Kiertäjämansetin repeämä on vamma, jossa yksi tai useampi rotaattorimansetin jänne tai lihas repeytyy . [1] Oireita voivat olla olkapääkipu, joka usein pahenee liikkeen myötä, tai heikkous. [2] Se voi rajoittaa hiusten kampaamista tai vaatteiden pukemista. [1] Napsahdus voi tapahtua myös kättä liikutettaessa. [yksi]
Kyyneleet voivat syntyä joko äkillisesti voimaa käytettäessä tai vähitellen ajan myötä. [3] Riskitekijöitä ovat tietyt toistuvat toiminnot, tupakointi ja suvussa esiintynyt sairaus. [2] [3] [4] Diagnoosi perustuu oireisiin, tutkimukseen ja lääketieteelliseen kuvantamiseen . [3] Kiertäjämansetti koostuu supraspinatus- , infraspinatus- , teres minor- ja subscapularis-lihaksista . [2] Yleisimmin sairastuu supraspinatus-lihas. [3]
Hoito voi sisältää kipulääkkeitä , kuten tulehduskipulääkkeitä , ja erityisiä harjoituksia. [2] Lisäksi on suositeltavaa tutkia henkilöitä, jotka kahden viikon kuluttua eivät voi nostaa käsiään yli 90°. [5] Vaikeissa tapauksissa leikkaus voidaan tehdä, mutta vuodesta 2019 lähtien leikkauksen hyödyt ovat epäselviä. [2] [6] Kiertäjämansetin repeämät ovat yleisiä, ja yleisimmin niitä esiintyy yli 40-vuotiailla. [3] Tilaa on kuvattu ainakin 1800-luvun alusta lähtien. [7]
Monilla rotaattorimansettien repeytyksillä ei ole oireita. Sekä osittaisia että täydellisiä repeämiä on löydetty ruumiinavauksessa ja magneettikuvauksessa potilailta, joilla ei ole aiemmin ollut kipua tai oireita olkapäässä. Yleisin ilmentymä on kuitenkin kipu tai epämukavuus olkapäässä. Sitä voi esiintyä fyysisen toiminnan aikana, erityisesti siirrettäessä olkapäätä vaaka-asennon yläpuolelle, mutta se voi esiintyä myös levossa sängyssä. Kipurajoitteisia liikkeitä vaaka-asennon yläpuolella voi esiintyä sekä olkapään taivutuksen ja sieppauksen heikkoutta. [8] [9]
Lapsiluun voi liittyä epänormaalia liikkuvuutta tai toimintaa ( lapuluun dyskinesia), joka liittyy heikompaan suorituskykyyn; on epäselvää, onko lapaluun dyskinesia syy, seuraus vai kompensaatio kiertomansetin patologiaan. [kymmenen]
Epidemiologiset tutkimukset tukevat vahvasti yhteyttä iän ja mansetin repeytymien esiintyvyyden välillä. 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat ovat alttiimpia kiertomansettiongelmaoireyhtymälle; ja potilaille, joilla on suuria, pitkiä kyyneleitä. Suuremmassa riskissä ovat myös tupakoitsijat, diabeetikot , henkilöt, joilla on lihasatrofia ja/tai rasva-infiltraatio ja jotka eivät noudata leikkauksen jälkeisiä hoitosuosituksia. Vuonna 2008 tehdyssä tutkimuksessa tällaisten erojen esiintymistiheys kasvoi nuorimman ryhmän 13 prosentista (50–59-vuotiaat) 20 prosenttiin (60–69-vuotiaat), 31 prosenttiin (70–79-vuotiaat) ja 51 prosenttiin vanhimmassa ryhmässä. ryhmä (ikä 80-89 vuotta). [11] Tämä kyynelten suuri esiintyvyys oireettomilla yksilöillä viittaa siihen, että kiertomansetin repeytymistä voidaan pitää "normaalina" ikääntymisprosessina pikemminkin kuin ilmeisen patologisen prosessin seurauksena.
Tiedetään, että repeämien esiintymistiheys lisääntyy iän myötä [12] ja yleisin syy on ikään liittyvä rappeuma ja harvemmin urheiluvammat tai vammat . [13]
Joitakin riskitekijöitä, kuten ikää ja pituutta, ei voida muuttaa. Kohonnut painoindeksi liittyy myös repeytymiseen. Toistuvat käsivarren nostaminen ja liikkeet pään yläpuolella voivat myös vahingoittaa kiertomansettia. Tämä sisältää työt, joihin liittyy toistuvaa työtä kädet kohotettuina, kuten puusepät tai maalarit. [14] Ihmiset, jotka harrastavat urheilulajeja, joissa käytetään pään yläpuolella liikkuvia liikkeitä, kuten uintia , vesipalloa , [15] lentopalloa , pesäpalloa , tennistä ja amerikkalaisen jalkapallon pelinrakentajat , ovat alttiimpia pyörittäjämansettien repeytymiselle. Iskeytymiseen perustuvat taistelulajit, kuten nyrkkeily , ovat myös aiheuttaneet vakavia rotaattorimansettien vammoja urheilijoilla [16] , tyypillisesti silloin, kun heidän lyöntinsä ohittavat merkin tai ylikuormittavat olkapäätä heittämällä liian monta lyöntiä. [17] Jotkut yleisurheilulajit, kuten kuulantyöntö ja keihäänheitto sisältävät myös merkittäviä riskejä, [18] varsinkin kun niitä suoritetaan ulkona kylmissä olosuhteissa tai jos lämmittelytoimenpiteet jätetään huomiotta, oikea käsivarsien lämmittely heittojen tai heilahtelun aikana auttaa vähentämään olkavyön lihaksiin kohdistuva kuormitus. [19] Yleensä rotaattorimansettivammojen ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä [20] [21], kun taas kortikosteroidi -injektiot jänteiden ympärillä lisäävät jänteen repeämän riskiä ja hidastaa jänteen paranemista. [22]
Olkapää on monimutkainen mekanismi, joka sisältää luut, nivelsiteet , nivelet , lihakset ja jänteet .
Kaksi pääasiallista syytä ovat akuutti trauma tai olkanivelen krooninen ja kumulatiivinen rappeuma. Mekanismit voivat olla ulkoisia, sisäisiä tai molempien yhdistelmä. [23]
Kiertäjämansetti on vastuussa olkanivelen vakauttamisesta sallimalla olkaluun sieppauksen ja pyörimisen . Loukkaantumistapauksessa nämä toiminnot voivat heikentyä. Koska monet ihmiset ovat riippuvaisia olkapäästä monissa toimissa, olkapään liiallinen käyttö voi johtaa kyyneleisiin, joista suurin osa esiintyy supraspinatus-jänteessä.
