |
| Medline Plus | 001421 |
| sähköinen lääketiede | radio/98 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Aivojen dislokaatio - joidenkin aivorakenteiden siirtyminen muihin verrattuna.
Aivot eivät täytä koko kallon tilavuutta . Sen ja arachnoidin välissä on subarachnoidaalinen tila . Joillakin osastoilla se laajenee ja muodostaa ns. subaraknoidaalisia vesisäiliöitä .
Kun paine kohoaa tietyssä aivojen osassa ja kallossa (venytysalueen ilmaantuminen), aivoosien siirtymisprosesseja tapahtuu subarachnoidaalisessa tilassa. Siten eri etiologioiden akuuteissa patologisissa prosesseissa dislokaatiooireyhtymissä on samat anatomiset rakenteet, joilla on stereotyyppinen kliininen ilmentymä. Toisin sanoen akuutin dislokaatio-oireyhtymän kliininen kuva ei riipu prosessin etiologiasta. Kliinisen ilmenemismuodon ero eri potilailla riippuu sen kehitysnopeudesta, sijainnista ja tilavuudesta.
Tosiasia on, että dislokaatiooireyhtymät ovat pohjimmiltaan aivojen sisäisiä tyriä , eli sen osien tunkeutumista luiden ja kovakalvon muodostamiin reikiin ja halkeamiin. Aivojen dislokaatiossa on 3 astetta: ulkonema, kiilautuminen ja rikkoutuminen. Aivoissa on lateraalisia ja aksiaalisia (vartalon akselia pitkin) sijoiltaan.
Piirretään yhtäläisyys tyrän kanssa, on muistettava, että potilaan elämän jyrkkä rikkominen ei johdu tyrän olemassaolosta, vaan sen rikkomisesta. Rikkomus on ulkonema, johon liittyy verenvirtauksen pysähtyminen suonten puristumisen vuoksi.
Suurin osa lääketieteellisestä kirjallisuudesta kuvaa neljää dislokaatiosyndroomatyyppiä (1-4), joilla on suurin merkitys kliinisessä käytännössä, koska niihin voi liittyä potilaan tilan merkittävä heikkeneminen. Samaan aikaan Suuressa lääketieteellisessä tietosanakirjassa erotetaan 8 dislokaatiooireyhtymää . Jotkut lähteet [1] [2] kuvaavat myös ulkoista dislokaatiota (numero 9), joka on aivoalueiden pullistuma traumaattisen kallovaurion kautta.
Kun aivot puristetaan toiselta puolelta akuutin volumetrisen prosessin avulla ja CSF - paineen nousu yhdessä lateraalikammiossa akuutin okklusiivisen vesipään vuoksi, CSF-paineessa kehittyy ero oikean ja vasemman sivukammion välillä. Tämä luo edellytykset aivopuoliskon siirtymiselle poikittaissuunnassa aivohalvauksen ja corpus callosumin väliseen rakoon . Kiilattu alue on pääosin cinkulaarinen gyrus ja sen vieressä olevat alueet. Siten cingulaarinen gyrus täyttää corpus callosumin säiliön. Cingulate gyrus, joka pullistuu vastakkaiseen suuntaan, syrjäyttää aivovaltimot, painaen niitä falciformista prosessia vasten. Sivukammio ja kolmas kammio ovat epämuodostuneita. Perifokaalinen turvotus voi yleistyä verenkierron hidastumisesta johtuen valtimoiden ja suonien puristumisen seurauksena . Kaikki tämä johtaa riittämättömään ravintoaineiden ja hapen saantiin aivokudokselle , mikä johtaa aivojen entisestään edeeman-turvotuksen ja vielä enemmän sijoiltaanmenon kehittymiseen. Nämä prosessit voivat johtaa nesteen ulosvirtauksen tukkeutumiseen. Sivukammioissa tuotettu CSF, jolla ei ole ulosvirtauskanavia, luo turvotusalueen supratentoriaaliseen tilaan, jolloin kehittyy temporotentoriaalinen herniaatio, joka johtaa keskiaivojen puristumiseen.
