| Intervertebraalinen tyrä | |
|---|---|
| MRI -kuva nikamien välisestä tyrästä L4-L5-segmentissä. | |
| ICD-10 | M 51,2 |
| ICD-9 | 722,0 - 722,2 |
| OMIM | 603932 |
| SairaudetDB | 6861 |
| Medline Plus | 000442 |
| sähköinen lääketiede | ortopedi/138 radio/219 |
| MeSH | D007405 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Intervertebraalinen (Intervertebral) tyrä (välilevytyrä) on nikamavälilevyn ytimen ulkonema (ekstruusio) selkäydinkanavaan, joka johtuu kuiturenkaan eheyden rikkomisesta.
Yleisimmät lumbosakraalisen selkärangan nikamavälilevyjen tyrät ( 150 tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa), tyrät ovat paljon harvinaisempia kaularangassa ja harvinaisimmat rintakehän alueella .
Tyrät vaativat suhteellisen harvoin kirurgista toimenpidettä, mutta Yhdysvalloissa niitä tehdään yli 200 000 vuodessa ja Saksassa 20 000 toimenpidettä. 48 %:ssa tapauksista tyrät lokalisoituvat lumbosakraalisen alueen L5-S1-tasolle, 46 %:ssa tapauksista - L4-L5-tasolle, loput 6% - muille tasoille tai useille lumbosacraali-alueen tasoille. alueella. Vähemmän vakavaa tilaa - nikamavälilevyn ytimen ulkonemaa ilman kuiturenkaan repeytymistä kutsutaan ulkonemiseksi .
Levyjen rappeuma on tällä hetkellä tärkein tekijä, jota pidetään hernian syynä. Mutta levyn rappeutumisen ja lisätyrän aiheuttavia tekijöitä ei täysin ymmärretä. Tämä prosessi johtuu monitekijäisestä etiologiasta. On olemassa 3 tekijää: geneettiset, aineenvaihdunta- tai ravitsemushäiriöt ja mekaaniset, jotka johtuvat jatkuvasta mikrotraumasta ja nikamavälilevyn rakenteiden asteittaisesta tuhoutumisesta. [yksi]
Kuitenkin, ei vain geneettiset endogeeniset tekijät, vaan myös eksogeeniset vaikutukset määräävät levyn rappeuttavien muutosten luonteen ja nopeuden. Fyysinen aktiivisuus painonnostona, vääntökuormituksena eli painonnostona yhdistettynä vääntymiseen tai "golfiamiseen", autolla ajamiseen, on tunnistettu tärkeimmiksi riskitekijöiksi levyn rappeutumiseen ja sitä seuraaviin hernioihin.
Aikuisilla nikamavälilevyllä ei ole verenkiertoa, ja sen ravinto tapahtuu osmoottisesti eli liikkeen aikana, esimerkiksi kävellessä. Näin ollen istuvan elämäntavan kanssa levyllä ei ole tarpeeksi ravintoa, ja ajan myötä se menettää kosteutta ja muuttuu hauraaksi. Tähän haurauteen vaikuttaa myös perinnöllisyys.
On myös laukaisevan teorian herniaatiosta. Hänen mukaansa perimmäinen syy on supistuneet lihakset, jotka ruuvipuristimen tavoin puristavat nikamavälilevyä ja häiritsevät siten sen normaalia ravintoa. Seurauksena on levyn asteittainen kosteuden menetys ja sen hauraus.
Samaan aikaan levyn ulkoneman ilmiö on fysiologinen pienine ilmenemismuotoineen. Tästä syystä ihminen on pidempi aamulla kuin illalla.
Suurin osa välilevytyristä esiintyy työikäisillä ihmisillä. Niihin liittyy usein neurologisia häiriöitä, jotka johtuvat selkäytimen juuren puristumisesta. Välilevytyrän muodostumista edeltävät yleensä alaselkäkipujaksot, jotka liittyvät usein fyysiseen rasitukseen. Neurologisessa tutkimuksessa voidaan oletettavasti orientoitua puristusprosessin sijainnin suhteen selkäydinkanavan pituudella ja halkaisijalla, arvioiden tunnettua neurologisten häiriöiden aihetta.
Kliininen ja topografinen kuva lannerangan juurien puristamalla:
Kohdunkaulan selkäydinhermojen juurien puristusoireyhtymät, jotka yleensä puristuvat nikamien väliseen aukkoon samannimisen nikaman yläpuolella:
Suosituin menetelmä välilevytyrän diagnosoinnissa on tällä hetkellä magneettikuvaus (MRI) tai monileikkuva tietokonetomografia (MSCT). Tarvittaessa suoritetaan noninvasiivinen MR- myelografia tai invasiivinen CT-myelografia.