Supraspinatuksen tehtävänä on vastustaa alaspäin suuntautuvaa liikettä, kun olkapää on rento ja tukee painoa. [24] Supraspinatuksen repeämä tapahtuu yleensä, kun se kiinnittyy olkaluun päähän suuremmassa tuberkuloosissa. Vaikka supraspinatus on yleisimmin vaurioitunut rotaattorimansetin jänne, myös kolme muuta jännettä voi vaurioitua samanaikaisesti. [24]
Kiertäjämansetin jänteen äkilliseen repeämiseen vaadittavan rasituksen määrä riippuu jänteen yleiskunnosta. Jos se on terve, vaadittu jännitys on korkea, ja sitä voi esiintyä esimerkiksi kaatuessa ojennetulle käsivarrelle. Tämä rasitus voi esiintyä samanaikaisesti muiden vammojen, kuten olkapään sijoiltaanmenon tai acromioclavicular-nivelen irtoamisen kanssa . Jos jänteessä on jo olemassa oleva rappeuma, voima voi olla maltillisempi, kuten äkillisesti nostettaessa, erityisesti käsivarren vaaka-asennon yläpuolella. [23] Vammoihin liittyvä kuormitus on yleensä eksentrinen , kuten silloin, kun kaksi ihmistä kantaa kuormaa ja toinen irtoaa, pakottaen toisen käyttämään voimaa lihaksen pidentyessä.
Krooniset kyyneleet viittaavat pitkäaikaiseen käyttöön yhdistettynä muihin tekijöihin, kuten huonoon biomekaniikkaan tai lihasten epätasapainoon. Loppujen lopuksi suurin osa niistä on seurausta kulumisesta, joka tapahtuu hitaasti ajan myötä ja on luonnollinen osa ikääntymistä. Ne ovat yleisempiä hallitsevassa käsivarressa , mutta repeämä toisessa olkapäässä merkitsee lisääntynyttä riskiä repeytyä vastakkaisessa olkapäässä.
Useat tekijät vaikuttavat rappeutuviin tai kroonisiin rotaattorimansetin repeytymiin, joista merkittävin on toistuva rasitus. Tämä jännitys koostuu samojen olkapääliikkeiden toistumisesta, kuten heitto pään yläpuolella, soutu ja painojen nosto. Myös monet työt, jotka vaativat toistuvia olkapääliikkeitä, kuten nostot ja yläpuolella olevat liikkeet, vaikuttavat. Vanhemmilla ihmisillä verenkiertohäiriöt voivat myös olla ongelma. Iän myötä verenvirtaus rotaattorimansetin jänteisiin heikkenee, mikä heikentää luonnollista korjauskykyä ja lisää repeämisen riskiä. Toinen mahdollinen syy on impingement-oireyhtymä , yleisin ei-urheiluvamma, joka tapahtuu, kun kiertomansettilihasten jänteet ärtyvät ja tulehtuvat kulkiessaan subakromiaalisen tilan läpi akromionin alla . Tämä suhteellisen pieni tila pienenee vieläkin, kun käsivarsi liikkuu eteenpäin tai ylöspäin. Toistuva törmäys voi aiheuttaa jänteen ja bursan tulehduksen , mikä johtaa oireyhtymään. [25] [26]
Hyvin dokumentoituja anatomisia tekijöitä ovat acromionin morfologiset ominaisuudet, lapaluun luinen ulkonema, joka kaareutuu olkanivelen yli. Koukussa olevat, kaarevat ja poikittain kaltevat akromionit liittyvät läheisesti mansetin repeytymiin ja voivat aiheuttaa vammoja suoran jänteen vedon vuoksi. [11] Sitä vastoin litteillä akromionilla voi olla vain vähän vaikutusta mansettisairauksiin, ja siksi niitä hoidetaan parhaiten konservatiivisesti. Näiden erilaisten akromiaalisten muotojen kehittyminen on todennäköisesti sekä geneettistä että hankittua. Jälkimmäisessä tapauksessa iän myötä siirtyminen tasaisesta kaarevaan tai koukun muotoiseen akromioniin voi tapahtua. [11] Toistuvat mekaaniset toiminnot, kuten urheilu ja liikunta, voivat edistää acromionin litistymistä ja takertumista, kuten seuraavissa toimissa: kriketti , keilailu , uinti , tennis , baseball ja melonta . Siirtyminen uncinate-akromioniin voi olla sopeutumista jo vaurioituneeseen, huonosti tasapainotettuun rotaattorimansettiin, mistä aiheutuu kuormitusta korakoakromiaaliselle nivelsiteelle . [11] Muita anatomisia tekijöitä ovat akromiaalinen os ja akromiaalinen kannu. Ympäristötekijöitä ovat ikä, hartioiden liikakäyttö, tupakointi ja sairaudet, jotka vaikuttavat verenkiertoon tai heikentävät tulehdus- ja paranemisvastetta, kuten diabetes mellitus . [yksitoista]
Sisäiset tekijät viittaavat vammautumismekanismeihin, joita esiintyy itse rotaattorimansetissa. Periaatteena on rappeuttava mikrotraumamalli, joka ehdottaa, että kroonisen mikrotrauman pahentavat ikään liittyvät jännevauriot johtavat osittaisiin jännerepeämiin, jotka kehittyvät sitten täydellisiksi rotaattorimansetin repeytyksiksi. [11] Toistuvan mikrotrauman seurauksena degeneratiivisessa rotaattorimansettijänteen vauriossa tulehdusvälittäjät muuttavat paikallista ympäristöä ja oksidatiivinen stressi indusoi tenosyyttien apoptoosia , mikä aiheuttaa rotaattorimansetin jänteen rappeutumista. [11] On olemassa myös hermoteoria, joka viittaa siihen, että hermoston ylistimulaatio johtaa tulehduksellisten solujen kerääntymiseen ja voi myös edistää jänteiden rappeutumista. [yksitoista]
Useita vaihtoehtoisia hoitoja on saatavilla diagnoosista riippuen. Näitä ovat revision korjaus, ei-anatominen korjaus, jänteensiirto ja artroplastia . Mikäli mahdollista, kirurgit suorittavat jännitteetöntä korjausta, jossa he käyttävät siirrettyä kudosta ompelemisen sijaan jännesegmenttien yhdistämiseksi uudelleen. Tämä voi johtaa täydelliseen paranemiseen. Muita vaihtoehtoja ovat osittainen entisöinti ja jälleenrakennus käyttämällä biologisista tai synteettisistä materiaaleista valmistettua siltaa. Osittainen korjaus suoritetaan yleensä repeytyneen mansetin ollessa sisään vedettynä.
