| Hemifacial spasmi | |
|---|---|
| Aksiaalinen MRI. Valtimon ristiriita oikean kasvohermon kanssa. Kliininen kuva: oikeanpuoleinen hemifacial spasmi. | |
| ICD-10 | G 51.3 (klooninen hemifacial spasmi) |
| OMIM | 141405 |
| SairaudetDB | 33934 |
| MeSH | D019569 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Hemifacial spasmi (kasvojen hemispasmi, kasvojen hemispasmi ) on sairaus, joka ilmenee kivuttomina tahattomina toniseina tai kloonisina kasvolihasten supistuksina, joita hermot ipsilateraalinen kasvohermo[ tuntematon termi ] . [1] [2]
Vuonna 1875 F. Schultze kuvasi yksipuolisen kasvojen kouristuksen klinikan, jonka syynä oli vasemman nikamavaltimon aneurysma [ 3] .
Yksityiskohtainen kuvaus HPS:n kliinisestä kuvasta kuuluu ranskalaiselle neurologille E. Brissaudille [4] . Jo 1800-luvulla tutkijat pitivät HPS:ää erillisenä nosologisena yksikkönä ja erottui muiden kasvojen hyperkineesien ryhmästä . Viimeisten 100 vuoden aikana HPS:n klassisten kuvausten julkaisemisen jälkeen tämän taudin etiologia on tunnistettu ja tehokkaita hoitomenetelmiä on kehitetty. Seuraava seikka ansaitsee kuitenkin huomion: vuonna 2004 E. Tan et al. esitti videotallenteen HPS-potilaasta 203 perhelääkärille - vain 9,4 % heistä pystyi tekemään oikean diagnoosin ja 46,3 % lääkäreistä pystyi valitsemaan oikean taktiikan tämän potilaan jatkohoitoon [5] . Perusterveydenhuollon lääkärit ovat huonosti perillä tästä sairaudesta, eivätkä voi määrätä riittävää hoitoa ja lähettää potilasta sopivan erikoislääkärin vastaanotolle.
Hemifacial spasmilla on tyypillinen kliininen kuva, diagnoosi perustuu potilaan perusteelliseen neurologiseen tutkimukseen N. Goldsteinin osuvan ilmaisun mukaan: "Bridge-pelissä on vanha ilmaisu "on parempi kurkistaa vastustajan kortit kerran kuin tehdä kaksi näppärää liikettä"; neurologiassa, kuten ja bridžan pelaamisessa, yksi katsaus kasvojen tai raajojen epänormaaleihin liikkeisiin on paljon hyödyllisempää kuin niiden pitkät kuvaukset" [6] .
Klassisissa tapauksissa hemifacial spasmikohtaus alkaa harvinaisilla silmän pyöreän lihaksen supistuksilla, sitten vähitellen edeten kouristuksen kohtaus vaikuttaa koko kasvojen puolikkaaseen, lihasten supistumisen taajuus kasvaa ja saavuttaa sen verran, että potilas ei näe sairastuneen puolen silmää (tyypillinen hemifacial spasmi). Epätyypillisessä ja sekundaarisessa hemifacial kouristuksessa kohtaus alkaa poskilihasten supistumisella, jonka jälkeen kouristukset leviävät kasvoille [7] . Spasmikohtaukset ilmaantuvat spontaanisti ja voivat jatkua jopa unen aikana ylityön, stressin ja ahdistuksen aiheuttamina.
Vuonna 1905 ranskalainen neurologi J. Babinski kuvaili kasvolihasten paradoksaalista synkineesiä hemifacial spasmissa: "Spasmin puolella m. orbicularis oculi supistuu, silmä sulkeutuu, tällä hetkellä m:n sisäosa. leesion puolella oleva frontalis vähenee myös, mikä johtaa kulmakarvojen kohoamiseen silmänhalkeaman sulkeutumisen aikana" [8] . J. Devoize kutsui tätä oiretta "toiseksi Babinskin merkiksi" ("toinen Babinskin merkki" erottaakseen sen Babinskin oireesta pyramidaalisen alueen vaurioissa), jotkut kirjoittajat pitävät sitä patognomonisena HPS:lle [9] . Kuvattu synkineesi on ominaista hemispasmille, eikä sitä esiinny muiden kasvojen hyperkinesioiden, esimerkiksi blefarospasmin , yhteydessä [10] . Pitkän ajan kuluttua taudin alkamisesta potilaille voi kehittyä kohtalainen kasvolihasten pareesi vaurion puolella. Kasvolihasten heikkous havaitaan objektiivisesti silmäluomien lihaksia testattaessa 47 prosentissa tapauksista ja 77 prosentissa kasvojen muiden lihasten voimakkuutta arvioitaessa [11] . Kahdenvälinen hemispasmi on erittäin harvinainen, esiintymistiheys kliinisissä havaintosarjoissa on 0,6-5%.
