Rogersin komissio

Rogers- komissio  on Yhdysvaltain presidentin toimikunta , jonka presidentti Ronald Reagan kutsui koolle tutkimaan avaruussukkulan Challengerin syöksyä STS-51L- operaation aikana . Komissio nimettiin "Rogers Commissioniksi" sen puheenjohtajan, entisen Yhdysvaltain ulkoministerin William Rogersin mukaan .

Presidentille 9. kesäkuuta 1986 esitelty raportti sisälsi yksityiskohtaisen analyysin katastrofin kehityksestä, osoitti sen syyt ja kehotti NASAa parantamaan ja toteuttamaan uusia turvallisuustoimenpiteitä sukkuloissa ja tulevien lentojen järjestämisessä.

Komission jäsenet

Katastrofin jälkeen presidentti Reagan kutsui koolle presidenttitoimikunnan, johon kuului merkittäviä valtiomiehiä, sotilasosastojen edustajia, astronauteja ja lentäjiä, ilmailuteollisuuden hahmoja ja tiedemiehiä. Komissio aloitti työnsä 6. helmikuuta 1986, yhdeksän päivää katastrofin jälkeen.

• William Rogers (puheenjohtaja) - Yhdysvaltain entinen ulkoministeri ( Richard Nixonin johdolla ) ja Yhdysvaltain oikeusministeri ( Dwight Eisenhowerin johdolla )
• Neil Armstrong (varapuheenjohtaja) on eläkkeellä oleva astronautti ja ensimmäinen ihminen, joka käveli Kuussa ( Apollo 11 ).
• David Acheson  on diplomaatti ja entisen ulkoministerin Dean Achesonin poika .
• Eugene Covert  on ilmailun asiantuntija ja entinen Yhdysvaltain ilmavoimien päätutkija .
• Richard Feynman  on teoreettinen fyysikko ja vuoden 1965 fysiikan Nobel-palkinnon voittaja.
• Robert Hotz  on Aviation Week And Space Technology -lehden toimittaja .
• Donald Kutina  on Yhdysvaltain ilmavoimien kenraali, jolla on kokemusta ICBM- ja sukkulaoperaatioista.
• Sally Ride  on insinööri, astrofyysikko ja ensimmäinen amerikkalainen astronautti, joka lensi Challengerilla STS-7- ja STS-41G-lennoilla .
• Robert Rummel  on NASAn Trans World Airlinesin johtaja ja ilmailukonsultti .
• Joseph Sutter on Boeingin  insinööri ja yksi Boeing 747 -koneen suunnittelijoista .
• Arthur Walker Jr.  on aurinkoenergiafyysikko ja professori Stanfordin yliopistossa .
• Albert Wheelon  on fyysikko ja Keskitiedustelupalvelun ilmavalvontaohjelman kehittäjä .
• Charles Yeager  on eläkkeellä oleva Yhdysvaltain ilmavoimien kenraali ja ensimmäinen henkilö, joka rikkoi äänivallin vaakalennolla.
• Alton Keel, Jr.  on komission toiminnanjohtaja.

Komission kertomus

Komissio totesi, että Challenger-onnettomuus johtui kiinteän rakettivahvistimen peräkytkimen tiivistävien O-renkaiden toimintahäiriöstä , jonka seurauksena kuumia paineistettuja kaasuja pääsi ulos oikeanpuoleisesta tehostimesta ja palasi ulkoisen polttoainesäiliön seinämän läpi. , aiheuttaen sen paineen alenemisen ja romahtamisen, minkä jälkeen koko laukaisukompleksi "sukkula - kantoraketti - vahvistimet" tuhoutui. O-renkaiden vika johtuu suunnitteluvirheestä, koska niiden moitteeton toiminta voivat vaarantua esimerkiksi laukaisupäivän alhaisilla lämpötiloilla [1] .

"Syy oli juurtunut historiaan"

Raportissa selvitettiin myös onnettomuuteen vaikuttaneet syyt. Erityisesti NASA ja sen urakoitsija Morton Thiokol eivät pystyneet vastaamaan riittävästi suunnittelun puutteisiin. Komissio havaitsi, että jo vuonna 1977 NASAn virkamiehet olivat tietoisia viallisen O-renkaan lisäksi myös katastrofin vaarasta. Tämän seurauksena Rogersin komissio päätteli, että Challengerin katastrofi oli "onnettomuus, jonka syyt jäävät historiaan". [2]

Komissio totesi myös, että kaikkia aikaisempien lanseerausten tietoja ei ollut otettu huomioon käynnistämistä koskevissa toteutettavuuskeskusteluissa. Brittiläisen tilastotieteilijän David Handin mukaan puuttuvat tiedot muodostivat niin sanotun pimeän datan , jonka poissulkeminen johti vaaran aliarvioimiseen ja sen seurauksena katastrofiin [3] .

