Retrogradinen kolangiopankreatografia

Retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) ( Eng.  Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ) on menetelmä, joka yhdistää endoskopian samanaikaiseen fluoroskopiseen tutkimukseen. Endoskooppi työnnetään pohjukaissuoleen pohjukaissuolen suureen papillaan , jonka suu avautuu pohjukaissuolen onteloon. Endoskoopin kanavan läpi vedetään anturi, jossa on sisäinen kanava varjoaineen syöttämiseksi, jonka päässä on (tiheämästä muovista valmistettu) kanyyli, jonka lääkäri työntää papillan suuhun sappeen ja haiman tiehyet. Sitten röntgenlaitteiden avulla saadaan kuva kanavista. Menetelmää käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 1968 .

Kyselyn suorittaminen . Endoskooppinen "retrogradinen kolangiopankreatografia" (ERCP, ERCP) suoritetaan vain sairaalaympäristössä. Ennen tutkimusta annetaan aina rauhoittava injektio. Nielun paikallispuudutuksen jälkeen erityinen optinen laite (duodenofibroskooppi) johdetaan suun, ruokatorven ja mahalaukun kautta pohjukaissuoleen paikkaan, jossa yhteinen sappitiehy ja haimatiehy, jotka liittyvät toisiinsa, muodostavat suuren pohjukaissuolen ampullan. papilla, jonka suu avautuu pohjukaissuolen onteloon. Endoskoopin kanavan läpi papillan suun kautta sappitiehyisiin ja haimatiehyen läpi kulkevan erityisen putken avulla viedään röntgensäteitä läpäisemätön aine. Sitten röntgenlaitteiden avulla saadaan kuva kanavajärjestelmästä. Jos kanavan tai kivien kaventuminen havaitaan, siihen tehdään endoskooppinen leikkaus, jonka tarkoituksena on poistaa sappitiehyiden tukos ja normaali läpikulku. Tätä tarkoitusta varten kanavan ulostuloosaan tehdään (suurtaajuisella sähkövirralla) erilaisten endoskoopin kanavan läpi kuljetettujen erikoisinstrumenttien avulla viilto, jonka kautta kivet poistetaan [1] , [ 2] .

ERCP suoritetaan epäiltäessä sappitulppakivitautia, ahtauttavan keltaisuuden luonteen selvittämiseksi ja tiehyen anatomian tutkimiseksi ennen leikkausta. ERCP:n käyttöaiheet tulee perustella tarkasti, koska tämä on invasiivinen toimenpide .

Jos kanavissa havaitaan tukos tai kapeneminen, voidaan suorittaa lisätoimenpiteitä [3] :

• Katetrin asettaminen ylimääräisen sapen poistamiseksi.
• Sappirakkoon tai sappitiehyissä mahdollisesti muodostuvien sappikivien poisto.
• Sfinkterotomia: pieni viilto yhteisen sappitiehyen ulkoisen aukon alueella, joka varmistaa sapen normaalin ulosvirtauksen ja pienten sappikivien poistumisen.
• Stentin sijoittaminen sappitiehyen onteloon: pieni muovi- tai metalliputki, joka palauttaa kanavan läpinäkyvyyden tai muodostaa ohitustien normaalille sapen ulosvirtaukselle.

ERCP:n komplikaatiot

haimatulehdus

Tämä on ERCP:n yleisin komplikaatio – 1,3–1,8 % [8, 9] ja jopa 5,4 % [3] endoskooppisessa PST-ryhmässä. American Association of Digestive Endoscopy Guidelines for Complications of ERCP määrittelee ERCP:stä johtuvan haimatulehduksen seuraavasti: "Vatsakivun alkaminen tai lisääntyminen ja seerumin amylaasipitoisuuden nousu 3-kertaiseksi tai useammin normaaliksi 24 päivän kuluessa ERCP:stä ja vaatii vähintään 2 sairaalahoitopäiviä. Freemanin ym. [4] suorittama prospektiivinen monikeskustutkimus [4] osoitti, että riippumattomat riskitekijät tämän komplikaation kehittymiselle ovat: haimatulehdus ERCP:n jälkeen historiassa, Oddin sulkijalihaksen ilmapallolaajeneminen , monimutkainen ja pitkittynyt kanylaatio, haiman sulkijalihas, enemmän kuin yksi varjoaineen injektio haimatiehyen, Oddin sulkijalihaksen epäillään olevan toimintahäiriö , naissukupuoli, normaalit bilirubiinitasot , eikä kroonista haimatulehdusta. Kaksi muuta julkaistua tutkimusta tarjoavat lyhyemmän luettelon haimatulehduksen riskitekijöistä: ikä alle 60 vuotta, edellinen sulkijalihas ja vasemman sappitiehyen kivet [9] ja ikä alle 70 vuotta, ei sappiteiden laajentumista ja varjoaineen lisääminen haimatiehy [8]. Siegel puolestaan ​​raportoi, että alustava sphincterotomia päinvastoin liittyy pienempään haimatulehduksen kehittymisriskiin kuin standardi PST-tekniikka [11]. Tietojemme mukaan (kenen???) haimatulehduksen riskitekijöitä ovat naisen sukupuoli, nuori ikä, haimatiehyen moninkertainen kanylointi (varjoaineinjektiolla tai ilman) ja sappiteiden laajentumisen puuttuminen. Mitä tulee alustavaan PST:hen, me (kuka???) yritämme olla tekemättä sitä henkilöille, joilla on edellä mainitut riskitekijät ja joilla ei ole sappihypertensiota.

