| Ihmisen papilloomavirusrokote | |
|---|---|
| Yhdiste | |
| Luokitus | |
| ATX | J07BM |
| Muut nimet | |
| Kohdunkaulan syöpärokote, papilloomavirusrokote, ihmisen papilloomavirusrokote | |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Ihmisen papilloomavirusrokotteet (HPV) ovat joukko biologisia valmisteita , jotka on suunniteltu ehkäisemään tiettyjen ihmisen papilloomaviruskantojen aiheuttamia sairauksia [1] . Saatavilla olevat HPV- rokotteet suojaavat kahdelta, neljältä tai yhdeksältä HPV-tyypillä [1] [2] . Kaikki HPV-rokotteet suojaavat ainakin HPV-tyyppejä 16 ja 18 vastaan, joihin liittyy suurin riski sairastua kohdunkaulan syöpään [1] . On arvioitu, että HPV-rokotteet voivat estää 70 % kohdunkaulan syövistä , 80 % peräsuolen syövistä , 60 % emättimen syövistä , 40 % ulkosynnyttimien syövistä ja yli 90 % HPV-positiivisesta suunielun syövistä [3] [4] [ 5] [6] . Lisäksi neljäarvoiset rokotteet, jotka suojaavat HPV-6- ja HPV-11-tyyppejä vastaan, estävät joitakin sukupuolielinten syyliä [1] .
Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee HPV-rokotteita osaksi rutiinirokotusta kaikissa maissa muiden ehkäisytoimenpiteiden ohella [1] . Rokotteet annetaan kahdessa tai kolmessa annoksessa yksilön iästä ja immuunitilasta riippuen [1] . Rokotusta suositellaan yleensä 9–13-vuotiaille tytöille [1] . Rokotteet antavat suojan 5–10 vuodeksi [1] . Rokotuksen jälkeen tarvitaan edelleen kohdunkaulansyövän seulonta [1] . Suuren osan väestöstä rokottaminen hyödyttää myös rokottamattomia lauman immuniteetin kustannuksella [7] .
HPV-rokotteet ovat erittäin turvallisia [1] . Sivuvaikutuksista noin 80 %:lla rokotetuista havaitaan kipua pistoskohdassa [1] . Pistoskohdan punoitusta ja turvotusta sekä tilapäistä lämpötilan nousua voi myös esiintyä [1] . Mitään yhteyttä Guillain-Barrén oireyhtymään ei ole löydetty [1] .
Ensimmäinen HPV-rokote esiteltiin vuonna 2006 [1] [8] . Vuodesta 2017 lähtien 71 maata sisällytti HPV-rokotteet rokotusohjelmiinsa – ainakin tyttöjen [1] . HPV-rokotteet ovat Maailman terveysjärjestön välttämättömien lääkkeiden luettelossa [9] . Rokotukset ovat kustannustehokkaita jopa alhaisen ja keskitulotason maissa [10] .
HPV on maailmanlaajuisesti yleisin sukupuoliteitse tarttuva infektio aikuisilla [11] . Erityisesti yli 80 % Yhdysvalloissa asuvista alle 50-vuotiaista naisista on saanut vähintään yhden HPV-kannan tartunnan [ 12] , vaikka suurin osa HPV-tartunnan saaneista naisista ei kehitä tämän viruksen aiheuttamaa tautia. 13] .
Joka vuosi maailmassa todetaan 470 000 uutta kohdunkaulan syöpätapausta, mikä johtaa 233 000 kuolemaan [14] . Noin 80 % kaikista kohdunkaulansyöpäkuolemista tapahtuu köyhissä maissa [15] . Yhdysvalloissa raportoidaan vuosittain jopa 11 000 kohdunkaulan syöpätapausta naisilla, jotka eivät ole koskaan (tai viiden vuoden sisällä) olleet PAP-kokeella . Asiantuntijat suosittelevat vuotuista PAP-näpäilytestiä myös rokotuksen jälkeen. Ennen rokotusta suositellaan HPV-seulontaa (kvantitatiivisesti kohdunkaulan raapiminen useiden onkogeenisimpien ihmisen papilloomavirusten varalta) [16] .
