| Vesikoureteraalinen refluksi | |
|---|---|
| ICD-10 | N 13,7 |
| MKB-10-KM | N13,70 ja N13,7 |
| ICD-9 | 593,7 |
| MKB-9-KM | 593,7 [1] [2] |
| OMIM | 314550 , 615963 , 614674 , 193000 , 614318 , 614317 , 613674 , 615390 , 614319 ja 610878 |
| SairaudetDB | 13835 |
| Medline Plus | 000459 |
| sähköinen lääketiede | ped/2750 |
| MeSH | D014718 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Vesikoureteraalinen refluksi (VUR) tai vesikoureteraalinen refluksi on virtsan takaisinvirtaus ( refluksi ) virtsarakosta yhden tai molempien virtsanjohtimien kautta munuaisverhiin tai munuaiseen [3] , joka johtuu vesikoureteraalisen liitoksen toimintahäiriöstä, jolla on tavallisesti yksi rooli. virtsaamisen aikana sulkeutuva tieventtiili [4] .
Sairaus liittyy virtsajohtimen ja virtsarakon välisen venttiilimekanismin alikehittymiseen tai puutteeseen. Tämä on yleensä synnynnäinen patologia, mutta se voi olla toissijaista, joka liittyy virtsarakon krooniseen tulehdusprosessiin. Tämän seurauksena voi esiintyä toistuvia virtsatieinfektioita , jotka voivat levitä munuaisiin aiheuttaen ajoittain akuutin pyelonefriitin uusiutumista ja munuaisten arpeutumista.
Tavallinen menetelmä taudin diagnosoimiseksi on virtsaamisen aikana suoritettava tyhjennyskystografia [4] . Lapsilla se diagnosoidaan useimmiten kuumeisen virtsatietulehduksen jälkeen tai poikkeavuuksien havaitsemisen jälkeen, mukaan lukien synnytystä edeltävässä ultraäänikuvassa [5] .
Lapset voivat kokea erilaisia oireita, ja ne voivat olla samanlaisia kuin muiden sairauksien oireet. Yleisimmät oireet ovat [6] :
Refluksin syiden perusteella on tapana erottaa se ensisijaiseksi (uretero-vesikaalisen segmentin anatomian rikkominen) ja toissijaiseksi , joka muodostuu virtsateiden muiden synnynnäisten tai hankittujen epämuodostumien seurauksena.
Primaarisella VUR:lla tarkoitetaan virtsanjohtimen suun sijainnin poikkeamia .
Toissijainen VUR johtuu yleisimmin neurogeenisestä virtsarakon toimintahäiriöstä tai neurogeenisestä rakosta .
Luokittelu on kultainen standardi refluksin kuvauksessa, ja sitä käytetään usein perustana mahdollisten kliinisten tulosten määrittämisessä [7] .
| Tutkinto | Kuvaus |
|---|---|
| minä | Ensimmäisessä asteessa refluksi saavuttaa vain virtsanjohdin, mutta ei saavuta munuaislantiota . |
| II | Toisessa asteessa refluksi saavuttaa munuaislantion ja verhiön niitä laajentamatta. |
| III | Kolmannessa asteessa havaitaan virtsanjohtimen laajentuminen . |
| IV | Neljännessä asteessa virtsanjohtimen mutkaisuutta voi ilmetä ja munuaislantio laajenee keskikokoiseksi. |
| V | Viidennessä asteessa virtsanjohdin laajenee ja mutkittelee voimakkaasti, samoin kuin munuaislantion ja verhiön voimakas laajeneminen. |
Viidennessä asteessa munuaisten vajaatoiminnan korkeimmalla asteella diagnosoidaan munuaisen parenkyymin voimakas oheneminen .
Vesikoureteraalisen refluksin ei uskota olevan virtsatieinfektioiden syy , mutta se voi lyhentää aikaa, joka kuluu kystiitin etenemiseen pyelonefriittiin . Asteen III VUR:ssa ja sitä korkeammissa tapauksissa infektioriski kasvaa virtsan pysähtymisen, hydronefroosin tai laajentuneen virtsanjohtimen vuoksi [9] . Refluksiin liittyy lisääntynyt uusiutuvien virtsatieinfektioiden ja munuaisten arpeutumisen riski [10] .
Päätös vesikoureteraalisen refluksin testaamisesta tyhjennyskystografialla lapsilla tehdään yleensä kuumeisen virtsatieinfektion diagnoosin jälkeen, minkä vahvistavat positiiviset virtsa- ja viljelytulokset [10] . Voiding kystouretrografia mahdollistaa yksityiskohtaisen tiedon saamisen virtsateiden anatomisesta rakenteesta ja toiminnallisesta tilasta, mutta toimenpide on invasiivinen, joten on tärkeää saada mahdollisimman paljon tietoa tutkimuksen aikana [11] . Tyhjennyskystouretrografian aikana virtsaputkesta, virtsarakosta, virtsajoista ja munuaisista otetaan kuvia sekä virtsarakon täytön että virtsaamisen aikana [12] . Osana toimenpidettä lapsi altistetaan pienille säteilyannoksille [11] .
