| Katastrofi Paddingtonin aseman sisäänkäynnillä | |
|---|---|
| Junajätteet törmäyksen jälkeen | |
| Yksityiskohdat | |
| päivämäärä | 5. lokakuuta 1999 |
| Aika | 08:08 MÄRÄ |
| Paikka | Lontoo |
| Maa | Iso-Britannia |
| rautatie | Lontoo - Bristol |
| Operaattori |
"First Great Western" ( InterCity 125 ) |
| Tapahtumatyyppi | Kahden junan törmäys |
| Syy | Luokan 165 junan kulku kieltoopasteelle [ |
| Tilastot | |
| Junat | 2 |
| Matkustajien määrä | 554 |
| kuollut | 31 |
| Haavoittunut | 227 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Paddingtonin junaonnettomuus , joka tunnetaan myös nimellä Ladbroke Groven junaonnettomuus , oli junaonnettomuus , joka tapahtui tiistaina 5. lokakuuta 1999 Lontoon ja Bristolin välisellä linjalla 3,2 km:n päässä Lontoon Paddingtonin rautatieasemalta, Ladbroke Groven vieressä [ en . Kahden junan törmäyksen seurauksena 31 ihmistä kuoli ja yli 258 ihmistä loukkaantui [1] . Onnettomuus on yksi Yhdistyneen kuningaskunnan historian suurimmista rautatieonnettomuuksista 2] ja toinen suuri rautatieonnettomuus " Great Western Main Line " -radalla kahteen vuoteen ( Southaallin aseman katastrofin jälkeen syyskuussa 1997).
Tragedia tapahtui Lontoossa kello 8.08 paikallista aikaa. Ensimmäinen Great Westernin InterCity 125 -suurnopeusdieseljuna Cheltenham - Lontoo - reitillä alkoi hidastua ennen terminaalille saapumista. Samaan aikaan Thames Trains British Rail Class 165 -dieseljuna lähti Paddingtonin asemalta kohti InterCity 125:tä. Luokka 165 muuttui matkalla punaiseksi, mutta nuori kokematon kuljettaja luuli sen keltaiseksi ja jatkoi kiihtymistä. Nuolessa, jossa kahden junan raiteet risteivät, tapahtui etutörmäys. Paddingtonin tragedia, kuten Southallin katastrofi, olisi voitu estää, jos automaattinen lukitusjärjestelmä olisi aktivoitu , mutta se hylättiin taloudellisista syistä. Nämä paljastuneet tosiasiat heikensivät vakavasti brittien luottamusta maan rautatieliikenteen hallintaan ja turvallisuuteen .
Vuonna 2000 Lord Cullen aloitti tapauksesta julkisen tutkimuksen, jonka seurauksena kävi ilmi, että automaattista estojärjestelmää ei hyväksytty liian kalliiksi, vaan se korvattiin virheettömästi vähemmän tehokkaalla, mutta halvemmalla järjestelmällä. Lordi Cullenin tutkinta jaettiin kahteen lohkoon: ensimmäisessä tutkittiin tapahtuman olosuhteita, toisessa etsittiin mahdollisia syitä tapahtumaan liittyen Britannian rautateiden turvallisuusjärjestelmään. Lokakuussa 2000 Hatfieldin junaonnettomuus kärjisti Block II -tutkintaa 3] ja pakotti Britannian rautatiehallinnon muuttamaan radikaalisti turvallisuusjohtamista.
Nopea kahdeksanvaunuinen dieseljuna InterCity 125 lähti Cheltenhamin rautatieasemalta Lontooseen 5. lokakuuta 1999 kello 06.03 brittiläistä kesäaikaa . Näiden kaupunkien välinen etäisyys rautateitse on yli 160 km, kaikki pysäkit matkan varrella, juna kulkee 2,1 tunnissa. Monet matkustajat nousivat InterCity 125 -reitin varrella olevilla asemilla, ja kun suurnopeusjuna ohitti kaikki asemat, sen autoissa oli yli 400 ihmistä (jotkut matkustajat seisoivat eteisessä, ja kun he lähestyivät pääteasemaa, he aloittivat kävellä lähemmäs junan päätä säästääksesi aikaa asemalla). Kokenein kuljettaja, 52-vuotias Brian Cooper, ajoi suurnopeusjunaa sinä päivänä . Juna koostui kahdeksasta Mark 3 -vaunusta, joiden molemmilla puolilla oli luokan 43 dieselveturit .
Klo 8.06 Thames Trainsin liikennöimä kolmen auton lähiliikenteen dieseljuna British Rail Class 165 lähti Paddingtonin asemalta kokemattoman 31 - vuotiaan Michael Hodderin kuljettamana [ 4 ] .
