Koko kehon säteilytys (hoitomenetelmä)

Totaalikehon säteilytys (TOT) on sädehoidon muoto, jota käytetään yleisimmin osana luuydinsiirron tai hematopoieettisen kantasolusiirron esihoito- (hoito) -ohjelmaa . Kuten nimestä voi päätellä, TOT tarkoittaa potilaan koko kehon altistamista ionisoivalle säteilylle . Samaan aikaan nykyaikaiset TOT-protokollat ​​tarjoavat usein osittaisen keuhkosuojauksen keuhkojen säteilyvaurion (akuutin tai kroonisen säteilykeuhkotulehduksen) riskin vähentämiseksi [1] [2] .

Tarkoitus

Koko kehon säteilytys ennen luuytimen tai hematopoieettisten kantasolujen siirtoa palvelee vastaanottajan immunokompetenttien solujen tuhoamista kokonaan tai ainakin merkittävästi tukahduttaakseen siirteen hylkimisreaktion todennäköisyyttä . Lisäksi tällä toimenpiteellä pyritään myös tuhoamaan kokonaan vastaanottajan luuydin tai ainakin merkittävästi vähentämään hänen omien hematopoieettisten kantasolujen populaatiota luuytimessä, jotta fyysisesti saadaan tilaa siirtosolujen sijoittumiselle ja istuttamiselle. Matkan varrella suuret annokset ionisoivaa säteilyä voivat myötävaikuttaa jäljellä olevien kasvainsolujen tuhoutumiseen (hävittämiseen) vastaanottajan kehossa. Se voi myös edistää siirron onnistumista [1] [2] .

Annokset

Ionisoivan säteilyn annokset, joita käytetään yleisesti vastaanottajan valmistelussa (käsittelyssä) luuytimen tai hematopoieettisten kantasolujen siirtotoimenpiteeseen, vaihtelevat 10 Gy:stä yli 12 Gy:iin. Vertailun vuoksi lyhyessä ajassa (päivä tai useita päiviä) saatu 4,5 Grayn annos on kohtalokas yli 50 %:lle sen saaneista ilman aktiivista ja aggressiivista lääketieteellistä hoitoa [3] .

Ionisoivan säteilyn akuutin ja kroonisen myrkyllisyyden vähentämiseksi potilaalle TOT:n kokonaisannos (10-12 Gray tai enemmän) nykyaikaisessa onkologisessa ja hematologisessa käytännössä yleensä fraktioidaan (jaetaan useisiin fraktioihin tai annososuuksiin, eikä annettu kerralla) [4 ] .

Tämä käytäntö perustuu siihen tosiasiaan, että jopa varhaisissa luuytimensiirtotutkimuksissa osoitettiin, että TOT-annoksen fraktiointi vähentää TOT:n akuuttia ja kroonista toksisuutta potilaalle, mahdollistaa hieman suuremman annoksen TOT:ta, ja johtaa parempiin kliinisiin tuloksiin elinsiirtotoimenpiteessä (antaa suuremman prosenttiosuuden sekä kokonaiseloonjäämisestä että uusiutumisesta vapaasta eloonjäämisestä) verrattuna koko määrätyn TOT-annoksen antamiseen yhdessä annoksessa [5] [6] .

Tämä vaikutus johtuu siitä, että säteilytysfraktioiden välinen aika (yleensä puoli päivää "päivittäin 2 kertaa päivässä" säteilytystilassa tai päivä "päivittäin kerran päivässä" säteilytystilassa, harvemmin - 48 tuntia harvemmin käytetty säteilytystila "vuorokaudessa") mahdollistaa potilaan normaalien terveiden kudosten osittaisen toipumisen, eliminoi osan säteilyvaurioista. Samalla fraktioidussa TRT:ssä ionisoivan säteilyn kokonaisannos on riittävän suuri, jotta säteilytyksen lopputulos tässä tilassa luuytimelle ja vastaanottajan immuunijärjestelmälle on sama kuin silloin, kun koko säteilyannos annetaan yhdellä kertaa - toisin sanoen vastaanottajan luuytimen täydellinen tuhoaminen tai ainakin syvällinen tukahduttaminen, fyysisen paikan luominen siirretyille kantasoluille homiin sekä vastaanottajan immuunijärjestelmän täydellinen tuhoaminen tai ainakin syvällinen tukahduttaminen, joka estää tai suuresti tukahduttaa siirteen hylkimisreaktion riskin vähentäminen sekä mahdollisesti jäljellä olevien kasvainsolujen hävittäminen vastaanottajan kehosta [5] [6] .

