| myelooinen sarkooma | |
|---|---|
| Mikrokuva myelooisesta sarkoomasta lihaskudoksessa | |
| ICD-11 | 2A60.39 |
| ICD-10 | C 92,3 |
| MKB-10-KM | C92.30 ja C92.3 |
| ICD-9 | 205.3 |
| MKB-9-KM | 205,3 [1] |
| ICD-O | 9930/3 |
| MeSH | D023981 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Myelooinen sarkooma (vanhentuneet nimet " klorooma ", " kloorileukemia ", " granulosyyttinen sarkooma ", " granulosarkooma ", [2] :744 " ekstramedullaarinen myeloidikudos/kasvain ") on pahanlaatuinen pahanlaatuinen kasvain , joka koostuu luuaivojen epäkypsistä valkosoluista , niin kutsutut myeloblastit, jotka ovat samanlaisia kuin ne, jotka aiheuttavat akuuttia myelooista leukemiaa . [3] . Toisin sanoen myelooinen sarkooma ("klorooma", "granulosytooma") on yksi akuutin myelooisen leukemian ekstramedullaarisista (eli ekstramedullaarisista) ilmenemismuodoista. Toisin sanoen se on kokoelma leukemiasoluja, jotka ovat tyypillisiä akuutille myelooiselle leukemialle, jossain luuytimen ja veren ulkopuolella.
Brittiläinen lääkäri A. Burns kuvasi ensimmäisen kerran myelooisena sarkoomana tunnetun taudin vuonna 1811 . [4] . Termiä " klorooma " käytettiin tämän taudin yhteydessä kuitenkin ensimmäisen kerran vasta vuonna 1853 . [5] Termi on johdettu kreikan sanasta χλωροΣ (chloros, chloros), joka tarkoittaa "vihreää", "vaalean vihreää", koska nämä kasvaimet ovat usein vihreitä tai vaaleanvihreitä, koska niissä on myeloperoksidaasia . "Klorooman" ja akuutin myelooisen leukemian välisen läheisen suhteen löysivät ensimmäisen kerran Warthin ja Doc. [6] Koska kuitenkin jopa 30 % näistä kasvaimista voi olla valkoisia, harmaita, vaaleanpunaisia tai ruskeita "klassisen" vihreän tai vihertävän värin sijaan, ja jotta nämä kasvaimet voitaisiin luokitella tarkemmin histologisesti, Rappaport ehdotti vuonna 1967, että niitä ei pidä nimetä niiden värin mukaan. , ja solutyypin mukaan - termi "granulosyyttinen sarkooma". [7] Sittemmin termistä on tullut lähes synonyymi vanhentuneelle termille "klorooma". Mutta koska solut, jotka muodostavat tämän kasvaimen, eivät edelleenkään ole kypsiä granulosyyttejä , vaan räjähdyssoluja, ja lisäksi ne eivät välttämättä kuulu granulosyyttiseen, vaan esimerkiksi monosyyttiseen (akuutissa monosyyttisessä leukemiassa), erytroidiseen jne. alkioiden hematopoieesiin , FAB:n mukaisen AML:n [8] muodon mukaisesti, viime vuosina termin "granulosyyttinen sarkooma" sijasta on käytetty tieteellisesti oikeampaa termiä "myelooinen sarkooma".
Tällä hetkellä termin määritelmän mukaan mitä tahansa akuutin myelooisen leukemian ekstramedullaarista (ekstramedullaarista) ilmentymää voidaan kutsua myelooiseksi sarkoomaksi. Vakiintuneen historiallisen perinteen mukaan joitakin erityisiä leukeemisia vaurioita kutsutaan kuitenkin niiden erityisillä nimillä:
Myelooiset sarkoomat ovat harvinainen sairaus. Niiden tarkkaa esiintymistiheyttä ei tunneta, mutta niitä havaitsevat harvoin jopa akuutin myelooisen leukemian hoitoon erikoistuneet hematologit .
Myelooiset sarkoomit voivat olla jonkin verran yleisempiä potilailla, joilla on seuraavat sairauden piirteet : [9]
Kuitenkin jopa potilailla, joilla on edellä mainitut riskitekijät tai niiden yhdistelmä, myelooinen sarkooma on harvinainen AML:n komplikaatio.