Jänteen siirto on tarkoitettu nuorille, jotka repeilevät hihansuissa, jotka kokevat heikkoutta ja rajoitettua liikerataa, mutta vähän kipua. Tätä menetelmää ei pidetä sopivana vanhuksille, ihmisille, joilla on ennen leikkausta jäykkyyttä tai hermovaurioita . Ihmisillä, joilla on diagnosoitu olkapään niveltulehdus ja rotaattorimansetin antropatia, on vaihtoehto täydelliselle olkapään artroplastialle, jos mansetti ei ole merkittävästi vaurioitunut tai korjattavissa. Jos mansetti on "epäpätevä", käytettävissä on käänteinen olkapään nivelleikkaus, ja vaikkakaan ei niin vahva kuin proteesi, ehjää mansettia ei tarvita vakaan nivelen ylläpitämiseksi.
Diagnoosi perustuu fyysiseen tutkimukseen ja historiaan, mukaan lukien kuvaus aiemmasta aktiivisuudesta ja akuuteista tai kroonisista oireista. Olkapään systemaattiseen fyysiseen tutkimukseen kuuluu tarkastus, tunnustelu , liikeratojen tarkistaminen, provosoivat testit oireiden toistamiseksi, neurologinen tutkimus ja voimatestaukset. [27] Myös olkapää tulee tutkia arkuuden ja epämuodostuman varalta. Koska niskasta peräisin oleva kipu säteilee usein olkapäähän, tutkimukseen tulee sisältyä kohdunkaulan selkärangan arviointi, jotta löydetään puristuneen hermon , nivelrikon tai nivelreuman merkkejä .
Ortopedi kirurgi Charles S. Neer II esitteli käsitteen rotaattorimansettitaudin kolmesta vaiheesta. [28] Nierin vaihe I esiintyy alle 25-vuotiailla henkilöillä, ja siihen sisältyy turvotusta ja verenvuotoa jänteeseen ja bursaan . Vaihe II liittyy rotaattorimansetin jännetulehdukseen ja fibroosiin 25–40-vuotiailla potilailla. Vaihe III sisältää kiertomansetin repeämän (osittainen tai koko paksuus) ja sitä esiintyy yli 40-vuotiailla. [29] Kirurgisia tarkoituksia varten repeämiä kuvataan myös sijainnin, koon tai alueen ja syvyyden mukaan. [29] Muita alaluokkia ovat vaihteleva etäisyys acromionin ja olkaluun välillä (normaalisti vähintään 7 mm), akromionin muoto, rasvainfiltraatio tai lihasten rappeuma , lihasatrofia , jänteen vetäytyminen, verisuonten proliferaatio , kondroidien metaplasia ja kalkkeutuminen . Leikkauksia suunniteltaessa huomioidaan ikään liittyvä rappeuma, kollageenikuitujen oheneminen ja suuntautumattomuus , myksoidin rappeutuminen ja hyaliinin rappeutuminen. [yksitoista]
Diagnostiikkamenetelmiä ovat olosuhteista riippuen röntgenkuvat, magneettikuvaus, MR-artrografia , kaksoiskontrastiartrografia ja ultraääni . Vaikka MR-artrografiaa pidetään nykyään kultastandardina, ultraääni voi olla kustannustehokkain. [30] Yleensä repeämää ei tunnisteta röntgenkuvauksessa, vaikka luukannuja saattaa näkyä, jotka voivat osua rotaattorimansetin jänteisiin. [31] Tällaiset kannut viittaavat krooniseen vakavaan kiertomansetin sairauteen. Kaksoiskontrastinen artrografia sisältää kontrastivärin ruiskutuksen olkaniveleen vuodon havaitsemiseksi vaurioituneesta rotaattorimansetista [32] , ja sen laatu riippuu käyttäjän kokemuksesta. Yleisin diagnostinen työkalu on magneettikuvaus (MRI), joka voi joskus osoittaa repeämän koon sekä sen sijainnin jänteessä. Lisäksi magneettikuvauksella voidaan havaita tai sulkea pois olkanivelen rotaattorimansetin täydellinen repeämä riittävällä tarkkuudella ja se soveltuu myös muiden olkanivelen patologioiden diagnosointiin. [33]
Diagnostisten testien käyttö on tärkeä osa hyvää kliinistä käytäntöä.
Kun määritetään olkapääkivun syytä tai suunnitellaan sen hoitoa, on erittäin suositeltavaa käyttää kliinistä harkintaa mieluummin kuin liiallisen magneettikuvauksen tai muun menetelmän luottamista, koska joillakin potilailla havaitaan myös kiertomansetin repeämiä ilman kipua tai oireita. Röntgen-, MRI- ja ultraäänitutkimukset täydentävät kliinistä arviointia ja vahvistavat aiemmin perusteellisen historian ja fyysisen tutkimuksen perusteella tehdyn diagnoosin. Kuvantamisen liiallinen käyttö voi johtaa liikahoitoon tai häiriötekijöiden häiriöön, joka aiheuttaa oireita. [34]
Oireet voivat alkaa välittömästi vamman jälkeen (akuutti) tai kehittyä ajan myötä (krooninen).