Paddingtonin asemalla on erittäin monimutkainen ratakehitys . Paddingtonista 3,2 km:n päässä oli vaihteisto , joka oli varustettu lohkoliikennevaloilla SN109 ja SN120. Tässä vaiheessa pääradan, jota pitkin nopea InterCity 125 kulki, vieressä oli sivurata, jota pitkin vastakkaiseen suuntaan kulki esikaupunkilainen. Erillisiä reittejä nopealle liikenteelle ei tarjottu. Nuoli siirrettiin pääpolkua pitkin. I-muotoinen liikennevalo SN120, joka sijaitsi pikajunan reitin varrella, oli vihreä. Viereisellä radalla kulkenut lähijuna joutui pysähtymään vaihteen eteen ja päästämään IC125:n ohi, koska luokan 165 reitillä L-muotoisessa liikennevalossa SN109 oli punainen valo Portobellon vaihteessa. SN109:n edessä, luokan 165 radalla, oli liikennevalo SN87, jossa oli keltainen opaste eli "juna voi jatkaa matkaa, mutta sinun on oltava valmis pysähtymään seuraavaan opasteeseen."
Automaattinen ilmoitusjärjestelmä veturinkuljettajalle ei ollut täydellinen noina vuosina. Kun juna ohitti punaisen tai keltaisen valon, ohjaamosta kuului terävä surina, jonka jälkeen kuljettaja painoi vahvistuspainiketta. Tällainen järjestelmä ei kuitenkaan ilmoittanut, mikä merkkivalo oli liikennevalossa, vaan sen tarkoituksena oli vain kiinnittää kuljettajan huomio liikennevalon ohittaessa. Tällä puutteella oli kohtalokas rooli: lähijunan kuljettaja Michael Hodder sekoitti punaisen signaalin keltaiseen ja jatkoi kiihtymistä. Lähettäjien hitaus oli kohtalokas rooli. Sääntöjen mukaan junan lähettäjän on heti saatuaan tiedon, että juna on ohittanut kieltomerkin, lähettää kuljettajalle komento ”HÄTÄPYSÄYTYS!”, jonka jälkeen kuljettajan on pysäytettävä juna välittömästi selvittämättä ensin syyt. Tämä komento lähetettiin kuitenkin pitkällä viiveellä, kun lähettäjä huomasi junan kiihtyvän. Lähettäjät odottivat Hodderin tajuavan itse, että hän oli ajanut punaista valoa ja pysähtyvän.
Molempien junien kuljettajat käynnistivät hätäjarrutuksen saatuaan visuaalisen kosketuksen juniensa välille, mutta tämä ei enää pystynyt estämään katastrofia. Klo 08.08 nopea InterCity 125 ja esikaupunkiluokka 165 törmäsivät suoraan käännöksessä 210 km/h:n nopeudella. Raskaamman ja nopeammin liikkuvan InterCity 125 -junan liike-energia oli vastaavasti suurempi . Törmäyksen jälkeen hän peruutti kevyemmän British Rail Class 165 -junan tuhoten sen rungon. Välittömästi törmäyksen jälkeen Class 165 -auton polttoainesäiliöt vaurioituivat, ja niistä purkautui dieselpolttoainetta suurella nopeudella . Se syttyi välittömästi, todennäköisimmin törmäyksen vaurioituneen kontaktiverkon kipinästä. Siellä tapahtui voimakas räjähdys, ja ensimmäiset autot nielaisivat tulipalon [5] .
Katastrofin seurauksena molemmissa junissa kuoli 31 ihmistä, mukaan lukien 23 British Rail Class 165 -junan matkustajaa, 6 InterCity 125 -junan matkustajaa ja molempien junien kuljettajat. Kaksi ensimmäistä luokan 165 vaunua ja ohjattu veturi IC 125 tuhoutuivat täysin. Palavan hylyn liekit levisivät nopeasti elossa oleviin vaunuihin. Muutamassa minuutissa suurnopeusjunan ensimmäinen vaunu paloi melkein kokonaan. Molemmissa junissa olleista 554 ihmisestä 523 selvisi hengissä, joista 227 joutui sairaalaan erivakaisten vammojen vuoksi ja loput 296 lievästi loukkaantuneena kieltäytyivät sairaalasta [6] . Insinööri Cooperin ruumis lensi ulos veturista törmäyksen jälkeen ja löydettiin junan kiskoilta suistuneiden autojen takaa [7] . Silminnäkijöiden mukaan osa matkustajista lensi törmäyksen seurauksena ulos ikkunoista [8] .
