Lääketieteessä dialyysi (kreikan sanasta διάλυσις, dialyysi , "liukeneminen"; sanoista διά, dia , " kautta " ja λύσις, lysis , "löysyys tai halkeilu") on prosessi, jolla poistetaan liuenneesta aineesta, verestä ja ylimääräisestä vedestä, toksiineista . ihmisillä, joiden munuaiset eivät enää pysty hoitamaan näitä toimintoja luonnollisesti. Tätä kutsutaan munuaiskorvaushoidoksi. Ensimmäinen onnistunut dialyysi suoritettiin vuonna 1943 .
Dialyysi saattaa olla tarpeen aloittaa, kun munuaisten toiminta heikkenee äkillisesti, nopeasti, eli akuuttina munuaisten vajaatoimintana tai kun munuaisten toiminta heikkenee asteittain. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaihe 5 saavutetaan, kun glomerulussuodatusnopeus on 10-15 % normaalista, kreatiniinipuhdistuma on alle 10 ml minuutissa ja uremiaa esiintyy .
Dialyysihoitoa käytetään väliaikaisena toimenpiteenä akuutin munuaisvaurion tai munuaissiirtoa odottaville sekä pysyvänä toimenpiteenä niille, joille siirto ei ole aiheellinen tai ei ole mahdollista.
Australiassa, Kanadassa, Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa hallitus voi maksaa dialyysin.
Tutkimuslaboratorioissa dialyysillä voidaan myös erottaa molekyylejä niiden koon perusteella. Lisäksi sitä voidaan käyttää tasapainottamaan puskuria näytteen ja näytettä sisältävän "dialyysihauteen" tai "dialysaattiliuoksen" välillä. Dialyysissä laboratoriossa käytetään putkimaista puoliläpäisevää kalvoa, joka on valmistettu selluloosa-asetaatista tai nitroselluloosasta . Huokoskoko vaihtelee riippuen vaaditusta kokoerottelusta, ja suuremmat huokoset mahdollistavat suurempien molekyylien kulkemisen kalvon läpi. Liuottimet, ionit ja puskuri voivat helposti diffundoitua puoliläpäisevän kalvon läpi, mutta suuremmat molekyylit eivät pääse kulkemaan huokosten läpi. Tätä voidaan käyttää proteiinien puhdistamiseen.
Munuaisilla on tärkeä rooli terveyden ylläpitämisessä. Kun ihminen on terve, munuaiset ylläpitävät sisäistä tasapainoa vesi- ja kivennäisaineissa (natrium, kalium, kloridi, kalsium, fosfori, magnesium, sulfaatti). Myös happaman aineenvaihdunnan lopputuotteet, joista elimistö ei pääse eroon hengityksen avulla, erittyvät munuaisten kautta. Munuaiset toimivat myös osana endokriinistä järjestelmää tuottaen erytropoietiinia, kalsitriolia ja reniiniä. Erytropoietiini osallistuu punasolujen tuotantoon, ja kalsitriolilla on rooli luun muodostumisessa. Dialyysi on epätäydellinen hoito munuaisten toiminnan palauttamiseksi, koska se ei korjaa munuaisten hormonitoimintaa. Dialyysihoidot korvaavat osan näistä toiminnoista diffuusion (jätteiden poisto) ja ultrasuodatuksen (nesteen poistamisen) avulla. Dialyysissä käytetään erittäin puhdistettua vettä (tunnetaan myös nimellä "ultrapure").
Dialyysi toimii liuenneen aineen diffuusion ja nesteen ultrasuodatuksen periaatteilla puoliläpäisevän kalvon läpi. Diffuusio on vedessä olevien aineiden ominaisuus; vedessä olevilla aineilla on taipumus siirtyä korkean pitoisuuden alueelta alhaisen pitoisuuden alueelle. Veri virtaa puoliläpäisevän kalvon toisella puolella, kun taas dialysaatti tai erityinen dialysaattineste virtaa vastakkaisella puolella.
Puoliläpäisevä kalvo on ohut materiaalikerros, joka sisältää erikokoisia reikiä tai huokosia. Pienemmät liuenneet aineet ja neste kulkevat kalvon läpi, mutta kalvo ei päästä suurempia aineita (esim. punasoluja ja suuria proteiineja) läpi. Tämä jäljittelee suodatusprosessia, joka tapahtuu munuaisissa, kun veri tulee munuaisiin ja suurempia aineita erotetaan pienemmistä glomeruluissa.