..... Syyttäjä, jolla on erittäin mustat paksut kulmakarvat ja hieman räpyttelevä vasen silmä ... mies kuitenkin vakava ja hiljainen ... hänen ikuisesti liikkumaton fysiologia, paksut kulmakarvat ja räpyttelevä silmä.
Nikolai Gogol , Dead Souls (1852)Tutkija Porfiri Petrovitš kärsi hemispasmista F. M. Dostojevskin romaanissa Rikos ja rangaistus .
Kitanon opettaja ( Takeshi Kitano ) elokuvasta Battle Royale (2000) kärsii myös kasvojen hemispasmista. Mielenkiintoista on, että näyttelijä Takeshi Kitano ei kärsi primaarisesta, vaan halvauksen jälkeisestä hemifacial spasmista: 90-luvun puolivälissä hän sai vakavan kasvohermon vamman auto-onnettomuuden seurauksena. [12]
Minnesota Epidemiological Surveyn 1960-1984 mukaan. tämän taudin esiintyvyys oli 7,4 tapausta 100 000 miesväestöä kohden ja 14,5 tapausta 100 000 naisväestöä kohti. Keskimääräinen vuotuinen ilmaantuvuuden kasvu, joka on standardoitu Yhdysvaltain valkoisen väestön iän mukaan vuodelle 1970, on 0,74 100 000 miestä kohden ja 0,81 naisilla. Taudin ilmaantuvuus ja esiintyvyys lisääntyivät eniten 40–79-vuotiaiden ikäryhmässä [13] . Oslossa, Norjassa, HPS:n ilmaantuvuus on 9,8 tapausta 100 000 asukasta kohden [14] .
Huolimatta siitä, että hemifacial spasmin kliininen kuva kuvattiin 1800-luvun lopulla, tämän taudin syy pysyi tutkijoiden mysteerinä monien vuosien ajan. Vuonna 1947 amerikkalaiset tutkijat E. Camblell ja C. Keedy sekä sitten E. Lain ja P. Nyrac (1948) Ranskasta ehdottivat, että hemifacial spasmin syy on kasvohermon puristuminen aivojen pohjan ektaattisten suonien toimesta. Ja vuonna 1962 yhdysvaltalaiset tutkijat WJGardner ja GASava vahvistivat tämän arvelun posteriorisen kallonkuopan kirurgisessa tarkistuksessa potilailla, joilla on kouristuksia.
Teoria mikrovaskulaarisesta aivohermon kompressiosta
Mikrovaskulaarisen kompression teorian kehittämisessä ja popularisoinnissa kallohermojen neurovaskulaaristen kompressiooireyhtymien ( kolmoishermon neuralgia , hemifacial spasmi, glossofaryngeaalinen neuralgia , spastinen torticollis ) etusijalla on amerikkalainen neurokirurgi PJ Jannetta .
Mikrovaskulaarisen kompression teoria perustuu neurovaskulaarisen konfliktin käsitteeseen, toisin sanoen konfliktiin kallon hermojuuren välillä sen tulo-/poistumiskohdassa aivorungosta ja viereisen suonen välillä.