Ennaltaehkäisytoimenpiteet. Useita menetelmiä on ehdotettu haimatulehduksen vähentämiseksi ERCP:n jälkeen. Tekniset neuvot: vältä haimakanavan toistuvia kanylointeja varjoaineinjektion kanssa tai ilman, käytä sekavirtaa, jossa on pääasiallinen leikkaus PST:tä suoritettaessa, kun suoritat alustavaa PST:tä, leikkaa "katon läpi" OBD:n suusta sijasta, käytä lääkehoitoa . Äskettäin julkaistu tutkimus somatostatiinin käytöstä ERCP:n aikana osoitti sen tehokkuuden vähentämään haimatulehduksen kehittymisen todennäköisyyttä [2]. Tässä työssä somatostatiinia käytettiin joko jatkuvana 12 tunnin infuusiona (3 mg somatostatiinia per 500 ml suolaliuosta) alkaen 30 minuuttia ennen ERCP:tä tai bolusinjektiona suonensisäisenä injektiona OBD:n kanyloinnin yhteydessä (3 mg/kg kehon paino). Haimatulehduksen prosenttiosuus molemmissa ryhmissä oli 1,7 %, kun taas lumeryhmässä se oli 9,8 %. Gut-lehdessä julkaistu kiinalaisten tutkijoiden työ somatostatiinin käytöstä terapeuttisessa ERCP:ssä osoitti haimatulehduksen riskin pienenemisen sen bolusannolla (250 mg) [10]. Vaikka toinen satunnaistettu monikeskustutkimus ei osoittanut somatostatiinin ja gabeksaatin (proteolyyttisen aktiivisuuden estäjä) etua lumelääkkeeseen verrattuna haimatulehduksen ehkäisyssä [1]. Käytännössämme annamme haimatulehduksen kehittymisen estämiseksi somatostatiinia (250 mg suonensisäisesti boluksena) vain potilaille, joilla on riskitekijöitä sen kehittymiselle. Somatostatiinianalogi oktreotidi aiheuttaa Oddin sulkijalihaksen kouristuksen, eikä sitä tule käyttää.

Verenvuoto Kliinisesti merkittävä verenvuoto kehittyy yleensä OBD:n terapeuttisten manipulaatioiden, kuten papillosfinkterotomia, jälkeen. Tämän komplikaation yleinen ilmaantuvuus vaihtelee 1,13-0,76 %:sta [8, 9] 2 %:iin PST-ryhmässä [3]. Verenvuotoa, jonka hemoglobiinipitoisuus on laskenut vähintään 2 mg/dl tai joka johtaa verensiirron tarpeeseen, voidaan pitää kliinisesti merkittävänä. Verenvuodon lähde on useimmiten maha-pohjukaissuolen valtimon haara. Tämän komplikaation riskitekijä on OBD:n aukon pieni koko ja heikentynyt veren hyytyminen [3, 8]. Verenvuoto PST:n alussa ei saa estää sen valmistumista ja hammaskiven poistumista (tarvittaessa), koska kudoksen supistuminen viiltoalueella ja turvotus, joka ilmenee nännin käsittelyn aikana, johtavat suonen puristamiseen ja pysäyttävät verenvuodon. Jos se jatkuu, voit pilkkoa lähteen adrenaliiniliuoksella 1:1000.

Perforaatio Esiintymistiheys on 0,57–0,58 % [8, 9] ja 0,3–1,0 % [3, 11] PST-ryhmässä ja jopa 4 % pre-PST-ryhmässä [11]. Riskitekijöitä ovat alustava dissektio, intramuraalinen varjoinjektio ja tila Billroth-II-resektion jälkeen [8]. Se luokitellaan ohjauslangan perforaatioon, preampullaariseen perforaatioon ja pohjukaissuolen (nännistä poispäin) perforaatioon [6]. Ensimmäinen ja joskus toinenkin rei'itystyyppi voidaan hoitaa menestyksekkäästi aktiivisella aspiraatiolla yhdessä laajakirjoisten antibioottien kanssa, 3. tyyppi diagnosoidaan useimmiten myöhään ja vaatii kirurgista hoitoa. [4] .

Katso myös

• Oddin manometrian sulkijalihas

Lähteet

• Biologit ja lääketiede. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia: yleistä tietoa