Dialyysin kaksi päätyyppiä, hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi, poistavat verestä kuona-aineita ja ylimääräistä vettä eri tavoin. Hemodialyysissä jätteet ja vesi poistetaan verestä kuljettamalla verta kehon ulkopuolelle ulkoisen suodattimen, jota kutsutaan dialysaattoriksi, läpi, joka sisältää puoliläpäisevän kalvon. Veri virtaa yhteen suuntaan ja dialysaatti vastakkaiseen suuntaan. Veren ja dialysaatin takaisinvirtaus maksimoi liuenneen aineen pitoisuusgradientin veren ja dialysaatin välillä, mikä auttaa poistamaan enemmän ureaa ja kreatiniinia verestä. Virtsassa normaalisti esiintyvien liuenneiden aineiden (esim. kalium, fosfori ja urea) pitoisuudet ovat ei-toivottavan korkeita veressä, mutta alhaisia tai niitä ei ole lainkaan dialyysiliuoksessa, ja jatkuvalla dialysaatin vaihdolla varmistetaan, että ei-toivottujen liuenneiden aineiden pitoisuus säilyy. matalalla kalvon sillä puolella.
Dialyysiliuoksessa on kivennäisaineita, kuten kaliumia ja kalsiumia, jotka vastaavat niiden luonnollista pitoisuutta terveessä veressä. Toisen liuenneen aineen, bikarbonaatin, dialysaattitaso asetetaan hieman korkeammalle tasolle kuin normaalissa veressä edistämään bikarbonaatin diffuusiota vereen ja toimimaan pH-puskurina neutraloimaan metabolista asidoosia , jota näillä potilailla usein esiintyy. Dialysaattikomponenttien määrät määrää yleensä nefrologi yksittäisen potilaan tarpeiden mukaan.
Peritoneaalidialyysissä jätteet ja vesi poistetaan verestä kehon sisällä käyttämällä vatsakalvoa luonnollisena puoliläpäisevänä kalvona. Jätetuotteet ja ylimääräinen vesi siirtyvät verestä vatsakalvon läpi erityiseen dialyysiliuokseen, jota kutsutaan dialysaatiksi vatsaonteloon.
Dialyysissä on kolme pää- ja kaksi toissijaista tyyppiä: hemodialyysi (ensisijainen), peritoneaalidialyysi (ensisijainen), hemofiltraatio (ensisijainen), hemodiafiltraatio (sekundaarinen) ja suolidialyysi (sekundaarinen).
Hemodialyysissä potilaan veri pumpataan dialysaattorin veriosaston läpi, jolloin se altistuu osittain läpäisevälle kalvolle. Dialysaattori koostuu tuhansista pienistä ontoista synteettisistä kuiduista. Kuitumainen seinä toimii puoliläpäisevänä kalvona. Veri virtaa kuitujen läpi, dialyysiliuos virtaa kuitujen ulkopintaa pitkin ja vesi ja jäte liikkuvat kahden liuoksen välillä. Puhdistettu veri palautetaan sitten kiertoa pitkin takaisin kehoon. Ultrasuodatus tapahtuu lisäämällä dialysaattorin kalvon hydrostaattista painetta. Tämä tehdään yleensä kohdistamalla alipaine dialysaattorin dialysaattiosastoon. Tämä painegradientti pakottaa veden ja liuenneet aineet siirtymään verestä dialysaattiin ja mahdollistaa useiden litrojen ylimääräisen nesteen poistamisen tyypillisen 4 tunnin hoidon aikana. Yhdysvalloissa hemodialyysihoitoa tarjotaan tyypillisesti dialyysikeskuksessa kolme kertaa viikossa (tämä johtuu Medicaren korvaussäännöistä); kuitenkin vuodesta 2005 lähtien yli 2 500 ihmistä Yhdysvalloissa saa todennäköisemmin dialyysihoitoa kotona eripituisia hoitoja varten. Tutkimukset ovat osoittaneet dialyysin kliiniset hyödyt 5-7 kertaa viikossa 6-8 tunnin ajan. Tämän tyyppistä hemodialyysiä kutsutaan yleisesti öiseksi päivittäiseksi hemodialyysiksi , ja tutkimukset ovat osoittaneet, että se parantaa merkittävästi sekä pienten että suurten molekyylipainojen puhdistumaa ja vähentää fosfaatin sitojien tarvetta. Nämä säännölliset, pitkät hoidot tehdään usein kotona nukkuessasi, mutta kotidialyysi on joustava ja aikataulu voi vaihdella päivästä toiseen, viikosta toiseen. Kaiken kaikkiaan tutkimukset osoittavat, että sekä pidentynyt hoidon kesto että tiheys ovat kliinisesti hyödyllisiä.