Luokan 165 junan hylkyjen tutkimisen jälkeen todettiin, että kaikki järjestelmät toimivat kunnolla, eikä jälkeäkään terroriteosta tai sabotaasista löytynyt. Näin ollen tutkinta sulki pois automaattisen jarrutusvian mahdollisena syynä kolariin. Asiantuntijoiden huomio keskittyi liikennevaloon SN109, joka oli muodoltaan L-kirjaimen peilikuva - epätyypillinen Ison-Britannian rautateille. Tyypillisesti brittiläinen rautatieliikennevalo on pystysuora neljän signaalin rivi: keltainen päällä, sitten vihreä ja toinen keltainen ja punainen alareunassa. SN109:ssä punainen signaali sijaitsi sivuosassa [9] , mutta sitä oli mahdoton nähdä hyvin kaukaa johtuen suuresta avokontaktiverkkoelementtien kertymisestä [ 10] .
Tutkijat tutkivat Hodderin henkilökohtaista tiedostoa huolellisesti. He pystyivät sulkemaan pois huhun, että Hodder olisi voinut tehdä itsemurhan, mutta havaitsivat, että kuljettajalla oli hyvin vähän kokemusta. Hodder valmistui kuljettajaksi vasta kaksi viikkoa sitten [11] ja koulutuksensa aikana hänellä oli vaikeuksia ainakin kahdella alueella: kyky selviytyä hätätilanteista ja havaita kuljettajien virheet ohittaessaan liikennevaloja kieltosignaaleilla [4] . Hodderia ei varoitettu siitä, että SN109:n läpikulku on äärimmäisen vaikeaa vaikean sijainnin vuoksi: viimeisen kuuden vuoden aikana on kirjattu kahdeksan tapausta, ja kerran kuljettaja sanoi, että SN109 näytti mustalta pisteeltä [12] . Yksi liikennevalojen ohi onnettomuuspäivänä kello 7.50 ohittaneista kuljettajista kertoi, että "liikennevalot paloivat kuin joulukuusi" [13] . Vuodesta 1998 lähtien brittikuljettajat ovat vaatineet voimakkaasti poistamaan SN109-liikennevaloa tai suunnittelemaan sen kokonaan uudelleen, mikä on pakottanut suurnopeusjunankuljettajat valitsemaan toisen reitin, joka ei ole yhdistetty SN109-signaaliin.
Myös 5. lokakuuta aamun sääolosuhteita tutkivassa tutkimuksessa selvisi, että sää oli sinä päivänä selkeä ja aamulla syysaurinko oli matalalla ja paistoi suoraan liikennevalojen linssiin ja auringonsäteet heijastui se. Paddingtonin asemalla opastus toimi kunnolla: liikennevaloa SN109 edeltäneessä liikennevalossa SN87 palaa keltainen, joten sen jälkeen olisi pitänyt palaa punainen varoittamaan kuljettajaa seuraavan liikennevalon sulkeutumisesta. Hodder, joka ei tuntenut liikennevalojen opasteiden sijainnin vaihtelua ja jolla ei ollut riittävää kokemusta, näkyvyysalueen ja auringon takia näki liikennevalon, joka ei ollut niin kylläinen ja kirkas kuin sen pitäisi olla punainen [ 14] . Michael Hodder luuli sen keltaiseksi, minkä jälkeen hän kiihdytti [15] . Myöhemmin Thames Trains, joka omisti junan ja koulutti Michael Hodderin, sai sakot huonosta kuljettajan koulutuksesta.
Tutkimuksessa todettiin, että Paddingtonista ja Paddingtoniin kulkevat raiteet, joilla SN109-liikennevalo sijaitsi, olivat niin huonosti sijoitettuja, että viimeisen kuuden vuoden aikana junat ovat ajaneet punaista valoa tässä liikennevalossa kahdeksan kertaa. Lisäksi useita muita olosuhteita on paljastunut.
1990-luvun alussa British Rail muutti tien asettelua tarjotakseen kaksisuuntaista liikennettä [16] . Suurin osa liikennevaloista päätyi ilmateiden väliin, ja niitä oli melko vaikea nähdä, ja vielä enemmän ymmärtää, mikä liikennevalo mihinkin tiehen kuuluu [17] [18] . Huolimatta yrityksistä lisätä tunnistusmerkkejä [19] , ne eivät usein olleet tien vieressä, vaan liikennevalojen vieressä. Samaan aikaan hämmennys liikennevaloissa ei voinut johtaa katastrofiin, koska punainen valo syttyi kaikkiin kahdeksaan nuolen liikennevaloon samanaikaisesti [20] .
