| Nivustyrä | |
|---|---|
| Kaavio epäsuorasta kivespussin nivustyrästä ( mediaanikuva vasemmalta ). | |
| ICD-11 | DD51 |
| ICD-10 | K40 _ |
| MKB-10-KM | K40 ja K40,90 |
| ICD-9 | 550 |
| MKB-9-KM | 550 [1] [2] ja 550,90 [2] |
| SairaudetDB | 6806 |
| Medline Plus | 000960 |
| sähköinen lääketiede | med/2703 emerg/251 ped /2559 |
| MeSH | D006552 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Nivustyrä on vatsakalvon epänormaali ulkonema nivuskanavan onteloon . Miehillä ne ovat paljon yleisempiä (riski 27 % miehillä ja 3 % naisilla). Nivuskanava on kolmion muotoinen ontelo, jossa naisilla kohdun pyöreä nivelside kulkee ja miehillä siittiöjohto . Nivustyrät ovat yksi yleisimmistä vatsan seinämän tyristä.
Tyräpussin liikkuvuuden mukaan on:
Kuristuneessa tyrässä tyrän ulkonema ja sen sisältö eivät voi palata fysiologiseen asentoon. Jos sitä ei hillitä, tyrän itsensä pieneneminen on mahdollista.
On myös synnynnäisiä ja hankittuja tyriä. Synnynnäiset syntyvät kohdunsisäisen kehityksen patologioiden seurauksena, hankitut ilmenevät yleensä vatsaontelon paineen merkittävän nousun jaksojen jälkeen, esimerkiksi painojen nostaminen, kuormien kantaminen ja vastaavat toimet.
Altistavat tekijät ovat: vatsakalvon emättimen prosessin sulkeutuminen, rasvakudoksen surkastuminen nivuskanavan alueella ja ruumiinpainon lasku, lihavuuden rappeutuminen, vanhuus. Kulkeminen alkion kehitysvaiheessa (6-8 raskauskuukaudella) laskeutuvan kiveksen nivuskanavan, miehillä siittiönauhan ja naisilla kohdun pyöreän nivelsiteen läpi luo anatomiset edellytykset, jotka altistavat ja aiheuttaa syitä, voi johtaa tyrän kehittymiseen. 7 kuukauden iässä emätinprosessin täydellinen infektio esiintyy 35%:lla tapauksista, 12 kuukauden kuluttua - 41%:lla ja aikuisilla - 90%. Synnynnäisen hernian yhteydessä siittiönauhan elementit leviävät tyräpussin (sen takaseinän) yli ja ovat tiiviisti yhteydessä siihen, kives on tyräpussin seinämässä ja sen oma kalvo seisoo tyräpussin ontelossa. pussi.
Tämän tyräkomplikaation esiintymismekanismin näkökulmasta on olemassa kaksi pohjimmiltaan erilaista loukkaustyyppiä: elastinen ja uloste.
Elastinen murtuminen tapahtuu sen jälkeen, kun suuri määrä vatsan elimiä on äkillisesti vapautunut kapean tyräaukon kautta, kun vatsansisäinen paine kohoaa voimakkaasti voimakkaan fyysisen rasituksen vaikutuksesta. Vapautuneet elimet eivät vetäydy itsestään takaisin vatsaonteloon. Herniaalisen aukon kapeassa renkaassa tapahtuvan puristuksen ( kuristumisen ) vuoksi kuristuneiden elinten iskemia ilmenee, mikä johtaa voimakkaaseen kipuoireyhtymään. Kipu aiheuttaa jatkuvan kouristuksen etumaisen vatsan seinämän lihaksissa, mikä pahentaa vauriota. Likvidoitumaton elastinen murtuminen johtaa nopeaan (useiden tuntien, vähintään 2 tunnin kuluessa) tyrän sisällön nekroosiin.
