Trabekulektomia

Trabekulektomia  on kirurginen toimenpide, jota käytetään glaukooman hoidossa silmänsisäisen paineen alentamiseksi poistamalla osa trabekulaarista verkkoa ja viereisiä rakenteita silmästä . Tämä glaukooman yleisin leikkaus avaa nesteen poistumisen silmästä sidekalvon alla , missä se imeytyy. Tämä avohoitotoimenpide suoritetaan yleensä kontrolloidussa retrobulbaaripuudutuksessa tai johtumisanestesiassa tai paikallispuudutuksen ja sub-Tenon-puudutuksen yhdistelmässä (Tenonin kapseli). Sipulien salpaukseen liittyvien suurien riskien vuoksi paikallispuudutus lievällä sedaatiolla on yleistymässä. Yleisanestesiaa käytetään harvoin, paitsi potilailla, jotka eivät pysty yhteistyöhön leikkauksen aikana.

Toimenpide

Aluksi sidekalvoon ja Tenonin kapseliin luodaan tasku ja haavoja hoidetaan muutamasta sekunnista useisiin minuutteihin mitomysiini C :llä (MMC, 0,5–0,2 mg/ml) tai 5-fluorourasiililla (5-FU, 50 mg /ml). ) liotettu sieni. ml). Nämä kemoterapeuttiset apuaineet estävät arpeutumisesta johtuvan suodatinvesikkelin epäonnistumisen estämällä fibroblastien proliferaatiota. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää ei-kemoterapeuttisia adjuvantteja estämään superarpien muodostumista haavan modulaatioreunassa, kuten implantoituja kollageenimatriiseja [1] [2] [3] [4] [5] tai biohajoavia välikappaleita. Jotkut kirurgit viiltävät mieluummin sidekalvon läpän tyveen eturauhasen kohdalle, kun taas toiset viiltävät limbukseen kovakalvon ja sarveiskalvon rajapinnassa, mikä saattaa helpottaa pääsyä silmään. Sitten kovakalvoon tehdään venttiili, jonka pohja on corneoskleraalisessa liitoksessa, venttiilialueen huolellisen kauteroinnin jälkeen venttiilin alle luodaan ikkuna Kelly-lävistimellä osan kovakalvon , Schlemmin kanavan ja trabekulaarisen verkon poistamiseksi venttiilin sisään pääsemiseksi. etukammio . Nesteen vapautumisen vuoksi iiris prolapsoituu osittain sklerostomiasta johtuen ja siksi yleensä pakottaa iridektomiaksi kutsutun leikkauksen suorittamiseen . Tämä iridektomia estää tulevat tukkeumat kovakalvon aukossa. Sclera-läppä ommellaan sitten löyhästi paikoilleen useilla ompeleilla. Sidekalvo suljetaan vedenpitävästi toimenpiteen lopussa.

Mekanismi

Silmänsisäistä painetta voidaan alentaa jatkamalla kammion poistoa silmästä seuraavilla tavoilla:

• suodatetaan sklerostomia läpi kovakalvon venttiilin reunan ympärillä sidekalvon alle muodostuvaan suodatinkuplaan;
• suodatus sidekalvon alla olevassa kovakalvoventtiilissä olevan kanavan ulostulon kautta;
• suodatetaan kovakalvoläpän sidekudoksen läpi sidekalvon alle ja Schlemm-kanavan leikattuihin päihin ;
• vesi virtaa Schlemmin kanavan leikatuista päistä kanavien ja episkleraalisten suonien kerääjään;
• syklodialyysirakoon sädekalvon ja kovakalvon välillä , jos kudos dissektoidaan kovakalvon kannujen takaa.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Glaukoomalääkkeet lopetetaan yleensä, kun vesikkelin virtaus rakkulassa paranee. Paikalliset lääkkeet koostuvat yleensä tippasta antibioottia neljä kertaa päivässä ja anti-inflammatorisesta hoidosta, kuten prednisolonipisaroista kahden tunnin välein. Silmä peitetään siteellä, kun anestesia toimii (joka myös nukuttaa näköhermon) ja näkö palautuu.