On olemassa 19 korkean riskin HPV-tyyppiä, jotka voivat aiheuttaa kohdunkaulan syöpää tai muita sukuelinten tai peräsuolen syövän muotoja. On osoitettu, että tietyt HPV-tyypit - erityisesti 16 - liittyvät kurkkusyövän kehittymiseen [17] . Tutkimukset ovat osoittaneet, että HPV näyttää olevan vastuussa kaikista kohdunkaulan syövistä [18] . Kondomit suojaavat HPV:ltä, mutta niiden suoja ei ole ehdoton [19] . Säännöllisesti kondomia käyttäneillä opiskelijoilla oli 37,8 % infektioista vuodessa, kun taas kondomia käyttämättömien 89,3 % [19] . Yhdysvaltain hallitus arvioi, että 20 miljoonalla ihmisellä Yhdysvalloissa on tällä hetkellä sukupuolielinten syyliä ja kuusi miljoonaa uutta tapausta vuodessa [20] .
Venäjän tilastojen mukaan joka päivä 18 naista Venäjän federaatiossa kuolee kohdunkaulan syöpään. Korkein kuolleisuus on alle 40-vuotiailla naisilla [21] .
Centers for Disease Controlin mukaan yli 80 % amerikkalaisista naisista on saanut vähintään yhden HPV-tartunnan 50-vuotiaana [22] . HPV:n kantajia voivat olla sekä miehiä että naisia [23] . Yhdysvalloissa HPV on yleisin sukupuoliteitse tarttuva infektio [22] . Suuri prosenttiosuus tartunnan saaneista liittyy viruksen merkittävään tarttumiseen [24] . Amerikkalaiset terveydenhuollon ammattilaiset suosittelevat HPV-rokotusten laajaa käyttöönottoa [25] . Vain pieni osa naisista saa kohdunkaulan syövän tällaisen rokotuksen jälkeen [18] . Joka vuosi 250 000–1 miljoonalla amerikkalaisella naisella diagnosoidaan HPV:n aiheuttama kohdunkaulan dysplasia, sairaus, joka voi olla kohdunkaulasyövän esiaste [26] . Joka vuosi 11 000 amerikkalaisella naisella diagnosoidaan kohdunkaulan syöpä, ja noin 3 700 kuolee tähän sairauteen vuodessa [23] . Suurin osa syöpätapauksista on niitä, joille ei ole tehty PAP-kokeilua viimeisen viiden vuoden aikana.
Kohdunkaulansyöpä on viidenneksi yleisin naisten syöpäkuolemien syy maailmanlaajuisesti [27] . Joka vuosi todetaan 470 000 uutta kohdunkaulan syöpätapausta, joista 233 000 johtaa potilaan kuolemaan [14] .
HPV-rokotteita käytetään estämään HPV-infektiota ja siten kohdunkaulasyövän kehittymistä [1] . On olemassa vahvaa näyttöä siitä, että suuren osan väestöstä rokottaminen vähentää HPV-infektioiden ilmaantuvuutta, mikä johtuu osittain lauman immuniteetista [28] . HPV-rokotteita suositellaan Yhdysvalloissa 9–26-vuotiaille naisille ja miehille, ja ne on hyväksytty 27–45-vuotiaille [29] [30] .
Koska rokotteet kattavat vain jotkin korkean riskin HPV-tyypit, kohdunkaulan syövän seulonta on suositeltavaa myös rokotuksen jälkeen [1] [31] . Yhdysvalloissa naisia rohkaistaan ottamaan säännöllisesti Papa -kokeita 21-vuotiaasta alkaen [32] .
Tällä hetkellä saatavilla on kaksi ennaltaehkäisevää HPV-rokotetta, Gardasil ja Cervarix [33] . Molemmat rokotteet suojaavat kahdelta HPV-tyypiltä, jotka voivat aiheuttaa kohdunkaulansyövän kehittymistä ja useita muita syöpiä, nimittäin tyyppejä 16 ja 18. Gardasil estää myös muiden HPV-kantojen aiheuttamien sukupuolielinten syylien kehittymisen [34] . Gardasil-rokotteesta on olemassa myös versio Gardasil-9, joka suojaa useammilta virustyypeiltä.
