| Selkärangan ahtauma | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 ja M48.061 |
| ICD-9 | 723-724 _ _ |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] ja 724,09 [2] |
| SairaudetDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| sähköinen lääketiede | artikkeli/247887 |
| MeSH | D013130 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
| Ahtauma kohdunkaulan selkärangan | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 ja M48.061 |
| ICD-9 | 723,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] ja 724,09 [2] |
| SairaudetDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| MeSH | D013130 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
| Ahtauma lannerangan | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 ja M48.061 |
| ICD-9 | 724,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] ja 724,09 [2] |
| SairaudetDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| sähköinen lääketiede | aiheluettelo |
| MeSH | D013130 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Selkärangan ahtauma on krooninen prosessi, jolle on tunnusomaista luun, ruston ja pehmytkudosten rakenteiden patologinen kapeneminen keskusselkäydinkanavassa , sivutaskussa tai nikamien välisessä aukossa niiden tunkeutuessa hermojuurien ja selkäytimen miehittämiin tiloihin .
Välilevytyrän aiheuttamaa selkäydinkanavan supistumista , joka johtaa hermosolujen rakenteiden akuuttiin puristumiseen, ei yleensä kutsuta ahtaumaksi.
Selkärangan ahtauma on sairaus, johon liittyy selkärangan kanavan kaventuminen, joka näkyy joko tietokonetomografiassa (CT) tai magneettikuvauksessa (MRI) tai selkärangan röntgenkuvassa (spondylografia) ja tyypillisiä kliinisiä oireita. Yli 60-vuotiaille tehdyissä magneettikuvauksessa todettiin, että 21 %:lla heistä oli selkäydinkanavan kaventumisen röntgenkuvauksia lannerangan tasolla. Vain kolmasosa (33 %) esitti stenoosille tyypillisiä valituksia [3] .
Vuonna 1803 Antoine Portal raportoi ensimmäisen kerran selkäydinkanavan kaventumisesta, joka johtui selkärangan patologisesta kaareutumisesta [4] . Suurin syy kaareutumiseen oli riisitauti ja sukupuolitaudit . Yhdessä tämän tutkijan havainnoista selkäydinkanavan ontelo pieneni puoleen. Erityisen tärkeää on kirjoittajan havaitsema kehitys jalkojen heikkoudesta, lihasten surkastumisesta ja jopa alaraajojen halvaantumisesta joillakin potilailla . Henk Verbiest aloitti tämän aiheen kehittämisen vuodesta 1954 [5] . Hän kuvaili neljän potilaan havaintoja, joilla oli kapea selkäydinkanava lannerangan tasolla ja joissa laminektomia johti vaivojen täydelliseen häviämiseen. Kirjoittaja esitteli käsitteet "absoluuttinen" ja "suhteellinen" ahtauma ja kuvaili myös "neurogeenisen ajoittaisen lonkan oireyhtymää". Siitä lähtien kiinnostus tähän ongelmaan, uusien hoitomenetelmien etsimiseen, on lisääntynyt tasaisesti.
CT:n ja MRI:n käyttöönotto laajassa kliinisessä käytännössä on johtanut tämän patologian diagnosoitavuuden merkittävään lisääntymiseen [6] .
Selkärangan ahtauma lannerangan tasolla on hyvin yleinen sairaus. Sen esiintymistiheys lisääntyy jyrkästi yli 50-vuotiailla ja vaihtelee tässä ikäryhmässä 1,8-8 % [8] . Tanskalaisten kirjoittajien [9] mukaan lannerangan ahtauma esiintyy 272 tapausta 1 000 000 asukasta kohden vuodessa. Skandinavian maissa tämän ongelman vuoksi leikataan vuosittain 9,7 henkilöä 100 000:ta kohden.