Akuutit vammat ovat harvinaisempia kuin krooniset sairaudet, mutta ne voivat seurata käsivarren noston toistumista vastustaen, kuten painonnostossa. [25] Lisäksi olkapäälle kaatuminen voi aiheuttaa akuutteja oireita. Nämä traumaattiset repeämät vaikuttavat pääasiassa supraspinatus-jänteeseen tai rotaattoriväliin [33] ja oireita ovat voimakas kipu, joka säteilee käsivarren läpi ja rajoitettu liikerata, erityisesti olkapään sieppauksen yhteydessä. [35] Kroonisia kyyneleitä esiintyy ihmisillä, jotka harjoittavat toistuvaa pään päällä tapahtuvaa toimintaa, kuten heittämistä tai uintia, mutta voivat myös kehittyä olkapään jännetulehduksen tai kiertomansettitaudin seurauksena. Kroonisista kyyneleistä johtuvia oireita ovat kivun satunnainen lisääntyminen, lihasten surkastuminen ja surkastuminen , voimakas kipu levossa, rätinä ( crepitus ) olkapään liikkeissä ja kyvyttömyys tehdä riittävästi liikettä tai nostaa käsivartta, erityisesti sieppauksen ja taivutuksen aikana. . [25] [35]
Kipu olkapään anterolateraalisessa osassa ei liity olkapäälle [36] ja voi tulla niskasta, sydämestä tai vatsasta.
Oireita ovat usein kipu tai kivut olkapään edessä ja ulkopuolella, kipu, jota pahenee kyynärpäähän nojautuminen ja olkapäätä ylöspäin työntäminen (esimerkiksi nojaamalla tuolin käsivarteen tai nojautumaan selkänojaan), suvaitsemattomuus pään päällä tapahtuvaa toimintaa, yöllä. kipua makaamalla suoraan sairastuneella olkapäällä, kipua vedettäessä eteenpäin (esimerkiksi kyvyttömyys nostaa useita kiloja painavaa esinettä). Voi olla heikkoutta, mutta se peittyy usein kivulla ja se havaitaan yleensä vasta tutkimuksessa. Pitkittyneessä kivussa suositaan olkapää, ja vähitellen voi kehittyä liikkeen menetystä ja heikkoutta, joita kivun ja suojan vuoksi ei usein tunnisteta ja ne tulevat vasta fyysisen tarkastuksen yhteydessä.
Ensisijaiset olkapääongelmat voivat aiheuttaa hartialihaksen kipua, jota pahentaa vastustuksen aiheuttama sieppaus, mikä on merkki törmäyksestä. Tämä tarkoittaa kiertomansetista johtuvaa kipua, mutta tulehdusta, jännitystä tai repeytymistä ei voida erottaa. Ihmiset saattavat ilmoittaa, etteivät he voi nostaa kättään kampatakseen hiuksiaan tai nostaakseen purkkia ylähyllyltä.
Mikään fyysinen tarkastus ei voi yksiselitteisesti erottaa bursiittia , osittaisia ja täydellisiä kyyneleitä. [37] [38] Hyödyllisin testi infraspinatus-jänteen repeämiseen on putoamismerkki (tutkija nostaa käden suoraan kehosta kämmen ylöspäin, sitten potilaan pitää pitää sitä siinä 10 sekuntia) ja ulkoinen pyörimisviive (käsivarsi pidetään sivussa, kyynärpää on taivutettu 90° kulmaan ja henkilö yrittää kääntää käsivartta ulospäin vastusta vastaan). [38]
Ilmeisesti tarkin diagnoosi saadaan testien yhdistelmällä. Impingementin osalta näihin testeihin kuuluu Hawkins-Kennedyn törmäysmerkki, jossa tutkija kiertää uhrin taipunutta käsivartta mediaalisesti painaen supraspinatus-jännettä korakoakromiaalista ligamenttia vasten ja aiheuttaa siten kipua, jos testi on positiivinen [37] positiivinen merkki kivulias kaari ja heikkous, kun käsivarsi on kääntynyt sivulle. Täyspaksuisen rotaattorimansetin repeämän diagnosoimiseksi paras yhdistelmä näyttää olevan jälleen kerran kipeä kaari ja heikkous ulkoisessa kiertoliikkeessä sekä lisäksi käden pudonnut merkki. [37] Tämä testi tunnetaan myös nimellä Codman-testi. Tarkastaja kohottaa kätensä sivulle 90°. Loukkaantunut yrittää sitten laskea käden takaisin neutraaliin asentoon kämmen alaspäin. Jos käsi äkillisesti putoaa tai tuntuu kipua, testi katsotaan positiiviseksi.
Magneettiresonanssikuvaus ( MRI ) ja ultraääni [39] ovat teholtaan vertailukelpoisia ja hyödyllisiä diagnoosissa, vaikka molemmilla on 15–20 % vääriä positiivisia. [40] MRI voi luotettavasti havaita useimmat täyspaksuiset repeämät, vaikka hyvin pienetkin kyyneleet voidaan jättää huomiotta. Näissä tilanteissa magneettikuvaus yhdistettynä varjoaineinjektioon, MR-artrogrammi voi auttaa vahvistamaan diagnoosin. On ymmärrettävä, että tavanomainen MRI ei voi täysin sulkea pois pientä repeytymistä (väärä negatiivinen), kun taas osittaista paksuutta ei voida havaita tällä luotettavuudella. [41] Vaikka MRI on herkkä havaitsemaan jänteen rappeutumista (tendinopatia), se ei pysty luotettavasti erottamaan rappeuttavaa jännettä osittain repeytyneestä jänteestä. Jälleen magneettiresonanssiartrografia voi parantaa erilaistumista. [41] Sen kokonaisherkkyys on 91 % (eli 9 % vääriä negatiivisia), joten magneettiresonanssiartrografia on luotettava osittaisen paksuuden rotaattorimansetin repeytymien havaitsemisessa. [41] Sen rutiinikäyttöä ei kuitenkaan suositella, koska se edellyttää neulan työntämistä niveleen, mikä voi aiheuttaa infektioriskin. Siksi testi on tarkoitettu tapauksiin, joissa diagnoosi jää epäselväksi.
Kokeneet kliinikot suosittelevat tuki- ja liikuntaelimistön ultraääntä röntgen- ja MRI-kustannusten välttämiseksi ja osoittavat samalla MRI:n kaltaisen tarkkuuden täyspaksuisten ja osittaisen paksuisten rotaattorimansetin repeämien tunnistamisessa ja mittaamisessa. [42] Tällä menetelmällä voidaan havaita myös muita sairauksia, jotka voivat jäljitellä kiertäjämansetin repeytymistä kliinisessä tutkimuksessa, mukaan lukien tendinoosi, kalkkijännetulehdus, subakromiaalinen subdeltoid bursiitti, suuremman tuberosidin murtuma ja liimakapselitulehdus. [43] MRI antaa kuitenkin enemmän tietoa olkapään viereisistä rakenteista, kuten kapselista, lihaksista ja ylähuulen luista, ja nämä tekijät tulee ottaa huomioon kussakin tapauksessa sopivaa tutkimusta valittaessa.
