Epikrisi ( toisesta kreikasta ἐπί-κρῐσις - tuomio, päätös ) - hoidon päätyttyä muotoiltu tuomio potilaan tilasta, diagnoosista , taudin puhkeamisen ja kehityksen syistä, hoidon perusteista ja tuloksista. tietyssä vaiheessa. Epikriisi on pakollinen osa sairauskertomusta. Taudin kulun ja lopputuloksen ominaisuuksista riippuen epikriisi voi sisältää potilaan ennusteen arvioinnin, johtopäätöksen hänen lisäseurannan tarpeesta sekä lääketieteellisiä ja työvoimasuosituksia. Kuolemantapauksessa kuolinsyy ilmoitetaan epikriisissä.
Epikriisin sisältö on vain terveydenhuollon työntekijöiden saatavilla ja siihen sovelletaan salassapitovelvollisuutta .
Tarve tehdä epikriisi syntyy potilaan eri tarkkailujaksoissa. Epikriisi kirjataan avohoitopotilaan potilastietokirjaan lääkärintarkastuksen tulosten arvioimiseksi (1-2 kertaa vuodessa) sekä tarvittaessa hoidon jatkamisen perustelemiseksi, kun potilas lähetetään VKC :lle ja sairaalahoidon aikana. Lapsen kehityshistoriassa lääketieteellisen havainnoinnin tulosten muodossa oleva epikriisi tulee, kun lapsi täyttää 1, 3 ja 7 vuotta, sekä 18-vuotiaana, kun teini siirretään aikuisten klinikalle . Sairaalapotilaan potilaskertomuksessa (tapaushistoria) epikriisit heijastavat potilaan sairaalassa olonsa tuloksia 10-14 päivän välein (vaiheellinen epikriisi), kun potilas kotiutetaan sairaalasta (poistumisepikriisi), kun hän on siirretään toiseen lääketieteelliseen yksikköön (siirtoepikriisi), ja potilaan kuolemantapauksessa muodostetaan post mortem epikriisi, jota täydennetään myöhemmin patoanatomisella epikriisillä.
Kaikentyyppiset epikriisit sisältävät:
Kun diagnoosi vahvistetaan ensimmäistä kertaa, sen perustelut esitetään epikriisissä. Tarjottu hoito kuvataan ja arvioidaan vaiheittain. Jos potilaalle tehtiin leikkaus , ilmoita anestesian tyyppi, leikkauksen luonne ja kulku sekä sen tulokset. Erityyppiset epikriisit eroavat toisistaan sisällöltään ja pääosin loppuosiltaan.
Vaiheen epikriisin sisältö vaihtelee suuresti potilaan tarkkailujakson mukaan. Epäselvillä diagnoosilla käsitellään todennäköisintä alustavaa diagnoosia , tuodaan esiin tärkeimmät kliiniset oireet ja oireyhtymät , joiden perusteella suunnitellaan diagnostisia lisätutkimuksia ja arvioidaan annettujen lääkkeiden tehokkuutta. Diagnoosin vahvistamisen yhteydessä virstanpylväsepikriisi sisältää perustelut diagnoosille, arvion sairauden kehitysvaiheesta, sen etenemismuodosta jne. Myöhemmissä virstanpylväsepikriiseissä arvioidaan terapeuttisten toimenpiteiden tehokkuutta, mikä perustelee taudin täytyy jatkaa tai muuttaa niitä. Vaiheepikriisi annetaan 10-12 päivän välein.
Käsite "vaiheen epikriisi" puuttuu Venäjän federaation terveysministeriön nykyisistä määräyksistä, mukaan lukien määräykset nro 1030, nro 818. Muilla viranomaisilla ei ole oikeutta ottaa käyttöön uusia vaatimuksia perusterveystietojen säilyttämiselle. Syyt: "Liittovaltion laki "Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista" 323-FZ (muutettu 21. heinäkuuta 2014) Artikla 14. Liittovaltion hallintoelinten toimivalta terveydenhuollon alalla ...