Potilaita kehotetaan soittamaan välittömästi, jos kipu ei helpota kipulääkkeillä tai näkö heikkenee , olemaan hieromatta silmiään ja käyttämään sidosta yöllä useiden päivien ajan leikkauksen jälkeen.

Jos 5-FU :ta käytettiin leikkauksen aikana tai jos antifibroottista ainetta ei käytetty, 5 mg 5-FU:ta päivässä voidaan antaa 7–14 päivää leikkauksen jälkeen. Seuraavina päivinä ja viikkoina ompeleet, jotka pitävät venttiiliä kovakalvon alaosassa, voidaan poistaa ompeleen laserlyysillä silmänpaineen titraamiseksi ja ulosvirtauksen parantamiseksi. Laserompeleen lyysaus käyttää vaaleanpunaista laseria ja piilolinssejä tunkeutumaan non-invasiivisesti päällekkäin sidekalvon venttiiliin ja poistamaan mustan nailonompeleen. Jotkut kirurgit suosivat säädettäviä venttiiliompeleita trabekulektomian aikana, jotka voidaan myöhemmin löysätä pinseteillä toimistossa olevalla rakolampulla .

Leikkauksen jälkeiset ongelmat

• Litteä kupla on epäonnistunut leikkaus, jos kupla ei muodostu ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä; jos arpeutuminen on syynä, 5-FU :n subkonjunktivaalinen injektio voi estää sidekalvon kiinnittymisen haavan pohjaan.
• Virtsarakon vuoto - voi johtaa litteään rakkulaan. Piilolinssisidos on paikoillaan muutaman päivän, minkä jälkeen vuodot korjataan tarvittaessa
• Tasainen etukammio  on toimenpide sarveiskalvon vajaatoiminnan estämiseksi ; voidaan usein tehdä toimistossa kaihileikkauksessa käytettävän viskoelastisella rakolampulla .
• Vesikulaarikudoksen tulehdus - jos infektioprosessi etenee tuhoavaksi endoftalmiitiksi .
• Suprachoroidaalinen verenvuoto - pitkän posteriorisen siliaarivaltimon repeämä, joka johtuu progressiivisesta turvotuksesta ja etenevä seroosinen suonikalvon erottuminen; tapahtuu yleensä useita päiviä trabekulektomian jälkeen, ja siihen liittyy usein akuuttia kipua rasituksessa
• Hypotensio - haavan tarkistus [6]
• Kaihi muodostuminen - kaihileikkaus, jos se on merkittävää.
• Pieni kapseloitu rakkula - subkonjunktivaalisen MMC:n ja lidokaiinin antaminen voi puhaltaa rakkulan viereiseen sidekalvoon, mitä seuraa neulan pisto rakkulan puolella ja rakkulan laajeneminen; Vaihtoehtona tai yhdistelmänä voidaan toteuttaa biohajoavien tyynyjen tai kollageenimatriisi-istutteen käyttö. [7]

Johtopäätös

Trabekulektomia on yleisin invasiivinen glaukooman leikkaus. Se on erittäin tehokas edenneen glaukooman hoidossa, kuten on osoitettu suurissa glaukoomatutkimuksissa . Vaikka trabekulektomia epäonnistuisi, toinen leikkaus voidaan tehdä muualla. Jos arpeutuminen on pääasiallinen syy epäonnistumiseen, antifibroottista ja anti-inflammatorista hoitoa tulee tehostaa toisessa leikkauksessa. Toisaalta voidaan käyttää glaukoomaventtiililaitteen sisäkettä.

Trabekulektomian muutokset

Trabekulektomiaan on tehty lukuisia muutoksia, esimerkiksi suodattava trepanotrabekulektomia (TTE) on muunnos leikkauksesta J. Fronimopoulosin jälkeen. Syntyy kolmion muotoinen kovakalvoventtiili , joka on noin puolet kovakalvon paksuudesta. Sitten trepanointi suoritetaan 2 mm:n trefiinillä. Kovakalvon pursereiän reunat on lämpölämmitetty. [kahdeksan]

Lisää kovakalvon syväavaaminen voidaan suorittaa myös kovakalvoläpän trabekulektomiassa, jonka esitteli ensimmäisenä T. Dada et ai.; [9] kovakalvon syvä avaaminen suoritetaan läpäisemättömällä suodatusoperaatiolla, mutta ei perinteisellä trabekulektomialla. Spesifisen bioyhteensopivan tyynyn tai laitteen on ehdotettu sijoittamista tilaan, joka muodostuu kovakalvon syvän avaamisesta, jotta estetään subskleraalinen fibroosi ja säilytetään hyvät suodatustulokset tässä modifioidussa toimenpiteessä.