Liikennemerkkien järjestelyllä oli tarkoitus varmistaa tavarajunien nopea liikkuminen [21] . Signaalisilta nro 8 sijaitsi korkeintaan 100 metrin päässä rautatiesillasta eikä korkealla, minkä ansiosta Paddingtonin asemalta lähtevien junien kuljettajat periaatteessa näkivät liikennevalon. Jotta kuljettajat voisivat huomata liikennevalot entistä aikaisemmin, pystysuuntaiset liikennevalot korvattiin L-muotoisilla, joissa punainen valo sijaitsi sivuosassa, keltaisen vasemmalla [9] . Samanaikaisesti Hänen Majesteettinsa rautateiden tarkastusvirasto ei ollut vielä antanut lupaa päivänä, jolloin katastrofi tapahtui [22]
Signaalien visuaalista hallintaa vaikeutti tiheä kosketinripustuselementtien verkosto. Ajojohtojen suuresta määrästä johtuen liikennevalon SN109 punainen signaali näkyi huonosti johtojen takana [23] . Tutkinta teki seuraavan johtopäätöksen liikennevalon alta ohittaneiden ja opastosillan nro 8 näkeneiden kuljettajien kertomusten perusteella [10] :
... kaikkia mahdollisia vaikeuksia, joita kuljettajat ovat saattaneet kohdata lähtönsä jälkeen, ei huomioitu riittävästi, etenkään liikennevalojen havaitsemisessa, joista matkustajien turvallisuus oli kriittisesti riippuvainen. Toiseksi, kun vaikeuksia ilmeni, järjestelmää ei muokattu kunnolla. Yrittäessään vastata kysymyksiin siitä, mitä oli jo tehty, vastustettiin. Kustannukset, viiveet ja vaikutus tavoitteiden saavuttamiseen vain lisäsivät vastustusta.
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] ...alkuvaiheessa ei otettu riittävää kokonaisvaltaista harkintaa siitä, mitä vaikeuksia kuljettajille tulee kohtaamaan, erityisesti opasteiden havaitsemisessa, josta matkustajien turvallisuus on kriittisesti riippuvainen. Toiseksi, kun vaikeuksia ilmeni, järjestelmää ei harkittu riittävästi uudelleen. Oli vastustusta kyseenalaistaa, mitä oli jo tehty. Tämän vastuksen taustalla ovat kustannukset, viiveet ja häiriöt suorituskykytavoitteisiin.Kaikki uudet tai muunnetut liikennevalot [24] sekä ne liikennevalot, jotka usein ohitettiin punaisten valojen kautta [25] , jouduttiin tarkastamaan uudelleen erityiskomitean osallistuessa signaalin tunnistamismahdollisuutta: alkaen: Huhtikuussa 1994 tarkastusvastuu siirrettiin Railtrackille [ . Maaliskuussa 1999 tehdyssä sisäisessä tarkastuksessa todettiin, että yritys oli ryhtynyt asianmukaisiin toimenpiteisiin, mutta myöhempi syyskuussa 1999 tehty tarkastus osoitti, että korjaaviin toimenpiteisiin ei periaatteessa ollut ryhdytty 26] .
Liikennevaloja valvovien komiteoiden koollekutsumisen epäonnistuminen oli jatkuvaa ja vakavaa. Tämä tapahtui [...] epäpätevän hallinnon [27] ja epäasianmukaisten toimien yhdistelmän vuoksi, mikä johtui siitä, ettei korkealla tasolla ollut prosessia sen määrittämiseksi, onko olemassa ihmisiä, jotka pystyivät koolle kutsumaan. komiteat vai eivät [28] .
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Signaalitarkkailukomiteoiden koollekutsumisen epäonnistuminen oli jatkuvaa ja vakavaa. Se johtui... epäpätevän hallinnon ja riittämättömän prosessin yhdistelmästä, jälkimmäisenä siitä, ettei ollut korkeamman tason prosessia sen selvittämiseksi, tekivätkö tällaisten komiteoiden koolle kutsumisesta vastuussa olevat henkilöt niin vai eivät.Ajan mittaan on syntynyt valtava määrä ehdotuksia ja suosituksia Paddingtonin aseman liikennevalojen näyttämiseen liittyvien riskien hallitsemiseksi, mutta yhtäkään ehdotuksista ei otettu huomioon [29] . Myös elokuussa 1998 tapahtuneen liikennevalon SN109 kieltoopasteen ohituksen olisi pitänyt olla varoitus, mutta toimenpiteisiin ei ryhdytty. Helmikuussa 1998 tehdyn kiellon risteyksien tutkinnan jälkeen laadittiin suositukset tämän liikennevalon riskienhallinnasta samalle SN109:lle, joka säänteli liikennettä päätiellä molempiin suuntiin, mutta kukaan ei kiinnittänyt huomiota mihinkään näistä suosituksista [ 30] . Yrityksen yhdelle muodollisesti seurantatoimien seurannasta vastanneelle työntekijälle kerrottiin ylipäätään: hän vapautuu kaikesta vastuusta heti, kun joku hyväksyy saapuvan tilauksen, eikä se ulotu tarkastamaan, onko vastaava tilaus toteutettu [ 31] .
