| Infektiivinen endokardiitti | |
|---|---|
| Mitraaliläpän kasvillisuus tarttuvassa endokardiitissa. | |
| ICD-10 | minä 33 |
| ICD-9 | 421,0 - 421,1 |
| MKB-9-KM | 136,9 [1] |
| Medline Plus | 000681 |
Infektiivinen endokardiitti (IE) on endokardiumin tarttuva polypoosi-ulseratiivinen tulehdus , johon liittyy erilaisten patogeenisten ja opportunististen patogeenien aiheuttama sydämen läppälaitteen ja endoteelin vaurioituminen. Vaikka sydänläpät ovat useimmiten mukana patologisessa prosessissa , se voi ilmetä myös endarteriittina (esimerkiksi aortan koarktaationa ) tai kehittyä vieraiden esineiden pinnalle ( keskuslaskimokatetrit , tahdistimen elektrodit , verisuoniproteesit jne. .) [2] . Vaikeudet ovat pääasiassa mitraali- ja aorttaläpät , harvemmin kolmikulmaläppä. Oikean sydämen endokardiumin vaurioituminen on tyypillisintä ruiskuhuumeiden väärinkäyttäjille [3] .
Tilat, joille on ominaista lisääntynyt riski saada IE:tä, ovat [2] :
Myös IE:n kehittymisen riski kasvaa immuunipuutostilojen taustalla , hemodialyysin , suonensisäisten lääkkeiden käytön , AIDS : n ja pitkäaikaisen tehohoidon aikana (etenkin olemassa olevan sydän- ja verisuonitaudin yhteydessä).
Melkein kaikki tunnetut patogeeniset bakteerit voivat aiheuttaa IE:tä [2] . Noin 85 % IE-tapauksista johtuu stafylokokeista, streptokokeista tai enterokokeista [4] . IE:stä yleisimmin eristettyjä mikro -organismeja ovat :
Lisäksi jotkin tutkimukset vahvistavat DNA - virusten ( herpesvirus [5] , sytomegalovirus [6] ) esiintymisen analysoiduissa sydänläppien histologisissa näytteissä endokardiitin diagnoosin yhteydessä.
Tärkeä edellytys IE:n kehittymiselle on endokardiumin tai endoteelin vaurioituminen, joka voi ilmetä venttiilivaurioiden, mikrotrauman, leikkauksen, vieraiden esineiden tunkeutumisen jne. seurauksena. Verihiutaleet kiinnittyvät vaurioituneeseen endoteeliin , pieni, alun perin steriili muodostuu trombi . Sitten tällainen veritulppa infektoituu erilaisilla veressä kiertävillä taudinaiheuttajilla. Siten muodostuu kasvillisuus, joka koostuu bakteereista, fibriinistä, leukosyyteistä ja kudosjäännöksestä. Kasvillisuus on kaikukardioskopialla havaittu IE:n tyypillinen merkki . Bakteerit itse pystyvät myös suoraan vahingoittamaan sydämen läppäjä muodostamalla erilaisia vikoja, fisteleitä ja paiseita .
Suuren ja liikkuvan kasvillisuuden muodostuminen voi johtaa emboliaan . Vasemman sydämen endokardiitilla aivojen, pernan , munuaisten ja alaraajojen valtimoiden embolia esiintyy useammin. Oikeiden osien vaurioilla - keuhkoembolia .
Kasvillisuuden muodostuminen ei kuitenkaan ole pakollinen seuraus tarttuvan endokardiitin kehittymisestä. Kuten tiedätte, veritulpan muodostuminen liittyy fibriinin laskeutumiseen muuttamalla se fibrinogeenista . Itse kasvillisuus muodostuu sydänläpän ja bakteerisolujen pinnalle viimeksi mainittujen osallistuessa plasminogeenin aktivaatioon [7] . Vain Staphylococcus aureus ja eräät muiden bakteerisukujen edustajat, jotka eivät liity tarttuvan endokardiitin kehittymiseen, pystyvät aktivoimaan plasminogeeniä plasmakoagulaasientsyymin avulla [8] . Tässä yhteydessä voimme päätellä, että kasvillisuus muodostuu vain, kun se liittyy Staph. aureus tarttuvassa endokardiitissa.
