Sairauskertomus on lääketieteellinen asiakirja , johon hoitavat lääkärit kirjaavat potilaan sairaushistorian ja hänelle määrätyn hoidon. Avohoitokertomus on avohoidossa tutkimuksessa ja hoidossa olevan potilaan tärkein lääketieteellinen asiakirja. Se täytetään jokaisesta potilaasta, kun hän hakee ensimmäistä kertaa sairaanhoitoa terveyskeskuksessa. Sosiaalipalveluihin oikeutettujen kansalaisten avohoidon sairaanhoitokortti on merkitty kirjaimella "L".
Lääketieteelliset asiakirjat ovat vakiintuneen muotoisia asiakirjoja, jotka on tarkoitettu lääketieteellisten, diagnostisten, ennaltaehkäisevien, kuntouttavien, terveys- ja hygieniatoimien ja muiden toimenpiteiden tulosten kirjaamiseen. Sen avulla voit tehdä yhteenvedon ja analysoida nämä tiedot. Lääketieteelliset asiakirjat ovat kirjanpitoa ja raportointia, sen haltijat ovat lääketieteellisiä laitoksia, joten lääketieteellisten laitosten lääkärit ovat vastuussa asiaankuuluvien asiakirjojen virheellisestä suorittamisesta.
Asianmukaisella kirjanpidolla on suuri kasvatuksellinen merkitys lääkärille, mikä vahvistaa hänen vastuuntuntoa .
Lisäksi sairauskertomus toimii perustana useille oikeustoimille. Erityisesti vakuutettaessa tilapäisen terveyden menetyksen varalta vaaditaan ote lapsen kehityskortista, sairauskortista tai hoitolaitoksen antamasta sairaushistoriasta.
Lääketieteellisten tietojen virheellinen täyttäminen tai katoaminen voi johtaa potilaiden päteviin vaatimuksiin. Epärehellinen suhtautuminen virkatehtäviin joissakin lääketieteellisissä laitoksissa on käytäntö "potilastietojen katoamisesta" (huonojen kliinisten tulosten tapauksessa - lääketieteellisten virheiden , lääkemääräysvirheiden ( lääkkeet , menettelyt), yhteensopimattomien lääkkeiden määrääminen. jo määrättyjen kanssa jne.).
Yksi keino parantaa potilaskertomusten turvallisuutta on sähköisten potilaskertomusten käyttöönotto. Toisaalta sähköisessä asiakirjassa voit seurata sen muutosten kronologiaa. Toisaalta sähköisillä potilaskertomuksilla ei ole laillista voimaa. Avohoitotietueen sisällön manuaalinen monistaminen paperille, kuten nykyään, pitäisi kuitenkin olla menneisyyttä [1] .
Suorittaessaan oikeuslääketieteellistä tutkimusta lääketieteellisille asiakirjoille , asiantuntija potilaskertomuksesta voi saada tarvittavat tiedot vamman (myrkytys) luonteesta, sen aiheuttamisen kestosta ja mekanismista, sen aiheuttaman terveyshairan vakavuudesta, sekä vammojen sijainti uhrin kehossa.
Se käynnistetään jokaiselle poliklinikalle rekisteröidylle. Poliklinikalla ( poliklinikalla , konsultaatiot ) potilaskorttiin kirjataan lyhyet tiedot jokaisesta käynnistä (hoitoa, ennaltaehkäisevää tutkimusta jne. varten). Avohoitokortti täytetään kaikissa kaupunkien ja maaseudun avohoitoa suorittavissa laitoksissa, ja sillä on yksi terveys- ja sosiaaliministeriön vahvistama lomake (tililomake nro 025 / y-04 [2] ). Samanlaiset lomakkeet hyväksytään erikoistuneille oppilaitoksille. Lomake N 025 / y raukesi Neuvostoliiton terveysministeriön 31. joulukuuta 1987 antaman määräyksen N 1338 julkaisemisen vuoksi, joka hyväksyi lomakkeen N 025 / y-87. Säilyvyys - 5 vuotta. Neuvostoliiton terveysministeriön 31. joulukuuta 1987 antama määräys nro 1334 on itse asiassa mitätön, koska Venäjän federaation terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön määräys 22. marraskuuta 2004 N 255, joka hyväksyi lomake N 025 / y-04 "Avohoitopotilaan potilaskertomus" ja sen täyttöohjeet. Venäjän federaation terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön 22. marraskuuta 2004 antama määräys N 255 raukesi Venäjän terveysministeriön 15. joulukuuta 2014 päivätyn määräyksen N 834n yhteydessä, jolla hyväksyttiin lomake N 025 / y "Avohoitoa saaneen potilaan potilaskertomus" ja sen täyttömenettely. [3]
Avopotilaskertomus koostuu pitkäaikaistietolomakkeista ja toimintatiedon lomakkeista.
Se laaditaan sairaalassa jokaisesta saapuvasta henkilöstä riippumatta oton tarkoituksesta ja sairaalassaoloajan pituudesta. Sairaalapotilaan potilaskertomus, jota aiemmin kutsuttiin sairaushistoriaksi, ja sen tärkeimmät muutokset ovat joukko ensisijaisia lääketieteellisiä asiakirjoja, jotka on suunniteltu tallentamaan potilaan tilahavainnot koko hoitolaitoksessa oleskelun ajan, käynnissä olevat hoidot ja diagnostiset toimenpiteet, tiedot objektiivisista tutkimuksista, tapaamisista ja hoitotuloksista.
Kortti myönnetään tietyssä järjestyksessä erityisellä yhtenäisellä lomakkeella (lomake nro 003 / y), joka koostuu nimilehdestä (kansi) ja lisälehdistä.
Näiden korttien avulla voit valvoa hoidon ja diagnostisen prosessin organisoinnin oikeellisuutta, laatia suosituksia potilaan jatkotutkimuksesta ja hoidosta ja hänen ambulanssitarkkailusta, saada tarvittavat tiedot vamman toteamiseksi sekä antaa viitemateriaalia osoitteessa osastojen laitosten pyynnöstä ( tuomioistuin , syyttäjänvirasto, lääketieteellinen ja sosiaalinen asiantuntemus jne.).
Sairaalapotilaan potilaskertomus säilytetään lääketieteellisessä arkistossa 50 vuotta .
Sairaalasta kotiutettuaan jokainen potilas saa kotiutusyhteenvedon tai siirtoyhteenvedon, jos potilas siirretään toiselle osastolle tai hoitolaitokseen.
Ensisijainen sairauskortti on lääketieteellisen evakuoinnin ensimmäisessä vaiheessa suoritetun lääketieteellisen lajittelun tulosten perusteella myönnetty asiakirja. Se lähtee liikkeelle uhreista, jotka tarvitsevat lisäevakuointia, eikä se käynnisty ihmisistä, jotka eivät tarvitse evakuointia, ja ihmisistä, jotka eivät tarvitse lääketieteellistä apua jo lääkeevakuoinnin ensimmäisessä vaiheessa. Täytetty lääketieteellinen kortti saa oikeudellisen merkityksen, koska se vahvistaa uhrin tappion ja antaa hänelle oikeuden evakuoida taakse.