Synnynnäinen ahtauma johtuu ihmisen selkärangan rakenteen anatomisista ominaisuuksista ja ilmenee
Hankitun stenoosin syyt ovat erilaisia. Tärkeimmät ovat:
Keskusstenoosi johtuu patologisista prosesseista selkäydinkanavan muodostavissa anatomisissa rakenteissa (erityisesti nikamien väliset levyt, nikamien väliset nivelet, keltainen nivelside, taka pitkittäinen nivelside), joka sisältää selkärangan pussin ja siihen sisältyvät hermojuuret.
Lateraalinen ahtauma voi esiintyä yhdellä tai useammalla kolmesta anatomisesta vyöhykkeestä : sisääntulovyöhykkeellä (sivusyvennys), keskivyöhykkeellä ja ulostulovyöhykkeellä (nikamien välinen foramen) [11] .
Patofysiologiset mekanismit, jotka aiheuttavat tunnusomaisten vaivojen kehittymistä, johtuvat kolmen tekijäryhmän yhdistelmästä - lisääntyneestä epiduraalipaineesta, aseptisesta tulehduksesta ja iskemiasta. Jokaisen niiden esiintyminen johtuu selkäydinkanavan neurovaskulaaristen rakenteiden kroonisesta puristumisesta.
Kroonisesta puristumisesta johtuen verenvirtauksen ja selkäydinkanavan hermorakenteiden välillä on ristiriita. Saapuvan veren taso laskee ja vastaavasti hermojuuren ( lateraalisen ahtauman) ja cauda equinan (sentraalisen) iskemia esiintyy. Yhdistetyssä stenoosissa on sekä cauda equinan että hermojuuren iskemian yhdistelmä. On huomattava, että iskemia-ilmiöt aiheuttavat demyelinaatioprosesseja, adheesioiden muodostumista pia materin ja araknoidisen aivokalvon välillä, interstitiaalisen fibroosin kehittymistä ja cicatricial-adhesiivista epiduriittia [16] .
Hapen tarve kasvaa biokemiallisten prosessien voimistuessa. Tämä selittää sen, että kävellessä esiintyy valituksia selkä- ja/tai jalkojen kivusta, selkäydinkanavan ahtauman heikkoudesta.
Ero neurovaskulaaristen rakenteiden ja selkäydinkanavan tilavuuden välillä aiheuttaa epiduraalipaineen nousun ja sen seurauksena tulehdusprosessin. Epiduraalinen paine kohoaa kävellessä, mikä aiheuttaa kohdunulkoisten hermoimpulssien muodostumista ja ilmenee kivun esiintymisenä [17] .
Selkäydinkanavan patogeneesin piirre on sen tilavuuden riippuvuus kehon asennosta. Kun ihminen kyykkyssä, lannerangan lordoosi suoristuu tai kyfoosi , nivelprosessit poikkeavat toisistaan, nikamien välisen aukon ontelo kasvaa vapauttaen puristuneet verisuonet, mikä johtaa normaalin verenkierron palautumiseen ja siten iskeemisten hermoelementtien ravintoon . 18] .
Fleksionissa nikamien välisen aukon korkeus kasvaa 12 %, kun taas ekstensiossa se laskee 15 % [19] . Tämä selittää tyypillisen valituksen, joka koostuu kivun taantumisesta täydelliseen häviämiseen istuessa ja kumartuessa. Lisäksi tämän oireen perusteella tehdään erotusdiagnoosi neurogeenisen (ja selkäydinkanavan ahtauman) ja verisuonten ajoittaisen rappeutumisen välillä. Joten neurogeenisen jaksoittaisen klaudikaation kanssa, toisin kuin verisuonissa, henkilö voi työskennellä kuntopyörällä pitkään, he eivät koe valituksia ajettaessa autoa pitkään.
Selkärangan ahtauma osteokondroosin seurauksenaYleisimmin hankittu selkärangan ahtauma on selkärangan osteokondroosin viimeinen 4. vaihe . Sen esiintymiselle on ominaista se, että selkärangan liikesegmentin epävakauden taustalla (osteokondroosin kolmas vaihe) kehittyvät kompensaatioprosessit, joiden tavoitteena on sen vakauttaminen. Näitä ovat luukudoksen kasvu osteofyyttien muodossa, nikamien välisten nivelten nivelrikko . Nikamien väliset nivelet rajoittavat sekä selkäydinkanavaa että hermojuuren sisääntulovyöhykettä, välivyöhykettä ja nikamien välistä aukkoa. Näin ollen nikamien välisten nivelten kasvu johtaa edellä mainittujen anatomisten muodostumien kaventumiseen ja vastaavasti ahtauman kehittymiseen.