Hoidon päätavoitteena on ehkäistä toistuvia kuumeisia virtsatieinfektioita ja munuaisvaurioita. Refluksitaudin spontaanin häviämisen mahdollisuudesta riippuen hoito koostuu usein antibioottiprofylaksiasta tai kirurgisesta toimenpiteestä. Pitkäaikaista antibioottiprofylaksiaa koskevia päätöksiä ohjaavia tekijöitä ovat uusien infektioiden riski, munuaisparenkyymin arpeutumisen riski ja refluksin spontaanin häviämisen todennäköisyys. Refluksin spontaanin häviämisen todennäköisyyden laskemiseen on erilaisia vaihtoehtoja, mutta ei ole olemassa universaalia algoritmia päätöksentekoon [13] .
Refluksin spontaanin häviämisen todennäköisyys määräytyy refluksin asteen, iän, virtsajohtimien välisen eron, virtsarakon tai suoliston poikkeavuuksien esiintymisen, munuaisten arpeutumisen, virtsarakon tilavuuden, jossa refluksi esiintyy, ja distaalisen virtsanjohtimen laajentuminen. Nämä samat tekijät vaikuttavat virtsatieinfektion riskiin. On myös näyttöä siitä, että virtsanjohtimen halkaisija on parempi kuin refluksointiaste, jotta voidaan ennustaa refluksin spontaanin häviämisen mahdollisuus ja virtsatieinfektioiden esiintyminen jatkuvista ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä huolimatta. Virtsanjohtimen halkaisija yli 7 mm vaikuttaa spontaanin eroon ja kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen [7] .
Antirefluksileikkauksen onnistumisprosentti on korkea, mutta komplikaatiot ovat mahdollisia ja leikkausta seuraa pitkä sairaalahoito. 33 tutkimuksesta saatujen tietojen mukaan antirefluksileikkauksen jälkeen 0,3–9,1 %:ssa tapauksista tarvitaan toinen leikkaus tuloksena olevan tukosen korjaamiseksi [14] .
Endoskooppinen korjaus on minimaalisesti invasiivinen refluksihoito, jossa on useita vaihtoehtoja injektoitaville täyteaineille. Tälle hoitomenetelmälle on ominaista lyhyt leikkausaika ja sitä seuraava sairaalahoito, korkea tehokkuus ja alhainen komplikaatioiden mahdollisuus [15] . Endoskooppisella korjauksella on joitain etuja avoimeen antirefluksikirurgiaan verrattaessa asteen II–IV refluksiin. Korkean refluksin asteella leikkaus on edelleen päähoitona, ja tiedot endoskooppisen korjauksen tehokkuudesta ovat tässä tapauksessa ristiriitaisia [16] . Korkean refluksin asteella epäonnistuneiden hoitotulosten määrä on suurempi kuin antirefluksileikkauksella. Yksi tutkimus kuitenkin osoitti erittäin hyviä tuloksia kohtalaisessa tai vaikeassa refluksissa toistuvilla injektioilla [17] .
Leonardo da Vinci väitti, että virtsan takaisinvirtausta virtsarakosta ehkäisevän antirefluksimekanismin läsnäolo havaittiin vasta 1950-luvulla. Vuonna 1952 tehtiin ensimmäinen refluksileikkaus paraplegiapotilaille, ja vuonna 1958 kehitettiin Politano-Leadbetter-virtsanjohtimen uudelleenimplantaatiotekniikka, jolle ilmestyi erilaisia muunnelmia, mutta periaatteet pysyvät samoina, ja itse uudelleenistutustekniikasta tuli kultastandardi vesikoureteraalisen refluksin hoidossa [18] .
Vuonna 1977 havaittiin, että monissa tapauksissa refluksi katoaa spontaanisti pitkittyneellä antibioottiprofylaksilla, vaikka todettiinkin, että vaikeissa tapauksissa spontaanin katoamisen todennäköisyys on pieni. Tämän seurauksena antibioottiprofylaksiasta on tullut vakiohoitoa toipumista tai leikkausta odotellessa. Antibioottien käytöstä tuli kuitenkin pian kiivaan keskustelun aihe ja monien satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden aihe vaihtelevin tuloksin [19] .
1980-luvulle asti refluksi diagnosoitiin pääasiassa kuumeisten virtsatieinfektioiden tulvalla, ja 80-luvulla ultraäänen massiivinen käyttö synnytystä edeltävässä diagnoosissa mahdollisti poikkeavuuksien havaitsemisen, mikä mahdollisti myöhemmin refluksitaudin diagnosoinnin. Myös 80-luvulla syntyi refluksiasteiden standardiluokitus, ja tyhjennyskystografia mahdollisti refluksin toiminnan. Luokittelu mahdollisti erilaiset hoidot eriasteisille refluksille. Myöhemmin kävi ilmi, että refluksi voi liittyä virtsarakon toimintahäiriöön, mikä saattaa vähentää sen spontaanin katoamisen todennäköisyyttä [20] . Vuonna 1981 kuvattiin ensimmäisen kerran endoskooppinen tekniikka refluksikorjaukseen [21] .
Vuosisadan vaihteessa lasten urologit noudattivat yleistä periaatetta invasiivisten kirurgisten tekniikoiden minimoimisesta. Endoskooppinen korjaustekniikka on saavuttanut suosiota, mutta monille lastenurologeille on edelleen epäselvää, onko se korvaus uudelleenistutukselle, vaihtoehto antibiooteille vai väliaikainen toimenpide, jonka avulla lapset voivat selviytyä ajanjaksosta, jolloin he ovat alttiita virtsatietulehduksille . 20] .
| Refluksit | |
|---|---|
| Ruoansulatuskanava | |
| Sappitiet, maksa, haima |
|
| eritysjärjestelmä |
|
| naisen lisääntymisjärjestelmä |
|