Hemodialyysi oli yksi yleisimmistä Yhdysvaltojen sairaaloissa suoritetuista toimenpiteistä vuonna 2011, ja siihen otettiin 909 000 (29 käyntiä 10 000 asukasta kohti).
Peritoneaalidialyysissä steriiliä glukoosia sisältävää liuosta (kutsutaan dialysaatiksi) johdetaan putken kautta vatsaan eli suoliston ympärillä olevaan kehon vatsaonteloon, jossa peritoneaalikalvo toimii osittain läpäisevänä kalvona. Tämä vaihto toistetaan 4-5 kertaa päivässä; automaattiset järjestelmät voivat suorittaa useammin vaihtojaksoja yön aikana. Peritoneaalidialyysi on heikompi kuin hemodialyysi, mutta koska se tehdään pidemmän ajan kuluessa, nettovaikutus kuona-aineiden, suolan ja veden poistamisessa on samanlainen kuin hemodialyysillä. Peritoneaalidialyysin tekee potilas kotona, usein ilman apua. Tämä vapauttaa potilaat rutiininomaisesta tarpeesta käydä dialyysiklinikalla kiinteän aikataulun mukaan useita kertoja viikossa. Peritoneaalidialyysi voidaan suorittaa vain vähän tai ei lainkaan erikoislaitteita (muita kuin tuoretta dialysaattipusseja).
Hemofiltraatio on samanlainen kuin hemodialyysi, mutta käyttää eri periaatetta. Veri pumpataan dialyysin tai "hemosuodattimen" läpi, kuten dialyysissä, mutta dialysaattia ei käytetä. Käytetään painegradienttia; seurauksena vesi liikkuu nopeasti erittäin läpäisevän kalvon läpi ja "saa mukanaan" monia liuenneita aineita, mukaan lukien aineet, joilla on suuri molekyylipaino ja joita ei myöskään poisteta hemodialyysillä. Tämän prosessin aikana verestä menetetyt suolat ja vesi korvataan "korvaavalla nesteellä", joka ruiskutetaan kehonulkoiseen kiertoon hoidon aikana.
Hemodiafiltraatio on hemodialyysin ja hemofiltraation yhdistelmä, joten sitä käytetään veren puhdistamiseen myrkkyistä, kun munuaiset eivät toimi kunnolla, sekä akuutin munuaisvaurion (AKI) hoitoon.
Suolistodialyysissä ruokavaliota täydennetään liukoisilla kuiduilla, kuten akaasiakuidulla, jota paksusuolen bakteerit sulattavat. Tämä bakteerikasvu lisää ulostejätteisiin erittyvän typen määrää. Vaihtoehtoisessa menetelmässä otetaan 1–1,5 litraa imeytymätöntä polyetyleeniglykoli- tai mannitoliliuosta joka neljäs tunti.
Päätös aloittaa dialyysi tai hemofiltraatio munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla riippuu useista tekijöistä. Ne voidaan jakaa akuutteihin ja kroonisiin.
Masennuksen ja munuaisten vajaatoiminnan oireet voivat olla samanlaisia. On tärkeää, että dialyysiryhmän ja potilaan välillä on avoin viestintä. Avoin viestintä parantaa elämänlaatua. Potilaiden tarpeiden tunteminen antaa dialyysiryhmälle mahdollisuuden tarjota enemmän vaihtoehtoja, kuten muuttaa dialyysityyppiä, kuten kotidialyysihoitoa, jotta potilaat voivat olla aktiivisempia, tai muuttaa ruokailutottumuksia tarpeettoman tuhlauksen välttämiseksi.