Päähermojen mikrovaskulaarisen kompression oireyhtymien kehittymisen pääasiallinen etiopatogeneettinen tekijä on sykkivän suonen mekaaninen vaikutus hermorunkoon, jota seuraa patologisten impulssien leviäminen ja vastaavan aivohermon paroksismaalisen toiminnallisen aktiivisuuden kehittyminen (paroksismaalinen). kasvokipu - altistuessaan kolmoishermolle, kasvolihasten supistumisen kohtaukset - kun altistuu kasvohermolle). Suurista havaintosarjoista saatujen kirjallisuustietojen mukaan hermon ja valtimoveren välinen ristiriita on useimmiten (etuinen alempi pikkuaivovaltimo, posterior inferior pikkuaivovaltimo, nikamavaltimo, tyvivaltimo), harvoin on ristiriita valtimoiden kanssa. hermo laskimosuoneen [15] . Neurokuvausmenetelmien kehittymisen myötä kirurgisen mikroskopian käyttöönottoa laajalle levinneeseen käytäntöön ja sen seurauksena kirurgisten toimenpiteiden tekniikan parantamista, kasvohermon puristamista ektaattisilla verisuonilla alettiin pitää hemifacial spasmin pääasiallisena syynä ja neurovaskulaarisen konfliktin käsite mikrovaskulaaristen kompressiooireyhtymien synnyssä alkoi saada yhä enemmän kannattajia [16] , [17] , [18] , [19] . P. Jannettan postulaattien mukaan hermopuristus tapahtuu hermojuuren sisääntulo-/poistumisvyöhykkeellä (REZ - root exit / entry zone). Juuren poistumisvyöhykkeellä ohuempi keskusgliamyeliini siirtyy paksuksi, perifeeriseksi "Schwann-myeliiniksi", tämän anatomisen piirteen kuvasivat ensimmäisen kerran H. Obersteiner ja E. Redlich vuonna 1894 (Obersteiner-Redlich-vyöhyke). Verisuonten kosketus vestibulaarisen hermojuuren ulostulovyöhykkeen kanssa johtaa huimausvalituksen esiintymiseen kliinisessä kuvassa, ja kun verisuonet joutuvat kosketuksiin sisäkorvan hermojuuren ulostulovyöhykkeen kanssa, ilmaantuu valituksia kuulon heikkenemisestä ja tinniuksesta. . V- ja VII-hermojen juurten yhdistetty puristus on mahdollista, jolloin hemispasmiin liittyy kasvojen kipua (kolmiohermon neuralgian ja hemifacial spasmin yhdistelmä).
Siten, etiologiasta riippuen, hemifacial spasmi voidaan jakaa
Jako primaari- ja toissijaisiin on nykyään yleisesti hyväksytty kirjallisuudessa. Termin "idiopaattinen hemifacial spasmi" käyttö on virheellinen, koska kouristuksen syy on selvitetty. Tällä hetkellä mikrovaskulaarisen kompression teoria mahdollistaa hemifacial spasmin kliinisen ja neurofysiologisen selityksen. Tämän konseptin pohjalta on kehitetty tehokkain menetelmä kasvojen hemispasmin hoitoon, mikrovaskulaarinen dekompressiokirurgia. Tämä tosiasia, kuten mikään muu, todistaa P. Jannettan kehittämän teorian puolesta. Epäilemättä se vaatii edelleen kehittämistä ja lisäyksiä. Jotkut tutkimukset korostavat verenpaineen ja hemifacial spasmin välistä suhdetta. Verenpainetautia pidetään hemispasmin esiintymisen riskitekijänä, koska kohonnut verenpaine edistää ateroskleroottisten verisuonimuutosten etenemistä, mikä puolestaan johtaa niiden ektasiaan ja patologiseen mutkaisuuteen, mikä altistaa verisuonten kompression kehittymiselle. Ventrolateraalisen pitkittäisytimen puristuminen ektaattisilla verisuonilla voi puolestaan johtaa valtimoverenpaineeseen [20] . Asiasta ei ole vieläkään selvää, eikä syy-yhteyttä ole lopullisesti vahvistettu. Neurokuvausmenetelmien, ensisijaisesti magneettikuvauksen (MRI) kehittäminen mahdollisti lisänäyttöä neurovaskulaarisen konfliktin teorian puolesta, koska hermojuuren ja sen puristavan suonen suora visualisointi tuli mahdolliseksi. Magneettiresonanssikuvaus ja korkearesoluutioinen magneettiresonanssiangiografia ovat melko herkkiä menetelmiä neurovaskulaaristen konfliktien havaitsemiseksi. [21]
Toissijaisen (oireisen) hemifacial spasmin syyt
Joskus kasvojen hemispasmin aiheuttavat pikkuaivopontiinikulman tilavuusmuodostelmat (kasvaimet, verisuonten epämuodostumat, aneurysmat). [22] , [23] , [24] Tutkimuksessa, joka sisälsi analyysin 1642 hemifacial spasmin tapauksen hoidon tuloksista, potilailla, joilla oli oireinen hemispasmi, joka johtuu aivopisteen kulman kasvaimista, oli 0,4 %. [25] Massat muuttavat hermosolujen suhdetta, mikä johtaa verisuonten siirtymiseen ja niiden kosketukseen hermojuurien kanssa, tai niillä on suora puristusvaikutus kasvohermoon. [26] , samanlainen mekanismi on taustalla oireisen kolmoishermon neuralgian kehittymiselle pikkuaivopontiinikulman kasvaimissa [27] .