Helmikuusta 1998 tapaukseen asti toimi neljä erillistä ryhmää, jotka pyrkivät vähentämään liikennevalojen kieltojen määrää. Samaan aikaan sekä tehtävät että jäsenyys kussakin ryhmässä leikkaavat toisiaan [32] . Railtrackin johtaja kertoi tutkijoille, että hän kysyi itseltään lokakuussa 1998: "Miksi niin monet hyvät ihmiset tekevät niin vähän hyviä asioita?" Hänen mielestään ihmisille annettiin kerralla useita erilaisia tehtäviä, joita he eivät yksinkertaisesti pystyneet selviytymään monimutkaisuuden ja virheellisen priorisoinnin vuoksi; Myöskään ihmiset eivät olleet asemissaan, heillä ei ollut asianmukaista osaamista, mutta yleisesti ottaen "yrityskulttuuri on pysähtynyt samaan paikkaan useiden vuosien ajan" [32] . Railtrackin toimitusjohtaja puhui omahyväisyyden ja passiivisuuden kulttuurista, joka heijasti joitain British Railin työntekijöiden tottumuksia :
Kulttuuri on sitä, että päätökset tulevat alhaalta ylöspäin, mutta vaikutusvaltaa on ollut vähän. Ihmiset hallitsivat pääsääntöisesti reaktiivisen periaatteen mukaan, eivät proaktiivisen. Normaali "suunnittele - tee-analysoi" -johtamisperiaate muuttui vähemmän havaittavaksi mitä alemmas organisaatiossa laskeuduimme [33] .
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Kulttuuri on sellainen, jossa päätökset delegoidaan ylöspäin. Voimaa on ollut vähän. Ihmisillä on ollut tapana hallita reaktiivisesti, ei ennakoivasti. Perusjohtamisen kurinalaisuus 'plan-do-review' puuttuu mitä pidemmälle organisaatiossa mennään.Brittiläinen rautatieyhtiö Thames Trains otti kuljettajien koulutusohjelman haltuunsa [34] , mutta helmikuuhun 1999 mennessä siihen oli tehty useita suuria muutoksia, joiden seurauksena ohjelman riippumaton tarkastus vaadittiin, minkä seurauksena tehtiin seuraavat johtopäätökset [35] :
Ohjaajat eivät noudattaneet kurssin opetussuunnitelmaa ja tukimateriaaleja, koska he kokivat, että ne eivät olleet tarkoituksenmukaisia ja joihinkin istuntoihin annettiin sopimaton määrä aikaa. Kurssin Traction and Introduction to Handling -osiota on laajennettu ja kuuden viikon reittikurssista on tullut ylimääräinen käytännön harjoitus.
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Kouluttajat eivät näyttäneet noudattavan koulutuskurssin opetussuunnitelmaa ja tukihuomautuksia, koska he katsoivat, että ne eivät olleet tarkoituksenmukaisia ja joihinkin istuntoihin oli varattu sopimaton aika. Kurssin veto- ja johdanto-osuutta on laajennettu ja kuuden viikon reittioppiminen on käytössä käytännön lisäkäsittelynä.Michael Hodder kävi 16 viikon veturinkuljettajakurssin ohjaajan johdolla, joka väitti, ettei hän tullut opettamaan reittejä, vaan kunnollista junanohjausta, mutta tämä tieto ei päässyt kurssin johdolle [36] . Opettajien piti saada tietoa siitä, minkä liikennevalojen kautta kuljettajat ajoivat kieltosignaalien läpi, ja ilmoittaa tästä opiskelijoille, mutta mitään ei tehty [37] ; Hodderin koulutuksessa ei raportoitu ollenkaan, mitä tarkalleen tapahtui SN109:n kanssa [36] . Opiskelijoiden koulutus ja testaus oli jäsentämätöntä ja standardoimatonta: ei yksinkertaisesti ollut selkeitä kriteerejä kokeiden hyväksymiselle / hylkäämiselle ja hyväksymiselle / hylkäämiselle [38] . British Railwaylla koulutus oli vakavampaa, sillä opiskelijat eivät käyttäneet vain enemmän aikaa teoriaan ja käytännön ajamiseen, vaan he eivät myöskään saaneet ajaa junaa huono-onnisella reitillä Paddingtonista Paddingtoniin ennen kuin he saivat kokemusta vähemmän. vaikeat osat eivät kestä kahta vuotta [39] . Hodderista, joka palveli laivastossa, tuli virallisesti koneistaja 13 päivää ennen onnettomuutta, eikä hänellä ollut kokemusta rautatiekuljetusjärjestelmästä, mutta kurssin järjestäjät jättivät tämän huomioimatta [40] . Hodorin koulutusraportissa todettiin: [41]
On myönnettävä, että [kuljettajan] koulutus ei vastannut tehtäviä, joihin hän valmistautui. Opettajien hänen edistymisestään antamat erittäin hyväksyvät kommentit on nähtävä siinä kontekstissa, että opettajilla oli vähemmän kuin täydellinen opetussuunnitelma.
