Lyhyen suolen oireyhtymä (SBS) on kroonisten sairauksien oireellinen kompleksi, joka kehittyy potilailla, kun suurin osa ohutsuolesta on poistettu kirurgisesti tai kun ohutsuoli suljetaan ruoansulatus- ja imeytymisprosesseista, jolloin muodostuu suoliston välisiä fisteleitä . tai anastomoosi ohutsuolen korkeiden osien ja paksusuolen välillä . Ruoansulatuksen fysiologisen prosessin rikkomisen seurauksena kehittyy vakavia kliinisiä oireita, jotka ilmenevät ruuansulatuksen ( maldigestion ), imeytymisen ( imeytymishäiriö ), trofologisen vajaatoiminnan ja muiden elinten ja järjestelmien osallistumisena patologiseen prosessiin.
Lyhyen suolen oireyhtymän esiintyvyyttä on vaikea arvioida, koska sen ilmenemismuodot vaihtelevat merkittävästi vakavuudeltaan ja kaikkia tapauksia ei kirjata lääketieteellisiin tilastoihin. Joidenkin arvioiden mukaan Euroopan maissa vakavien muotojen esiintyvyys on 1,8-2 miljoonaa asukasta kohden.
Potilaiden tilan vakavuuden määräävistä tekijöistä erotetaan seuraavat:
a) Osittainen tai rajoitettu resektio , kun poistetun alueen pituus on alle 100 cm; b) laaja resektio - yli 100 cm poistettu; c) lyhyt suoli - ohutsuolen säilyneen osan pituus on alle 100 cm.Osittaisella ohutsuolen resektiolla taudin kulku on subkliininen. Laaja ohutsuolen resektio voi johtaa vakavien resektion jälkeisten häiriöiden kehittymiseen. Lyhyt suolisto tekee mahdottomaksi olla olemassa ilman jatkuvaa lääketieteellistä aliravitsemuksen korjaamista. Edellyttää parenteraalista ravitsemusta , erityistä enteraalista ravintoa ja säännöllisiä laitoshoitokursseja pitkäaikaisella tai jatkuvalla nestehoidolla .
a) Proksimaalinen , b) Distaalinen . Määritä proksimaalinen ja distaalinen resektiooireyhtymä. Proksimaalinen resektiooireyhtymä kehittyy, kun osa proksimaalisesta ohutsuolesta poistetaan . Vaikka useimmat ravintoaineet imeytyvät tyhjäsuoleen , ripuli ja aineenvaihduntahäiriöt ovat vähemmän vakavia tämäntyyppisissä leikkauksissa. Näissä tapauksissa kompensoivat toiminnot ottaa haltuunsa ileum . Distaalinen resektiooireyhtymä tarkoittaa sykkyräsuolen sen osan resektiota, jossa tapahtuu B12-vitamiinin ja sappihappojen imeytyminen . Jos terveellä ihmisellä 95 % sappihapoista imeytyy takaisin ja vain 5 % katoaa ulosteeseen, sappihappojen poisto ulosteesta lisääntyy merkittävästi sykkyräsuolen resektiossa. Ohutsuolessa imeytymättömät sappihapot koolonissa estävät imeytymistä ja lisäävät veden ja elektrolyyttien eritystä , mikä on vetisen ripulin syy. Distaalinen resektio on paljon yleisempää kuin proksimaalinen resektio.
