| San Franciscon lentokentän tapaus | |
|---|---|
| Tapahtuman rekonstruktio: ylhäällä - lentokoneen ja lennon AC759 asettelu, alaosassa - CCTV-kameran kehys (lento AC759 lentää suoraan lennon UA1 yli) | |
| Yleistä tietoa | |
| päivämäärä | 7. heinäkuuta 2017 |
| Aika | 23:56 PDT |
| Merkki | Törmäyksen uhka rullaustiellä |
| Syy | Miehistön virheet |
| Paikka | Taxiway C San Francisco Airport , San Francisco ( Kalifornia , USA ) |
| Koordinaatit | 37°36′58″ pohjoista leveyttä. sh. 122°21′34″ W e. |
| kuollut | 0 |
| Haavoittunut | 0 |
| Ilma-alus | |
| Airbus A320-211 nousi C-FKCK:lle 10 vuotta ja 1 kuukausi ennen tapahtumaa | |
| Malli | Airbus A320-211 |
| Lentoyhtiö | Air Canada |
| Lähtöpaikka | Toronto ( Kanada ) |
| Kohde | San Francisco ( Kalifornia , USA ) |
| Lento | AC759 |
| Hallituksen numero | C-FKCK |
| Julkaisupäivä | 29. lokakuuta 1991 (ensimmäinen lento) |
| Matkustajat | 135 |
| Miehistö | 5 |
| Selviytyjät | 140 (kaikki) |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
San Franciscon lentokentän välikohtaus on 7. heinäkuuta 2017 sattunut lentoonnettomuus, johon osallistui viisi matkustajakonetta . Air Canadan Airbus A320-211 liikennöi säännöllistä lentoa AC759 reitillä Toronto – San Francisco , mutta San Franciscon lentokentän kiitotien 28R sijasta se alkoi laskeutua rullaustielle C , jossa 4 muuta lentokonetta odotti jonossa. nousu: 2 United Airlinesin Boeing 787 -9 Dreamlineria ja 1 Boeing 737-924ER ( lennot UA1, UA863 ja UA1118) sekä Philippine Airlinesin Airbus A340-313 ( lento PR115). Lennon AC759 ohjaajat onnistuivat kiertämään , minkä jälkeen sen laskeutuminen ja 4 rullaustiellä C ollut lentokoneen jatkolähtö sujuivat ilman välikohtauksia; Kukaan lennolla 759 olevista 140 ihmisestä (135 matkustajaa ja 5 miehistön jäsentä) ei loukkaantunut.
Tapahtuman syitä tutkittaessa todettiin, että nykyinen tilanne voi johtaa historian suurimpaan lento-onnettomuuteen, sillä vaarassa oli 5 lentokonetta ja 1020 ihmistä [1] [2] .
Airbus A320-211 (rekisterinumero C-FKCK, sarja 265) julkaistiin vuonna 1991 (ensimmäinen lento tehtiin 29. lokakuuta testinumerolla F-WWDR). Luovutettu Air Canadalle 17. tammikuuta 1992 . Voimanlähteenä kaksi CFM International CFM56-5A1 turbopuhallinmoottoria . Tapahtumapäivänä hänellä oli 82 427 lentotuntia [3] [4] .
MiehistöLennon AC759 miehistö oli seuraava [5] [6] :
Koneen matkustamossa työskenteli 3 lentoemäntä .
Boeing 787-9 Dreamliner (rekisterinumero N29961 , sarjanumero 37811, sarjanumero 363) julkaistiin vuonna 2015 (ensimmäinen lento tehtiin 30. lokakuuta). Saman vuoden 25. marraskuuta se siirrettiin United Airlinesille . Voimanlähteenä kaksi General Electric GEnx-1B74 [ 8] [9] turbopuhallinmoottoria .
Kone liikennöi säännöllistä mannertenvälistä UA1-lentoa reitillä San Francisco - Singapore , kyydissä oli 187 henkilöä (177 matkustajaa ja 10 miehistön jäsentä).
Airbus A340-313 (rekisterinumero RP-C3441 , sarja 474) julkaistiin vuonna 2002 (ensimmäinen lento tehtiin 22. huhtikuuta testinumerolla F-WWJG). Saman vuoden toukokuun 21. päivänä se siirrettiin Iberia -lentoyhtiölle , jossa se sai b/n EC-IDF:n ja nimen Mariana Pineda . Philippine Airlines osti sen 2. heinäkuuta 2014 ja sen peränumero muutettiin RP-C3441:ksi. Voimanlähteenä neljä CFM International CFM56-5C4 [10] [11] turbopuhallinmoottoria .
Kone liikennöi säännöllistä mannertenvälistä lentoa PR115 San Francisco- Manila -reitillä 264 henkilön kyydissä (252 matkustajaa ja 12 miehistön jäsentä).