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Tästä syystä on pääteltävä, että [kuljettajan] koulutus ei ollut riittävä siihen tehtävään, johon häntä valmisteltiin. Hänen eri opettajiensa hänen edistymisensä erittäin myönteisiä kommentteja on tarkasteltava sitä taustaa vasten, että hänen opettajansa työskentelivät vähemmän kuin täydellisen koulutusohjelman parissa.BR Class 165 -juna oli varustettu brittiläisellä automaattisella varoitusjärjestelmällä (AWS), joka varoitti kuljettajaa aina, kun hän lähestyi joko keltaista tai punaista liikennevaloa (järjestelmä ei voinut määrittää kumpaa) . ATP automaattinen estojärjestelmä olisi voinut estää junaa kulkemasta punaisen valon läpi : tässä tapauksessa jarrut olisivat toimineet. Vuoden 1988 Clapham Junctionin katastrofin jälkeen suosituksia ATP-järjestelmän asentamisesta kaikkiin juniin , mutta siitä luovuttiin, koska turvatoimia ei pidetty riittävinä oikeuttamaan niihin käytettyjä varoja [42] . Myöhemmin Thames Trains aloitti kustannus-hyötyanalyysin , joka johti täsmälleen samoihin päätelmiin [43] . Onnettomuuden jälkeen näiden päätösten viisaus kyseenalaistettiin, mutta Lord Cullenin tutkimus vahvisti, että kustannus-hyötyanalyysiasiakirjat eivät sisältäneet suosituksia ATP-järjestelmän tueksi [44] .
Paddingtonin aseman lähestymistavoissa ei ollut niin kutsuttua "sivusuojausjärjestelmää" ( eng. flank protection ), joka siirtäisi junan jarruvalon takana muille raiteille mahdollisen törmäyksen estämiseksi. Selvitys katsoi, että mahdollisuutta tällaisen järjestelmän asentamiseen olisi pitänyt harkita aseman ja raiteiden suunnitteluvaiheessa, mutta ehdotuksia ei tehty. Jos tällainen järjestelmä olisi olemassa, junan saattaminen turvalliselle radalle olisi pitänyt taata [45] . Syitä tällaisen järjestelmän puuttumiseen ei selvitetty, mutta tutkimuksessa todettiin, että aikaisemmissa analyyseissä olisi pitänyt tehdä ehdotuksia ATP-järjestelmän pakollisesta asentamisesta [46] .
Sloughin kaupungissa sijaitsevan Railtrack valvomon ohjeiden mukaan junan ohittaessa kieltoliikennevalon kuljettajalle annettiin vastaava varoitus ja viesti "Hätäpysähdys". lähetetään kuljettajalle radion kautta analogisen Cab Secure Radio (CSR) -järjestelmän avulla [47] . Lennonjohtajien mukaan he lähettivät viestin vasta, kun Thames-juna oli ohittanut jo 200 m SN109-liikennevalon ohi, mutta tutkimuksessa esitettiin suuria epäilyjä paitsi siitä, reagoiko kuljettaja signaaliin, myös siitä, lähetettiinkö viesti ollenkaan [ 48] . Valvomon päällikkö väitti, että he vain odottivat kuljettajan ymmärtävän virheensä ja pysähtyvän [49] . Lähettäjiä ei ole koulutettu käyttämään CSR-järjestelmää, eivätkä he koskaan käyttäneet sitä, jos juna ajaa punaista valoa [50] . Tutkimuksessa tehtiin seuraavat pettymys johtopäätökset [51] :
Yleisvaikutelma oli, että ilmapiirissä vallitsi hidas ja omahyväinen ilmapiiri, jossa lennonjohtajat eivät ymmärtäneet kieltosignaalin ohittamisen mahdollisia katastrofaalisia seurauksia tai sitä, mitä toimenpiteitä tällaisissa tilanteissa pitäisi tehdä.