Joskus myelooinen sarkooma voi kehittyä ensimmäisenä (ja toistaiseksi ainoana) uusiutumisen ilmentymänä akuutin myelooisen leukemian näennäisen onnistuneen hoidon jälkeen . Myelooisten sarkoomien kliinisen käyttäytymisen mukaisesti, jotka ovat aina systeemisiä alusta alkaen ("metastaasin" käsite ei koske niitä), kaikkia näitä tapauksia tulee harkita ja käsitellä systeemisen AML:n uusiutumisen varhaisina merkkeinä, ei lokalisoitu prosessi. Näin ollen yhdessä katsauksessa 24 potilaasta, joille ilmeisen onnistuneen AML-hoidon jälkeen kehittyi uusiutumista eristettyjen myelooisten sarkoomien muodossa, osoitettiin, että keskimääräinen aika myelooisen sarkooman puhkeamisesta selkeän luuytimen uusiutumisen havaitsemiseen oli vain 7 kuukautta (vaihteluväli - 1-19 kuukautta). Ja tämä katsaus julkaistiin vuonna 1994 , kauan ennen kuin keksittiin modernit molekyylitekniikat, jotka voivat osoittaa luuytimen "molekyylisen" uusiutumisen paljon aikaisemmin kuin se tulee ilmeiseksi histologisesti. [kymmenen]
Myelooisia sarkoomia voi esiintyä potilailla, joilla on diagnosoitu myelodysplastinen oireyhtymä tai myeloproliferatiivinen oireyhtymä, kuten krooninen myelooinen leukemia , polycythemia vera , essentiaalinen trombosytoosi tai myelofibroosi. Sellaisen diagnoosin saaneella potilaalla minkä tahansa lokalisoituneen myelooisen sarkooman löytöä pidetään tosiasiallisena todisteena siitä, että nämä syöpää edeltävät tai matala-asteiset krooniset sairaudet ovat muuttuneet akuutiksi myelooiseksi leukemiaksi , joka vaatii välitöntä asianmukaista hoitoa. Esimerkiksi myelooisen sarkooman ilmaantuminen potilaalla, jolla on krooninen myelooinen leukemia, on riittävä todiste siitä, että tämän potilaan KML on siirtynyt "blastikriisi"-vaiheeseen. Samaan aikaan muiden oireiden, kuten luuytimen blastoosin tai blastoosin esiintyminen veressä ei ole välttämätöntä blastikriisin tosiasian toteamiseksi.
Hyvin harvoissa tapauksissa myelooinen sarkooma voi ilmaantua potilaalle, joka ei samanaikaisesti täytä akuutin myelooisen leukemian (luuytimen ja veren perusteella), myelodysplastisen tai myeloproliferatiivisen oireyhtymän (mukaan lukien krooninen myelooinen leukemia) diagnosointikriteereitä ja jolla ei ole aiempaa kärsimystä nämä sairaudet. Tämä tila tunnetaan nimellä "primaarinen myelooinen sarkooma". Tällaisissa tapauksissa diagnoosi voi olla erityisen vaikeaa. Melkein kaikissa primaarisen myelooisen sarkooman tapauksissa kehittyy pian klassinen, systeeminen ("luuytimen") akuutti myelooinen leukemia. Mediaaniaika "primaarisen myelooisen sarkooman" diagnoosista ilmeisen akuutin myelooisen leukemian kehittymiseen on 7 kuukautta (vaihteluväli 1-25 kuukautta). [9] Sen vuoksi primaarisen myelooisen sarkooman havaitsemista tulisi pitää akuutin myelooisen leukemian varhaisena ilmentymänä, ei paikallisena prosessina, ja sen vuoksi se toimii perustana "akuutin myelooisen leukemian" diagnoosille. vastaava histologinen muoto ja AML:n histologista muotoa, ryhmäriskiä, sytogenetiikkaa ja kasvaimen immunofenotyyppiä vastaavan hoidon nimittäminen. Erityisesti, jos havaitaan promyelosyyteistä koostuva myelooinen sarkooma (AML-tyyppi M3 FAB:n mukaan, akuutti promyelosyyttinen leukemia), hoidon tulee vastata AML M3:a ja sisältää paitsi eikä niinkään kemoterapian , vaan ennen kaikkea all-trans-retinoiinihappo (ATRA) ja arseenitrioksidi.