Väärä käynnistyspäätös

Raportti kritisoi myös voimakkaasti päätöksentekoprosessia, joka johti Challengerin lanseeraukseen. Laukaisua edeltävänä iltana pidettiin kokous, jossa keskusteltiin mahdollisuudesta laukaista sukkula. Useat Morton Thiokolin insinöörit ilmaisivat huolensa O-renkaista ja vaativat viivästystä, mutta näitä asioita ei mainittu Level III Flight Readiness Review -asiakirjassa. Epäilemättä korkeampien FRR-tiimien jäsenet olivat tietoisia näistä ongelmista, ja monet jäsenet olisivat voineet pysäyttää laukaisun, mutta päättivät olla tekemättä. Tämä johtui suurelta osin NASAn hallintorakenteesta ja perustavanlaatuisten tarkastusten ja tasapainojen puutteesta, mikä osoittautui kohtalokkaaksi tässä tilanteessa. Raportissa todettiin seuraavaa:

[…] viestintähäiriöt […] johtivat siihen, että päätös 51L:n lanseerauksesta perustui epätäydellisiin ja joskus virheellisiin tietoihin. Teknisten tietojen ja hallinnollisten päätösten välillä oli ristiriita, NASAn hallintorakenne salli lentoturvallisuuteen liittyvien tietojen kulkemisen avainhenkilöiden ohi. [neljä]

Richard Feynmanin rooli

Yksi tunnetuimmista komission jäsenistä oli teoreettinen fyysikko Richard Feynman . Hänen omilla menetelmillään käyttänyt tutkimustyylinsä, joka oli komission sääntöjen vastainen, johti konfliktiin Rogersin kanssa, joka sanoi kerran tästä: "Feynmanista on tulossa todellinen tuska" ("Feynman on tulossa todellinen kipu") . Televisioidussa kuulemisessa Feynman osoitti, kuinka O-renkaat muuttuvat vähemmän elastisiksi matalissa lämpötiloissa ja ovat vaarassa vaurioitua. Tätä varten hän asetti tiivistemateriaalin lasilliseen jäävettä. [5] Feynmanin oma tutkimus paljasti NASAn insinöörihenkilöstön ja johdon välisen kuilun, joka oli paljon syvemmä kuin hän odotti. Hänen haastattelunsa korkeiden NASA-virkamiesten kanssa paljasti silmiinpistävän väärinymmärryksen peruskäsitteistä. Yksi tällainen käsite oli turvallisuustekijän määritelmä . [6]

Esimerkiksi testien aikana osa kantoraketin tiivisterenkaista paloi kolmanneksella. Nämä O-renkaat tarjosivat tiivisteen kiinteän tehostimen pystysuoraan pinottujen sylinterimäisten osien väliin. NASA:n johtajat kirjasivat tämän tuloksen osoittamaan, että O-renkaiden "turvakerroin" oli 3. Feynman selittää tämän väitteen virheellisen: "turvallisuustekijä" osoittaa teknisen laitteen kyvyn kestää suurempia kuormia kuin se todennäköisesti kestää. olla alistettu. Jos sillan rakenne sallii sen kestää 3000 punnan kuorman ilman vaurioita, vaikka käytännössä kuorma ei koskaan ylitä 1000 puntaa, niin tällaisen sillan varmuuskerroin on 3. Jos 1000 punnan kuorma-auto ajoi sillan yli. silta, ja sen seurauksena halkeama kolmanneksella sen paksuudesta, niin turvakerroin on nolla: silta on epäkunnossa. [6]

Feynman oli huolissaan siitä, että NASA:n johto ei vain ymmärtänyt termiä väärin, vaan ymmärsi sen täsmälleen päinvastoin: he uskoivat, että elementillä oli ylimääräinen turvallisuuskerros, kun elementti oli todella viallinen ja vaarallinen. Feynman jatkoi NASA:n johdon teknisen pätevyyden tutkimista ja hämmästyi toteamuksesta, jonka mukaan sukkulan katastrofaalisen epäonnistumisen riski oli 1:100 000. onnettomuuksia tapahtuu kerran 274 vuodessa, mikä on fantastinen luku niin monimutkaiselle kompleksille kuin avaruus sukkula [6] .