2. Osavaltion terveydenhuollon politiikan ja oikeudellisen sääntelyn kehittämistä ja täytäntöönpanoa harjoittavan liittovaltion toimeenpanevan elimen (jäljempänä valtuutettu liittovaltion toimeenpaneva elin) toimivaltaan kuuluu: ...
11) terveydensuojelualan asiakirjanhallintajärjestelmän järjestämismenettelyn hyväksyminen , lääketieteellisen dokumentaation yhtenäiset muodot , myös sähköisessä muodossa.
Vapautusepikriisi sisältää päätelmän taudin lopputuloksesta yhdessä seuraavista formulaatioista: toipuminen, epätäydellinen toipuminen, tila ilman muutoksia, taudin siirtyminen akuutista muodosta krooniseen, tilan paheneminen. Epätäydellisen toipumisen tapauksessa he tekevät ennusteen, antavat suosituksia jatkohoidosta ja potilaan hoito-ohjelmasta, arvioivat hänen työkykynsä suhteessa ammattiin ja työoloihin seuraavissa luokissa: työkyvyttömyys, potilaan siirto helpompaan työhön on aiheellinen. , siirtyminen vammaisuuteen on tarpeen. Lopullisen työkykyarvioinnin antaa ja hyväksyy VTEK . Synnytyskäytännössä kotiutusepikriisi sisältää tietoa raskaudesta, synnytyksen kulusta, synnytyshoidosta, synnytyksen jälkeisestä ajasta, tietoja lapsesta, mukaan lukien synnytyksen kulku ja vastasyntyneen tila kotiutuksen aikana . Kun tartuntataudin saanut potilas kotiutetaan , epikriisi sisältää epidemiologisen historian , mahdolliset ja vakiintuneet kontaktit tartuntapotilaiden kanssa.
Siirtoepikriisi on monella tapaa samanlainen kuin kotiutusepikriisi, mutta se sisältää viimeisessä osassa viittauksen toiseen lääketieteelliseen yksikköön siirtymisen syystä.
Potilaan kuolemantapauksessa sairaushistoriaan täytetään post mortem epikriisi. Post mortem epikriisi sisältää lyhyen sairaalahoidon historian , ajatuksia potilasta hoitaneiden lääkäreiden potilaasta, oireiden dynamiikasta, hoidon ja suoritettujen diagnostisten toimenpiteiden luonteesta, kuoleman syistä ja olosuhteista sekä yksityiskohtainen kliininen post mortem -diagnoosi . Jos potilaan kuolema tapahtui ennen profiiliosaston hoitavan lääkärin tarkastusta, esimerkiksi viikonloppuisin ja pyhäpäivinä, muutaman tunnin sisällä sairaalahoidosta illalla ja yöllä, tehdään post mortem epikriisi. potilasta hoitaneen päivystyksen tai tehohoidon yksikön lääkäri ja erikoislääkärin osasto yhdessä. Tässä tapauksessa potilasta hoitaneen lääkärin on otettava vastaanottotilassa mielipiteensä diagnoosista.
Kliininen ja anatominen epikriisi selittää taudin kehittymisen ja lopputuloksen syitä ja mekanismeja ottaen huomioon taustan, jossa ne syntyivät ja johtivat kuolemaan. Siten patogeneesin laajassa merkityksessä tulee heijastua kliiniseen ja anatomiseen epikriisiin, eli patogeneettisen prosessin etiologiaan, taudin kehittymisen syihin ja edellytyksiin, hoitoon ja diagnostisiin toimenpiteisiin, niiden aiheuttamiin sairauksiin ja thanatogeneesi . Epikriisiin tulee myös sisältyä kliinisten ja anatomisten tietojen vertailun tulokset, mahdollisten diagnoosien eroavaisuuksien syyt, diagnoosin ja sairaalahoidon oikea-aikaisuus sekä jälkimmäisen vaikutus taudin kulkuun. Kliinisen ja anatomisen epikriisin suorittaa patologia vainajan ruumiinavauksen tulosten perusteella .