Myelooinen sarkooma voi esiintyä melkein missä tahansa elimessä tai kudoksessa . Prosessin yleisimmät lokalisaatiot ovat kuitenkin iho (sairaus, joka tunnetaan nimellä "skin leukemids", englantilainen leukemia cutis ) ja ikenet . Leukeemisessa prosessissa iho esiintyy yleensä vaaleana, joskus violettina tai vihertävänä, kivuttomana, kohoavina plakkeina tai kyhmyinä, joihin leukeemiset solut (myeloblastit) tunkeutuvat biopsiassa . Ihon leukemidit tulee erottaa niin kutsutusta "Sweetin oireyhtymästä", jossa ihoon tunkeutuu terveitä (ei syöpää aiheuttavia) kypsiä neutrofiilejä, mikä on reaktiivinen paraneoplastinen prosessi. Ienien osallistuminen leukemiaprosessiin aiheuttaa tyypillisen vaalean, turvonneen, hyperplastisen, joskus kipeän ikenen, jotka vuotavat helposti verta hampaita harjattaessa tai muussa pienessä vammassa.
Muita leukemiaprosessiin mahdollisesti osallistuvia elimiä ja kudoksia ovat erityisesti imusolmukkeet , mahalaukku , ohutsuolet ja paksusuolet , vatsaontelo ja välikarsina , keuhkot , epiduraaliset tilat, kivekset , kohtu ja munasarjat , silmän kiertorata . Myelooisen sarkooman oireet riippuvat tässä tapauksessa sen anatomisesta sijainnista. Myelooiset sarkoomat voivat myös olla oireettomia ja havaita sattumalta potilaan tarkastuksen aikana, erityisesti potilaalla, jolla on akuutti myelooinen leukemia.
Keskushermoston osallistuminen tapahtuu useimmiten niin kutsutun "meningoleukemian" muodossa tai subarachnoidaalisten tilojen tunkeutumisena ja aivokalvon kylvämisenä leukeemisilla soluilla. Tätä tilaa pidetään erillisenä aivojen ulkopuolisten lokalisaatioiden myelooisista sarkoomeista, koska se vaatii erilaisia lähestymistapoja hoitoon. Keskushermoston todelliset myelooiset sarkoomit (eli keskushermoston leukemiasolujen kiinteät kasvaimet) ovat poikkeuksellisen harvinaisia, mutta niistä huolimatta niitä on kuvattu kirjallisuudessa.
Myelooisen sarkooman tarkka diagnoosi vaatii yleensä kudosnäytteen koepalan vaurioista. Historiallisesti jopa onnistuneen kudosbiopsian tapauksessa patologinen virhediagnoosi on ollut hyvin yleinen ja merkittävä ongelma erityisesti potilailla, joilla ei ole selkeää aiempaa akuuttia myeloidista leukemiaa, myelodysplastista oireyhtymää tai myeloproliferatiivista oireyhtymää, mikä voisi ohjata patologin hoitoa. ajatellut oikeaa tietä. Näin ollen erityisesti yhdessä julkaistujen havaintojen sarjassa potilaista, joilla oli alun perin "ei-leukeeminen" myelooinen sarkooma, kirjoittajat ilmoittivat, että 47 % potilaista diagnosoitiin alun perin väärin, ja yleisin diagnoosi oli aggressiivisen lymfooman diagnoosi . [yksitoista]
Nykyaikaisten diagnostisten tekniikoiden, kuten immunofenotyypityksen ja immunohistokemian, myötä myelooisen sarkooman diagnoosi voidaan kuitenkin tehdä paljon luotettavammin kuin ennen, pienemmällä viiveellä oikean diagnoosin määrittämisessä ja harvemmilla alkuperäisillä diagnostisilla virheillä (väärädiagnoosi). Siten Travek ym. kuvasivat kaupallisesti saatavan myeloperoksidaasia , CD68- , CD43- ja CD20 - pinta - antigeenejä vastaan suunnatun monoklonaalisten vasta -aineiden paneelin onnistuneen käytön immunohistokemialliseen kudosvärjäykseen , jotta myeloidiset sarkoomat voidaan diagnosoida tarkasti ja oikein ja erottaa ne lymfoomista. [12] Nykyään myelooisten sarkoomien ja lymfoomien diagnosoimiseksi ja erottamiseksi käytetään pääasiassa immunohistokemiallista värjäystä monoklonaalisilla vasta-aineilla CD33- ja CD117 -antigeeneja vastaan . Virtaussytometrian lisääntyvä saatavuus ja entistä tarkempi ja oikeampi käyttö on myös osaltaan parantanut näiden kasvainten varhaista ja oikeaa diagnoosia.