Feynman oli huolissaan tämän käytännön kahdesta näkökulmasta. Ensinnäkin NASAn virkamiehet määrittelivät kullekin yksittäiselle pultille epäonnistumisen todennäköisyyden, toisinaan väittäen, että todennäköisyys on 1:108 , eli yksi sadasta miljoonasta. Feynman huomautti, että tällaista kaukaista mahdollisuutta ei voitu laskea millään tieteellisellä tarkkuudella. Toiseksi Feynman ei ollut huolissaan vain tästä huolimattomasta lähestymistavasta, vaan myös NASAn väitteistä, joiden mukaan katastrofaalisen epäonnistumisen riski on 1:10 5 . [6]

Feynman piti tätä lukua liian fantastisena, hänen omassa arviossaan katastrofin todellinen todennäköisyys oli lähempänä 1:100. Hän suoritti kyselyn insinööreille ja pyysi heitä kirjoittamaan nimettömästi arvionsa sukkulan räjähdyksen todennäköisyydestä. Suurin osa insinöörien arvioista oli 1:50 ja 1:200. Tämä vain vahvisti sen, että NASAn johdolla ei ollut yhteyttä omiin insinööreihinsä. Kuvaamalla näitä hirvittävän erilaisia ​​arvioita, Feynman puhuu lyhyesti asian moraalista puolta: miehistöön kuului siviiliedustaja, opettaja Krista McAuliffe , mikä on mahdotonta hyväksyä niin suurella riskin todennäköisyydellä, varsinkin kun todellinen riski aliarvioitiin 1000 kertaa. [6]

Feynmanin tutkimus johti lopulta siihen, että hän spekuloi, että Challengerin katastrofin syynä olivat tiivisteet – kumirenkaat, jotka on suunniteltu tiivistämään sukkulan kiinteän polttoaineen tehostimet estämään kuumia kaasuja karkaamasta ja vahingoittamasta muita raketin osia. Feynman ehdotti, että NASAn väitteistä huolimatta O-renkaat menettivät kimmoisuutensa alhaisissa lämpötiloissa eivätkä tarjonneet luotettavaa tiivistettä, kun tehostimen runko deformoitui kaasunpaineen alaisena. Epäilykset heräsivät keskustelun jälkeen kenraali Kutinan kanssa , joka ensin kysyi Feynmanilta alhaisten lämpötilojen vaikutuksesta O-renkaisiin ja kertoi sitten, että lämpötila laukaisupäivänä oli paljon tavallista alhaisempi, noin -2 °C, sitten kaikissa aikaisemmissa. laukaisuissa lämpötila ei ollut koskaan laskenut alle +12 °C.

Feynmanin tutkimus osoitti myös, että vahvistimia valmistaneen Morton Thiokolin insinööreillä oli myös vakavia epäilyksiä O-renkaista, mutta NASAn virkamiehet jättivät heidän huolensa huomiotta. Hän havaitsi samanlaisia ​​puutteita tiedonkulussa monilla muilla NASA:n osastoilla, mutta kehui ohjelmistokehitysosastoa, joka otti käyttöön erittäin tiukat ja tehokkaat laadunvalvontamenettelyt. Feynmanin vastaus oli erittäin tärkeä, sillä NASA:n johto halusi säästää testauskustannuksissa sillä perusteella, että ohjelmistolla "ei koskaan ollut ongelmia" [7] .

Feynman kirjoitti tästä tutkimuksesta myöhemmin vuoden 1988 kirjassaan What Do You Care What Others Think? » Kirjan toinen puolisko on omistettu tutkimukselle sekä tieteen ja politiikan ongelmille.

Myöhemmin Feynman myönsi, ettei hän olisi pystynyt suorittamaan onnistunutta tutkimusta yksin, elleivät jotkut, usein nimettömät NASAn työntekijät ja kertyneen ongelmien ratkaisemisesta kiinnostuneet urakoitsijat olisivat keskittyneet ongelma-alueisiin ja toimittaneet hänelle todisteita johtopäätökset, joista hän puhui raportissa.