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Esiintynyt yleinen kuva oli löysästä ja itsetyytyväisestä järjestelmästä, joka ei ollut elossa SPAD:n mahdollisille vakaville seurauksille tai tavalle, jolla signaalinantajat voisivat ryhtyä toimiin käsitelläkseen tällaisia tilanteita.Yhdistyneen kuningaskunnan työturvallisuus- ja työterveysviranomaista , joka toimi tuolloin Her Majesty's Railway Inspectoraten alaisuudessa , kritisoitiin tarkastusten noudattamatta jättämisestä. Viranomaisen virkaatekevä päällikkö totesi kuulusteltuna, että viranomainen itse oli huolissaan useista seikoista: Paddingtonin liikennevalojärjestelmän hyväksymisen kestosta ja vastauksesta punaisen valon ajamiseen; Railtrackin ja itse tarkastuslaitoksen hidas edistyminen ongelmien ratkaisemisessa; virheitä riskianalyysissä. Virheet työssä johtuivat kolmesta vakavasta syystä: [52]
Kaksi viikkoa ennen katastrofia työturvallisuus- ja työterveyshallinto ilmoitti aikovansa tehdä junan suoja- ja varoitusjärjestelmästä ( ) pakollisen vuoteen 2004 mennessä. Tämä järjestelmä on AWS:n jatkokehitys: se pystyi pysäyttämään automaattisesti jopa 112 km/h nopeuksilla liikkuvat junat, jotka kulkivat punaisen valon läpi. Paljon alhaisemmilla omistuskustannuksilla TPWS tarjosi noin kaksi kolmasosaa AWS:n tehosta. Viikko Paddingtonin onnettomuuden jälkeen viranomainen ilmoitti, että asennus tehdään pakolliseksi vuoteen 2003 mennessä " rautatiejohtamista koskevan julkisen ankaran kritiikin vuoksi " .
Ongelman tutkiminen kansallisella tasolla johti seuraavaan johtopäätökseen: ATP- ja AWS-järjestelmissä, jotka ovat olleet käytössä vuodesta 1958, havaittiin olevan erittäin vakavia luotettavuusongelmia, ja niiden teknologia todettiin vanhentuneeksi ja EU:n standardointimenettelyjen kanssa yhteensopimattomaksi. ja eurooppalaisen junaliikenteen hallintajärjestelmän (ETCS) käyttöönoton myötä. Vuoden sisällä Paddingtonin onnettomuudesta rautatieteollisuus kiinnostui TPWS-järjestelmän käyttöönotosta. Huolimatta ilmaistuista "merkittävistä varauksista TPWS:n tehokkuuteen" ( englanniksi merkittäviä varauksia TPWS:n tehokkuudesta ), tutkimuksen tulokset osoittivat selkeän valmiuden ottaa tämä järjestelmä käyttöön.
Yhteistutkimus totesi myös, että liikenneturvallisuuteen liittyviä päätöksiä tehtäessä on otettava huomioon yleisön reaktio junaonnettomuuksiin. Tutkimuksen päätelmät eivät kuitenkaan olleet kustannus-hyötyanalyysin mukaisia . Mikä tahansa asennettu junan suojajärjestelmä johti kustannusten nousuun, joka oli monta kertaa suurempi kuin kustannus-hyötyanalyysissä raportoitu. Tavalla tai toisella TPWS:n asennus ja ETCS-järjestelmän käyttöönotto tunnustettiin pakollisiksi, ja kaikki taloudelliset seuraukset voivat tästä lähtien ottaa huomioon vain Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus ja Euroopan komissio .
Tutkimuksessa havaittiin, että British Railin yksityistämisen ja sen muuttamisen jälkeen rautateiden turvallisuustilastot eivät heikentyneet, mutta ei ollut näyttöä siitä, että yksityistäminen olisi toteutettu oikein ja että sillä olisi ollut tärkeä rooli turvallisuustason ylläpitämisessä [53] . On esitetty useita väitteitä:
Turvajärjestelmän parantamissuositusten lisäksi selvityksessä syntyi lista suosituksista koko rautatiealan rakenteen kehittämiseksi. Ensisijainen vastuu turvallisuudesta annettiin nimellisesti Railtrackille, eli vastuu kunkin rautatieliikenteen harjoittajan turvallisuustoimenpiteiden toteuttamisesta ja yhtenäisten turvallisuusstandardien laatimisesta. Hyvin monet operaattorit olivat tyytymättömiä tällaisiin suosituksiin, koska lisäkustannukset johtivat pienten toimijoiden jo ennestään pienen nettovoiton laskuun [57] . Lord Cullen neuvoi työturvallisuus- ja työterveyshallintoa tekemään päätökset turvallisuusstandardien hyväksymisestä, kun taas uuden elimen pitäisi ottaa hoitaakseen rautatieliikenteen turvallisuusstandardien hallinta [58] .
Vuonna 1996 ScotRail aloitti Strathclyden yliopiston kehittämän Safety Alert Systemin (CIRAS) luomisen . Myös muut tulevaisuuden katastrofien ehkäisystä kiinnostuneet yritykset ja yksityishenkilöt ovat liittyneet järjestelmien kehittämiseen. Paddingtonin lähellä tapahtuneen onnettomuuden jälkeen varapääministeri John Prescott määräsi, että kaikki Britannian rautatiet ottavat käyttöön uuden järjestelmän nimeltä Confidential Incident Reporting & Analysis System ( CIRAS - "Confidential Incident Reporting and Analysis System") [59] . Tällä hetkellä CIRAS-järjestelmä varmistaa rautatieliikenteen turvallisen liikkumisen Englannissa, Skotlannissa ja Walesissa [60] [61] .