Dialyysin käyttöaiheet potilaan, jolla on akuutti munuaisvaurio, on tiivistetty vokaalimuistomerkillä "AEIOU":
Krooninen dialyysi voi olla aiheellinen, jos potilaalla on oireinen munuaisten vajaatoiminta ja alhainen glomerulussuodatusnopeus (GFR <15 ml/min). Vuosina 1996–2008 oli suuntaus kohti dialyysin aloittamista, jolloin arvioitu GFR (eGFR) oli asteittain korkeampi. Todisteiden tarkastelu osoittaa, että dialyysin varhaisesta aloittamisesta ei ole hyötyä tai mahdollista haittaa, mikä määritellään dialyysin aloittamisessa, kun arvioitu GFR on yli 10 ml/min/1,73 2 . Havaintotiedot laajoista dialyysipotilasrekistereistä osoittavat, että varhainen dialyysin aloittaminen voi olla haitallista. Viimeisimmät kanadalaiset ohjeet dialyysin aloittamisesta suosittelevat dialyysin lykkäämistä, kunnes potilaalla on ilmeisiä munuaisten vajaatoiminnan oireita, joita voi esiintyä arvioidulla GFR:llä 5-9 ml/min/1,73 2 .
Dialysoitavilla aineilla - dialyysillä poistetuilla aineilla - on seuraavat ominaisuudet:
Viimeisten 20 vuoden aikana lapset ovat kokeneet merkittäviä parannuksia sekä teknologiassa että kliinisessä dialyysihoidossa. Sairastuvuus dialyysihoitojaksojen aikana väheni, kohtaukset olivat poikkeuksellisia ja hypotensiojaksot olivat harvinaisia. Kipu ja epämukavuus vähenivät kroonisten sisäisten kaulalaskimokatetrien ja analgeettisten voiteiden käytön fistelipunktiossa. Ei-invasiiviset tekniikat potilaan tavoitekuivapainon ja pääsyvirtauksen arvioimiseksi voivat vähentää merkittävästi potilaiden sairastuvuutta ja terveydenhuollon kustannuksia. Kroonista hemodialyysihoitoa saavien lapsi- ja nuorten aikuisten potilaiden kuolleisuus liittyy ravitsemuksen, tulehduksen ja anemian monitekijäisiin markkereihin, mikä korostaa multimodaalisten interventiostrategioiden tärkeyttä pelkän Kt/V:n määrittämän riittävän hemodialyysihoidon lisäksi.
Imeväisille on kehitetty bioyhteensopivia synteettisiä kalvoja, pienestä materiaalista valmistettuja erikoisdialysaattoreita ja uusia putkia, joilla on pieni kehonulkoinen tilavuus. Valtimo- ja laskimoletkujen vähimmäispituus ja halkaisija, letkut <80 ml - <110 ml on tarkoitettu lapsipotilaille ja letkut >130 - <224 ml aikuisille potilaille riippumatta veripumpun segmentin koosta, joka voi olla 6,4 mm normaalille dialyysille tai 8,0 mm korkeavirtausdialyysille kaikille potilaille. Kaikki dialyysilaitteiden valmistajat suunnittelevat koneensa lasten dialyysiin. Lapsipotilailla pumpun nopeus tulee pitää alhaisena potilaan verenvirtauksen mukaan, ja hyytymistä on seurattava tarkasti hepariiniannoksella. High flow -dialyysiä ei suositella lapsipotilaille.
Lapsilla hemodialyysi on yksilöitävä ja sitä on pidettävä "kompleksina hoitona", kun otetaan huomioon niiden pitkäaikainen vaikutus kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoitoon. Dialyysi nähdään lapsille väliaikaisena toimenpiteenä munuaisensiirtoon verrattuna, koska se tarjoaa parhaan mahdollisen kuntoutumisen koulutuksen ja psykososiaalisen toiminnan kannalta. Pitkäaikaisessa kroonisessa dialyysissä näihin lapsiin tulisi kuitenkin soveltaa korkeimpia standardeja, jotta heidän tuleva "sydän- ja verisuonielämänsä" säilyisi 0,2 m - 0,8 m² ja verilinjat, joissa on pieni tilavuus, mutta suuri 6,4 / 8,0 mm veripumppusegmentti, jos voimme parantaa melko rajallista niukkaliukoisen urean dialyysipuhdistumaa.
National Health Service tarjoaa dialyysihoitoa Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Englannissa palvelun tilaa NHS England. Palvelua käyttää vuosittain noin 23 000 potilasta. Potilaskuljetuspalvelut ovat yleensä maksuttomia potilaille, jotka joutuvat matkustamaan dialyysikeskukseen. Cornwall Clinical Commissioning Group ehdotti tämän säännöksen rajoittamista potilaisiin, joilla ei ollut erityisiä lääketieteellisiä tai taloudellisia syitä vuonna 2018, mutta muuttivat mielensä Kidney Care UK:n johtaman kampanjan jälkeen ja päättivät rahoittaa dialyysihoitoa tarvitsevien potilaiden kuljetukset vähintään kolme kertaa viikossa tai kuusi kertaa kuukaudessa vähintään kolmen kuukauden ajan.