Käytettäessä ei-myeloablatiivisia hoito-ohjelmia valmisteltaessa luuytimen tai hematopoieettisten kantasolujen siirtoa, käytetyt TOT-annokset ovat merkittävästi pienempiä (yleensä noin 2-4 Gy). Tällaiset annokset eivät aiheuta vastaanottajan luuytimen täydellistä tuhoutumista, mutta ne pystyvät silti aikaansaamaan merkittävän immunosuppression, joka on riittävä luovuttajasiirteen onnistuneeseen istuttamiseen [5] [6] .

Käyttöaiheet

Sen lisäksi, että TOT:ta käytetään luuytimen tai hematopoieettisten kantasolujen siirtovalmisteena, sitä on myös tutkittu mahdollisena hoitona potilaille , joilla on suuri uusiutumisriski Ewingin sarkooman kanssa [7] .

Myöhemmin kuitenkin osoitettiin, että TOT:n käyttö Ewingin sarkoomassa johtaa vain ionisoivan säteilyn lisätoksisuuden ja sivuvaikutusten ilmenemiseen, eikä se paranna taudin hallintaa tai hoitotuloksia, ei välittömiä tai pitkäaikaisia ​​[8] .

Tämän seurauksena TOT:ta ei tällä hetkellä käytetä rutiininomaisesti Ewingin sarkooman hoidossa, paitsi kokeellisissa kliinisissä tutkimuksissa [8] .

Sivuvaikutukset

Terävä

Pahoinvointi, oksentelu, hyporeksia tai anoreksia

Pahoinvointi, oksentelu, ruokahalun heikkeneminen tai puute (hyporeksia tai anoreksia) ovat TOT:n yleisimmät akuutit ("varhaiset") sivuvaikutukset. Ne voivat ilmaantua ensimmäisten tuntien tai muutaman ensimmäisen päivän aikana altistumisen jälkeen ja joskus ensimmäisen tunnin aikana. Nykyaikaiset antiemeetit (antiemeetit), kuten ondansetroni , ovat kuitenkin erittäin tehokkaita tämän komplikaation ehkäisyssä ja lievittämisessä [9] .

Metallinen maku suussa

Metallinen maku suussa on myös yksi yleisimmistä ja tyypillisistä suurten ionisoivan säteilyannosten "varhaisista" sivuvaikutuksista [9] .

Akuutti säteilystomatiitti, parotiitti, sidekalvotulehdus tai polymukosiitti

Akuutti säteilystomatiitti tai sikotauti , akuutti säteily sidekalvotulehdus , harvemmin - akuutti säteilypolymukosiitti tai jopa panmukosiitti (monen tai jopa kaikkien limakalvojen tulehdus kerralla) kehittyy usein jo ensimmäisinä päivinä TOT:n alkamisen jälkeen, esimerkiksi 2. -3. päivä fraktioidulla säteilytyksellä. Limakalvojen ja sylkirauhasten tulehdukseen voi liittyä niin voimakasta kipua , että se voi vaatia opiaattien tai opioidien käyttöä [9] .

Ihon säteilyn eryteema

Ihon säteilyn eryteema (punoitus) tai "säteilyauringonpolttama" ei yleensä ole tyypillistä TOT:n sivuvaikutuksille (toisin kuin esimerkiksi Tšernobylin katastrofin ensimmäisten uhrien kohdalla ). Tämä johtuu siitä, että TOT:iin käytetään korkeaenergisiä fotoneja , jotka tunkeutuvat syvälle kudoksiin  - joko kobolttipistoolin gammasäteilyä tai lääketieteellisen lineaarikiihdytin megaelektronivolttista kovaa röntgensäteilyä . Siksi iho saa suhteellisen pienen annoksen säteilyä [9] .