HPV-rokotteiden on osoitettu ehkäisevän korkean riskin HPV-tyyppien 16 ja 18 aiheuttamaa kohdunkaulan dysplasiaa ja antavan jonkin verran suojaa useita toisiinsa läheisesti liittyviä korkean riskin HPV-tyyppejä vastaan [1] [35] . On kuitenkin olemassa muita korkean riskin HPV-tyyppejä, joita vastaan rokotteet eivät suojaa [36] . Suoja HPV 16- ja 18-virusta vastaan kesti vähintään kahdeksan vuotta Gardasil-rokotuksen jälkeen ja yli yhdeksän vuotta Cervarix-rokotuksen jälkeen [37] . Uskotaan, että uusintarokotusta ei tarvita [38] .
Gardasil ja Gardasil 9 suojaavat HPV-tyypeiltä 6 ja 11, jotka voivat aiheuttaa sukupuolielinten syyliä [1] .
Cervarix suojaa tehokkaasti naisia kohdunkaulan ja peräaukon jatkuvilta HPV 16- ja 18-infektioilta. Nämä rokotteet eivät estä noin 30 prosenttia kohdunkaulan syövistä. Lisäksi Gardasil ei estä 10 % sukupuolielinten syylistä. Mikään HPV-rokotteista ei estä muita sukupuolitauteja, olemassa olevaa HPV-infektiota tai jo kehittynyttä kohdunkaulan syöpää [39] [40] .
HPV-tyypit 16, 18 ja 45 ovat vastuussa 94 %:ssa kohdunkaulan adenokarsinooman (rauhassoluista peräisin oleva syöpä) tapauksista [41] . Suurin osa kohdunkaulan syövistä on peräisin epiteelisoluista, adenokarsinoomat ovat harvinainen tapaus [41] , ja Pap-näytteet eivät ole yhtä tehokkaita adenokarsinoomien havaitsemisessa, joten siellä, missä Pap-kokeiden seulontaohjelmat ovat käytössä, suurin osa havaitsemattomista syövistä esiintyy adenokarsinoomissa [41] . . Tutkimukset osoittavat, että HPV-rokotteet voivat vähentää adenokarsinoomien ilmaantuvuutta [41] .
Joissain tapauksissa kaksi rokoteannosta voi toimia yhtä hyvin kuin kolme annosta [42] . Yhdysvaltain tautien valvonta- ja ehkäisykeskukset (CDC) suosittelevat kahta annosta alle 15-vuotiaille ja kolmea annosta yli 15-vuotiaille [43] . Jopa yhdellä rokoteannoksella voi olla suojaava vaikutus [44] .
Tutkimuksessa 9vHPV:stä, 9-valentisesta HPV-rokotteesta, joka suojaa HPV-tyyppejä 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ja 58 vastaan, havaittiin, että korkea-asteisten kohdunkaulan, ulkosynnyttimen ja emättimen infektioiden ilmaantuvuus rokotus oli samanlainen kuin neliarvoisella rokotteella [45] . Eron puuttuminen saattoi johtua tutkimuksen suunnittelusta, johon osallistui 16–26-vuotiaita naisia, jotka ovat saaneet jo olla saaneet viisi muuta HPV-tyyppiä, jotka lisäksi kuuluvat 9-valenttisen rokotteen piiriin [46] .
Lancetissa marraskuussa 2021 julkaistun tutkimuksen mukaan 12–13-vuotiaiden tyttöjen rokottaminen kaksiarvoisella Cervarix -rokotteella vähentää kohdunkaulan syövän riskiä 87 % [47] [48] .