Useimmissa tapauksissa nikamatyrän oireet häviävät muutamassa viikossa, mikä voi johtua niiden spontaanista resorptiosta . Myöhemmin remissio tapahtuu, eikä kirurgisia toimenpiteitä tarvita. Vroomenin ym. (2002) tekemä tutkimus osoitti, että 73 % potilaista parani selvästi ilman leikkausta 12 viikon kuluessa oireiden alkamisesta.
Itse tilan helpotus tyrän läsnäollessa ei kuitenkaan sulje pois radikulaarisen oireyhtymän tyypin seurausten muodostumista (selkäytimen hermojuurien trauma ja tulehdus)
Intervertebraalisen tyrän kirurgista hoitoa tulisi harkita vain viimeisenä keinona ja vain epäonnistuneiden konservatiivisten hoitoyritysten jälkeen, jotka eivät pystyneet hallitsemaan kipuoireyhtymää.
Päämenetelmä nikamien välisen tyrän konservatiivisessa hoidossa on anti-inflammatorinen hoito, jossa käytetään tulehduskipulääkkeitä (sekä tulehduskipulääkkeitä että hormonaalisia), lihasrelaksantteja [2] . Tämän hoidon päätavoitteena on vähentää tulehdusta tyräkohdassa sen vaikutuksen vähentämiseksi selkärangassa. Samaa tarkoitusta varten injektioita käytetään tulehdusprosessin alueella - esto. Esteet on jaettu paravertebraalisiin (lihaksiin, jotka laajentavat kehoa) ja epiduraalisiin (suoraan itse tyrään). Epiduraalisalpaus on monimutkainen lääketieteellinen toimenpide ja vaatii korkeaa pätevyyttä asiantuntijalta.
Viimeisimmässä Cochranen katsauksessa selkäkipujen ja radikulopatian epiduraalisista kortikosteroidisalpauksista havaittiin, että ero (mitä?) vaikuttavan aineen salpauksen ja lumelääkkeen välillä oli alle 10 %, eikä sitä voida pitää kliinisesti merkittävänä. Kirjoittajat suosittelivat kliinisten ohjeiden tarkistamista kortikosteroidilääkkeiden (salpausten) käytöstä tässä patologiassa ja niiden käyttöä harvemmin. [3]
Kun paheneminen laantuu, tulehdusprosessi jatkuu ja sen ansiosta tapahtuu hajoamista , tyrä pienenee. Prosessia nikamien välisen tyrän koon pienentämiseksi kutsutaan resorptioksi [4] . Immuunisolut tunnistavat pullistuneen nucleus pulposuksen vieraaksi ja tuhoavat sen, mutta tähän liittyy tulehduksellinen turvotus ja äskettäin muodostuneen tyrän yhteydessä se luo lisäpainetta juurelle. [5]
Lääkehoidon lisäksi fysioterapialla on merkittävä ja usein ratkaiseva rooli.
Kirurgisen toimenpiteen yhteydessä on kolme sairauden tilaa: 1. Ei ole viitteitä; 2. Suhteelliset lukemat; 3. Absoluuttiset lukemat.
Tämä jako on melko mielivaltainen, koska jokainen tapaus on yksilöllinen ja vaatii yksilöllistä lähestymistapaa hoitoon.
Viime aikoihin asti käytettiin nikamalevytyrän poistamista sopivan tason laminektomialla. Kirurgisen mikroskoopin käyttöönoton jälkeen on tullut mahdolliseksi vähentää kirurgisen lähestymistavan aiheuttamaa traumaa ja poistaa levytyrä pienemmän trepanaatioikkunan kautta, joten syntyi intralaminaarinen levytyrän mikrokirurginen poistomenetelmä, jota käytetään edelleenkin. on "kultastandardi" nikamalevytyrän kirurgisessa hoidossa. Menetelmien jatkokehitys seuraa kirurgisten vammojen vähentämisen polkua, ja tämä kehitys liittyy erottamattomasti lääketieteen teknologian ja optiikan kehitykseen. Tällä hetkellä mikrokirurginen poisto on laajalti käytössä ja monia vaihtoehtoja tyrän ulkoneman endoskooppiseen poistamiseen on ilmestynyt.
Nykyaikainen minimaalisesti invasiivinen menetelmä nikamien välisen tyrän neurokirurgiseen hoitoon. Leikkauksen aikana tyrä poistetaan ja leikattu segmentti stabiloidaan järjestelmällä, joka koostuu neljästä titaaniruuvista ja kahdesta PEEK (PEK) sauvasta. Leikkauksessa käytetään putkiretractoria (retractor), jonka avulla leikkaus voidaan suorittaa pienellä viillolla vahingoittamatta selkälihaksia (samanlainen kuin endoskooppisissa leikkauksissa).