Hemispasmin syyt voivat myös olla multippeliskleroosi , sillan alueen lakunaariinfarkti , välikorvan tulehdukselliset sairaudet ja kallon luiden epämuodostumat (esimerkiksi Pagettin taudin kanssa). Kirjallisuudessa kuvataan harvinaisia tapauksia kasvojen hemispasmista kasvohermon ekstrakraniaalisen osan puristumisesta - alaleuan vammoilla, korvasylkirauhasen kasvaimilla, ohimoluun hemangioomalla.
Primaarisen hemifacial spasmin syynä pidetään neurovaskulaarista konfliktia, mutta kasvohermossa kompressiosta johtuvat patologiset prosessit eivät ole täysin selviä. Tällä hetkellä on olemassa kaksi päähypoteesia. "Keski", joka selittää oireet muutoksilla (hyperkiihtyvyys) kasvohermon ytimessä, ja "perifeerinen", joka selittää myeliinitupen vaurion ja hermoimpulssin efaptisen siirtymisen aiheuttamat oireet erilaisten välillä. hermokuituja.
V. Nielsen esitti vuonna 1984 efaptisen transmission teorian: hermokompression ja sen myelinoitumisen seurauksena muodostuu "vääriä" synapsseja, joita pitkin voi laukaista kohdunulkoinen aktiivisuus viereisten hermosäikeiden mekaanisen ärsytyksen vuoksi. V. Nielsen osoitti, että tämä mekanismi on sähköfysiologisen ilmiön, niin sanotun epänormaalin lihasvasteen, taustalla hemifacial spasmissa. Tämä ilmiö häviää kasvohermon dekompression jälkeen mikrovaskulaarisella dekompressiolla.
A. Moller ja P. Jannetta uskovat, että tärkeimmät patologiset prosessit tapahtuvat kasvohermon ytimessä vasteena perifeerisille ärsykkeille (verisuonten kompressio). K.Digre ja J.Corbett esittivät vaihtoehtoisen hypoteesin: kompression seurauksena kasvohermossa tapahtuu poikkeavaa regeneraatiota, mikä johtaa aksonaalisten säikeiden uudelleenjärjestymiseen.
Diagnoosi perustuu kliinisen kuvan analyysiin ja perusteelliseen neurologiseen tutkimukseen, mutta jotkut lisämenetelmät voivat auttaa diagnoosin tekemisessä.
Neurokuvantamismenetelmät
70-80 luvulla. Röntgendiagnostisia menetelmiä, kuten tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta (CT ja MRI), pidettiin apuvälineinä, ja niiden tarkoituksena oli lähinnä sulkea pois orgaaniset patologiat (kasvaimet, verisuonten epämuodostumat, aneurysmat), jotka voivat aiheuttaa sekundaarista hemispasmia, tai tunnistaa kompressio. halkaisijaltaan suuret verisuonet (esimerkiksi ektaattinen nikamavaltimo).
90-luvulla. Korkean kentän korkearesoluutioisten MR-tomografien ja sitä seuranneen erikoisohjelmistojen (3D-rekonstruktio-ohjelmien) myötä menetelmän mahdollisuudet ovat laajentuneet merkittävästi. Mahdollisuus neurovaskulaaristen konfliktien ei-invasiiviseen visualisointiin on ilmaantunut.
Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että MRI ja korkearesoluutioinen MR-angiografia ovat varsin herkkiä menetelmiä neurovaskulaaristen konfliktien havaitsemiseksi. [21] , [28]
Nagaseki et ai. (1998) osoitti työssään, että halkaisijaltaan pienten verisuonten (AICA ja PICA) havaitseminen on mahdollista 75,9 %:ssa ja suuren halkaisijan verisuonten (nikamavaltimon) havaitseminen 100 %:ssa, vääriä negatiivisia tuloksia oli 0 %. Kirjoittajat korostavat, että MRI:n diagnostiset ominaisuudet riippuvat oikeasta projektiosta (viso sagitaalinen MRI) ja oikein valitusta pulssisekvenssistä [29] .
M.Samii (2002) kuitenkin uskoo, että vaikka MRI joissakin tapauksissa auttaa visualisoimaan neurovaskulaarista konfliktia, sen puuttuminen MRI:n mukaan ei tarkoita, etteikö konfliktia todellisuudessa olisi (väärä-negatiivinen tulos). Sarjassa 143 potilasta, joilla oli hemifacial spasmi, magneettikuvaus ei osoittanut muodonmuutoksia tai suonen kosketusta kasvohermon kanssa 23,4 prosentissa, mutta konflikti havaittiin leikkauksen aikana, ja lisäksi näillä potilailla oli yhdistetty hermopuristus useissa kohdissa verisuonten kanssa. pieni halkaisija, jota ei voitu visualisoida magneettikuvauksella.
Nykyisessä kehitysvaiheessa magneettikuvaus mahdollistaa useimmissa tapauksissa hemifacial spasmin syyn tunnistamisen (kasvain, aneurysma, verisuonten epämuodostumat pikkuaivopontiinikulmassa, demyelinaatiofokus, lakunaarisen infarktin fokus) ja visualisoida neurovaskulaarisen konfliktin eli erottaa toissijainen ja primaarinen kouristukset.
Neurovaskulaaristen suhteiden mallien rakentaminen pikkuaivopontiinikulman alueella kolmiulotteisen rekonstruoinnin avulla on hyödyllistä preoperatiivisessa suunnittelussa. Intraoperatiivinen interaktiivinen 3D rekonstruktiivinen MR-angiografia mikrovaskulaarisen dekompression aikana on myös mahdollista.
Neurofysiologian menetelmät
Hemifacial spasmille on tunnusomaista toinen elektroneurofysiologinen ilmiö: kasvohermon yhden haaran sähköstimulaation aikana kasvojen lihakset, joita hermottavat kasvohermon muut haarat, supistuvat, esimerkiksi temporaalisen haaran stimulaation aikana, supistuksia of m. mentalis. Tätä ilmiötä kutsutaan epänormaalin lihasvasteen ilmiöksi (epänormaali lihasvaste) tai lateraalilaajenemisen ilmiöksi (sivuttainen leviäminen). Uskotaan, että tämä vaikutus johtuu antidromisen aktiivisuuden ristiinsiirrosta, joka johtuu hermon mikrotraumatisoinnista neurovaskulaarisen konfliktin aikana.
Monet tutkijat ovat käyttäneet tätä ilmiötä paitsi diagnoosiin myös intraoperatiiviseen seurantaan mikrovaskulaarisen dekompression aikana.
Sairaudet ja oireyhtymät, joiden kanssa on tarpeen suorittaa erotusdiagnoosi:
1. Essential blefarospasmi 2. Kasvojen myokymia (pseudofaskiculations) 3. Tic (psykogeeninen kasvojen kouristukset) 4. Fokaaliset aivokuoren kohtaukset, jotka vaikuttavat kasvojen lihaksiin. 5. Hermosäikeiden poikkeava regeneraatio vamman tai Bellin halvauksen jälkeen ( postparalyyttinen hemispasmi ) 6. Viivästynyt (myöhäinen) dyskinesia (antipsykoottisten lääkkeiden käytöstä johtuva komplikaatio).
Tämä luettelo sisältää myös Meigen oireyhtymän (blefarospasmin ja oromandibulaarisen dystonian yhdistelmä), hemimastikatorisen kouristuksen.
Konservatiivinen terapia
Hoidossa käytetään lääkkeitä eri farmakologisista ryhmistä. Karbamatsepiini , klonatsepaami , gabapentiini , levetirassi, baklofeeni , mutta lääkkeiden vaikutusta tutkittiin pienissä potilasnäytteissä, lumekontrolloituja tutkimuksia ei ollut, joten lääkehoidon pitkäaikaisvaikutus on kyseenalainen.