Boeing 787-9 Dreamliner (rekisterinumero N13954, sarjanumero 36405, sarjanumero 275) julkaistiin vuonna 2015 (ensimmäinen lento tehtiin 6. maaliskuuta). Saman vuoden maaliskuun 31. päivänä se siirrettiin United Airlinesille. Varustettu kahdella General Electric GEnx-1B74 [12] [13] turbopuhallinmoottorilla .
Kone liikennöi säännöllistä mannertenvälistä UA863-lentoa San Francisco- Sydney -reitillä 252 ihmisen kyydissä (242 matkustajaa ja 10 miehistön jäsentä).
Boeing 737-924ER (rekisterinumero N62895, sarjanumero 62769, sarjanumero 6105) julkaistiin vuonna 2016 (ensimmäinen lento tehtiin 2. lokakuuta). Saman vuoden lokakuun 11. päivä siirrettiin United Airlinesille. Voimanlähteenä kaksi CFM International CFM56-7B26 [14] [15] turbopuhallinmoottoria .
Kone liikennöi säännöllisellä lennolla UA1118 reitillä San Francisco– Cancun , kyydissä oli 177 henkilöä (170 matkustajaa ja 7 miehistön jäsentä).
Lento AC759 lähti Torontosta klo 21.25 EDT . Sitä liikennöi Airbus A320-211 C-FKCK:ssa, jossa oli 5 miehistön jäsentä ja 135 matkustajaa [16] .
Klo 23.56 PDT lennolle 759 annettiin lupa laskeutua kiitotielle 28R San Franciscon lentoasemalla, mutta se eteni sen sijaan lähestymään rullaustietä C samansuuntaisesti kiitotien kanssa, missä he odottivat nousua. Lentokone — lennot UA1 (Boeing 787- 9 Dreamliner lento N29961), PR115 (Airbus A340-313 lento RP-C3441), UA863 (Boeing 787-9 Dreamliner flight N13954) ja UA1118 (Boeing 737-924ER lento N62895) [1] . Lennon 759 ohjaaja huomasi koneiden valot maassa ja kysyi lennonjohtajalta, voisiko kone laskeutua kiitotielle nro 28R, johon lennonjohtaja vakuutti: Oikealla 28 ei ole ketään muuta kuin sinä. ( fin. 28R:ssä ei ole ketään muuta kuin sinä ) [17] . Laskeutuminen suoritettiin visuaalisesti, ei instrumenttien mukaan [18] .
Lennon 759 lähestyessä maata yksi lennon UA1 ohjaajista huudahti: Minne tämä kaveri on menossa? Se on rullaustien yli! ( English Minne tämä kaveri on menossa? Hän on rullaustiellä! ) [2] . Lennon PR115 ohjaajat sytyttivät lentokoneensa laskuvalot varoittaakseen laskeutumassa olevan lennon 759 ohjaajia ilmoittamaan virheestään [7] .
Lennonjohtaja ymmärsi, että törmäys voi tapahtua, ja antoi lennolle 759 käskyn kiertää, mikä tehtiin. Kiertohetkellä lento AC759 oli jo ohittanut kaksi linjassa olevaa laituria ja lähestyi kolmatta [17] .
Lähestymisen keskeyttämiskäskyn jälkeen lennonjohtaja selitti lennolle 759: Näyttää siltä, että olit jonossa Charlie [rullaustie C ] sinne . Yksi lennon UA1 lentäjistä kertoi lennonjohtajalle: Air Canada lensi suoraan ylitsemme ( eng. Air Canada lensi suoraan yli meidän ), johon hän vastasi: Kyllä, näin sen, kaverit ( eng. Joo, minä näin sen , kaverit ) [19] .
Lennon AC759 paluulähestyminen ja neljän lentokoneen nousu rullaustiellä C eteni ilman lisähäiriöitä [19] . 21 minuuttia kiertoradan jälkeen lento 759 pysähtyi San Franciscon lentokentän terminaaliin, eikä kukaan koneessa ollut 140 ihmisestä loukkaantunut [20] .
National Transportation Safety Board (NTSB) tutki San Franciscon lentokentän onnettomuuden syytä .
Jo asiantuntijoiden alustavat arviot osoittivat, että ennen laskeutumislähestymisen keskeytymistä lento AC759 erosi maassa olevasta lentokoneesta noin 50-70 metriä [2] [17] ; tutkinnan päätyttyä julkaistiin tarkempia tietoja: kone lensi 39,6 metrin korkeudessa lennon UA1 ja 32,3 metrin korkeudessa lennon PR115 yläpuolella. Klo 23.56.07 saatiin lennonjohtajalta käsky kiertää, mutta ennen sen valmistumista kone onnistui laskeutumaan 24,68 metriin [21] . Poikkeaman vuoksi laiva katosi lennonjohtajan tutkasta 12 sekunniksi ja ilmestyi sinne uudelleen lennon UA1 yli lentämisen jälkeen [7] .