European Society of Cardiology -yhdistyksen [9] ehdottaman nykyaikaisen luokituksen mukaan on olemassa:
Tulehduksen sijainnista ja sydämensisäisen materiaalin läsnäolosta/puutosta riippuen :
Riippuen tartuntatavasta [10] :
Aktiivinen IE :
Paluu :
Aikaisemmin IE:n akuutit ja subakuutit muodot erotettiin [11] . Tällaista terminologiaa ei nyt suositella käytettäväksi, koska ero akuutin ja subakuutin IE:n välillä hämärtyy usein varhaisessa antibioottihoidossa [4] .
Infektoivan endokardiitin kliiniselle kuvalle on ominaista monenlaiset oireet: kuume , vilunväristykset , väsymys, yöhikoilu, nivelkipu, laihtuminen. Tällaiset oireet voivat olla lieviä tai jopa puuttua vanhuksilla ja immuunipuutteellisilla henkilöillä . Muita oireita ovat lämmin, kuiva iho, takykardia ja laajentunut perna . Pitkän taudin aikana ilmenee troofisia häiriöitä: iho hilseilee, sen turgor on vähentynyt, hiukset ovat hauraita. Joillakin potilailla iholla voi esiintyä verenvuotoa. Nämä ovat vaskuliitin ilmentymiä. Petekiaalisia ihottumia esiintyy suuontelon limakalvoilla, sidekalvossa ja silmäluomien laskoksissa - Lukin-Libmanin oire. Oslerin kyhmyt ovat kivuliaita, kohoavia, punaisia tai violetteja kuoppia, jotka näkyvät kämmenissä, jaloissa ja erityisesti sormien palloissa. Tämä on harvinainen tarttuvan endokardiitin ilmentymä, joka viittaa patognomisesti subakuuttiin muotoon. Kyhmyt ilmaantuvat muiden tyypillisten merkkien ja oireiden jälkeen ja häviävät itsestään muutaman päivän kuluttua. Roth-täplät ovat verkkokalvon verenvuotoja, joissa on valkoinen keskus. Ne ovat tyypillisiä subakuutille tarttuvalle endokardiitille, mutta niitä esiintyy myös leukemiassa, diabeteksessa ja monissa muissa sairauksissa.
Lopullinen diagnoosi vahvistetaan saatuaan positiiviset veriviljelytulokset ja tiedot kasvillisuuden havaitsemisesta kaikukardiografiassa.
Duke University Endocarditis Servicen vuonna 1994 hyväksymä (muokkannut J. Li ja hyväksynyt American Heart Associationin vuonna 2005 [12] ), Duke Common Criteria on joukko suuria ja pieniä kriteerejä, joita käytetään endokardiitin diagnoosin määrittämiseen. [13] [14]
Suuret kriteerit:
tai kahdessa tai useammassa verinäytteessä, jotka on otettu 12 tunnin välein, tai kolmessa tai useammassa verinäytteessä, jotka on otettu vähintään 1 tunnin välein ensimmäisen ja viimeisen näytteen välillä
Pienet kriteerit:
IE:n diagnoosia pidetään luotettavana, kun on olemassa kaksi pääkriteeriä, yksi pää- ja kolme vähäistä tai viisi vähäistä kriteeriä. IE:n diagnoosia pidetään todennäköisenä yhden suuren ja yhden vähäisen tai kolmen vähäisen kriteerin läsnä ollessa [15] .