Distaalisessa suuressa resektiossa ileocekaaliläpän säilyttäminen on välttämätöntä . Tässä tapauksessa lyöntikalvon etenemisaika ja kosketus ohutsuolen jäljellä olevan osan limakalvon kanssa pitenevät merkittävästi potilailla . Vähitellen kehittyy mukautumismekanismeja, jotka lisäävät ohutsuolen säilyneiden osien absorptiokykyä. Kun käytetään ileotransversaalista anastomoosia ja suljetaan ileocekaaliläppä , suoliston sisällön kulku kiihtyy jyrkästi, luodaan olosuhteet ohutsuolen bakteerikontaminaatiolle . Toinen tekijä, joka pahentaa taudin kulkua sykkyräsuolen laajalla resektiolla ja ileotransversaalisen anastomoosin käyttöönotolla, on umpisuolen säilyminen , joka muodostaa sokean taskun, mikä johtaa myös bakteerien lisääntymiseen ohutsuolessa. Ohutsuolen proksimaalisissa osissa olevien suolistobakteerien vaikutuksesta lisääntyneiden dekonjugaatioprosessien seurauksena muodostuu vapaita sappihappoja, jotka vahingoittavat limakalvoa. Samalla lipidien imeytymiseen osallistuvien konjugoituneiden sappihappojen pitoisuus laskee. Limakalvon vaurioitumiseen liittyy sen entsymaattisen aktiivisuuden väheneminen ja kaikkien ravintoaineiden imeytymisen häiriintyminen. Tuloksena on suoliston sisällön osmolaarisuuden lisääntyminen imeytymättömien ravintoaineiden kertymisen vuoksi .
Sairauden aikana voidaan erottaa kolme jaksoa: ensimmäinen - noin 2 kuukautta kestävä postoperatiivinen ajanjakso, jolle on ominaista runsas vesiripuli ja suuri natrium- , kloridi- , kalium- , magnesium- ja bikarbonaattihävikki , vakavan aineenvaihdunnan kehittyminen. häiriöt, proteiini- , vitamiini-, vesi- ja elektrolyyttitasapainohäiriöt. Toisella jaksolla, ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden aikana, ruoansulatuskanavan asteittainen sopeutuminen tapahtuu: uloste vähenee, kehon häiriintyneet aineenvaihduntaprosessit palautuvat osittain. Vitamiinipuutoksen, anemian ja alipainon oireet kuitenkin säilyvät. Kolmannelle ajanjaksolle on ominaista tilan suhteellinen vakauttaminen. Tänä aikana komplikaatioita voi ilmetä sappi- ja virtsakivien muodostumisena, mahahaavoina . Anemia usein jatkuu. Kaikki rinnakkaiset sairaudet , stressaavat tilanteet, ruokavaliohäiriöt voivat johtaa ripulin pahenemiseen ja imeytymishäiriön kehittymiseen.
Potilaiden hoito ja kuntoutus laajojen suolenleikkausten jälkeen on vaikea tehtävä. Lyhyen suolen oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidon tavoitteena on tyydyttää kehon vesi-, elektrolyytti- ja ravintoainetarpeet samalla kun suositaan suun/ enteraalista ravintoa parenteraalisen ravinnon sijaan aina kun mahdollista . Potilaiden hoito asiantuntijatiimin toimesta auttaa estämään kuivumisen nopeaa kehittymistä, vähentämään CI:n ja keinotekoisen ravinnon komplikaatioiden riskiä (erityisesti maksan toimintahäiriöitä, septisiä komplikaatioita) ja parantamaan potilaiden elämänlaatua. Vakavimmissa muodoissa (jejunostomia, jossa jejunumin säilyneen osan segmentti on alle 50 cm) on elintärkeää tarjota täydellinen parenteraalinen ravitsemus ja nesteytys. Kun ohutsuolen osa on säilynyt suhteellisen pitkään ja kulku paksusuolen läpi (pieni-koolonin anastomoosi) säilyy, ruokavalio ja nesteen saanti lähestyvät luonnollista.