Lennon 759 matkustajien joukossa oli Kalifornian vakuutuskomissaari David Jones , joka lähetti sitten kirjeen Air Canadalle vaatien tapauksen perusteellista tutkintaa. Hän sanoi, että matkustajat tunsivat tapahtumahetkellä, kuinka kone yhtäkkiä alkoi nousta jyrkästi ja moottorit alkoivat toimia kovemmin. Lisäksi hän totesi, että PIC oli hyvin epämääräinen selittäessään matkustajille ympärikiertoon syyn ja mitä todellisuudessa tapahtui, Jones sai selville vasta myöhemmin lehdistöjulkaisuista [21] . Samanlainen kuvaus saatiin toiselta lennon AC759 matkustajalta: hänen mukaansa kone ryntäsi ylös juuri ennen laskeutumista, eikä päällikön lyhyt ilmoitus uuden laskeutumislähestymistavan tarpeesta aiheuttanut matkustajissa ahdistusta. Hän itse myös sai tietää tapauksen yksityiskohdista vasta heinäkuun 10. päivänä Mercury News -sivustolta [2] .
NTSB julkaisi 2. toukokuuta 2018 videon tapauksesta, joka on otettu CCTV-kameralla San Franciscon lentokentällä [6] .
Tapauksesta ilmoitettiin NTSB:lle vasta 9. heinäkuuta - siihen mennessä Air Canada C-FKCK oli tehnyt 3 muuta lentoa, joiden yhteenlaskettu kesto oli yli 12 tuntia, minkä seurauksena ääninauhuri nauhoitti tapahtumapäivästä. tapaus tutkimuksen alkuun on jo ylikirjoitettu. Tämä viivästys herätti kritiikkiä asiantuntijoilta: erityisesti Mary Schiavo , entinen Yhdysvaltain liikenneministeriön ylitarkastaja , sanoi: " Heillä oli mahdollisuus tehdä SFO:sta [San Franciscon lentoasema] turvallisemmaksi, ja nyt se on jätetty käyttämättä. ." Entinen NTSB:n puheenjohtaja James Hall sanoi, että on tarpeen tarkistaa sääntöjä siitä, mitkä tapaukset on raportoitava välittömästi: " Tämä on luultavasti vakavin vaarallinen lähentyminen, joka meillä on ollut kymmeneen vuoteen ", hän korosti [20] .
Ross Eymer , Aero Consulting Expertsin johtaja ja entinen United Airlinesin lentäjä, kommentoi tapauksesta saatuaan tietää, että " ehkä siitä oli vaarassa tulla historian pahin lento-onnettomuus " [ 19] .
Lennon AC759 ohjaajat selittivät virheensä seuraavasti: he sekoittivat heille osoitetun kiitotien nro 28R sen vieressä olevaksi kiitotieksi nro 28L, mikä puolestaan johti siihen, että he sekoittivat rullaustien C, joka oli vieläkin enemmän. oikealla kiitotiellä nro 28R. Varsinainen kiitotie #28L oli suljettu huoltotöiden vuoksi, mutta siinä oli valoisa "X"-merkki, jonka sulkemisesta ilmoitettiin lentokoneen miehistölle etukäteen. Lennon 759 miehistö ei nähnyt koneita rullaustiellä, mutta laskun lähestyessä he havaitsivat, että jotain oli vialla [7] .
Tutkinnan aikana todettiin, että vaikka kaksi lennonjohtajaa oli päivystyksessä sinä yönä, vain yksi oli lennonjohtotornissa tapahtumahetkellä . Lisäksi vaikka San Franciscon lentokentän tutkaseurantajärjestelmä on asetettu havaitsemaan virheelliset lentokoneiden lähestymiset miehitetyille kiitoradoille ja ilmoittamaan niistä lennonjohtajalle, sitä ei ole suunniteltu yrittämään laskeutua rullausteille; tämä ongelma oli tiedossa ja järjestelmän päivitys oli ollut käynnissä vuodesta 2016, mutta tapahtumaan mennessä se ei ollut vielä valmis [7] . Lennonjohtaja Brian Delucchi totesi myöhemmin , että lentokoneen katoaminen tutkasta tuntui hänestä oudolta, mutta ei hälyttänyt häntä, sillä hän seurasi häntä kiikarin läpi [5] .
NTSB:n tutkinnan loppuraportti julkaistiin 25.9.2018.
Raportin mukaan tapahtuman pääasiallinen syy oli miehistön virheellinen toiminta [22] . Myös raportissa (lennon AC759 perämiehen elämäkerrassa) todettiin, että häneltä evättiin kahdesti ylennys komentajaksi huolimattomien laskulähestymisten vuoksi [5] .
Molempien lennon 759 lentäjien mukaan he olivat erittäin väsyneitä tapahtumahetkellä [5] . PIC selitti myös olevansa erittäin väsynyt, koska hän ei ilmoittanut tapauksesta Air Canadalle samana päivänä [23] .
| |
|---|---|
| |
| |