Leikkauksen ensimmäisessä vaiheessa intraoperatiivisen röntgenkuvan avulla merkitään alue, jolle leikkaus tehdään. Sitten tehdään pieni iholle (noin 2 cm pitkä) viilto ja asetetaan kelauslaite. Retraktorin kautta leikkausmikroskoopilla poistetaan osa nivelestä, minkä jälkeen tyrä tulee kirurgin nähtäväksi, joka painaa hermojuurta. Sitten nikamien välinen tyrä poistetaan. Toisin kuin endoskooppisessa kirurgiassa, vaipan sisäänvetäjän ja operatiivisen neurokirurgisen mikroskoopin käytön ansiosta lääkäri näkee 3D-kuvan 2D-kuvan sijaan, ja hänellä on myös enemmän vapautta käyttää erilaisia kirurgisia instrumentteja. Tämä vaikuttaa merkittävästi toiminnan laatuun.
Intervertebraalisen tyrän poistamisen jälkeen suoritetaan perkutaaninen transpedikulaarinen stabilointi PEEK-sauvoilla keskimmäisen ja takaosan tukipylvään. Kaikki stabiloivat implantit asennetaan kuvanvahvistimen (elektroni-optinen muunnin, röntgen) ohjauksessa.
Tämän toimenpiteen seurauksena mekaaninen syy eliminoituu - nikamien välinen tyrä. Leikkaussegmentti vahvistetaan luotettavasti ottaen huomioon selkärangan biomekaniikan säilyminen. Jo seuraavana päivänä leikkauksen jälkeen potilas voi aktivoitua (nousta ylös, istua alas, kävellä). Kolme päivää leikkauksen jälkeen potilas voi poistua sairaalasta ja palata normaaliin elämäntapaansa. Sitten implantin istutusjakson aikana, joka kestää 3-4 kuukautta, ei suositella (mutta ei kiellettyä) selkärangan äärimmäistä aksiaalista kuormitusta. Erityistä kuntoutusta leikkauksen jälkeen ei tarvita.
Välilevytyrän mikrokirurginen poisto ( mikrodiskektomia ) on leikkaus, joka on tehokas kirurginen hoitomenetelmä. Tämä menetelmä suoritetaan suurella suurennuksella käyttämällä leikkauspäätä tai leikkausmikroskooppia. Tämän menetelmän tärkein etu on kyky poistaa minkä tahansa tiheyden ja sijainnin välilevytyrä. Paravertebraaliset lihakset erotetaan nikamakaareista, viereisten nikamakaarien taloudellinen resektio, osa nikamien välistä niveltä suoritetaan. Suurella suurennuksella voit käsitellä selkäydinkanavaa tarkasti ja hienovaraisesti, poistaa kaikki mahdolliset nikamavälilevyjen mahdolliset muunnelmat ja minimaalisella todennäköisyydellä selkäydinkanavan hermorakenteiden vaurioituminen. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa potilaan vatsaasennossa, ihon viilto 3-4 cm.Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski on minimaalinen. Nykyaikainen neurokirurgia edellyttää potilaan varhaista aktivointia heti seuraavana päivänä. Keskimääräinen sairaalassaoloaika on 5-7 päivää. Potilas voi aloittaa ei-fyysisen synnytyksen 7-14 päivän kuluttua ja fyysisen työn 2-4 viikon kuluttua. Yleensä on suositeltavaa rajoittaa istuma-asentoa kuukaudeksi. Asennon säilyttämiseksi ja mahdollisten komplikaatioiden minimoimiseksi on suositeltavaa käyttää puolijäykkää lannerangan korsettia 1-2 kuukauden ajan .
Endoskooppinen menetelmä nikamalevytyrän kirurgiseen hoitoon on melko uusi suunta ja sellaisenaan se on alttiina paljon kritiikkiä ja vertailua. Tähän mennessä on olemassa laaja endoskooppisten menetelmien arsenaali nikamalevytyrän hoitoon. Ensinnäkin ne tulee jakaa sen selkärangan mukaan, johon ne levitetään.
Kohdunkaulan selkärangan välilevytyrän hoidossa yleisimmin käytettyjä ovat kolme menetelmää:
Rintarangan välilevytyrän hoidossa käytetään anteriorista tai torakoskooppista menetelmää.
Lanne - sakraalisen selkärangan nikamien välilevytyrän hoidossa käytetään ryhmää posteriorisia lateraalisia endoskooppisia lähestymistapoja.
Endoskoopin käyttö voi vähentää merkittävästi kirurgista traumaa, mutta sen käyttöolosuhteet ovat rajoitetummat (koko, välilevytyrän sijainti). Viillon koko ja koko pääsy pienenee 1-2,5 cm:iin, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski on pienempi. Potilas voi kävellä leikkauspäivänä tai seuraavana päivänä ja hänet kotiutetaan sairaalasta 3-4 päivää leikkauksen jälkeen. Tämäntyyppinen interventio mahdollistaa nopeamman kuntoutuksen ja aiemman työtoiminnan jatkamisen.
ENDOSPINE , kirjoittanut Dr.Destandau