Nämä 2 dislokaatiosyndroomaa voidaan yhdistää johtuen vaurioituneiden rakenteiden ja vastaavasti kehittyvän klinikan yhteisyydestä. Ne eroavat venytysalueen sijainnista (sub- tai supratentoriaalisesti). Temporotentoriaalinen herniaatio on ulkonema aivojen ohimolohkon osan tentoriaaliseen forameniin (Bishin halkeama) ja ennen kaikkea hippokampuksen gyrus-mediaalisiin osiin, osittain lingual gyrusin ja holvikärven kannakseen. gyrus. Kiilautuessaan pikkuaivovaipan vapaan reunan ja aivorungon suullisten osien väliin, ohimolohkon alue voi olla eri asemissa suhteessa runkoon: etuosa - kun se sijaitsee rungon edessä; anterolateraalinen - kun se sijaitsee rungon etupuolella ja sen anterior-kvadrantissa, posterolateraalinen, posteriorinen. Aivoalueiden kiilautuminen tentoriaaliseen aukkoon voi tapahtua paitsi aivopuoliskojen sivulta, myös vastakkaiseen suuntaan, toisin sanoen takakallokuopan puolelta. Tällaisissa tapauksissa pikkuaivojen alue ulkonee pikkuaivovaipan vapaan reunan ja quadrigeminan välissä. Tätä herniaatiota kutsutaan aivoverenkiertohäiriöksi . Sitä esiintyy patologisten prosessien aikana takakallon kuoppassa. Temporo-tentoriaalisen ja pikkuaivo-tentoriaalisen tyrän esiintyminen liittyy väistämättä vartalon siirtymiseen vastakkaiseen suuntaan, mikä riippuu tyrän koosta ja ominaisuuksista.
Ipsilateraalinen okulomotorinen hermo puristuu - pupilli laajenee lyhytaikaisen mioosin jälkeen.
Homolateraalisen parahippokampuksen gyruksen sivuttaissiirtymä saa keskiaivot siirtymään keskiviivan yli kohti pikkuaivojen jänteen vastakkaista reunaa. Tämä pieni muutos keskiaivojen konfiguraatiossa voi alentaa potilaan tajunnan tasoa ja aiheuttaa kohdennettua kiihottumista.
Lopulta globus pallidus, sisäinen kapseli ja talamus homolateraalisella puolella liikkuvat kaudaalisesti, ja parahippokampaalinen gyrus työntyy pikkuaivovaipan reunan ulkopuolelle subtentoriaaliseen tilaan. Maitorauhaset kiilautuivat kaventuneeseen kädenväliseen kuoppaan. Näissä olosuhteissa keskiaivot kokevat voimakasta painetta, mikä aiheuttaa kooman kehittymisen. Väliaivot voivat painua pikkuaivotapin vastakkaista reunaa vasten niin voimakkaasti, että puristetun aivorungon laskeutuvat motoriset kuidut vaurioituvat. Tämäntyyppisen tyrän aiheuttama hemiplegia ei ole kontralateraalinen, vaan homolateral suhteessa volumetriseen prosessiin - Kernoganin aivorungon oireyhtymä . Kompressiosta johtuen aivojen alemmilla temporaalisilla ja takaraivoalueilla, keskiaivoissa, esiintyy verenvuotoja, jotka voivat usein johtaa peruuttamattomiin seurauksiin ja potilaan kuolemaan.
Pikkuaivojen risat, jotka siirtyvät foramen magnumiin, saavuttavat joskus toisen kaulanikaman tason. Kiilautumalla medulla oblongatan kaudaalisen osan, selkäytimen viereisen osan ja occipito-servikaalisen renkaan väliin, ne peittävät ja puristavat tämän rungon osan tiiviisti selkäpinnalta.
Tällöin esiintyy aivoverenkiertohäiriöitä, jotka väistämättä johtavat hypoksiaan ja aivojen turvotuksen lisääntymiseen. Siten suljetaan noidankehä, joka johtaa aivorungon puristumisen etenemiseen, mikä johtaa niihin upotetun verenkierron ja hengityselinten elintärkeiden keskusten toiminnan rikkomiseen ja seurauksena kuolemaan potilas.
Pons varolii siirtyy suun suunnassa interpeduncular-säiliöön.
Syntyy aivojen sillan painamisen seurauksena kallon pohjan kaltevuuden rinteeseen.