Erilaisten kuvantamistutkimusten joukossa kaikukardiografiaa pidetään valintamenetelmänä. Sen tulokset toimivat pohjana potilaan jatkohoidolle. On todistettu, että kasvillisuuden, tuhoavien komplikaatioiden ja paiseiden havaitsemisen osalta transesofageaalinen kaikukardiografia on herkempää kuin transtorakaalinen kaikukardiografia. Jos on vahvaa kliinistä epäilyä endokardiitista ja epäselvä tai negatiivinen transthorakaalinen kaikututkimus, tulee suorittaa transesofageaalinen tutkimus. Sitä vastoin negatiivinen transesofageaalinen kaikukardiografia asettaa suurelta osin kyseenalaiseksi IE:n diagnoosin. Jos merkittävät kliiniset oireet kuitenkin jatkuvat (esim. positiiviset veriviljelmät ja tyypillisen taudinaiheuttajan eristäminen), transesofageaalinen kaikukardiografia tulee toistaa muutaman päivän kuluttua, varsinkin jos kyseessä on altistava sydänsairaus (esim. sydänläppäproteesi). On osoitettu, että toistetun transesofageaalisen kaikukardiografian negatiivisille tuloksille on ominaista korkea negatiivinen ennustearvo IE:lle, ja ne voivat toimia "kultastandardina" IE:n diagnoosin poissulkemiselle. Koska aiemman antibioottihoidon yleisyys on johtanut vääriin negatiivisiin veriviljelmiin ja proteesin endokardiittiin, mikä vaikeuttaa kasvillisuuden visualisointia, Duke-kriteerien muuttamista on ehdotettu. Muutos edellyttää, että tähän järjestelmään sisällytetään potilaita, joilla on selkeä kasvillisuus (kaikukardiografian mukaan) ja merkkejä systeemisestä tulehduksesta, mutta joilla on negatiiviset veriviljelytulokset, edellyttäen, että he ovat aiemmin saaneet antibioottihoitoa. Lisäksi on lisätty vaatimus sulkea pois endokardiitti potilailla, joilla on proteesin läppä toistuvan negatiivisen transesofageaalisen kaikukardiografian perusteella. Lisäksi serologisia menetelmiä tulisi käyttää rutiininomaisesti endokardiitin sulkemiseksi pois Q-kuumeen läsnä ollessa, koska mikro-organismeja ei eristetä verestä tässä taudissa.
Kunnes viljelytuloksia saadaan, suoritetaan empiiristä antibioottihoitoa: vankomysiini + 3. sukupolven kefalosporiinit
Jos IE:n diagnoosi on varma tai todennäköinen, suoritetaan antibioottihoito. Kun tietty patogeeni eristetään, määritetään sen herkkyys antibiooteille. Hoidon kesto riippuu taudin kulusta, mutta se on vähintään 4 viikkoa suonensisäistä antibioottia. Hoitovastetta arvioidaan kuumeen luonteen ja C-reaktiivisen proteiinin, leukosyyttien, muutosten perusteella. Suoritetaan myös kontrollikardioskooppi.
Streptokokkien aiheuttama luonnollinen venttiläen endokardiitti, joka on herkkä bentsyylipenisilliinilleBentsyylipenisilliini 3-6 miljoonaa yksikköä IV 6 tunnin välein 4 viikon ajan + gentamysiini 1 mg/kg IV 8 tunnin välein 2 viikon ajan.
Stafylokokin aiheuttama luonnollinen läpän endokardiittiOksasilliini 2-3 g IV 6 tunnin välein 4 viikon ajan + gentamysiini 1 mg/kg IV 8 tunnin välein 3-5 päivän ajan. Tai vankomysiini 15 mg/kg IV 12 tunnin välein 6 viikon ajan.
Stafylokokin aiheuttama proteettinen endokardiittiOksasilliini 2-3 g IV 6 tunnin välein 6 viikon ajan + gentamysiini 1 mg/kg IV 8 tunnin välein 2 viikon ajan + rifampisiini 300 mg 8 tunnin välein 6 viikon ajan.
Empiirinen hoito negatiivisille veriviljelmilleLuonnollinen läppä: vankomysiini 15 mg/kg IV 12 tunnin välein 4-6 viikon ajan + gentamysiini 1 mg/kg IV 8 tunnin välein 2 viikon ajan.
Läppäproteesi: vankomysiini 15 mg/kg IV 12 tunnin välein 4–6 viikon ajan + gentamysiini 1 mg/kg IV 8 tunnin välein 2 viikon ajan + rifampisiini 300–450 mg 8 tunnin välein 4–6 viikon ajan.
Yli 10 päivää kestävän antibioottihoidon tehottomuus on suora indikaattori kirurgiselle hoidolle.
Indikaatiot kirurgiseen hoitoon:
Vakavan vaurion tai venttiilin tuhoutumisen sattuessa proteesoidaan yleensä. Joissakin tapauksissa tehdään venttiiliplastia ja kasvillisuuden poisto.
Varhaisen diagnoosin ja oikea-aikaisen riittävän hoidon myötä tarttuvasta endokardiitista kärsivien potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste on 50–90 %.
Vuonna 2015 European Society of Cardiology päivitti säännökset IE:n antibioottiprofylaksiasta [15] . Heidän mukaansa ennaltaehkäisyä suoritetaan:
Ennaltaehkäisyä EI ole tarkoitettu