Munuaisensiirto on kirurginen toimenpide , jossa siirretään toiselta henkilöltä tai eläimeltä ( luovuttaja ) saatu munuainen henkilölle tai eläimelle. Sitä käytetään munuaisten korvaushoitomenetelmänä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa ihmisillä ja joillakin eläimillä (koirat ja kissat).
Munuaisensiirto on transplantologian yleisin leikkaus. Vuonna 2011 maailmanlaajuisesti siirrettiin 76 000 munuaista, yhteensä 110 000 elinsiirrosta [1] Yleisin muunnelma nykyaikaisesta munuaisensiirrosta ihmisillä on heterotooppinen, allogeeninen (toisesta henkilöstä). Syyskuun 1. päivänä 2009 Yhdysvalloissa munuaisensiirtojen jonotuslistalla oli 80 888 henkilöä. Vuonna 2008 Yhdysvalloissa tehtiin 16 517 munuaisensiirtoa ja 837 maksa- ja haimasiirtoa. .
Unkarilainen kirurgi Emmerich Ullmann teki ensimmäisen eläimen munuaisensiirron vuonna 1902. Hänestä riippumatta Alexis Carrel teki vuosina 1902-1914 kokeita munuaisensiirrosta, sen konservoinnista ja vaskulaaristen anastomoosien käyttötekniikasta . Hän kehitti luovuttajaelimen konservoinnin perusperiaatteet, sen perfuusion. Elinsiirtotyöstään Alexis Carrel sai Nobel-palkinnon vuonna 1912. Ensimmäisen yrityksen siirtää elin eläimestä ihmiseen teki ilmeisesti Mathieu Jabouley, joka siirsi sian munuaisen potilaalle, jolla oli nefroottinen oireyhtymä, joka päättyi kuolemaan. 1900-luvun alkuvuosina tehtiin muitakin yrityksiä siirtää elimiä eläimistä (siat, apinat) ihmisiin, mutta tuloksetta. Vuonna 1931 Kharkovissa [2] [3] Yu. Yu. Voronoi yritti ensimmäistä kertaa maailmassa siirtää munuaisen ihmisestä toiseen [4] . Hän siirsi munuaisen 6 tuntia aiemmin kuolleen 60-vuotiaan miehen ruumiista 26-vuotiaalle nuorelle naiselle, joka oli ottanut elohopeakloridia itsemurhatarkoituksiin . Munuainen siirrettiin väliaikaisena toimenpiteenä akuutin munuaisten vajaatoiminnan anuriavaiheen aikana potilaan reisiin. Voronoilla ei ollut tietoa munuaisen elinkyvyttömyydestä pitkäaikaisen lämpimän iskemian jälkeen , mikä johti luonnollisesti epäonnistuneeseen leikkaukseen, potilas kuoli.
Vasta vuonna 1943 ilmestynyt Peter Medawarin työ kudosimmunologian ja kudosten yhteensopivuuden alalla mahdollisti ensimmäiset yritykset tehdä todella tieteellisesti perusteltuja siirtoja. Vuonna 1950 R. Lawler suoritti ortotooppisen munuaisensiirron Chicagossa. Poistetun polykystisen munuaisen sijaan hän siirtää munuaisen saman veriryhmän ruumiista 44-vuotiaalle naiselle samaan paikkaan. Elinsiirto toimi 53 päivää. Vuonna 1951 Charles Dubost Pariisissa yrittää siirtää meistetyn rikollisen munuaisen akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan suoliluun kuoppaan. Bostonin Peter Bent Bryham -klinikan henkilökunta eteni luottavaisesti kohti munuaisensiirtoa. Vuonna 1947 David Hume, Charles Hafnagel ja Ernest Landsteiner (veriryhmien löytäjän Karl Landsteinerin poika) suorittavat väliaikaisen munuaisensiirron nuorelle tytölle, jolla on akuutti munuaisten vajaatoiminta tartunnan saaneen abortin jälkeen . Munuainen on ommeltu kyynärvarren suoniin. Huolimatta siitä, että elinsiirto alkoi toimia, jota vastaan hänen munuaistensa toiminta palautui, potilas kuoli akuuttiin hepatiittiin , joka vaikeutti verensiirtoja. Joseph Murray ja samat kirurgit suorittivat ensimmäisen onnistuneen munuaisensiirron sisätautilääkäri John Merrillin johdolla. 26. lokakuuta 1954 nuori mies, Richard Herrick, joutui sairaalaan munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Hänellä oli kaksoisveli Ronald. Kun Richardin tila vakiintui, kirurginen ryhmä suoritti koe-ihonsiirron veljien välillä vahvistaakseen heidän kudosfenotyyppinsä . Ei ollut hylkäämistä. Saman vuoden 23. joulukuuta tehtiin munuaissiirto, jossa oli välitön siirto. Richard eli 9 vuotta leikkauksen jälkeen ja kuoli perussairauden uusiutumiseen. Ronald kuoli 29. joulukuuta 2010. Myös myöhemmät munuaisensiirrot kaksoisveljien välillä ovat onnistuneet. Vuonna 1959 tehtiin ensimmäinen munuaisensiirto post mortem riippumattomalta luovuttajalta. Immuunijärjestelmän tukahduttamiseksi käytettiin koko kehon säteilytystä . Vastaanottaja eli leikkauksen jälkeen 27 vuotta.