Tutkimuksessa potilasryhmällä, jolla oli selkäydinkanavan ahtauma lannerangan tasolla, havaittiin, että johtavat valitukset ovat [20] :
Potilaista, jotka havaitsivat yhdistelmän jalka- ja alaselkäkipua, 70 % havaitsi saman voimakkuuden jalassa ja alaselässä, 25 %:lla jalkakipuja vallitsi. 58 %:lla tapauksista kipu oli toisessa jalassa ja 42 %:ssa molemminpuolista. Useimmilla potilailla oli useiden hermojuurien radikulopatia. Pohjimmiltaan selkäydinkanavan ahtauman kipu leviää dermatoomeissa L5 (91 %) ja SI (63 %), harvemmin L1-L4 (28 %) dermatoomeissa.
Yu. A. Zozulin ja muiden kirjoittajien monografia [7] tarjoaa taulukon erilaisten vaivojen esiintymistiheydestä potilailla, joilla on selkäydinkanavan ahtauma.
| oireita | esiintymistiheys % |
|---|---|
| Lumbodynia (selkäkipu) | 96 |
| Neurogeeninen ajoittainen kludaatio | 92 |
| Jännitysoireet ( Lassegue , Wassermann jne.) | 75 |
| Tunteen menetys jaloissa | 63 |
| Pareesi jaloissa | 59 |
| Ischialgia (jalkakipu) | 54 |
| Alaraajojen lihasten hypotrofia | 43 |
| Herkkyyshäiriöt anogenitaalisella alueella | 21 |
| Pohkeen kouristukset | kaksikymmentä |
| Lantion elinten toimintahäiriö | neljätoista |
Neurogeeninen katkonainen lonkka on patognomoninen oire, jonka avulla voimme olettaa, että on olemassa selkäydinahtauma jo ennen lisätutkimusmenetelmiä. Sille on ominaista kivun ilmaantuminen kävellessä, joka taantuu istuessa tai taivutettaessa vartaloa eteenpäin. Sen jälkeen henkilö voi taas kävellä tietyn matkan ennen kivun ilmaantumista. Istuvassa asennossa potilas voi tehdä mitä tahansa työtä (kuntopyörä, autolla ajaminen) ilman kipua. Neurogeenisen katkonaisen lonkkauksen voimakkuus mitataan etäisyydellä (metreillä), jonka henkilö voi kävellä ennen kivun ilmaantumista.
Selkäydinkanavan ahtauma voidaan diagnosoida kliinisten vaivojen ja selkäydinkanavan ontelon kaventumisen yhdistelmän perusteella lisätutkimusmenetelmien tietojen perusteella.
Selkärangan kanavan kapeneminen (anteroposteriorin koko alle 12 mm) voidaan havaita magneettikuvauksen, tietokonetomografian ja selkärangan röntgenkuvauksen (spondylografian) perusteella.
Selkärangan stenoosin hoito voi olla konservatiivista ja operatiivista.
Konservatiivinen hoitoKonservatiivinen hoito sisältää antalgisten, verisuoni- ja tulehduskipulääkkeiden nimeämisen. Se ei kuitenkaan ole riittävän tehokas selkäytimen ahtauman hoidossa, sillä se parantaa hyvinvointia 32–45 %: lla [21] [22] potilaista.
Kirurginen hoitoSelkärangan stenoosin kirurgisella hoidolla on useita ominaisuuksia. Ensinnäkin stenoosiin käytetään useita erityyppisiä operaatioita :
Toiseksi, selkäydinkanavan ahtauma yhdistetään usein muun tyyppiseen selkärangan patologiaan, kuten epävakauteen ja välilevytyrään .