Röntgenprojektioradiografia ei pysty suoraan havaitsemaan repeämiä rotaattorimansetissa, "pehmeässä kudoksessa", ja siksi tavanomaiset röntgensäteet eivät voi sulkea pois mansetin vaurioitumista. Epäsuoraa näyttöä patologiasta voidaan kuitenkin nähdä tapauksissa, joissa yksi tai useampi jänne on läpikäynyt rappeuttavan kalkkeutumisen (kalkkiutuva tendiniitti). Olkaluun pää voi siirtyä ylöspäin (olkaluun korkea pää) infraspinatus-lihaksen tai yhdistettyjen supraspinatus- ja infraspinatus-lihasten repeämisen vuoksi. [44] Muutto voidaan mitata etäisyydellä välillä:
Yleensä ensimmäinen sijaitsee toisen alapuolella, ja siksi läppä osoittaa rotaattorimansetin repeämisen. [44] Pitkäaikainen kosketus olkaluun korkean pään ja sen yläpuolella olevan akromion välillä voi johtaa olkaluun pään ja acromionin kulumiseen tai olkapään sekundaariseen rappeuttavaan niveltulehdukseen, jota kutsutaan rannekeartropatiaksi röntgenkuvauksissa. [43] Satunnaiset radiologiset löydökset luun kannuista viereisessä acromioclavicular -nivelessä voivat osoittaa luun kannun, joka kasvaa solisluun ulkoreunasta alas rotaattorimansettiin. Acromionin alapuolella on myös kannuksia, joiden uskottiin aikoinaan aiheuttavan suoraa hankausta kiertomansetissa kosketuskitkan vuoksi. Käsitettä pidetään tällä hetkellä kiistanalaisena.
On olemassa yksinkertainen, minimaalisesti invasiivinen menettely, jota kutsutaan rotaattorimansetin törmäystestiksi. Pieni määrä paikallispuudutetta ja ruiskeena annettavaa kortikosteroidia ruiskutetaan subakromiaaliseen tilaan. Jos kipu häviää ja hartioiden toiminta pysyy hyvänä, lisätutkimuksia ei tehdä. Testi auttaa vahvistamaan, että kipu on ensisijaisesti olkapäästä eikä niskasta, sydämestä tai ruoansulatuskanavasta.
Jos kipu on parantunut, diagnoosina voi olla kiertäjämansetin törmäys, jonka pääasialliset syyt ovat jänne- ja bursiitti sekä kiertomansetin osittaiset repeytymät. Kun kipu häviää testin aikana, hoito on sama riippumatta erityisestä syystä, joten testi auttaa välttämään uudelleentarkastuksia ja turhaa leikkaushoitoa.
Kiertäjämansetin jänteen repeämiä kuvataan osittaisina tai täydellisinä ja täysinä paksuuksina, joissa jänne irtoaa kokonaan luusta.
Olkapääkipu vaihtelee ja voi olla suhteeton repeämän kokoon nähden.
Kyyneleet luokitellaan joskus myös vamman aiheuttaneen vamman mukaan:
Olkanivelen pitkäaikaisen liikakäytön tai väärinkäytön uskotaan rajoittavan liikettä ja suorituskykyä päivittäisen lihasten kulumisen ja repeytymisen vuoksi, ja monet julkiset verkkosivustot tarjoavat ennaltaehkäiseviä neuvoja (katso Linkit-osio). Suositukset sisältävät yleensä:
Yhdessä tutkimuksessa havaittiin 12 eri liikeasentoa ja niiden suhteellinen korrelaatio näiden liikkeiden aikana saatujen vammojen kanssa. Tiedot osoittavat, että käden asettaminen neutraaliin asentoon vapauttaa jännityksen kaikista nivelsiteistä ja jänteistä. [45]
Yhdessä tutkimuksessa tarkasteltiin venytystekniikan vaikutusta olkapäävammojen ehkäisykäytäntöihin. Lisääntynyt harjoitusnopeus lisää vammoja, mutta nopeasti liikkuvan harjoituksen aloittaminen hitaalla venyttelyllä voi saada lihas-/jännekiinnityksen vastustuskykyisemmiksi repeytymiselle. [46]
Harjoituksia tehdessä on myös tarpeen harjoitella olkapäätä kokonaisuutena, ei vain yhtä tai kahta lihasryhmää. Kun olkapäälihasta harjoitellaan kaikkiin suuntiin, kuten ulkoiseen pyörimiseen, taivutukseen ja venytykseen tai pystysuoraan sieppaukseen, jänteen repeämän todennäköisyys pienenee. [47]
Kiertäjämansetin repeämä voidaan hoitaa leikkauksella tai ilman. Varhaisesta leikkauksesta ei ole etua viivästyneen sijaan, ja monet potilaat, joilla on osittaisia ja joillakin täydellisiä kyyneleitä, reagoivat konservatiiviseen hoitoon. [25] Siksi henkilö voi aloittaa konservatiivisella hoidolla. Varhaista kirurgista hoitoa voidaan kuitenkin harkita suurten (yli 1–1,5 cm) akuuttien repeytymien yhteydessä tai nuorilla aikuisilla, joilla on täysipaksuisia repeytymiä, joilla on merkittävä riski saada korjaamaton rotaattorimansettivamma. [48]
Rotaattorimansettileikkaus tarjoaa samat edut kuin ei-kirurginen hoito. [49] [50] [51] Koska konservatiivisella lähestymistavalla on vähemmän komplikaatioita ja se on halvempaa, sitä suositellaan alkuhoitona. [49]
Konservatiiviseen hoitoon soveltuvat potilaat, joilla on kipua mutta toimintakykyinen. Tämä sisältää kipulääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä, paikallisia kipulääkkeitä, kuten kylmäpakkauksia, ja tarvittaessa subakromiaalisen kortikosteroidin tai paikallispuudutuksen ruiskeet. [52] Paikallinen glyserolitrinitraatti lievittää tehokkaasti akuutteja oireita , mutta päänsärkyä on raportoitu sivuvaikutuksena. [53] Lyhytaikaisen mukavuuden vuoksi voidaan ehdottaa siteen käyttöä, koska pitkäaikainen immobilisointi voi aiheuttaa ei-toivottua olkapään jäykkyyttä. Varhainen fysioterapia voi auttaa lievittämään kipua tekniikoilla (esim. iontoforeesilla) ja auttaa pitämään sinut liikkeessä. Ultraäänihoito on tehotonta. Kivun vähentyessä voimattomuus ja biomekaaniset virheet voidaan korjata.