Asiantuntijat ovat eri mieltä myelooisten sarkoomien esiintymisen ennustearvosta potilailla, joilla on akuutti myelooinen leukemia. Yleisesti on yleisesti hyväksyttyä, että myelooisten sarkoomien esiintyminen tarkoittaa huonompaa ennustetta, huonompaa hoitovastetta, vähemmän remissiota ja huonompaa yleistä ja sairaudesta vapaata eloonjäämistä. [13] Muut asiantuntijat uskovat kuitenkin, että myelooisten sarkoomien esiintyminen sinänsä liittyy muihin kasvaimen epäsuotuisiin biologisiin markkereihin, kuten adheesiomolekyylien ilmentymiseen, T-soluantigeenien, haitallisiin sytogeneettisiin poikkeavuuksiin, suureen kasvainmassaan (korkea). veren LDH-taso tai korkea blastileukosytoosi), ja siksi myelooisten sarkoomien esiintyminen itsessään ei sisällä mitään lisäennustetta eikä se ole itsenäinen prognostinen tekijä. [neljätoista]
Kuten edellä on kuvattu, myelooisia sarkoomia tulee aina pitää toisena akuutin myelooisen leukemian systeemisen sairauden ilmentymänä, ei yksittäisenä paikallisena ilmiönä, ja siksi niitä tulee hoitaa systeemisesti akuutin myelooisen leukemian hoitoon tarkoitettujen protokollien mukaisesti. Tästä syystä potilaalla, jolla on sekä primaarinen myelooinen sarkooma että äskettäin diagnosoitu akuutti myelooinen leukemia, tulee ensimmäisenä vaihtoehtona käyttää systeemistä kemoterapiaa akuutin myelooisen leukemian hoitoon suunniteltujen protokollien mukaisesti (kuten 7+3 , ADE , FLAG jne.). terapiaa . Koska myelooista sarkoomaa sairastavien potilaiden ennuste on keskimäärin vähemmän suotuisa verrattuna potilaisiin, joilla on AML ilman ekstramedullaarisia ilmenemismuotoja, voi olla järkevää käyttää aggressiivisempia induktio- ja konsolidaatiokemoterapiahoitoja (esimerkiksi ADE tai HDAC "7 + 3" sijaan ) ja varhaisessa remissiovaiheessa - suuriannoksinen kemoterapia ja hematopoieettisten kantasolujen allogeeninen siirto . Paikallinen hoito ei yleensä ole aiheellista eikä välttämätöntä, koska myelooiset sarkoomat ovat yleensä melko herkkiä tavanomaiselle systeemiselle leukemiavastaiselle kemoterapialle. Lisäksi paikalliseen hoitoon (leikkaukseen tai sädehoitoon) liittyy komplikaatioriski (esim. leikkauksen yhteydessä - infektiot ja verenvuoto) ja kemoterapian aloittamisen lykkääminen, mikä on vaarallista AML:ssä nopealla etenemisellään. Poikkeuksena ovat tapaukset, joissa myelooisen sarkooman anatominen sijainti uhkaa yhden tai toisen elintärkeän elimen toimintaa (esimerkiksi aiheuttaa selkäytimen puristumista lantion elinten toimintahäiriöihin tai pernan repeämisen tai suolistotukoksen uhkaan). Tässä tapauksessa kiireellistä leikkausta tai sädehoitoa sairastuneelle alueelle voidaan suositella samanaikaisesti kun intensiivinen leukemiaa ehkäisevä kemoterapia aloitetaan mahdollisimman aikaisin. Myös paikallinen sädehoito tai leikkaus voi olla lievittävä toimenpide niille, jotka eivät voi saada minkäänlaista kemoterapiaa (mikä on harvinaista - on olemassa vaihtoehtoisia hoitoja vanhuksille, heikkokuntoisille) tai jotka kieltäytyvät siitä.