Dekompressiivinen laminektomiaDekompressiiviseen laminektomiaan kuuluu hermojuurta ja/tai cauda equinaa puristavien rakenteiden resektio posteriorisella lähestymistavalla, nimittäin spinous-prosessilla. nikamakaaret, keltainen nivelside, nikamien väliset nivelet.
Historiallisesti dekompressiivinen laminektomia oli ensimmäinen leikkaustyyppi, jota käytettiin selkärangan ahtauman hoitoon.
Samaan aikaan dekompressiivisella laminektomialla on useita haittoja, jotka johtavat sen riittämättömään tehokkuuteen. Joten tämän toimenpiteen seurauksena tapahtuu niiden rakenteiden poistaminen, jotka muodostavat selkärangan kolmannen tukipylvään Denisin mukaan tai selkärangan toisen tukipylvään Holdsworthin mukaan. Seurauksena on useissa tapauksissa selkärangan epävakauden kehittyminen, joka johtaa epätyydyttäviin hoitotuloksiin, epäonnistuneen leikkauksen oireyhtymä. Eri lähteet osoittavat 13–43 %:n epävakauden riskin dekompressiivisen laminektomian jälkeen [23] [24] .
Analysoituaan 27 vuoden aikana kertyneen kliinisen materiaalinsa Henk Verbiest , selkärangan ahtaumatutkimuksen edelläkävijä , totesi, että erinomaisten ja hyvien tulosten määrä dekompressiivisen laminektomian jälkeen on 68 % [25] . Toisessa tutkimuksessa [26] tutkittiin 119 potilasta, joilla oli selkäydinkanavan ahtauma ja jotka leikattiin dekompressiivisella laminektomialla ja joiden keskimääräinen seuranta -aika oli 4,6 vuotta. 37 % potilaista arvioi tilansa leikkauksen jälkeen "merkittävästi paremmaksi", 29 % - "jokseenkin paremmaksi", 17 % - "ei muutosta", 5 % - "hieman huonommaksi", 12 % - "huonommaksi". Todettiin myös, että epätyydyttävien tulosten määrä kasvaa ajan myötä.
Dekompressiivisen laminektomian riittämätön tehokkuus selkärangan epävakauden kehittymisen vuoksi johti sen lisäämiseen monissa tapauksissa stabilointileikkauksiin.
Toiminnan vakauttaminenSelkärangan kiinnityksen kannattajat laminektomian jälkeen viittaavat biomekaanisiin tietoihin. Havaittiin [27] , että laminektomia lisää liikelaajuutta fleksion aikana 16 % (P < 0,05), venymistä 14 % (P < 0,04) ja aksiaalikiertoa 23 % (P < 0,03). Taivutuksella levyn kuiturenkaan jännitys kasvaa 20 % laminaarisen dekompression jälkeen ja laminektomian jälkeen 130 %.
Dekompressiivisen laminektomian lisääminen stabilointijärjestelmillä (etu- tai takaosa) paransi merkittävästi selkäytimen ahtauman kirurgisen hoidon tuloksia.
Samaan aikaan stabilointijärjestelmien käyttö ei ole vailla haittoja. Mahdollisten komplikaatioiden lisäksi niiden asennuksen aikana esiintyy stabiloituneiden viereisten selkärangan liikesegmenttien biomekaniikassa rikkomuksia, jotka ilmenevät niiden hyperliikkuvuudesta [28] . Tämä puolestaan johtaa niin sanotun "viereisen tason taudin" kehittymiseen. Se sisältää spondylolisteesin, selkärangan ahtauman, murtumien, skolioosin kehittymisen.
Dekompressiivisen laminektomian riittämätön tehokkuus, joka johtuu selkärangan epävakauden kehittymisestä, "viereisen tason sairauden" kehittyminen, kun dekompressiota täydennettiin stabilointijärjestelmien asentamisella, johti vaihtoehtoisten menetelmien etsimiseen selkäydinkanavan ahtaumalle.