Toisin kuin potilailla, joilla on pienen paksusuolen anastomoosi , jejunostomiassa on huomattavaa nesteen ja elektrolyyttien menetystä , mutta ei ongelmia, jotka liittyvät merkittävään bakteerien fermentaatioon paksusuolessa . Hoidettaessa potilaita, joilla on jejunostomia, on tarpeen kontrolloida avanteen kautta erotetun suolen sisällön määrää päivässä. Suuri määrä vuotoa voi viitata tunnistamattomiin tarttuviin komplikaatioihin, osittaiseen / ohimenevään suolistotukkoon , aktiiviseen enteriittiin (esimerkiksi klostridiaaliin). Vesi- ja elektrolyyttivajeen korjaus. Avanteen läpi menevät tappiot lisääntyvät nesteiden ja ruoan nauttimisen jälkeen, ja jokainen litra vuotoa sisältää ≈100 mmol natriumia . Jos tyhjäsuolen jäljellä olevan osan pituus on yli 50 cm, kaliumhäviö on suhteellisen pieni (≈15 mmol/l). Kaliumin laskua voidaan havaita hyperaldosteronismin vuoksi - toissijaisesti natriumin menetyksestä; hypokalemia voi johtua myös hypomagnesemiasta , mikä johtaa kaliumin erittymistä säätelevien kuljetusjärjestelmien häiriintymiseen . Hypokalemialla on sydämen rytmihäiriöiden riski . Yleinen virhe on suositus nauttia suuria määriä hypotonista nestettä vesi- ja elektrolyyttiaineenvaihdunnan korjaamiseksi; tämä johtaa avanteen läpi menevien tappioiden lisääntymiseen. Sama vaikutus havaitaan käytettäessä hypertonisia glukoosiliuoksia, makeutusaineita sisältäviä juomia, teetä, kahvia, alkoholia, hedelmämehuja. Potilaille, joilla on jejunostomia, on optimaalista ottaa isotonisia nesteytysliuoksia, joiden natriumpitoisuus on ≈90 mmol/l (koska jejunostomiasta tulevan vuoteen natriumpitoisuus on ≈100 mmol/l). WHO:n suosittelema nesteytysliuosten koostumus 1 litraa tavallista vettä kohti sisältää: natriumkloridi 60 mmol (3,5 g); natriumbikarbonaatti (tai sitraatti) 30 mmol (2,5 g tai 2,9 g, vastaavasti); glukoosi 110 mmol (20 g). Vaihtoehtoinen koostumus: natriumkloridi 120 mmol (7 g), glukoosi 44 mmol (8 g). Esimerkkejä valmiista liuoksista suun rehydraatioon, jotka vastaavat yleensä WHO:n suosittelemaa koostumusta - Regidron , Oralit. Suun kautta otettavan hypotonisen nesteen tilavuus ei saa ylittää 500 ml/vrk. Kiinteän ja nestemäisen ruoan erillinen nauttiminen on suositeltavaa (vähintään puolen tunnin välein). Kun jejunostomiasta vuotaa suuri määrä (yli 2 litraa), on suositeltavaa sulkea kokonaan pois ruoan ja nesteen saanti 2-3 päivän ajan, mikä yleensä johtaa menetysten määrän vähenemiseen. Isotonista liuosta annetaan suonensisäisesti tilavuudessa 2-4 l / vrk. Päivittäisen virtsan määrän tulee olla vähintään 800 ml ja natriumpitoisuuden tulee olla vähintään 20 mmol / l. Veren normaalin kaliumtason ylläpitämiseksi natriumin ja magnesiumin tasapainon korjaaminen on ensisijaisen tärkeää. Purkausmäärällä 1,5-2 l / vrk. on suositeltavaa juoda glukoosi-suolaliuosta ja hypotonista nestettä nautittaessa suolaa ruokaa (n. 7 g, ≈2/3 tl ruokasuolaa päivässä). Rajatilavuudella (1-1,5 l / vrk) voidaan suositella tavallisen nesteen juomista alle 1 litran tilavuudessa ja suolan lisäämistä ruokaan. Riittävä nesteytys sekundaarisen hyperaldosteronismin kehittymisen