Vielä vähemmän tyypillistä TOT:lle (erittäin epätodennäköistä, käytännössä mahdotonta, jos noudatetaan oikeaa TOT-tekniikkaa) ovat ihon säteilypalovammat . Samalla tiedetään, että kiinteiden kasvainten paikallisen sädehoidon aikana paikalliset säteilypalovammat ja jopa ihon ja pehmytkudosten paikallinen säteilynekroosi kurssin lopussa ovat melko yleisiä. Tämä johtuu siitä, että paikallisen sädehoidon aikana ionisoivan säteilyn paikallinen kokonaisannos on paljon suurempi (tyypilliset arvot ovat noin 40 harmaata kurssia kohti, riippuen kasvaimen tyypistä, sen sijainnin erityispiirteistä, koosta, vaiheesta , jne.). Vastaavasti myös terveille pehmytkudoksille ja iholle paikallisesti levitetty annos on suurempi [9] .

Ihon punoitus voi kuitenkin olla sivuvaikutus joistakin kemoterapialääkkeistä, joita käytetään luuytimen tai hematopoieettisten kantasolujen siirrossa [9] .

Säteilyripuli, akuutti säteily gastroenterokoliitti

Säteilyripuli on myös yleinen ja ennustettavissa oleva TOT :n sivuvaikutus. Sitä hallitaan melko menestyksekkäästi käyttämällä tavanomaisia ​​​​ripulilääkkeitä, kuten loperamidia . Joskus TOT:n maha- suolikanavan komplikaatioita, kuten akuuttia säteilygastriittia , akuuttia säteilysuolitulehdusta tai akuuttia säteilykoliittia , esiintyy kuitenkin joskus missä tahansa yhdistelmässä aina koko ruoansulatusputken kokonaisvaurioon asti (akuutti säteilygastriitti). Näillä komplikaatioilla voidaan havaita verenvuotoa ruoansulatuskanavan asiaankuuluvista osista, kuten hematemesis tai verinen ripuli [9] .

Päänsärky, huimaus, tinnitus, epätasapaino

Huimaus, päänsärky, tinnitus ja tasapainohäiriöt ovat yleisiä ensimmäisinä tunteina ja päivinä TOT:n jälkeen. Näiden sivuvaikutusten oletetaan liittyvän aivokalvon ärsytykseen sekä simpukan ja labyrintin karvasoluihin, joita vapautuu runsaasti ionisoivan säteilyn vaikutuksesta vapaista radikaaleista. Samanaikaisesti vestibulaarielimen ja/tai kuuloelimen peruuttamattomat vauriot eivät ole tyypillisiä TOT:lle (toisin kuin esimerkiksi sisplatiinista ja muista platinaa sisältävistä kasvainlääkkeistä tai suurista paikallisista ionisoivan säteilyn annoksista kuulo ja tasapaino pään ja kaulan kasvainten paikallisen sädehoidon aikana) [9] .

Vakavia neurologisia sivuvaikutuksia, kuten kouristuksia tai tajunnan menetystä (kooma), ei pidä havaita, jos TOT suoritetaan oikein annostusohjelman mukaisesti. Niitä havaitaan kuitenkin systemaattisesti keskushermostoon kohdistuvien yli 25 Grayn ionisoivan säteilyn yksittäisten annosten vaikutuksesta (esimerkiksi yhtenä ydinräjähdyksen vahingollisista tekijöistä) [9] .

Immunosuppressio ja siihen liittyvät infektiokomplikaatiot

Immunosuppressiolla on erityinen paikka TOT:n varhaisten sivuvaikutusten joukossa. Toisaalta TOT:n käytön tarkoituksena on juuri saavuttaa riittävän syvä immunosuppressio, joka mahdollistaa luovuttajan luuytimen tai luovuttajan hematopoieettisten kantasolujen siirron potilaaseen ja estää tai ainakin vähentää merkittävästi välittömän siirteen hylkimisreaktion riskiä. Toisaalta liiallinen immunosuppressio luo tarttuvien komplikaatioiden riskin, mukaan lukien vaaralliset ja jopa kuolemaan johtavat [9] .