Gardasilia voidaan käyttää myös miehillä vähentämään sukupuolielinten syylien ja HPV:n aiheuttamien syövän esiasteiden riskiä. Syöpää edeltävien sairauksien esiintyvyyden vähentämisen odotetaan vähentävän peniksen syövän ja peräsuolen syövän ilmaantuvuutta miehillä [49] . Mutta koska nämä syöpämuodot ovat paljon harvinaisempia kuin kohdunkaulan syöpä, on todennäköistä, että nuorten miesten HPV-rokotteet ovat huomattavasti vähemmän kannattavia kuin nuorilla naisilla [50] . Yhteiskunnallisesta näkökulmasta miesten ja naisten rokottaminen auttaisi vähentämään väestön virustartuntojen määrää.
Gardasil on suuri kysyntä homoseksuaalisten miesten keskuudessa, joilla on merkittävästi lisääntynyt sukupuolielinten syylien, penissyövän ja peräsuolen syövän riski [51] .
Kuten naisetkin, rokote on annettava ennen kuin rokotteen kattamat HPV-tyypit saavat tartunnan. Rokotus ennen seksiä minimoi tartuntariskin.
HPV-rokotteet ovat yleensä turvallisia eivätkä aiheuta vakavia sivuvaikutuksia [35] . Ne on hyväksytty käytettäväksi yli 100 maassa, ja yli 100 miljoonaa annosta annetaan maailmanlaajuisesti. Laajat kliiniset tutkimukset ja markkinoille tulon jälkeiset turvallisuustiedot osoittavat, että sekä Gardasil että Cervarix ovat hyvin siedettyjä ja melko turvallisia [35] [52] . Naisilla HPV-rokotteen ja lumelääkkeen välillä ei havaittu eroa sivuvaikutuksissa [35] .
Gardasilin kliinisissä tutkimuksissa 1 115 raskaana olevaa naista sai rokotteen. Kaiken kaikkiaan raskauden epäonnistumisten osuudet olivat vertailukelpoisia Gardasilia saaneilla naisilla ja lumelääkettä saavilla naisilla [53] [54] . Kliininen tutkimus tehtiin kuitenkin suhteellisen pienellä otoskoolla. Vuodesta 2018 lähtien rokotetta ei suositella raskaana oleville naisille.
FDA on luokitellut HPV-rokotteen raskausluokkaan B, mikä tarkoittaa, että eläinkokeissa ei ole havaittu selvää haittaa sikiölle. HPV-rokotteet eivät olleet syy-yhteydessä haitallisiin raskaustuloksiin tai haitallisiin vaikutuksiin sikiöön. Tietoa raskaudenaikaisesta rokotuksesta on kuitenkin hyvin vähän, joten sitä ei suositella lisätutkimuksia odotettaessa. Jos naisen havaitaan olevan raskaana kolmen annoksen rokotuksen aikana, jatkorokotusta tulee lykätä, kunnes raskaus on ohi.
HPV-rokotteet sisältävät onttoja viruksen kaltaisia partikkeleita (HPV), jotka on koottu rekombinanteista HPV-vaippaproteiineista. Luonnollinen viruskapsidi koostuu kahdesta proteiinista, L1:stä ja L2:sta, mutta rokotteet sisältävät vain L1:tä.
Gardasil sisältää inaktiivisia L1-proteiineja, jotka syntetisoituvat Saccharomyces cerevisiae -hiivassa neljästä eri HPV-kannasta: 6, 11, 16 ja 18. Jokainen rokoteannos sisältää 225 mikrogrammaa alumiinia, 9,56 mg natriumkloridia, 0,78 mg L-50histidiiniä. mcg polysorbaatti 80, 35 mcg natriumboraatti ja vesi. Yhden annoksen kokonaistilavuus on 0,5 ml [55] . HPV-tyypit 16 ja 18 aiheuttavat noin 70 % kaikista kohdunkaulan syövistä [56] . HPV-tyypit 6 ja 11 aiheuttavat noin 90 prosenttia kaikista sukupuolielinten syylitapauksista [57] .