estämiseksi on tärkein askel hypomagnesemian ehkäisyssä ja korjaamisessa. Magnesiumsuolat imeytyvät huonosti maha-suolikanavasta ja voivat pahentaa ripulia. Suun kautta annettaessa etusija annetaan gelatiinikapseleissa olevalle magnesiumoksidille yöllä, jolloin havaitaan hitain suoliston läpikulku. Ruoan liiallista rasvapitoisuutta tulee välttää. Jos hypomagnesemian kompensointi ei ole riittävä, lisää 1-a-hydroksikolekalsiferolia[ selventää ] asteittain kasvavana annoksena (0,25-9,0 mikrog/vrk). Tarvittaessa magnesiumsulfaatin nimittäminen parenteraalisesti, se annetaan yhdessä natriumkloridiliuoksen kanssa. Proteiini-energiavajeen korjaaminen jejunostomiassa sisältää ruokavalion, joka sisältää rasvoja triglyseridien muodossa, hiilihydraatteja polysakkaridien muodossa, mikä estää ruoan osmolaarisuuden lisääntymisen. On toivottavaa, että natriumkloridin pitoisuus ruoassa oli 90-120 mmol / l. Alkuaineruokavaliolla (joka sisältää ravinteita helposti assimiloituvassa muodossa - aminohappojen , oligopeptidien , glukoosin, hivenaineiden, dekstriinien , vitamiinien muodossa) ei ole etuja, päinvastoin, se auttaa lisäämään ruoan osmolaarisuutta ja sisältää vähän natriumia. Lääkkeet, jotka estävät suoliston motiliteettia ja eritystä . Yllä olevien toimenpiteiden riittämättömällä tehokkuudella he turvautuvat lääkkeisiin, jotka vähentävät vuodon määrää liikkuvuuden ja / tai erityksen estämisen vuoksi. Ripulin hoito-ohjelma lyhyen suolen oireyhtymässä ja suoliston stoomissa sisältää suoliston perifeerisiä opioidireseptorin agonisteja ( loperamidi , kodeiinifosfaatti , difenoksylaatti ). Tämän luokan lääkkeet hidastavat sisällön kulkeutumista suoliston läpi estämällä propulsiivisia ja stimuloivia segmentaalisia supistuksia. Vastaavasti veden ja elektrolyyttien absorptioaste kasvaa. Opioidireseptoriagonistit vähentävät myös suoraan veden ja elektrolyyttien eritystä ja lisäävät ileokekaalin ja peräaukon sulkijalihaksen sävyä .
Kun hoidetaan potilaita, joilla on pienen paksusuolen anastomoosi seuraavien 6 kuukauden aikana. leikkauksen jälkeen mahalaukun liikaerityksen vuoksi on määrättävä eritystä estäviä aineita. Suun kautta syödessä tulee ottaa huomioon, että 50 % tai enemmän energiasta ei ehkä imeydy imeytymishäiriön vuoksi, joten ruoan energiaarvoa tulee nostaa; näytetään syömistä yöllä. Riittämättömällä vaikutuksella parenteraalista ravintoa tulisi lisätä useiden viikkojen, kuukausien ajan. Pitkäketjuisten rasvahappojen pääsy paksusuoleen nopeuttaa läpikulkua, vähentää veden imeytymistä ja pahentaa siten ripulia. Rasvahapot estävät hiilihydraatteja fermentoivien ja kalsiumia, sinkkiä ja magnesiumia sitovien bakteerien toimintaa. Jälkimmäinen lisää ripulia, lisää oksalaattien imeytymistä ja lisää virtsakivitaudin riskiä. Ruokavaliota valittaessa tulee suosia keskipitkän ja lyhyen ketjun pituisten triglyseridien sisällyttämistä sekä ohutsuolesta että paksusuolesta, esimerkiksi kookos- ja palmuöljypohjaiset tuotteet, Peptamen, Clinutren-ravintosekoitukset. Hiilihydraatteja tällaisten potilaiden ruokavaliossa tulisi edustaa pääasiassa polysakkarideilla (kisselien, viljojen