Muistiinpanot

1. ↑ Cillino, S; Pace F Di; Cillino G; Casuccio A. Biohajoava kollageenimatriisi-implantti vs. mitomysiini-C adjuvanttina trabekulektomiassa: 24 kuukauden, satunnaistettu kliininen tutkimus  //  Eye : Journal. - 2011. - syyskuu ( osa 25 , nro 12 ). - P. 1598-1606 . - doi : 10.1038/silmä.2011.219 . — PMID 21921953 .
2. ↑ Marey, HM; SS Mandour; A. F. Ellakwa. Subkleraalinen trabekulektomia mitomysiini-C:llä versus ologen glaukooman hoitoon  //  Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics: lehti. - 2012. - lokakuu ( vol. Epub ahead of print , nro 3 ). - s. 330-334 . - doi : 10.1089/jop.2012.0120 . — PMID 23113645 .
3. ↑ Papaconstantinou, Dimitris; Georgalas I; Karmiris E; Diagourtas A; Koutsandrea C; Ladas I; Apostolopoulos M; Georgopoulos G. Trabekulektomia ologenilla versus trabekulektomia glaukooman hoitoon: pilottitutkimus   // Acta Ophthalmologica : päiväkirja. - 2010. - Helmikuu ( osa 88 , nro 1 ) - s. 80-85 . - doi : 10.1111/j.1755-3768.2009.01753.x . — PMID 19900209 .
4. ↑ Rosentreter, Andre; Schild A.M.; Jordan JF; Kriegstein GK; Dietlein TS Prospektiivinen satunnaistettu koe trabekulektomiasta käyttämällä mitomysiini C:tä vs ologen-implantti avokulmaglaukoomassa  (englanniksi)  // Eye : Journal. - 2010. - syyskuu ( osa 24 , nro 9 ) - s. 1449-1457 . - doi : 10.1038/silmä.2010.106 . — PMID 20733558 .
5. ↑ Nilforushan, Naveed; Yadgari M; Falavarjani KG; Afshar AE Evaluation of subconjunctival Oculusgen* implantation trabeculectomy lisänä  (englanniksi)  // Iranian J Ophthalmol : Journal. - 2010. - Vol. 22 , ei. 2 . - s. 55-62 .
6. ↑ Dietlein TS, Rosentreter A Biohajoavan huokoisen kollageenimatriisin sekundaarinen subkonjunktivaalinen implantaatio silmän hypotonian hoitoon trabekulektomian jälkeen mitomysiini C :llä. 2012 EGS Congress, Kööpenhamina. Haettu: 1. joulukuuta 2012. (määrätön)
7. ↑ Kouros P, Loesche CC, Sbeity Z, Palmiero PM Ologen-implantit adjuvanttina revisiokirurgiassa epäonnistuneen trabekulektomian jälkeen . 2012 EGS Congress, Kööpenhamina. Haettu: 1. joulukuuta 2012. (määrätön)
8. ↑ Sjarov N., Draganska A. [Filtering trepano-trabeculectomy with sienimäinen arpi]  (saksa)  // Klin Monbl Augenheilkd. - 1984. - Juli ( Bd. 185 , Nr. 1 ). - S. 55-588 . - doi : 10.1055/s-2008-1054571 . — PMID 6482288 .
9. ↑ Tanuj, D; Amit S; Saptorshi M; Meenakshi G. Yhdistetty subkonjunktivaalinen ja subskleraalinen ologeenin istutus trabekulektomiaan  (englanniksi)  // Eye : Journal. - 2013. - toukokuu ( vol. E – pub ennen painoa; doi:10.1038/eye.2013.76 , nro 7 ). - s. 889 . - doi : 10.1038/silmä.2013.76 . — PMID 23640614 .

Sanakirjat ja tietosanakirjat	Britannica (verkossa)