Vaaditaan jatkuvaa lääkkeiden saantia melko suurina annoksina, kaikilla näillä lääkkeillä on voimakas rauhoittava sivuvaikutus, joka ei voi muuta kuin vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun.
Botuliinitoksiini ( botuliinitoksiini )
Botuliinitoksiini tyyppi A on osoittautunut hoidossa . Tämän lääkkeen tehokkuuden tutkimus tehtiin näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteet huomioon ottaen - botuliinitoksiinin vaikutusta tutkittiin suurilla potilasnäytteillä ( jopa 2000) käyttämällä kaksoissokkoutettua lumekontrolloitua tutkimusta. Lääkettä annetaan ihonalaisesti tai lihaksensisäisesti sairastuneisiin lihaksiin. Erityisen houkuttelevaa on botuliinitoksiinin käyttö taudin alkuvaiheessa.
Injektiot on kuitenkin suoritettava keskimäärin 3-4 kuukauden välein, lääkkeen hinta on melko korkea, lisäksi se vaatii tiukkaa säilytyssääntöjen noudattamista. Hoidon tehokkuus (merkittävä oireiden regressio) on eri kirjoittajien mukaan 70-75 %. Seuraavat komplikaatiot kuvataan - ptoosi , keratiitti, diplopia, epiphora (retentiokyynelten eritys), syljeneritys, karsastus (strabismus), komplikaatioiden määrä on 2-14%.
Mikrovaskulaarinen dekompressio
Ennen mikrovaskulaarisen dekompression aikakautta kouristuksen hoito rajoittui tavallisesti vakavaan tai kohtalaiseen traumaan kasvohermon perifeerisessä osassa tai hermon osassa pontocerebellaarisen kulman alueella. Kasvohermon perifeerisen osan tai sen haarojen täydellinen tai osittainen tuhoutuminen suoritettiin kirurgisesti tai glyseroli- tai etanoli-injektiolla; kouristuksen sijaan kehittyi kasvohermon pareesi. 3-6 kuukauden kuluttua kouristukset uusiutuivat yleensä hermoregeneraation vuoksi. Myös myektomia suoritettiin - yksipuolinen resektio m. orbicularis oculi ja m. corrugator supericiliaris.
Tällä hetkellä ekstrakraniaalisia tuhoavia toimenpiteitä ei käytännössä käytetä niiden alhaisen tehokkuuden vuoksi ja niillä on vain historiallinen merkitys.
Ottaen huomioon kokemuksensa kolmoishermon neuralgian hoidosta P. Jannetta ehdotti, että verisuonikompressiolla hermon ulostulovyöhykkeellä, jossa perifeerinen myeliini siirtyy keskushermostoon, on ratkaiseva rooli hemispasmin kehittymisessä. Hän kehitti ja popularisoi yksityiskohtaisesti mikrovaskulaarisen dekompression toimintaa neurovaskulaarisissa oireyhtymissä. Hän suoritti ensimmäisen dekompressionsa hemifacial spasmin vuoksi helmikuussa 1966. Vuonna 1970 julkaistiin ensimmäinen P. Jannettan artikkeli mikrovaskulaarisesta dekompressiosta hemifacial spasmin hoidossa.
Leikkaus koostuu suojan asettamisesta (yleensä käytetään teflonia) ristiriitaisen suonen ja hermon väliin, mikä eliminoi patologisen impulssiketjun. Vuonna 1999 julkaistiin M.McLaughlinin, PJ Jannetta ym. työ, jossa koottiin yhteen yli 30 vuoden kokemus mikrovaskulaarisesta dekompressiosta neurovaskulaarisissa oireyhtymissä ja analysoitiin 4400 leikkauksen tulokset. [15] .
Viime vuosien aikana monet tieteelliset keskukset ovat keränneet riittävästi materiaalia mikrovaskulaarisesta dekompressiosta kasvojen hemispasmissa, ja on julkaistu useita tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että kasvohermon mikrovaskulaarinen dekompressio on tehokas hoito neurovaskulaarisen konfliktin aiheuttamaan primääriseen kasvojen kouristukseen. Leikkauksen tehokkuus on eri kirjoittajien mukaan 86-93%.