Tulos

Rogersin komissio ehdotti yhdeksää suositusta turvallisuuden parantamiseksi avaruussukkula-ohjelmassa, ja presidentti Reagan määräsi NASA:n raportoimaan kolmenkymmenen päivän kuluessa siitä, kuinka se aikoi toteuttaa nämä suositukset. [8] Tämä on tiivistelmä suositusten luvusta: [9]

1. Suunnittelu ja riippumaton valvonta
2. Sukkulan ohjausrakenne , astronautit ohjauksessa ja sukkulan turvapaneeli
3. Kriittisyyskatsaus ja riskianalyysi
4. Turvallisuusorganisaatio
5. Parannettu viestintä
6. Laskeutumisturvallisuus
7. Laukaisun peruutus ja miehistön pako
8. Ilman nopeus
9. Palvelun takuut

Vastauksena suosituksiin NASA aloitti tehosteiden täydellisen päivityksen, jota valvoi riippumaton valvontaryhmä komission toimeksiannon mukaisesti. [8] NASA:n sopimuksessa vahvistimista vastaavan urakoitsijan Morton Thiokolin kanssa sisältyi lauseke, jonka mukaan Thiokol menettäisi 10 miljoonan US$:n kannustinpalkkion, jos epäonnistuminen johtaa "hengen menetykseen tai tehtävän keskeytymiseen". laillinen vastuu epäonnistumisesta. Challengerin katastrofin jälkeen Morton suostui "vapaaehtoisesti" maksamaan rahallisen sakon vastineeksi siitä, ettei häntä pidetty vastuullisena katastrofista. [kymmenen]

NASA on myös luonut uuden turvallisuus-, luotettavuus- ja laadunvarmistustoimiston, jota johtaa NASAn apulaisjohtaja, joka raportoi suoraan johtajalle. Tehtävään nimitettiin George Rodney, entinen Martin Mariettan työntekijä . [11] Entinen Challenger-lentojohtaja Jay Green tuli osaston turvallisuusosaston johtajaksi. [12]

Rogersin komissio kritisoi liian optimistista sukkulan laukaisuaikataulua mahdollisena syynä onnettomuuteen. Onnettomuuden jälkeen NASA yritti saavuttaa realistisemman laukaisunopeuden: se lisäsi uuden Endeavour - kiertoradan korvatakseen Challengerin ja ulkoisti puolustusministeriölle useampien satelliittien laukaisun kiertoradalle käyttämällä kertakäyttöisiä kantoraketteja sukkulien sijaan. [13] Elokuussa 1986 presidentti Reagan ilmoitti myös, että sukkula ei enää laukaisi kaupallisia satelliitteja . 32 kuukauden tauon jälkeen seuraava sukkulalento, STS-26 , laukaistiin 29. syyskuuta 1988 .

Vuonna 2003 tapahtuneen avaruussukkulan Columbian katastrofin jälkeen huomio kiinnitettiin jälleen NASAn johdon asenteeseen turvallisuuskysymyksiä kohtaan. Columbia Shuttle Inquiry Board (CAIB) päätteli, että NASA ei oppinut monia Challengerin katastrofin opetuksia. Erityisesti virasto ei ole luonut todella riippumatonta toimistoa valvomaan turvallisuutta; CAIB päätteli, että tällä alalla "NASA:n vastaus Rogersin komission havaintoihin ei ole sen tarkoituksen mukainen." [14] CAIB uskoi, että "Challengerin aiheuttaman institutionaalisen epäonnistumisen syitä ei ole vahvistettu", ja totesi, että sama "harhaanjohtava päätöksentekoprosessi", joka johti Challengerin onnettomuuteen, oli Columbian katastrofin syy . myöhemmin. [viisitoista]