Gardasil- ja Cervarix-rokotteet saavat aikaan viruksia neutraloivien vasta-aineiden tuotannon, jotka estävät rokotteessa olevien HPV-tyyppien tartunnan. Rokotteiden on osoitettu antavan 100 %:n suojan rokotteessa olevien HPV-tyyppien aiheuttamia syöpää edeltäviä kohdunkaulan sairauksia ja sukupuolielinten syyliä vastaan, ja niillä on vain vähän tai ei ollenkaan sivuvaikutuksia. Rokotteiden odotettu suojaava vaikutus kestää vähintään 4,5 vuotta ensimmäisen rokotuksen jälkeen [36] .
HPV-rokotteen kehittäminen aloitettiin 1980-luvun puolivälissä, jolloin Georgetownin yliopiston lääketieteellisen keskuksen, Rochesterin yliopiston, Australian Queenslandin yliopiston ja Yhdysvaltain kansallisen syöpäinstituutin tutkijat työskentelivät rinnakkain [58] . Vuonna 2006 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto hyväksyi ensimmäisen ennaltaehkäisevän HPV-rokotteen, jonka Merck & Co markkinoi kauppanimellä Gardasil.
Yhtenä tämän työn edeltäjistä on pidettävä erinomainen venäläinen tiedemies L. A. Zilber, joka jo vuonna 1935 muotoili syövän virologian ja immunologian periaatteet eräässä kokouksessa. Vuonna 1944 hän hahmotteli syövän viruksen etiologian vankilasta luovutetulle pehmopaperille [59] . Hän muotoili virusteorian pahanlaatuisten kasvainten alkuperästä monografiassa [60]. Myöhemmin, jälleen monografiassa, hän puhui kasvainten puhkeamisen virogeneettisestä teoriasta [61] .
Merckin lehdistötiedotteen [62] mukaan vuoden 2007 toisella neljänneksellä HPV-rokote Gardasil hyväksyttiin 80 maassa, joista monet olivat nopeutettuja menettelyjä. Vuoden 2007 alussa GlaxoSmithKline haki Yhdysvalloista hyväksyntää samanlaiselle profylaktiselle HPV-rokotteelle, Cervarixille. Kesäkuussa 2007 tämä rokote sertifioitiin Australiassa ja saman vuoden syyskuussa Euroopan unionissa [63] .
Nykyiset ehkäisevät rokotteet suojaavat kahdelta HPV-tyypiltä (16 ja 18), jotka aiheuttavat noin 70 % kohdunkaulan syövistä maailmanlaajuisesti [64] . Kohdunkaulansyöpään liittyvien HPV-tyyppien esiintyvyydestä riippuen nämä rokotteet ovat todennäköisimmin tehokkaita Aasiassa, Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa [64] . Rokotteet, jotka sisältävät enemmän onkogeenisiä HPV-tyyppejä, estäisivät useampia syöpiä, ja niiden tehokkuuteen vaikuttaisi vähemmän tiettyjen tyyppien esiintyvyys tietyillä alueilla [64] . Vain 41 prosentilla kohdunkaulan syöpää sairastavista naisista kehittyneissä maissa on mahdollisuus saada lääketieteellistä hoitoa sairauteensa varten [65] . Siksi HPV-tartunnan ehkäiseminen rokotuksilla voisi tehokkaasti vähentää sairauden aiheuttamaa taakkaa terveydenhuoltojärjestelmille kehittyneissä maissa. Samaan aikaan yksittäisillä kansalaisilla monissa pienituloisissa maissa, kuten Keniassa, ei ole varaa tällaiseen rokotukseen [66] .
Papa -kokeiden laajalle levinnyt käyttöönotto kohdunkaulan syövän seulonnassa on vähentänyt invasiivisen kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta kehittyneissä maissa 50 % tai enemmän. Ennaltaehkäisevät HPV-rokotteet vähentävät kohdunkaulan syöpää, mutta eivät poista sitä, joten asiantuntijat suosittelevat, että naiset yhdistäisivät molempien ohjelmien edut ottamalla säännöllisesti Papa-kokeita myös rokotuksen jälkeen [67] .