ja tattari-, kaura-, ohra-, hirssi-, maissirouheiden, perunamuusien, makeuttamattoman ja vähärasvaisen vaniljakastikkeen koostumuksessa). Mono- ja oligosakkaridien suurien määrien nauttimiseen liittyy maitohappoasidoosiriski, joka johtuu ohutsuolen maitohappobakteerien ja paksusuolen mikroflooran liiallisesta maitohapon tuotannosta, kun ulosteen pH on yli 6,5. Kun paksusuolen on säilynyt, merkittäviä häiriöitä vesi- ja elektrolyyttitasapainossa havaitaan harvoin. Jos natriumpitoisuus laskee päivän aikana, on suositeltavaa ottaa suun kautta isotoninen glukoosi-suolaliuos määränä, joka määräytyy kuivumisasteen mukaan (tavallinen fysiologinen tarve on noin 30 ml / painokilo) . Useimmissa tapauksissa ylläpitohoito B12-vitamiinilla, seleenivalmisteilla on tarpeen. Jotkut potilaat joutuvat kompensoimaan sinkin, välttämättömien rasvahappojen, rasvaliukoisten A-, E-, D- ja K-vitamiinien puutetta. Ripuli lyhyen suolen oireyhtymässä on pääosin osmoottista ja osittain liikaeritystä ja hyperkineettistä, mikä johtuu maha-suolikanavan hormonien erityksen heikkenemisestä. Suun kautta nautitun ruoan määrän pienentyessä ripuli taantuu, ja joissakin tapauksissa voidaan tarvita tilapäistä parenteraalista ravintoa . Ripulin lääketieteellisen hoidon periaatteet ovat samanlaiset kuin jejunostomian: loperamidin nimittäminen annoksella 2-8 mg puoli tuntia ennen ateriaa, kodeiinifosfaatti annoksella 30-60 mg ennen ateriaa. Jos sykkyräsuolen loppuosasta leikataan 100 cm tai enemmän ja sappihappojen imeytymishäiriö edistää ripulin kehittymistä, on suositeltavaa määrätä kolestyramiinia. Potilailla, joilla oli pieni paksusuolen anastomoosi, kirjattiin sekavuusjaksoja, joiden syynä voi olla magnesiumpitoisuuden lasku (<0,2 mmol / l), tiamiinin puutos (Wernicke-Korsakoff-oireyhtymä, jonka pääasialliset ilmenemismuodot ovat vakavia) muistin heikkeneminen, koordinaatiohäiriöt yhdessä polyneuropatian kanssa), maitohappoasidoosi ja sitrulliinin puutteesta johtuva hyperammonemia. Hoito koostuu magnesiumin puutteen korjaamisesta, tiamiinin, ureasynteesin syklin välituotteen - arginiinin - ja laajakirjoisten antibioottien määräämisestä; joissakin tapauksissa tilapäinen parenteraalinen ravitsemus on aiheellista . Vähentää sappikivien ja virtsakivitaudin riskiä. Kalsiumbilirubiini-sappikivien muodostumistaajuus suolistoleikkausten jälkeen saavuttaa 45%. Sappikivitaudin todennäköinen syy näillä potilailla on bilirubiinin enterohepaattisen verenkierron heikkeneminen (puute) ja sappirakon staasi sappirakossa ja sappitiehyissä. Ennaltaehkäisyyn kuuluu edullisesti enteraalinen ravitsemus , kolekystokiniinin antaminen, ursodeoksikoolihapon antaminen, suolistobakteerien liikakasvun estäminen. Jotkut kirurgit suosivat profylaktista kolekystektomiaa paksusuolen resektioissa. Oksalaattivirtsakivien ja nefrokalsinoosin riski ohutsuolen resektion jälkeen on 25 %. Virtsakivitaudin estämiseksi on estettävä kuivumisen kehittyminen, suljettava pois oksalaattipitoisia ruokia, rikastettava ruokavalio keskipitkäketjuisilla triglyserideillä ja kalsiumilla (ravitsemus ruokavalion tyypin 5 mukaan).