Esiintyy aivojen suljetussa vesipäässä, jota voi esiintyä myös yllä olevien dislokaatiooireyhtymien yhteydessä. Kammioiden kohonneen paineen vuoksi corpus callosum siirtyy samannimiseen säiliöön. Sirpin vapaa reuna muodostaa loven corpus callosumiin. Koska tämä dislokaatio-oireyhtymä esiintyy jo kehon elintoimintojen syvien häiriöiden taustalla, sitä kuvataan harvoin tälle ongelmalle omistetussa kirjallisuudessa.
Aivojen dislokaatiot eivät ole vaarallisia vain aivoverisuonionnettomuuden kehittymisen vuoksi. Lisäksi tapahtuu aivo-selkäydinnestettä sisältävien tilojen siirtymistä ja puristamista sekä kokonaisuutena että niiden yksittäisissä osissa, erityisesti aivovesijohdossa, IV-kammiossa jne. Kompressio johtaa aivo-selkäydinnesteen verenkierron häiriintymiseen. Aivoselkäydinreittien normaali tila häiriintyy, koska ne kapenevat tentoriaalisen foramenin tai foramen magnumin tasolla, mikä johtaa vesipään kehittymiseen. Luonnollisesti, jos aivo-selkäydinnesteen ulosvirtaus kammioista häiriintyy, kammioiden ja selkäydinpussin välillä tapahtuu painegradientti. Tämä paine-ero johtaa entistä suurempiin aivorungon siirtymiin kaudaalisuunnassa, uusien dislokaatiooireyhtymien kehittymiseen.
Akuuttiin patologiseen fokukseen liittyvien fokaalisten neurologisten häiriöiden rinnalla sijoiltaanmenon aikana kehittyy myös aivoilmiöitä lisääntyvän kallonsisäisen verenpaineen vuoksi . Kliininen kuva dislokaatiooireyhtymästä ja aivorungon vaurioista voi kehittyä taustalla olevan akuutin patologisen prosessin paikallisten ilmenemismuotojen taustalla. Ja vain taudin edistyneimmissä vaiheissa, syvän tai transsendenttisen kooman kehittyessä, pääasiallisen akuutin patologisen prosessin kliinisiä ilmenemismuotoja ei ehkä havaita ja havaitaan vain vakavia kahdenvälisiä vaurioita aivorungolle ja muille aivopatologisille oireille.
Kun aivopuoliskon sijoiltaan siirtyvät aivojen puolikuun alle , korkeamman hermoston ja henkisten prosessien häiriöiden oireet ilmaantuvat ensimmäisinä kliinisesti . Ensinnäkin kliinisesti (jos potilaan tajunta säilyy) ilmaantuu mielenterveyshäiriöitä , joskus hallusinaatioita tai deliriumin kaltaisia tiloja . Usein esiintyy psykomotorista kiihtyneisyyttä, joka voi olla sekä säilynyt että tajuton menetys. Tulevaisuudessa ilmenee adynamiaa, akinesiaa ja oneiroidista tilaa. Valtava oire tämän tyyppisessä kiilautumisessa on epileptiformiset kouristukset (johtuen cingulaattisen gyrusen osallistumisesta prosessiin). Yleensä niiden esiintymiseen liittyy tai sitä edeltää syvenevä tajunnan häiriö aina koomaan asti .
Temporo -tentoriaalisissa ja pikkuaivo-tentoriaalisissa hernioissa ilmenee silmän motorisia häiriöitä (vaakasuuntainen, pyörivä, pystysuora nystagmus , silmämunan ero, Hertwig-Magendie-oire, katseen osittainen tai täydellinen pareesi tai silmämunien täydellinen liikkumattomuus, heikentyminen tai puute pupillien vaste valoon jne.). Yksipuolinen pyramidin vajaatoiminta, joka on syntynyt akuutin volumetrisen prosessin aikana (Kernoganin aivorungon oireyhtymä), muuttuu molemminpuoliseksi. Tämä tosiasia osoittaa aivojen toisen jalan osallistumisen patologiseen prosessiin. Tämäntyyppisten dislokaatioiden klinikka riippuu valtimoista, joihin aivoalueet siirtyvät tentoriaalisessa foramenissa.