Ulosteen rikkoutuessa tyrän sisällön puristuminen tapahtuu tyräpussissa sijaitsevan suolisilmukan johtavan osan jyrkän ylivuodon seurauksena. Tämän silmukan efferenttiosa on jyrkästi litistynyt ja puristunut tyräaukkoon yhdessä viereisen suoliliepeen kanssa. Seurauksena kehittyy kuristumista, joka on samanlainen kuin elastisen murtuman yhteydessä. Kuitenkin suolinekroosin kehittymiseen ulosteen rikkoutumiseen tarvitaan pidempi aika (useita päiviä). Välttämätön edellytys elastisen murtuman esiintymiselle on kapeiden hernian aukkojen esiintyminen, kun taas ulosteen vangitseminen tapahtuu usein leveillä tyräaukoilla. Ulosteen rikkoutuessa fyysinen rasitus on vähemmän tärkeä kuin elastinen kuristus; paljon tärkeämpää on suolen motiliteettihäiriö, peristaltiikan hidastuminen, jota usein tapahtuu vanhuksilla ja seniilillä potilailla. Ulosteen rikkoutuessa, mutkissa, tyräpussissa sijaitsevan suolen vääntymisessä ja sen fuusiossa tyräpussin seinien kanssa. Ulosteen vaurioituminen tapahtuu yleensä pitkäaikaisen vähentymättömän tyrän komplikaationa. Useat elimet voivat vaikuttaa. Useimmiten ohutsuole tai suuren omentumin alue vaurioituu, harvemmin paksusuoli. Hyvin harvoin vaurioituvat mesoperitoneaalisesti sijaitsevat elimet: esimerkiksi umpisuole, rakko, kohtu ja sen lisäkkeet. Vaarallisin on suolen vaurioituminen, joka johtuu sen nekroosin mahdollisuudesta ja vakavan kuristuvan suolitukoksen kehittymisestä, mikä aiheuttaa etenevää myrkytystä. Loukkaushetkellä tyräpussiin muodostuu suljettu ontelo, joka sisältää elimen tai elimiä, joiden verenkierto on heikentynyt. Suolen silmukan, omentumin ja muiden elinten puristuskohtaan muodostuu kuristusvako, joka on selvästi näkyvissä myös rikkomuksen poistamisen jälkeen. Se on yleensä selvästi näkyvissä sekä suoliston adduktori- ja efferenttiosissa että vastaavissa suoliliepeen osissa. Aluksi suolen heikentyneen verenkierron seurauksena tapahtuu laskimopysähdys, joka aiheuttaa pian suolen seinämän kaikkien kerrosten turvotuksen. Samaan aikaan plasmahikoilu ja verisolujen diapedeesi tapahtuvat sekä kuristuneen suolen ontelossa että tyräpussin ontelossa. Iskeemisen suolen suljetussa ontelossa alkaa suolen sisällön hajoaminen, jolle on ominaista toksiinien muodostuminen. Kuristunut suolen silmukka on melko nopeasti, muutamassa tunnissa (jossa on elastinen kuristuminen), limakalvolta alkaen nekroottinen. Tämä on muistettava arvioitaessa sen elinkelpoisuutta. Nestettä, joka kerääntyy murtuessaan tyräpussin suljettuun onteloon (ekstravasaation ja eksudaation vuoksi), kutsutaan tyrävedeksi. Aluksi se on läpinäkyvää ja väritöntä (seroinen transudaatti), mutta kun verisolut pääsevät sisään ja tuhoutuvat, tyrävesi muuttuu vaaleanpunaiseksi ja sitten punaruskeaksi. Nekroottinen suolen seinämä lakkaa toimimasta esteenä mikrobiflooran ylittämiselle rajojen yli, minkä seurauksena eritteestä tulee märkivä luonne ja kolibasillaarinen haju. Samanlainen märkivä tulehdus, joka kehittyi vaurion myöhäisissä vaiheissa ja levisi tyrää ympäröiviin kudoksiin, sai juurtuneen, mutta ei täysin tarkan nimen "tyräpussin flegmonia" [3] .
Komplisoitumattomien nivustyrän kliininen kuva on yleensä homogeeninen. Potilas valittaa kasvainmaisesta ulkonemasta nivusalueella ja vaihtelevan voimakkuudesta, erityisesti fyysisen rasituksen aikana. Tällaisten valitusten läsnäolo helpottaa oikean diagnoosin määrittämistä.
Kuristuneella nivustyrällä havaitaan seuraava klinikka:
Näiden kliinisten oireiden esiintyminen on merkki hätäleikkauksesta.
Kun tutkitaan potilaita, joilla on nivustyrä, tehdään ulkoinen tutkimus sekä seisoma- että makuuasennossa molemmille nivusalueille, jotta voidaan havaita epäselvissä tapauksissa epäsymmetria, jopa hienovaraista, mutta joka antaa jonkin verran viitteitä mahdollisesta tyrän esiintymisestä. On hahmoteltu viiva, joka määrittää nivussiteen sijainnin nivus- ja reisityrän erotusdiagnoosissa . Tämän rivin määrittäminen on hieman vaikeaa potilaan merkittävän täydellisyyden vuoksi. Samanaikaisesti tutkitaan kivespussin molemmat puoliskot, määritetään kivesten muoto ja koko, ja myös spermaattisen johdon laajentuneiden suonien esiintyminen rekisteröidään. Potilaan rasittaminen, yskäshokit mahdollistavat objektiivisen tiedon saamisen ulkoisesta tutkimuksesta vastaavan nivusalueen kohtalaisen ulkoneman muodossa.
Pinnallisen nivusrenkaan tunteminen sormen työnnolla ja samanaikainen vatsan seinämän jännitys (yskä) antaa "shokkioireen".
Pinnallisen nivusrenkaan tutkiminen naisilla on paljon vaikeampaa kuin miehillä, ja se on mahdollista vain velttoisella iholla ja pinnallisen nivusrenkaan merkittävällä laajentumisella.