Huippuluokan ravitsemustuen ansiosta pitkäaikainen eloonjääminen on nyt saavutettu monille SBS-potilaille, jotka eivät aiemmin selviytyneet. Kuitenkin parenteraalisen kokonaisravitsemuksen korkeiden kustannusten (yli 50 000 USD vuodessa), suorituskyvyn ja sosiaalisen aktiivisuuden heikkenemisen sekä uudelleensairaalahoidon tarpeen vuoksi kirurgisia hoitoja käytetään tehostamaan SBS-potilaiden imeytymistä suolistosta. Valitettavasti mikään niistä ei ole riittävän turvallinen ja tehokas suositeltavaksi rutiinimenetelmäksi. Yksi lupaavimmista ja oikeutetuimmista kirurgisista hoitomenetelmistä on ohutsuolensiirto , joka aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia septisten komplikaatioiden suuren ilmaantuvuuden ja potilaiden alhaisen eloonjäämisen vuoksi. Komplikaatioita aiheuttaa oman suoliston limakalvon kehittyneen immuunijärjestelmän suojatoimintojen tilapäinen menetys ja ei-steriilin ympäristön läsnäolo siirretyn suolen ontelossa. Nykyään ohutsuolen siirtoon liittyy 80 %:lla potilaista eloonjäämisaste vuoden sisällä, 50 %:lla potilaista 5 vuoden sisällä ja useimmissa tapauksissa ilman parenteraalista ravitsemusta . Elämänlaatu on verrattavissa komplisoitumattomaan suolistotukkoon. Peristaltiikan hidastamiseksi on ehdotettu myös vaihtoehtoisia leikkausmenetelmiä, erityisesti ohutsuolen lyhyen segmentin palautumista, jonka olemuksena on "kääntää" suolen osa, joka alkaa supistua taaksepäin, mutta tehokkuus tätä tekniikkaa on tutkittava.
Lapsilla tauti voi olla synnynnäinen (ilmenee ensimmäisistä elämänpäivistä) tai hankittu. Sairaus diagnosoidaan usein vastasyntyneillä, jotka ovat syntyneet ennenaikaisesti ja joilla on alhainen tai kriittinen paino. Massiivinen suolen resektio lapsuudessa liittyy useisiin muihin syihin:
Vanhemmilla lapsilla patologia liittyy useammin volvulukseen ja traumaan. Taudin pääoire on vaikea imeytymishäiriö. Toisin kuin aikuisilla, vauvoilla ohutsuoli pystyy kasvamaan ja palautumaan paljon aktiivisemmin. Lasten patologian ennuste on suotuisampi kuin aikuisilla, varsinkin jos muita sairauksia ei ole. Hoidon päätavoitteena on saavuttaa täydellinen, riittävä enteraalinen ravitsemus. Jokaiselle potilaalle valitaan yksilöllinen hoito, jolla pyritään lisäämään imeytymisen intensiteettiä ja pysäyttämään patologisia merkkejä. Parenteraalista ravintoa käytetään varmistamaan normaali kasvu ja kehitys hoito- ja kuntoutustarkoituksiin. Potilaan iästä, tilasta, taudin vakavuudesta riippuen voidaan suorittaa kirurgisia toimenpiteitä suoliston läpikulun hidastamiseksi tai elimen pidentämiseksi. [yksi]
1) Baranskaya E.K., Shulpekova Yu.O. Lyhyen suolen oireyhtymän potilaiden hoidon periaatteet / / Russian Medical Journal: itsenäinen julkaisu harjoittaville lääkäreille. - 2010. - Osa 18, N 13. - S. 789-794. 2) Krums L. M., Sabelnikova E. A. Lyhyen suolen oireyhtymä: patogeneesin, klinikan ja hoidon ajankohtaisia kysymyksiä // Consilium medicum. 2002. Nro 2. S. 27-29. 3) Solomentseva T. A. Lyhyen suolen oireyhtymä: gastroenterologin taktiikka // Akuutit ja kiireelliset tilat lääkärin käytännössä. - 2009. - nro 5. - S. 50-55.