Konservatiivinen fysioterapia -ohjelma alkaa esilevolla ja oireita aiheuttavien toimintojen rajoittamisesta. Tulehdus voidaan yleensä saada hallintaan 1–2 viikossa ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä ja subakromiaalisilla steroidi-injektioilla tulehduksen vähentämiseksi pisteeseen, jossa kipu vähenee merkittävästi, jotta venytys on siedettävää. [52] Tämän lyhyen ajanjakson jälkeen voi esiintyä jäykkyyttä ja lisääntynyttä kipua, jos ei suoriteta riittävää venytystä.
Hellävarainen, passiivinen liikeohjelma tulee aloittaa jäykkyyden ehkäisemiseksi ja liikeradan ylläpitämiseksi tämän lepoajan aikana. Etu-, ala- ja takahartioiden tulisi olla osa tätä ohjelmaa. [52] Codman-harjoituksia (jättiläinen, vanukas-sekoitus) käytetään laajalti, "jotka antavat potilaan kaapata käsivarren painovoiman vaikutuksesta, samalla kun supraspinatus-lihas pysyy rentona eikä tukipistettä tarvita." Tulehduskipulääkkeiden, kuumien ja kylmien kompressien ja fysioterapioiden, kuten ultraäänen, fonoforeesin tai iontoforeesin, käyttö voidaan aloittaa tämän venytysjakson aikana, jos ne ovat tehokkaita. [52] Kortikosteroidi-injektioita suositellaan 2–3 kuukauden välein, enintään kolme injektiota. Useiden injektioiden (neljä tai useampi) on osoitettu huonontavan rotaattorimansettileikkauksen tuloksia, mikä johtaa jänteiden heikkenemiseen. [52]
Rockwood ( CA Rockwood Jr. ) [54] loi termin ortoterapia kuvaamaan ohjelmaa, jonka tarkoituksena on luoda harjoitusohjelma, joka ensin parantaa kevyesti liikettä ja lisää sitten vähitellen voimaa olkavyössä. [52] Tämä ohjelma sisältää kotiterapiasarjan, joka sisältää kuminauhat kuudella eri värillä ja vahvuudella, sarjan hihnapyöriä ja kolmiosaisen, metrin pituisen kepin. [52] Ohjelma valitaan yksilöllisesti. Osallistujia pyydetään käyttämään harjoitusohjelmaa kotona, töissä tai matkoilla.
Biologisen augmentaation päätavoite on parantaa paranemista. [55] Vaihtoehtoja on useita. [56] Näitä ovat omien kantasolujen , kasvutekijöiden tai verihiutalerikkaan plasman (PRP) injektointi korjauskohtaan ja implantoitujen kudosten sijoittaminen biologisiksi tai synteettisiksi tuiksi kudoksen muodon ylläpitämiseksi. [57] [58] Vuoden 2014 Cochrane-katsauksessa arvioitiin PRP ja havaittiin riittämättömiä todisteita suosituksen antamiseksi. [59] Mesenkymaalisilla kantasoluilla ei ole vahvaa näyttöä niiden käytöstä yleisesti, ja laadukkaat ihmistutkimukset puuttuvat. [60] Suuri tuberositeetti voidaan myös tehdä mikrofissuroitua, jolloin muodostuu pieni veritulppa korjauskohdan kylkeen . [61]
Leikkauksen hyödyt ovat epäselviä vuodesta 2019 lähtien. [6] Muutamia tapauksia, joissa leikkausta voidaan suositella, ovat:
Nämä ihmiset hyötyvät todennäköisemmin leikkauksesta, koska he ovat valmiita kestämään leikkauksen riskit palatakseen leikkausta edeltävälle tasolle ja heillä on suurempi mahdollisuus onnistuakseen. [52] Ne, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon tai ovat siihen tyytymättömiä, voivat kysyä neuvoa kirurgilta.
On olemassa kolme yleistä kirurgista lähestymistapaa: artroskooppinen, mini-avokirurginen ja avoin leikkaus. [25] Aikaisemmin pieniä kyyneleitä käsiteltiin artroskooppisesti, kun taas suuret kyyneleet vaativat yleensä avoimen toimenpiteen. Artroskopian edistysaskeleet mahdollistavat nyt suurimpienkin repeämien korjaamisen artroskooppisesti, ja monien sisään vedettyjen kyynelten mobilisoimiseksi tarvitaan nyt artroskooppisia tekniikoita. Tulokset ovat yhdenmukaisia avoimien kirurgisten tekniikoiden kanssa, mikä mahdollistaa olkapään perusteellisemman arvioinnin leikkauksen aikana, mikä lisää toimenpiteen diagnostista arvoa, koska muut sairaudet voivat samanaikaisesti aiheuttaa olkapääkipua. Artroskooppinen leikkaus lyhentää myös toipumisaikaa [25] , vaikkakaan artrroskooppisen ja avoimen leikkauksen välillä ei ole havaittu eroa postoperatiivisessa kivussa tai kipulääkkeiden käytössä. [62] Vuoden 2019 katsauksessa havaittiin, että todisteet eivät tue dekompressioleikkausta niillä, joilla on ollut olkapääkipuja yli 3 kuukautta ilman vammoja. [63]
Myös täyspaksuisen rotaattorimansetin repeämän tapauksessa konservatiivisen hoidon (eli ei-kirurgisen) tulokset ovat yleensä melko hyviä. [64]
Jos luun jäykkyys on merkittävä , jompikumpi lähestymistapa voi sisältää akromioplastian, subakromiaalisen dekompression osana toimenpidettä. [65] Subakromiaalinen dekompressio, jossa poistetaan pieni osa rotaattorimansettia peittävästä akromionista, pyrkii lievittämään rotaattorimansettia tietyissä olosuhteissa ja nopeuttamaan paranemista ja palautumista. [32] Vaikka subakromiaalinen dekompressio voi olla hyödyllistä hoidettaessa repeämän osittaista ja täydellistä korjausta, se ei korjaa repeämää itseään, ja viime aikoina artroskooppinen dekompressio on yhdistetty "mini-avoin" rotaattorimansetin korjaukseen, mikä mahdollistaa repeämän korjaamisen. mansetti häiritsemättä hartialihasprosessia. [66] Pelkästään dekompression tulokset heikkenevät ajan myötä, mutta palautumisen ja dekompression yhdistelmä näyttää olevan vakaampi. [67] Subakromaalinen dekompressio ei välttämättä paranna kipua, toimintaa tai elämänlaatua. [68]