Myelosuppressio ja siihen liittyvät komplikaatiot

TOT:n aiheuttama myelosuppressio on myös toisaalta osa sen toivottua terapeuttista vaikutusta (koska se "vapauttaa fyysisesti tilaa" potilaan putkiluista kotiutumiseen ja myöhempään istutukseen), ja toisaalta se aiheuttaa anemiaa ja trombosytopeniaa . . Trombosytopenia on yleensä selvempi kuin anemia ja vaarallisempi, koska se aiheuttaa äkillisen verenvuodon ja verenvuodon riskin, mukaan lukien sisäiset [9] .

Fyysinen heikkous, väsymys

Fyysinen heikkous ja väsymys ovat myös yleisiä TOT:n varhaisia ​​sivuvaikutuksia [9] .

Krooninen

Lasten ja nuorten hidas kasvu, murrosikä, fyysinen ja henkinen kehitys

Lapsilla ja nuorilla, joille on tehty TOT, kasvu voi hidastua, fyysinen ja henkinen kehitys voi hidastua sekä murrosiän estyminen [9] .

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Yksi TOT:n "myöhäisistä" sivuvaikutuksista on kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittyminen . Tämä vaikutus voi ilmetä monta vuotta TOT:n jälkeen [9] .

Linssin säteilykaihien kehittyminen

Linssin säteilykaihien kehittyminen TOT:n jälkeen on yleistä, varsinkin tapauksissa, joissa potilas sai TOT:n lisäksi glukokortikoideja immunosuppression aikaansaamiseksi , sekä tapauksissa, joissa käytettiin suuria kokonais- tai kerta-annoksia (fraktio) TOT:ta. tai fraktiointia ei käytetty ollenkaan (koko määrätty TOT-annos annettiin yhdessä istunnossa) [9] .

Interstitiaalinen pneumoniitti

Interstitiaalinen pneumoniitti on yksi TOT:n vakavimmista komplikaatioista ja yleinen kuolinsyy TOT:n jälkeen. Keuhkojen melko alhainen säteilynsietokyky rajoittaa säteilyn maksimikerta- ja kokonaisannosta TOT:n aikana. Interstitiaalinen pneumoniitti kehittyy usein tapauksissa, joissa käytettiin suuria kokonais- tai kerta-annoksia (fraktioituja) TOT-annoksia tai fraktiointia ei käytetty ollenkaan (koko määrätty TOT-annos annettiin yhdessä istunnossa), ja myös jos osittaista keuhkosuojausta ei käytetty (erityisesti keuhkoihin annetun annoksen rajoitus) [9] .

Laskimotukos maksasairaus ja säteilyhepatiitti

Maksa itsessään on riittävän säteilyä sietävä elin. Siksi säteilyhepatiitti TRT :n aikana on melko harvinaista (paljon harvemmin kuin vatsaontelon ja erityisesti hepatobiliaarisen alueen kasvaimien paikallisella sädehoidolla, kun maksa saa paljon suuremman paikallisen säteilyannoksen kuin TOT:lla). Kuitenkin, kun TOT:n kokonais- ja kerta-annosta kasvaa, laskimotukoksen riski kasvaa. Siksi TOT:n aikana käytetään usein osittaista maksan suojausta (esimerkiksi ne saavat maksan 10 % pienemmän kokonaisannoksen kuin muut kudokset) [9] .

Säteilyvaurio munuaisissa

Munuaisten säteilyvaurio TOT:ssa voi ilmetä akuuttina, subakuuttia tai kroonista säteilynefriittiä , oireetonta proteinuriaa tai verenpainetautia . Tärkeää tämän TOT:n komplikaation ehkäisyssä on munuaisten saaman kokonaisannoksen rajoittaminen (jopa TOT:n kokonaisannoksen pienenemisestä sellaisenaan tai munuaisten osittaisesta seulonnasta) [9] .