Ratatarkastusvirasto vastasi kaikista rautatieturvallisuuteen liittyvistä suosituksista ja tarkastuksista ja oli myös pääasiallinen tutkintaelin rautatieonnettomuuksien ja -onnettomuuksien tutkinnassa. Lord Cullen esitti ehdotuksen erillisen katastrofien tutkimiseen erikoistuneen elimen perustamisesta, josta hänen mielestään tulisi todella riippumaton [62] .
Ohjattu veturi (s/n 43011) ja InterCity 125 -junan ensimmäiset vaunut tuhoutuivat kolarissa täysin. Tutkinnan päätyttyä kesäkuussa 2002 junan hylky romutettiin [63] . Myös luokan 165 junan kaksi ensimmäistä vaunua tuhoutuivat, ja viimeinen eloonjäänyt lähetettiin reservitukikohtaan.
Lord Cullenin kyselystä saadut suositukset johtivat rautateiden turvallisuus- ja standardointilautakunnan koolle vuonna 2003 ja HM Railway Inspectoraten rautatieonnettomuuksien tutkintayksikön en] koolle vuonna 2005 [64] [65] . Siten ilmailualan mallia noudattaen onnettomuustutkintatehtävät, standardien asettamis- ja muutostehtävät sekä johtamistehtävät erotettiin toisistaan.
Huhtikuun 5. päivänä 2004 Thames Trains todettiin syylliseksi turvallisuusrikkomukseen, joka johti tragediaan, ja hänelle määrättiin 2 miljoonan punnan sakko miehistön jäsenten tyydyttävän kouluttamisesta. Hänet määrättiin myös maksamaan 75 000 puntaa oikeudenkäyntikuluina [66] .
Helmikuussa 2006 SN109-liikennevalo palasi toimintaansa - jo vakioliikennevalona halogeenilampuilla ja parabolisella heijastimella, joka varmisti kaikkien signaalien havaitsemisen [67] .
Englannin rautateiden liikennöivä yritys Network Rail ( SN109-liikennevalon asentaneen Railtrack :n seuraaja) todettiin 31. lokakuuta 2006 syylliseksi vuoden 1974 työturvallisuus- ja työterveyslain rikkomiseen ja sille määrättiin 4 miljoonan punnan sakko 30. maaliskuuta 2007 Englannin puntaa. maksaa oikeudenkäyntikulut 225 tuhatta Englannin puntaa [68] .
Onnettomuuspaikan lähelle rakennettiin muistopuutarha ( 51°31′30″ N 0°12′58″ L ) kuolleiden muistoksi.
Automaattista varoitusjärjestelmää on parannettu. Nyt punaisen valon sattuessa juna pysähtyy automaattisesti, mikä eliminoi inhimillisen tekijän kokonaan.
Yksi katastrofista selviytyneistä, Pam Warren kirjoitti kirjan From Behind the Mask , jossa hän lainasi muistojaan katastrofista, kuntoutumisestaan ja siitä, kuinka hänen elämänsä muuttui onnettomuuden jälkeen [69] .
20. syyskuuta 2005 BBC One esitti puolentoista tunnin dokumenttielokuvan Derailed , joka on omistettu tragedialle . Railroadin aikakauslehdet kritisoivat elokuvantekijöitä, ja Rail- lehden toimittaja Nigel Harris kutsui sitä "roskapalaksi subjektiivisesta uudelleenkertomisesta tapahtuneesta" 70] . Elokuvan kirjoittajat totesivat, että joidenkin kohtien selkeyttämiseksi heidän oli muutettava tapahtumien kronologiaa ja keksittävä useita kohtauksia.
Amerikkalainen National Geographic -televisiokanava esitti 19. syyskuuta 2011 osana dokumenttisarjaa " Sekuntia katastrofiin " tarinan Paddingtonin onnettomuudesta, jossa haastateltiin useita törmäysjunien matkustajia sekä tapauksen silminnäkijöitä. kolari, joka soitti palokunnan ja järjesti kenttäsairaalan.
19. maaliskuuta 2018 James Nebsbitt: Disasters That Changed Britain julkaisi History Channel -kanavalla jakson Paddingtonin aseman katastrofista .
| ← 1998 • Rautatieonnettomuudet ja vaaratilanteet 1999 • 2000→ | |
|---|---|
| |
| Kolarit, joissa kuoli 50 tai enemmän, on kursivoitu. | |