Täyspaksuisen repeämän korjaaminen vaatii kudosompeleen . Tällä hetkellä suosittu tapa on sijoittaa ankkuri luuhun sen luonnolliseen kiinnityskohtaan siten, että repeytynyt jänne kiinnitetään uudelleen ankkuriin. Jos kudoksen laatu on huono, voidaan käyttää verkkoa ( kollageenia , artelonia tai muuta hajoavaa materiaalia) palautumisen tehostamiseksi. Korjaus voidaan tehdä avoimella viillolla, mikä vaatii jälleen osan hartialihaksesta irrottamista, kun taas mini-avoin lähestymistapa lähestyy repeytymistä jaetun hartialihaksen kautta. Jälkimmäinen voi aiheuttaa vähemmän lihasvaurioita ja antaa parempia tuloksia. [67] Nykyaikaisissa menetelmissä käytetään nyt täysin artroskooppista lähestymistapaa. Toipuminen voi kestää kolmesta kuuteen kuukautta, ja sidettä käytetään ensimmäisten yhdestä kuuteen viikkoon. [69] Jos kyseessä on osittainen paksuinen repeämä, jos leikkaus suoritetaan, repeämisen loppuun saattaminen (osittaisen repeämän muuttuminen täydelliseksi repeämaksi) ja sen jälkeen korjaamiseen liittyy parempiin varhaisiin tuloksiin kuin siirrännäinen (kun ehjät kuidut säilyvät). ), eikä vikatiheydessä ole eroa. [70]
Hauistenotomia ja tenodeesi tehdään usein samanaikaisesti rotaattorimansetin korjauksen kanssa tai erillisinä toimenpiteinä, ja ne voivat myös aiheuttaa olkapääkipuja. Tenodeesi, joka voidaan suorittaa artrroskooppisena tai avoimena toimenpiteenä, palauttaa yleensä kivuttoman liikkeen hauisjänteen tai ylähuulen kiinnittyneen osan, mutta voi aiheuttaa kipua. Tenotomia on lyhyempi leikkaus, joka vaatii vähemmän kuntoutusta, ja sitä tehdään useammin iäkkäille potilaille, vaikka ohuissa käsivarsissa voidaan nähdä kosmeettinen "papaijamerkki".
Pienessä vähemmässä osassa tapauksia, joissa on kehittynyt laaja niveltulehdus , olkapään tekonivelleikkaus on vaihtoehto. Tarkemmin sanottuna se on käänteinen olkapään tekonivelleikkaus, rajoitetumpi olkapään nivelleikkaus, joka mahdollistaa olkapään toiminnan hyvin myös silloin, kun olkaluun mansetissa on suuria kokopaksuisia repeämiä.
Olkapään vaihtoViimeaikaiset systemaattiset katsaukset viittaavat (heikkolaatuisilla todisteilla), että olkapään kokonaisnivelleikkaus ei tarjoa merkittäviä etuja hemiartroplastiaan verrattuna nivelrikkoluun ja rotaattorimansetin repeytymiseen. [71] Nykyinen korkealaatuisen näytön puute ja satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden tarve on korostettu.
Leikkauksen jälkeinen kuntoutus koostuu kolmesta vaiheesta. Ensin käsivarsi immobilisoidaan, jotta lihas voi parantua. Toiseksi, tarvittaessa terapeutti suorittaa passiivisia harjoituksia liikeradan palauttamiseksi. Kolmanneksi käsivartta harjoitetaan vähitellen aktiivisesti voiman palauttamiseksi ja lisäämiseksi. [72] Tyhjä ja täysi purkki harjoitukset ovat tehokkaimpia supraspinatus-lihaksen eristämisessä ja vahvistamisessa. [73]
Artroskooppisen rotaattorimansetin korjausleikkauksen jälkeen potilaat tarvitsevat kuntoutusta ja fysioterapiaa. [74] Harjoitus vähentää olkapääkipuja, vahvistaa niveliä ja parantaa liikelaajuutta. Terapeutit kehittävät yhdessä kirurgin kanssa harjoitusohjelmia, jotka ovat yksilöllisiä kullekin henkilölle ja hänen vammansa.
Perinteisesti olkapää on vamman jälkeen immobilisoituna kuusi viikkoa ennen kuntoutusta. Hoidon oikea ajoitus ja intensiteetti ovat kuitenkin keskustelun kohteena. Useimmat kirurgit suosittelevat siteen käyttöä vähintään kuuden viikon ajan, vaikka toiset kannattavat varhaista ja aggressiivista kuntoutusta. Jälkimmäinen ryhmä suosii passiivisia liikkeitä, joiden avulla henkilö voi liikuttaa olkapäätä ilman fyysistä rasitusta. Vaihtoehtoisesti jotkut viranomaiset väittävät, että hoito tulisi aloittaa myöhemmin ja suorittaa huolellisemmin. Teoriassa tämä antaa kudoksille aikaa parantua; vaikkakin varhaisen immobilisaation eduista on ristiriitaisia todisteita. Rotilla tehty tutkimus osoitti, että tämä paransi leikkauksen tehokkuutta, kun taas kaniineilla tehdyt tutkimukset antoivat päinvastaista näyttöä. Ihmiset, joilla on ollut rotaattorimansettivammoja, erityisesti ne, jotka ovat toipuneet repeämästä, ovat alttiita uusiutuville vammoille. Liian aikainen tai liian intensiivinen kuntoutus voi lisätä uudelleenrepeämisen tai paranemishäiriön riskiä. Mikään tutkimus ei kuitenkaan ole vahvistanut yhteyttä varhaisen hoidon ja uusiutumisten välillä. Joissakin tutkimuksissa aikaisempaa ja aggressiivisempaa hoitoa saaneet ilmoittivat vähemmän olkapääkipua, vähemmän jäykkyyttä ja paremman liikerajan. [74] Toinen tutkimus osoitti, että nopeutettu kuntoutus paransi hartioiden toimintaa.