Vaikutukset hedelmällisyyteen

Itse luuytimen tai hematopoieettisten kantasolujen siirtotoimenpiteet, riippumatta siitä, mitä valmistelu- (hoito) -hoitoa käytetään - olipa kyseessä vain suuriannoksinen kemoterapia , vain TOT tai kemoterapian ja TOT:n yhdistelmä - johtaa useimmiten täydelliseen hedelmällisyyden menettämiseen. , kuten miehillä ja erityisesti naisilla . Hoito-ohjelmat, jotka sisältävät TOT:n, on kuitenkin osoitettu olevan gonadotoksisempia ja niillä on suurempi riski hedelmällisyyden täydellisestä menettämisestä. Siten kuukautiskierron palautuminen eli munasarjojen hormonaalinen toiminta kuntoutuksen jälkeen, mukaan lukien TOT, havaitaan vain 10–14 prosentilla naisista, joille tämä toimenpide tehtiin. Onnistuneiden raskauksien prosenttiosuus potilailla, joille tehtiin TOT valmistautuessaan luuydinsiirtoon tai hematopoieettiseen kantasolusiirtoon, ei ylitä 2 % [10] [11] .

Miesten kivesten toiminnan säilymisen tilanne on hieman parempi. Saatavilla olevien tietojen mukaan kivesten hormonaalisen toiminnan asteittainen palautuminen miehillä, joille tehtiin TOT, havaitaan alle 20 %:ssa tapauksista. Tämä prosenttiosuus on kuitenkin edelleen korkeampi kuin niiden naisten prosenttiosuus, jotka onnistuivat säilyttämään munasarjojen toiminnan RT:n jälkeen [12] .

Tapoja kiertää tämä ongelma ovat munasarjakudoksen jäädyttäminen (kryosäilytys) tai munasolujen kylmäsäilytys naisilla, siittiöiden kylmäsäilytys miehillä ja varhaisten alkioiden kylmäsäilytys molemmilla sukupuolilla ennen TOT:n ja/tai kemoterapian aloittamista. Gonadotoksisuuden riskin ja täydellisen hedelmällisyyden menetyksen riskin vähentämiseksi (mutta ei kokonaan poistamiseksi) TOT-toimenpiteen ja/tai kemoterapian jälkeen voidaan myös "sammuttaa" sukurauhasten toiminta tilapäisesti ("väliaikainen kemiallinen kastraatio") GnRH:n avulla. agonistit ennen toimenpidettä [12] .