Ekstrapyramidaalisen järjestelmän tyviganglioihin johtavien verisuonten puristuminen johtaa lihasten sävyn säätelyhäiriöihin, ensin ojentajajänteen kohoamisen muodossa, hammaspyörän oireiden ilmaantumisena. Sitten kehittyy hormetonia, lihasten jäykkyys ja sen seurauksena lihasten atonia - todiste väliaivojen irtautumisesta päällimmäisistä osista. Väliaivohäiriöt havaitaan takykardian muodossa, joka korvaa bradykardian. EKG:ssä kirjataan erilaisia rytmihäiriöitä, infarktin kaltaisia iskemiaa ja muita häiriöitä, jotka ovat luonteeltaan toiminnallisia, toissijaisia aivopatologian seurauksena ja häviävät jälkiä akuutin jakson eliminoituessa. On myös takypneaa , hypertermiaa , joillakin potilailla jopa 39-40 °C, hyperemiaa ja ihon rasvaisuutta jne. Potilaiden tajunta on masentunut, jopa vaikeusasteltaan koomaan.
Pikkuaivojen risojen siirtyminen foramen magnumiin on kliinisesti vaikeinta. Samaan aikaan elintärkeät keskukset ja ennen kaikkea hengitys- ja verenkiertokeskukset kärsivät. On olemassa eriasteisia keskussyntyisiä hengityshäiriöitä, jotka riippuvat kehitysnopeudesta, hernian asteesta ja kestosta. Nämä häiriöt havaitaan takypneassa (prosessin alussa), joka sitten kehittyy syvemmiksi patologian muodoiksi Cheyne-Stokesin hengitykseen , Biotiin , terminaalityyppeihin ja apneaan asti . Samanaikaisesti hengityshäiriön kanssa tajunnan häiriön syvyys kasvaa ja anaboliset häiriöt kehittyvät. Nieleminen häiriintyy pahoin, nielun refleksi heikkenee tai katoaa - kehittyy bulbar-oireyhtymä . Vähentynyt verisuonten sävy. Valtimon hypotensio kehittyy.
Diagnostiset menetelmät:
Lannepunktio on ehdottomasti vasta-aiheinen, vaikka epäilläänkin aivosijoitusta, koska aivo-selkäydinnesteen paineen lasku selkäytimen subarachnoidaalisessa tilassa kohonneen kallonsisäisen paineen alueella voi laukaista tyräprosessit ja johtaa potilaan kuolema. Jo vuonna 1938 kuvattiin tapaus, jossa diagnostisia tarkoituksia varten tehtiin lannepunktio, joka päättyi kuolemaan suoraan pöydälle.
Ensimmäinen ja välttämätön edellytys dislokaatioiden hoidolle on sen aiheuttaneen syyn poistaminen.
Dislokaatiooireyhtymissä käytettyjä ei-kirurgisia toimenpiteitä ovat:
Aivoturvotuksen ja prosessien, jotka johtavat joidenkin aivojen osien siirtymiseen suhteessa muihin, kehittymisen elintärkeisiin indikaatioihin on dekompressio- kraniotomia . Patologisen fokuksen poistamiseksi tehdään leveä (vähintään 5-6 x 6-7 cm) dekompressio-kraniotomia, jonka ei tarvitse olla resektio, mutta sen tulee olla dekompressio. Temporo-tentoriaalisen herniation yhteydessä trepanaatio suoritetaan temporo-parietaalialueella mahdollisimman alhaalla. Kahdenvälisillä oireilla dekompressioinen trepanaatio suoritetaan molemmille puolille. Patologisen fokuksen poistamisen jälkeen kovakalvoa ei ommella.
Myös kallonsisäisen paineen vähentämiseksi ja vastaavasti hengenvaarallisten herniaatioprosessien riskin vähentämiseksi suoritetaan kammiojärjestelmän tyhjennys. Etu- tai takasarvi puhkaistaan vakiopisteistä (Kocher tai Dandy ). Aivokammiopunktion vaikutus on voimakkaampi, jos drenaatio suoritetaan tyrän aikaisemmissa vaiheissa. Kammioiden sivuttaisella siirtymällä ei ole helppoa päästä aivojen siirtyneeseen ja puristettuun kammioon. Vesipääkammion puhkaisu fokuksen vastakkaisella puolella ("terve") jäljelle jääneen patologisen fokuksen kanssa on täynnä sijoiltaanmenon lisääntymistä ja elintärkeiden häiriöiden lisääntymistä.