Vuonna 1960 Schwartz ja Dameshek kuvasivat kokeessa 6-merkaptopuriinin immunosuppressiivisen vaikutuksen. Sen pohjalta kehitetään atsatiopriinilääkettä, joka mahdollistaa siirrot läheisiltä luovuttajilta. 31. joulukuuta 1972 Hartmann Stechelin löytää uuden immunosuppressiivisen lääkkeen syklosporiinin , jota Thomas Starzl käytti ensimmäisen kerran menestyksekkäästi klinikalla vuonna 1980. Tämä avasi uuden aikakauden transplantaatiossa. Vuonna 1990 Pittsburghin yliopistossa kehitettiin Starzlin johdolla toinen immunosuppressiivinen lääke, takrolimuusi .
Munuaisensiirron indikaatio on terminaalinen krooninen munuaisten vajaatoiminta (ESRD, ICD -koodi N 18.5) - kroonisen glomerulonefriitin, kroonisen pyelonefriitin, diabeettisen nefropatian, monirakkulatautien, vammojen ja urologisten sairauksien, synnynnäisten munuaissairauden kulun loppuvaihe. ESRD-potilaat saavat elämää pelastavaa munuaiskorvaushoitoa (RRT), joka sisältää kroonisen hemodialyysin , peritoneaalidialyysin ja munuaisensiirron. Munuaisensiirrolla on kahteen muuhun vaihtoehtoon verrattuna parhaat tulokset elinajanodote (lisää se 1,5-2 kertaa muihin munuaiskorvaushoitovaihtoehtoihin verrattuna), sen laatu. Munuaisensiirto on lasten ensisijainen hoitomuoto, sillä hemodialyysilapsen kehitys vaikuttaa merkittävästi.
Nykyaikaisissa olosuhteissa munuaisensiirron vasta-aiheista ei ole yhtä näkemystä, ja elinsiirron vasta-aiheiden luettelo voi vaihdella eri keskuksissa. Yleisimmät munuaisensiirron vasta-aiheet ovat seuraavat.
Tällä hetkellä diabetes mellitusta (joka johtaa diabeettiseen nefropatiaan ja loppuvaiheen munuaissairauteen) ei enää pidetä elinsiirron vasta-aiheena. Diabetespotilaiden siirteen eloonjäämisprosentti on hieman pienempi, mutta nykyaikaisella hoidolla tätä tulosta voidaan parantaa yhä enemmän.
Munuaisensiirto voidaan saada eläviltä sukulaisluovuttajilta tai ruumiinluovuttajilta. Tärkeimmät kriteerit elinsiirron valinnassa ovat veriryhmien AB0 vastaavuus (jotkut keskukset tekevät siirtoa ottamatta huomioon ryhmään kuulumista), HLA-alleelit (yleensä A, B, Dr), painon, iän ja sukupuolen likimääräinen vastaavuus. luovuttajasta ja vastaanottajasta. Luovuttajien ei tulisi saada tartuntaa vektorivälitteisillä infektioilla (kupa, HIV, hepatiitti B, C). Tällä hetkellä luovuttajia koskevia vaatimuksia tarkistetaan, koska luovuttajaelimistä on maailmanlaajuista pulaa. Näin ollen luovuttajina pidettiin useammin kuolevaisia iäkkäitä diabetes mellitusta sairastavia potilaita, joilla oli aiemmin ollut valtimoverenpaine, hypotensiojaksoja agonaali- ja preagonaalijaksolla. Tällaisia luovuttajia kutsutaan marginaali- tai laajennetun kriteerin luovuttajiksi. Parhaat tulokset saavutetaan elävien luovuttajien munuaisensiirrolla, mutta useimmilla kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, erityisesti aikuisilla, ei ole tarpeeksi nuoria ja terveitä sukulaisia, jotka pystyisivät luovuttamaan elintään terveyttä vaarantamatta. Postuumi elinten luovutus on ainoa tapa tarjota elinsiirtohoitoa suurimmalle osalle sitä tarvitsevista potilaista. Eläville munuaisten luovuttajille tehdään laparoskooppinen luovuttajan nefrektomia ja avoimen luovuttajan nefrektomia. Post mortem -luovuttajille (ruumiille) tehdään munuaisensiirtoleikkauksia eristyksissä tai osana usean elimen keräysoperaatiota siirtoa varten.