Ortopedit ja fysioterapeutit ovat yksimielisiä kuntoutusprotokollasta rotaattorimansettien korjauksen jälkeen. Toimenpiteiden ja harjoitusten ajoitus ja kesto riippuvat kiertomansettiin vaikuttavista biologisista ja biolääketieteellisistä tekijöistä. Noin kahden tai kolmen viikon ajan leikkauksen jälkeen henkilö kokee olkapääkipua ja turvotusta; tässä ikkunassa ei käytetä muita merkittäviä hoitotoimenpiteitä kuin suun kautta otettavia kipulääkkeitä ja jäätä. Niiden, jotka ovat vaarassa epäonnistua, tulisi yleensä suhtautua kuntoutukseen konservatiivisemmin.
Tätä seuraavat "proliferaatio"- ja "kypsymis- ja uudistumisvaiheet", jotka tapahtuvat seuraavien 6-10 viikon aikana. Aktiivisen tai passiivisen liikkeen vaikutus kummankin vaiheen aikana on epäselvä ristiriitaisten tietojen ja kliinisen tiedon puutteen vuoksi. Tässä vaiheessa otetaan käyttöön lempeitä fysioterapiaohjattuja liikkeitä vain hartioiden jäykkyyden estämiseksi; rotaattorimansetti pysyy hauraana. Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen fysioterapian interventio muuttuu merkittävästi ja painopiste on lapaluun mobilisaatiossa ja olkanivelen venyttämisessä. Täydellisen passiivisen liikkeen palautumisen jälkeen (yleensä 4-4 ja puoli kuukautta leikkauksen jälkeen) painotetaan vahvistavia harjoituksia. Vahvistus on keskittynyt rotaattorimansteeseen ja yläselän/lapaluun tukijalkimiin. Yleensä noin kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen useimmat ovat saavuttaneet suurimman osan odotetuista tuloksista.
Kiertäjämansetin korjauksen tavoitteena on palauttaa potilaan täysi toimintakyky. Kirurgit ja terapeutit analysoivat tuloksia useilla tavoilla. Kokeiden perusteella he tekevät pisteitä kokeista; Jotkut esimerkit ovat UCLA:lta ja American Shoulder and Elbow Surgeonsilta. Muita tulosmittareita ovat vakiopisteet; yksinkertainen olkapäätesti; ja käsivarren, olkapään ja käden vammaisuuden arviointi. Testeissä arvioidaan liikelaajuutta ja hartioiden toimintakykyä.
Koska varhaisen tai myöhäisen kuntoutuksen suhteellisista eduista on ristiriitaisia tietoja, tarvitaan yksilöllistä lähestymistapaa. Terapeuttisten toimenpiteiden aika ja luonne sovitetaan palautettavien kudosten iän ja eheyden mukaan. Hoito on vaikeampaa niillä, joilla on useita repeämiä.
Vaikka rotaattorimansetin kyyneleistä kärsivillä ihmisillä ei välttämättä ole havaittavia oireita, tutkimukset ovat osoittaneet, että ihmisillä, joilla on ikään liittyviä kyyneleitä, ajan myötä 40 % kyynelistä levenee viiden vuoden kuluessa. Niistä, joiden erot kasvavat, 20 % on oireettomia ja 80 %:lle kehittyy lopulta oireita. [75]
Toiminta palautuu yleensä leikkauksen jälkeen ja kipu vähenee. Joillekin nivelet kuitenkin jatkuvat kipeinä. Heikkous ja rajoitettu liikerata voivat myös jatkua. Niillä, jotka raportoivat tällaisista oireista usein, diagnosoidaan viallinen rotaattorimansettioireyhtymä. Ei ole olemassa vakuuttavia todisteita siitä, että rotaattorimansettileikkaus olisi tehokkaampi kuin ei-kirurginen hoito [50] , ja tietyllä prosentilla ihmisiä ei koskaan palauteta koko liikerataa leikkauksen jälkeen. [76]
Artroskooppiset toimenpiteet antavat "tyydyttäviä tuloksia" yli 90 %:ssa tapauksista. Kuitenkin 6-8 %:lla potilaista esiintyy "epäpätevä" rotaattorimansetti, koska korjatut jänteet eivät joko parane tai niihin kehittyy lisää repeämiä. [74] Joissakin tapauksissa jatkuva kipu, kuten kiertomansetti leikkauksen jälkeen, voi liittyä toiseen sairauteen. Esimerkiksi kaularangan sairaus, joka voi sisältää niskakipua, joka säteilee olkapäälle. Suprascapulaarinen neuropatia, olkapään kosketus , anteroposteriorin ylähuulen (SLAP) repeämät ja niveltulehdus voivat jäljitellä rotaattorimansettisairauksia ja aiheuttaa jatkuvaa kipua, joka ei reagoi rotaattorimansetin leikkaukseen.
Rotaattorimansetin repeämät ovat yksi yleisimmistä olkapääsairauksista. [12]
Kiertäjämansetin repeämä voi johtua rotaattorimansetin jänteiden heikkenemisestä. Tämä heikkeneminen voi johtua iästä tai kiertomansetin käytön tiheydestä. Yli 60-vuotiaat ihmiset ovat alttiimpia pyörivän mansetin repeämille, ja kyynelten yleinen ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä. [77] 50-vuotiaana 10 %:lla ihmisistä, joilla on normaalit olkapäät, on rotaattorimansetti repeämä. [78]
Kiertäjämansetin repeämien ruumiinavaustutkimuksissa osittaisten repeämien ilmaantuvuus oli 28 % ja täydellinen repeämä 30 %. Usein kyyneleitä esiintyi molemmilla puolilla ja useammin naisilla ja vanhuksilla. [79] Muut ruumistutkimukset ovat osoittaneet, että jänteiden repeämät ovat yleisempiä (7,2 %) kuin rintakehän (2,4 %) tai nivelrepeämät (3,6 %). [80] Kliinisesti on kuitenkin osoitettu, että nivelrepeämiä esiintyi 2–3 kertaa useammin kuin nivelrepeämiä, ja nuorten urheilijoiden populaatiossa nivelrepeämien osuus oli 91 % kaikista osittaisen paksuuden repeämistä. [80] Rotator-mansetin repeämät ovat yleisempiä 50–60-vuotiailla miehillä, vaikka sukupuolten välinen ero on minimaalinen 70–80-vuotiaiden välillä. [77] [81]
| Luokitus |
D
|
|---|---|
| Ulkoiset linkit |
|