Tutkimusten mukaan rokotusvaatimukset koulun alkaessa lisäävät HPV-rokotteen käyttöä [68] [69] .
COVID-19-pandemia on vaikuttanut kielteisesti HPV-rokotusohjelmien täytäntöönpanoon sekä Yhdysvalloissa että alhaisen ja keskitulotason maissa [70] [71] [72] . 30. elokuuta 2021 viisitoista Yhdysvaltain johtavaa syöpäkeskusta sekä muut tieteelliset ja lääketieteelliset organisaatiot julkaisivat yhteisen julkilausuman, jossa kehotettiin Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmää, lääkäreitä, vanhempia, lapsia, poikia ja tyttöjä ottamaan uudelleen HPV-rokotukset sekä tehdä kaikki muut tarvittavat rutiinirokotukset kansallisen rokotuskuukauden aikana [71] [72] .
Helmikuun 2021 lopussa HPV-rokotus ei sisälly Venäjän federaation kansalliseen rokotusohjelmaan, mutta se on saatavilla tietyillä alueilla [73] . Kansalliseen kalenteriin merkitseminen kuuluu valtionduuman toimivaltaan [74] . HPV-rokotus on tarkoitus ottaa kansalliseen rokotusohjelmaan vuonna 2024 [75] [76] [77] . Samana vuonna markkinoille on tarkoitus tulla ensimmäinen venäläinen HPV-rokote [75] [78] .
Heinäkuun 2022 lopussa NPO Combiotechin (valmistaja Nanolek) [79] kehittämän kotimaisen neliarvoisen HPV-rokotteen tehosta ja turvallisuudesta valittiin vaiheen III kliininen tutkimus verrattuna Gardasil-rokotteen tehoon ja turvallisuuteen. 80] . Tutkimuksen kesto oli 7 kuukautta (12 kuukautta, jos tutkimukseen ulkopuolinen seurantajakso sisältyy) [79] . Edellisten vaiheiden tutkimukset on jo saatu päätökseen [81] [79] .
HPV-rokotus Israelissa suoritetaan lukuvuodesta 2019-2020 alkaen koulun 8. luokalla, pojat ja tytöt, kahdessa annoksessa kuuden kuukauden välein Gardasil-9-rokotteella, rokotus on maksuton [ 82] [83] . Israelilaisille, joita ei ole rokotettu koulussa, rokotus maksetaan 18-vuotiaasta alkaen [82] [83] .
Vuodesta 2007 lähtien 14–23-vuotiaat tytöt, jotka eivät ole olleet seksuaalisesti aktiivisia tai ovat olleet seksuaalisesti aktiivisia alle vuoden, on rokotettu HPV:tä vastaan Ranskassa. Valtio maksaa 65 % rokotteen hinnasta, joten rokotteen hinta tytölle on 141,75 euroa (hieman yli 200 dollaria) [84] .
Rokote on sertifioitu 9–15-vuotiaille miehille ja 9–26-vuotiaille naisille [85] . Molempien sukupuolten koululaiset rokotetaan maksutta 8. luokalla osana valtakunnallista ohjelmaa. Rokotteen jääneille annetaan se maksutta 25-vuotiaaksi asti [86] .
Yhdysvaltain tautien valvontakeskukset suosittelevat HPV-rokotusta molempia sukupuolia edustaville 11-12-vuotiaille lapsille. On olemassa ohjelma, jolla tarjotaan ilmaisia HPV-rokotteita lapsille, joilla ei ole sairausvakuutusta [87] .
Ennaltaehkäisevien rokotteiden lisäksi terapeuttisten HPV-rokotteiden tutkimusta ja kliinisiä kokeita on meneillään. Tämä rokoteluokka keskittyy tämän viruksen tärkeimpiin onkogeenisiin proteiineihin - E6 ja E7. Koska E6- ja E7-proteiinien ilmentyminen tarvitaan sekä kohdunkaulan syöpäsolujen että kondylomasolujen kasvun etenemiseen, oletetaan, että immuunivaste näitä kahta onkogeenia vastaan voisi tuhota tuloksena olevat kasvaimet [88] .