Munuaissiirteen poistamisen jälkeen tai sen aikana suoritetaan sen farmakologinen kylmäsäilytys. Luovuttajaelimen elinkelpoisuuden säilyttämiseksi se on pestävä verestä ja perfusoitava säilöntäaineliuoksella. Yleisimmät ratkaisut ovat tällä hetkellä Brettschneider (Custodiol), Collins (EuroCollins), University of Wisconsin (UW, Viaspan). Useimmiten siirre varastoidaan perfuusiovapaalla menetelmällä "kolminkertaisten pussien" järjestelmässä - säilöntäaineliuoksella pesty elin asetetaan steriiliin muovipussiin, jossa on säilöntäaine, tämä pussi asetetaan toiseen pussiin, joka on täytetty steriili lumipuuro (liete), toinen pussi asetetaan kolmanteen pussiin, jossa on jääkylmää suolaliuosta. Kolminkertaisissa pusseissa oleva elin säilytetään ja kuljetetaan lämpösäiliössä tai jääkaapissa 4-6 °C:n lämpötilassa. Useimmat keskukset määrittävät kylmäiskemian enimmäisajan (siirteen säilymisen alkamisesta verenkierron alkamiseen siinä) 72 tunnin kohdalla saavutetaan kuitenkin parhaat tulokset munuaisensiirrolla ensimmäisinä päivinä sen poistamisen jälkeen. Joskus käytetään Alexis Carrelin ja Charles Lindberghin vuonna 1906 kehittämää perfuusiotekniikkaa luovuttajan munuaisen säilyttämiseen. Tässä tapauksessa elin liitetään koneeseen, joka suorittaa elimen jatkuvan sykkivän pesun säilöntäaineliuoksella. Tällainen varastointi lisää kustannuksia, mutta parantaa elinsiirron tulosta, erityisesti käytettäessä marginaalisten luovuttajien munuaisia.
Nykyaikaisissa olosuhteissa heterotooppinen transplantaatio suoritetaan aina. Siirrännäinen asetetaan suoliluun kuoppaan. Elinsiirron puolen valitsemiseen on useita tapoja. Oikea puoli suolilaskimon pinnallisemman sijainnin vuoksi on parempi siirtoon, joten joissakin keskuksissa käytetään aina oikeaa puolta, paitsi potilailla, joilla on ultralateraalinen vatsakalvon katetri ja jonka jälkeen suunnitellaan haimansiirtoa. , toisella siirrolla. Useimmiten oikea munuainen siirretään kuitenkin vasemmalle, vasen oikealle, mikä on kätevämpää verisuonten anastomoosien muodostumisessa . Pääsääntöisesti munuainen sijaitsee retroperitoneaalisessa kudoksessa, mutta joissakin tapauksissa käytetään siirteen intraperitoneaalista sijaintia - pienillä lapsilla lukuisten aikaisempien elinsiirtojen jälkeen. Munuaisen tavallinen sijainti on suoliluun kuoppa. Tässä tapauksessa valtimoiden anastomoosi on päällekkäin suoliluun valtimoiden (sisäisten, ulkoisten tai yhteisten), laskimoanastomoosin suoliluun laskimoiden ja virtsarakon kanssa. Kuitenkin, jos esiintyy cicatricial muutoksia, urologista patologiaa, joskus elin sijoitetaan korkeammalle retroperitoneaaliseen tilaan. Tässä tapauksessa valtimon anastomoosi on päällekkäin aortan kanssa, laskimo alemman onttolaskimon kanssa. Virtsaanastomoosi tehdään yhdistämällä potilaan virtsajohdin lantionsiirtoon. Yleensä potilaan omia munuaisia ei poisteta, paitsi seuraavissa tapauksissa:
Pääsy . Pararektaalinen kaarimainen tai tikun muotoinen viilto. Se alkaa melkein keskiviivasta 2 sormea häpyhäpyn yläpuolella ja kulkee ylöspäin ja ulospäin seuraten hieman vatsasuoran ulkopuolella. Lihakset leikataan sähköveitsellä. Vatsan alaosassa oleva alavatsan valtimo risteää kahden ligatuurin välissä. Kohdun pyöreä nivelside jaetaan, ja siittiönauha otetaan pidikkeeseen ja vedetään sisään mediaalisesti. Peritoneaalipussi siirretään mediaalisesti. m.psoas paljastettu. Verisuonikimppu mobilisoidaan. Verisuonia eristettäessä on tarpeen sitoa ja ylittää varovasti imusuonet, jotka kietoutuvat suoliluun nippuun. Muuten lymforrea kehittyy leikkauksen jälkeisenä aikana. Suoliluun nippu eristetään ja tarkastetaan. Yleisimmin käytetty transplantaatio on sisäinen suolivaltimo. Se on eristetty haarukalla (trifurkaatio), oksat sidotaan ja ommellaan. Valtimo leikataan DeBakey-Blalock-pihtien alla. Mobilisoi suoliluun ulkoinen laskimo. Mukavuuden vuoksi haavaan on hyvä asentaa rengaskelauslaitteet.
takapöytä . Luovuttajaelin poistetaan pusseista tarjottimelle, jossa on steriiliä lunta. Kohdista ja käsittele siirteen valtimo ja laskimo, sitoa sivuhaarat. Ylimääräinen kudos poistetaan pitäen rasvaa lantion alueella, virtsanjohdin käsitellään huolellisesti säilyttäen sen kuidun.
Verisuonianastomoosien asettamisen vaihe . On suositeltavaa asettaa ensin laskimoanastomoosi, koska se sijaitsee syvällä haavassa. Sen muodostamiseen käytetään erilaisia tekniikoita, esimerkiksi anastomoosia 2 langassa tai 4 langassa. Anastomoosin asettamisen jälkeen portin laskimo puristetaan ja verenkierto käynnistetään. Seuraavaksi Carrel-kohtaan muodostuu valtimon anastomoosi. Anastomoosi muodostetaan laskuvarjomenetelmällä tai tavanomaisella jatkuvalla ompeleella kahdessa langassa. Mikrokirurgista tekniikkaa käytetään lisävaltimoiden sisällyttämiseen. Ne voidaan ommella sekä päävartaloon että verisuonistaa epigastristen valtimoiden avulla. Verisuonianastomoosien päätyttyä verenkierto käynnistyy. Lievässä kylmäiskemiassa verenvirtauksen alkamisen jälkeen virtsa alkaa virrata virtsanjohdosta.
Virtsan anastomoosin asettamisvaihe . Useimmiten siirteen virtsanjohtimen anastomoosi vastaanottajan virtsarakon kanssa suoritetaan Litchin tai Ledbetter-Politanon mukaan. Kupla täytetään ilmalla tai steriilillä liuoksella. Lihakset leikataan pohjan alueelta, tehdään jatkuva anastomoosi polydioksanonin limakalvolla. Tämän jälkeen virtsarakon lihaksikas kerros ommellaan muodostamaan antirefluksiventtiili. Hyviä tuloksia saavutetaan asentamalla anastomoosin tilalle S- tai J-muotoiset virtsanjohtimen stentit (urecath).
Elinsiirron sijoitus . Siirrännäinen sijoitetaan siten, että munuaisen laskimo ei kierry, valtimo muodostaa kaaren ja virtsanjohdin on vapaasti eikä väänny.
Poistu toiminnasta . Siirrännäinen tyhjennetään yhdellä paksulla putkella, johon on kytketty aktiivinen Redon-dreeni. Kerrosompeleita haavassa. Koska leikkauksen jälkeisenä aikana potilas saa suuria annoksia steroideja, on suositeltavaa kiinnittää iholle kosmeettinen ommel.
| Elinsiirto | |
|---|---|
| Tyypit |
|
| Elimet ja kudokset | |