Interspinous-kiinnitysjärjestelmätDynaamisen stabiloinnin käsite perustuu siihen, että selkäydinkanavan ahtauman laukaisumekanismi on nikamien välisen levyn korkeuden lasku degeneratiivisten muutosten vuoksi, mikä puolestaan aiheuttaa aksiaalisen kuormituksen jakautumisen etummaisilta tukipilareista takaosa (jopa 70 %). Dynaamisen selkärangan välisen fiksaation käyttö vähentää takatukipylväiden kuormitusta ja laajentaa selkäydinkanavan aluetta, mikä edesauttaa fasettioireyhtymän aiheuttaman lannerangan oireyhtymän vähenemistä tai häviämistä [29] .
Interspinous dynaamisten kiinnitysjärjestelmien asennustekniikka koostuu posteriorisen dekompression suorittamisesta (Stenofix-järjestelmät, Cophlex, DIAM, WALLIS), jota seuraa implanttien asentaminen selkärangan väliseen tilaan, joka toisaalta palauttaa takaosan tukipilarin (mukaan Denis) selkärangan ja toisaalta säilyttävät kyvyn taipua ja venyä sekä leikkauksessa että vierekkäisissä selkärangan liikesegmenteissä [30] .
Selkäydinkanavan ahtauman kirurgisten toimenpiteiden tehokkuus, joissa mikrokirurginen dekompressio ja dynaaminen selkärangan välinen stabilointi yhdistetään, on 87%, ne voivat lyhentää merkittävästi aikaa
kuntoutus [31] .
Selkärangan välisten dynaamisten kiinnitysjärjestelmien ominaisuus on sekä taivutuksen että venytyksen mahdollisuus selkärangan liikesegmentissä, mikä estää "viereisten tasojen sairauden" kehittymisen potilailla [32] .
Kun implantteja asetetaan selkärangan väliseen tilaan, myös nikamien välisten nivelten kuormitus vähenee ja juurien aksiaalinen dekompressio tapahtuu nikamien välisen aukon korkeuden nousun vuoksi. Nivelten kuormituksen vähentäminen edistää nivelsidelaitteiston rentoutumista [33] .
Interspinous dynaamisen stabiloinnin käytön vasta-aihe on epävakaus selkärangan liikesegmentissä. Koska ne stabiloivat vain posteriorisia tukipilareita (Deniksen mukaan), niiden terapeuttinen vaikutus tässä patologiassa on riittämätön [34] .
Tällä hetkellä lääketieteessä käytetään seuraavia dynaamisia interspinous-kiinnitysjärjestelmiä - Coflex (Co-promotes flexion) - synonyymi U-implantille, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously sijoitettu), X-Stop (Extension Stop), In-Space ja Aperius.
Ahtauman kirurgisen hoidon ominaisuudet yhdistettynä epävakauteenKun selkäydinkanavan ahtauma yhdistetään selkärangan epävakauteen, pelkän dekompression tai selkärangan välisen dynaamisen kiinnitysjärjestelmän käyttöä ei voida hyväksyä, koska se lisää epävakautta ja heikentää potilaan hyvinvointia.
Jos epävakautta yhdistettynä selkärangan ahtaumaan, stabilointijärjestelmien käyttö (sekä etu- että takaosa) on valintamenetelmä [35] .
Selkärangan ahtauman kirurgisen hoidon ominaisuudet yhdessä nikamien välisen tyrän kanssaSelkärangan kanavan kaventuminen johtaa siihen, että jopa pienen nikamavälilevyn ulkoneman ilmaantuminen muuttaa alikompensaation tilan dekompensaatioksi. Välilevytyrän aiheuttama kliinisten oireiden jyrkkä lisääntyminen osoittaa sen yhdistelmän selkäydinkanavan kaventumiseen.
Tämä yhdistelmä vaatii mikrodiskektomiaa, jonka ominaisuus on laaja selkäydinkanavan kaventumista aiheuttavien luurakenteiden (nikamien välisen nivelen, nikaman puolikaari) resektio.