Jos myelooinen sarkooma jatkuu (pysyy paikallaan) induktiokemoterapian päätyttyä, taktiikan tulee olla sama kuin resistentin (refraktorisen) akuutin myelooisen leukemian kohdalla – eli kokeile toisen ja kolmannen linjan kemoterapiaa, jolla ei ole ristiresistenssiä ensimmäisen kanssa. hoito-ohjelma, suuriannoksinen kemoterapia ja allogeeninen hematopoieettinen kantasolusiirto. Palliatiivisen toimenpiteen lisäksi (niille, jotka eivät voi jatkaa kemoterapiaa) – mutta vain systeemisen 2. tai 3. linjan kemoterapian, allotransplantaation lisäksi, eikä sen sijaan – voidaan harkita myelosarkooman kirurgista poistamista tai paikallista sädehoitoa . Mikään paikallisista menetelmistä ei kuitenkaan lisää potilaiden eloonjäämistä. [viisitoista]
Potilaiden, joilla on eristetty primaarinen myelooinen sarkooma, tulisi myös saada systeemistä leukemiahoitoa paikallishoidon sijaan, koska tyypillisen "luuytimen" akuutin myelooisen leukemian kehittyminen pian (mitataan viikkoina tai kuukausina) primaarisen myelooisen sarkooman diagnoosin jälkeen on lähes väistämätöntä, ja hoitoon molempiin sairauksiin yhtäläisesti. Itse asiassa tällaisilla potilailla useimmissa tapauksissa diagnosoidaan akuutti myelooinen leukemia, vastaavan histologisen muodon ensimmäiset ekstramedullaariset ilmenemismuodot, eikä primaarisen myelooisen sarkooman diagnoosi.
Potilaita, joita hoidetaan akuutista myelooisesta leukemiasta ja jotka uusiutuvat eristetyn myelooisen sarkooman hoidon jälkeen, tulee hoitaa samalla tavalla kuin potilaita, joilla on systeeminen relapsi (eli linjan II ja III kemoterapia, allogeeninen luuytimensiirto). Kuten minkä tahansa akuutin myelooisen leukemian uusiutumisen yhteydessä, ennuste on kuitenkin yleensä huono, varsinkin jos tämä ei ole ensimmäinen relapsi (mitä suurempi on jo kokeneiden uusiutumisten määrä, sitä vaikeampaa on saada remissio kemoterapialla, sitä lyhyempi remissio , mitä aggressiivisempi kasvain ja sitä korkeampi sen vastustuskyky kemoterapialle).
Potilaita, joilla on "pre-leukeeminen" sairaus, kuten myelodysplastinen oireyhtymä , krooninen myelooinen leukemia , polycythemia vera ja muut myeloproliferatiiviset sairaudet, tulee hoitaa ikään kuin heidän sairautensa olisi edennyt akuuttiin myelooiseen leukemiaan (tai CML:n tapauksessa heillä olisi ollut " räjähdyskriisi"). Toisin sanoen heidän pitäisi saada systeemistä leukemiaa kemoterapiaa. Kun otetaan huomioon se tosiasia, että potilailla, joilla on ollut myelodysplastinen tai myeloproliferatiivinen oireyhtymä (erityisesti CML- blastitransformaatio ), ennuste on aina huonompi kuin potilailla, joilla on de novo AML, aggressiivisempi induktio- ja konsolidaatiokemoterapia sekä varhainen allogeeninen kemoterapia Hematopoieettisten kantasolujen siirto.