Vuodesta 1972 lähtien Yhdysvallat on kattanut dialyysin ja elinsiirtojen kustannukset kaikille kansalaisille. Vuoteen 2014 mennessä yli 460 000 amerikkalaista sai hoitoja, jotka muodostavat 6 prosenttia koko Medicaren budjetista. Munuaissairaus on yhdeksänneksi yleisin kuolinsyy, ja Yhdysvalloissa dialyysikuolleisuus on yksi teollisuusmaiden korkeimmista. Munuaisensiirtopotilaiden määrä oli odotettua pienempi. Näistä tuloksista on syytetty uutta kaupallista dialyysiteollisuutta, joka vastaa valtion maksupolitiikkaan. Vuonna 1999 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että "voittoa tavoittelevissa dialyysikeskuksissa hoidettujen potilaiden kuolleisuusaste on korkeampi ja he ovat vähemmän todennäköisesti jonotuslistalla munuaisensiirtoon kuin potilaat, joita hoidetaan voittoa tavoittelemattomissa laitoksissa", mahdollisesti siksi, että siirto eliminoi laitoksen jatkuva tulovirta. Vakuutusyhtiöt ovat valittaneet takaiskuista ja hyväntekeväisyysjärjestöjen ja palveluntarjoajien välisistä ongelmista.
Kiinan hallitus rahoittaa dialyysihoitoa. Haasteena on tavoittaa kaikki dialyysihoitoa tarvitsevat terveydenhuollon resurssien ja dialyysikeskusten epätasaisen jakautumisen vuoksi. Kiinassa 395 121 ihmistä saa hemodialyysin tai peritoneaalidialyysin vuodessa. Kiinan väestöstä krooninen munuaissairaus on 10,8 prosenttia. Kiinan hallitus yrittää lisätä peritoneaalidialyysihoitojen määrää vastatakseen maan ihmisten tarpeisiin, joilla on krooninen munuaissairaus.
Käsivarsi on kytketty dialyysiputkeen. Vuonna 1913 Leonard Rowntree ja John Abel Johns Hopkinsissa kehittivät ensimmäisen dialyysijärjestelmän, jota he testasivat menestyksekkäästi eläimillä. Hollantilainen lääkäri Willem Johan Kolff suunnitteli ensimmäisen toimivan dialysaattorin vuonna 1943 Alankomaiden natsimiehityksen aikana. Käytettävissä olevien resurssien puutteen vuoksi Kolff joutui improvisoimaan ja rakentamaan alkuperäisen koneen käyttämällä makkaran kuoria, juomatölkkejä, pesukonetta ja monia muita tuolloin saatavilla olevia esineitä. Seuraavien kahden vuoden aikana (1944-1945) Kolff käytti konetta 16 akuutista munuaisten vajaatoiminnasta kärsivän potilaan hoitoon, mutta tulokset eivät tuottaneet tulosta. Sitten vuonna 1945 koomassa oleva 67-vuotias nainen palasi tajuihinsa 11 tunnin dialyysin avulla suoritetun hemodialyysin jälkeen ja eli vielä seitsemän vuotta ennen kuin hän kuoli toiseen sairauteen. Hän oli ensimmäinen potilas, joka sai dialyysihoitoa. Gordon Murray Toronton yliopistosta kehitti itsenäisesti dialyysilaitteen vuonna 1945. Toisin kuin Kolffin pyörivä rumpu, Murrayn laitteissa käytettiin kiinteitä litteitä levyjä, jotka muistuttavat enemmän nykyaikaisia malleja. Kuten Kolff, Murray menestyi potilailla, joilla oli akuutti munuaissairaus. Niels Alvall Lundin yliopistosta Ruotsista muokkasi samanlaista Kolff-dialyysikonetta sulkemalla sen ruostumattomasta teräksestä valmistettuun astiaan. Tämä mahdollisti nesteiden poistamisen kohdistamalla alipainetta ulkoiseen säiliöön, mikä teki siitä ensimmäisen todella käytännöllisen hemodialyysilaitteen. Alvall hoiti ensimmäistä potilaansa akuutista munuaisten vajaatoiminnasta 3. syyskuuta 1946.