Katso artikkeli Herniorrhaphy .
Vatsan tyrät ovat yleinen kirurginen patologia. IVY-maissa, Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa leikataan vuosittain jopa 500 tuhatta tyräpotilasta.
Huolimatta siitä, että tyrän ( herniorrhaphy ) kirurginen hoitomenetelmä on ainoa mahdollinen [5] , nivustyrän tapauksessa se merkitsee melko vakavan komplikaation riskiä - 10-12 prosentissa tapauksista [6] potilailla , joille on tehty tällainen , sitä esiintyy seuraavasti nimeltään kipuoireyhtymä Tässä suhteessa potilaille, joilla on minimaalisesti vaikeita oireita, viimeaikaisessa maailmankäytännössä [7] [8] elektiivisen leikkauksen sijaan " valvontaa odottamista
Nivustyrän hoidossa on erilaisia kirurgisia strategioita. Tyrän sulkemiseen voidaan käyttää verkkoa (synteettistä tai biologista), avointa leikkausta tai laparoskopiaa , anestesian tyyppiä (yleinen tai paikallinen), kahdenvälisen sulkemisen suositeltavuutta jne .
Melko usein tyrän korjaus on yksi aloittelevan kirurgin ensimmäisistä toimenpiteistä. Ja tämän toimenpiteen onnistunut toteuttaminen on tärkeä todiste kirurgin ammattitaidosta, koska tyrän leikkausta ei aina luokitella yksinkertaiseksi. On muistettava, että jopa yleiset ja vakiintuneet kirurgiset interventiot nivus- tai reisityrälle, joilla on heikko traumaattinen suorituskyky, voivat johtaa hermojen puristumiseen, suurten verisuonten ja virtsarakon vaurioitumiseen sekä infektion kehittymiseen haavassa. Erinomainen venäläinen kirurgi S.P. Fedorov kirjoitti:
"Uskomme, että tyrä on helppo leikkaus: itse asiassa tämä leikkaus ei ole ollenkaan yksinkertainen oikean ja hyvän suorituskyvyn kannalta."
Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa. Se sisältää seuraavat vaiheet:
Kunkin näiden vaiheiden toteuttaminen ottamatta huomioon tyrän topografiaa ja potilaan yksilöllisiä anatomisia piirteitä voi johtaa komplikaatioihin tai tyrän uusiutumiseen.
Nivustyrän leikkaus ottamatta huomioon niiden topografiaa ja potilaan anatomiaa johtaa uusiutumiseen 6,9-28,5 %:ssa tapauksista. Samaan aikaan klinikoilla, jotka käsittelevät erityisesti tätä asiaa, uusiutumisten prosenttiosuus pienenee minimiin vaihtelemalla välillä 0 ja 3. Verkkoallograftien myötä tämä luku on kuitenkin laskenut muutamaan prosentin kymmenesosaan. .
Kun suoliston alue on elinkelpoinen, kuristetaan tyräpussiin, suoritetaan laparotomia .
Suoliston elinkelpoisuuden kriteerit:
Taudin ennuste on ehdollisesti suotuisa: oikea-aikaisella kirurgisella hoidolla tauti eliminoituu kokonaan ja työkyky palautuu.
Huolimatta kirurgien suuresta kokemuksesta vatsaelinten leikkauksista, vatsan seinämän tyrätoimenpiteiden jälkeisten uusiutumisten määrä ei ole vähentynyt viime vuosikymmeninä. Leikkauksen jälkeisten hernioiden määrä ei myöskään vähene, etenkään maha-, sappitie-, destruktiivisen umpilisäkkeentulehduksen, sekä gynekologisten ja urologisten toimenpiteiden jälkeen.
Syynä uusiutumiseen ja postoperatiivisten hernioiden kehittymiseen on ennen kaikkea tyrän ulkoneman esiintyessä kehittyvien anatomisten ja topografisten suhteiden aliarviointi leikkauksen aikana ja sen edelleen kehittyminen. Nämä uudet anatomiset suhteet ovat tyrän kirurgista anatomiaa, jonka tuntemisesta kirurgisen hoidon tulokset suurelta osin riippuvat. Tätä asemaa voidaan havainnollistaa merkittävillä eroilla vinojen ja suorien nivustyrän kirurgisessa anatomiassa, joissa vain nämä erot huomioon ottavat kirurgiset menetelmät voivat olla tehokkaita. Toinen syy epäonnistumisiin on tyräleikkausmenetelmien kuvausten lähes mekaaninen siirtäminen vuosikymmenestä toiseen, painoksesta toiseen kliinisen ja operatiivisen kirurgian käsikirjoissa huolimatta siitä, että aikakauslehdissä, kirurgisten kongressien yhteydessä. , väitöskirjoissa ja monografioissa monia näistä klassisista menetelmistä on muutettu tai hylätty.