Muistiinpanot

  1. ↑ 1 2 Gore EM, Lawton CA, Ash RC, Lipchik RJ. Keuhkojen toiminnan muutokset pitkäaikaisilla luuytimensiirron jälkeen jääneillä   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : päiväkirja. - 1996. - elokuu ( osa 36 , nro 1 ) . - s. 67-75 . - doi : 10.1016/S0360-3016(96)00123-X . — PMID 8823260 .
  2. ↑ 1 2 Soule BP; Simone NL; Savani BN; Ning, H; Albert, PS; Barrett, AJ; Singh, A K. Keuhkojen toiminta koko kehon säteilytyksen (keuhkosuojauksen kanssa tai ilman) ja allogeenisen perifeerisen veren kantasolusiirron jälkeen  // Bone Marrow Transplant  . : päiväkirja. - 2007. - syyskuu ( osa 40 , nro 6 ). - s. 573-578 . - doi : 10.1038/sj.bmt.1705771 . — PMID 17637691 .
  3. ↑ https://web.archive.org/web/20090730004606/http://www1.va.gov/emshg/docs/Radiological_Medical_Countermeasures_Indexed-Final.pdf
  4. ↑ Cosset JM, Girinsky T., Malaise E., Chaillet MP, Dutreix J. TBI-fraktioinnin kliininen perusta  (neopr.)  // Radiother Oncol. - 1990. - T. 18 Suppl 1 . - S. 60-7 . - doi : 10.1016/0167-8140(90)90179-z . — PMID 2247650 .
  5. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Buckner-CD; Clift RA; Fefer, Aleksanteri; Johnson, F. Leonard; Neiman, Paul E.; Sale, George E.; Sanders, Jean E.; Singer, Jack W. Ydinsiirto akuuttiin ei-lymfoblastiseen leukemiaan ensimmäisessä remissiossa   // N. Engl . J. Med.  : päiväkirja. - 1979. - syyskuu ( nide 301 , nro 11 ). - s. 597-599 . - doi : 10.1056/NEJM197909133011109 . — PMID 381925 .
  6. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Clift RA; Hersman J; Sanders, JE; Stewart, P; Buckner, CD; Fefer, A; McGuffin, R; Smith, JW Ydinsiirto akuuttiin ei-lymfoblastiseen leukemiaan ensimmäisessä remissiossa käyttämällä fraktioitua tai kerta-annossäteilytystä   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : päiväkirja. - 1982. - toukokuu ( osa 8 , nro 5 ). - s. 817-821 . - doi : 10.1016/0360-3016(82)90083-9 . — PMID 7050046 .
  7. ↑ Kinsella TJ; Glaubiger D; Diesseroth A; Makuch, R; Waller, B; Pizzo, P; Glatstein, E. Intensiivinen yhdistetty hoitomuoto, mukaan lukien pieniannoksinen TBI korkean riskin Ewingin sarkoomapotilailla   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : päiväkirja. - 1983. - joulukuu ( osa 9 , nro 12 ). - P. 1955-1960 . - doi : 10.1016/0360-3016(83)90368-1 . — PMID 9463099 .
  8. ↑ 1 2 Burdach S; Meyer-Bahlburg A; lait HJ; Haase, R; Van Kaik, B; Metzner, B; Wawer, A; Finke, R; Göbel, U. Suuriannoksinen hoito potilaille, joilla on primaarisia multifokaalisia ja varhain uusiutuneita Ewingin kasvaimia: tulokset kahdesta peräkkäisestä hoito-ohjelmasta, jotka arvioivat koko kehon säteilytyksen roolia  //  J. Clin. oncol. : päiväkirja. - 2003. - elokuu ( osa 21 , nro 16 ). - P. 3072-3078 . - doi : 10.1200/JCO.2003.12.039 . — PMID 12915596 .
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 _ Layton. Koko kehon säteilytys luuydinsiirtoa varten: Sivu  2/3 . cancernetwork.com . CancerNetwork (1. kesäkuuta 1999). Haettu 2. syyskuuta 2019. Arkistoitu alkuperäisestä 2. syyskuuta 2019.
  10. ↑ Tichelli André, Rovo Alicia. Hematopoieettisten kantasolujen siirron jälkeiset hedelmällisyysongelmat  // Expert Rev  Hematol : päiväkirja. - 2013. - Vol. 6 , ei. 4 . - s. 375-388 . - doi : 10.1586/17474086.2013.816507 . Arkistoitu alkuperäisestä 2.9.2019.
  11. ↑ Salooja N., Szydlo RM, Socie G. et ai. Raskaustulokset ääreisveren tai luuytimen siirron jälkeen: retrospektiivinen tutkimus  (englanniksi)  // The Lancet  : Journal. - Elsevier , 2001. - Voi. 358 , nro. 9278 . - s. 271-276 . - doi : 10.1016/s0140-6736(01)05482-4 .
  12. ↑ 1 2 Sanders JE, Hawley J., Levy W. et ai. Raskaudet suuriannoksisen syklofosfamidin jälkeen suuriannoksisen busulfaaniannoksen tai koko kehon säteilytyksen ja luuytimensiirron  jälkeen //  Veri : päiväkirja. - American Society of Hematology, 1996. - Voi. 87 . - P. 3045-3052 . Arkistoitu alkuperäisestä 17. helmikuuta 2019.
  Siirry Wikidata-kohteeseen  Bibliografisissa luetteloissa