Katso myös

• Columbian katastrofin tutkintakomissio
• Apollo 1

Muistiinpanot

1. ↑ Rogersin komission raportti. Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta (1986). Haettu 23. huhtikuuta 2020. Arkistoitu alkuperäisestä 11. toukokuuta 2013. (määrätön)
2. ↑ Rogersin komission raportti. Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta (1986). Haettu 23. huhtikuuta 2020. Arkistoitu alkuperäisestä 3. joulukuuta 2019. (määrätön)
3. ↑ Käsi, 2021 , s. 48.
4. ↑ Rogersin komission raportti. Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta (1986). Haettu 1. tammikuuta 2007. Arkistoitu alkuperäisestä 10. tammikuuta 2007. (määrätön)
5. ↑ Gleick, James . Richard Feynman kuoli 69-vuotiaana; Johtava teoreettinen fyysikko , New York Times  (17. helmikuuta 1988). Arkistoitu alkuperäisestä 15. marraskuuta 2012. Haettu 28. tammikuuta 2007.
6. ↑ 1 2 3 4 5 Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta . NASA (6. kesäkuuta 1986). Arkistoitu 26. maaliskuuta 2020. (määrätön)
7. ↑ Mitä välität siitä, mitä muut ihmiset ajattelevat? Uteliaan  hahmon lisäseikkailuja . - W. W. Norton , 1988. - ISBN 978-0-393-32092-3 .
8. ↑ 1 2 Raportti presidentille: Toimet presidenttitoimikunnan avaruussukkula Challengerin onnettomuutta koskevien suositusten täytäntöönpanemiseksi (PDF). NASA (14. heinäkuuta 1986). Haettu 23. huhtikuuta 2020. Arkistoitu alkuperäisestä 24. helmikuuta 2021. (määrätön)
9. ↑ suositusten luku . Haettu 23. huhtikuuta 2020. Arkistoitu alkuperäisestä 28. marraskuuta 2020. (määrätön)
10. ↑ Jensen, Claus. Ei alaslinkkiä , s. 355.
11. ↑ Rogersin komission raportti. Presidentin toimikunnan avaruussukkula Challengerin onnettomuutta koskevien suositusten täytäntöönpano, suositus IV (1987). Haettu 12. heinäkuuta 2011. Arkistoitu alkuperäisestä 24. toukokuuta 2011. (määrätön)
12. ↑ JH Greene. NASA Johnson Space Centerin suullisen historian projektin elämäkertatiedot . NASA. Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2016. (määrätön)
13. ↑ Rogersin komission raportti. Presidentin toimikunnan avaruussukkula Challengerin onnettomuutta koskevien suositusten täytäntöönpano, suositus VII (1987). Haettu 12. heinäkuuta 2011. Arkistoitu alkuperäisestä 24. toukokuuta 2011. (määrätön)
14. ↑ Columbia Accident Investigation Board. Columbia Accident Investigation Boardin raportti (PDF)  (linkki ei saatavilla) (2003). Käyttöpäivä: 12. heinäkuuta 2011. Arkistoitu alkuperäisestä 24. heinäkuuta 2011. (määrätön)
15. ↑ Columbia Accident Investigation Board. Columbia Accident Investigation Boardin raportti (PDF) (2003). Haettu 12. heinäkuuta 2011. Arkistoitu alkuperäisestä 8. joulukuuta 2015. (määrätön)

Kirjallisuus

• David käsi . Tumma data. Käytännön opas hyvien päätösten tekemiseen puuttuvien tietojen maailmassa = David J. Hand. Dark Data Miksi se, mitä emme tiedä, on vielä tärkeämpää kuin mitä teemme. - M. : Alpina Publisher, 2021. - 366 s. — ISBN 978-5-9614-4143-7 . 

Linkit

• Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta arkistoitu 19. huhtikuuta 2021 Wayback Machinessa  – Rogers Commissionin raportti onnettomuudesta (NASA.gov jäsensi HTML-version)
• Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta arkistoitu 27. helmikuuta 2021 Wayback Machinessa  — pdf-versio (9,85 Mb), koonnut Thomas ('thomasafb') Arkistoitu 25. helmikuuta 2021 Wayback Machinessa
• Kuuleminen avaruussukkulaonnettomuudesta ja Rogersin komission raportista. 219 sivua (14,2 MB) Yhdysvaltain senaatin kauppa-, tiede- ja liikennekomitea, tiede-, teknologia- ja avaruuskomitea. Päivämäärä: 99. kongressi, 2. istunto, 18. helmikuuta, 10. ja 17. kesäkuuta 1986. Katso myös GPO Challenger -hakemistosivu .
• [1] Arkistoitu 5. toukokuuta 2019 Wayback Machinessa  - Presidentin toimikunnan raportti avaruussukkula Challengerin onnettomuudesta, liite F - Henkilökohtaiset havainnot sukkulan luotettavuudesta Arkistoitu 5. toukokuuta 2019 Wayback Machinessa , kirjoittanut RP Feynman

Bibliografisissa luetteloissa	LOC : 86602211