DC-8 törmäsi Montrealin lähellä

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 11. tammikuuta 2017 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 19 muokkausta .
Lento 831 Trans-Canada Air Lines

Lentokone syöksyi maahan 7 kuukautta ennen onnettomuutta
Yleistä tietoa
päivämäärä 29. marraskuuta 1963
Aika 18:33 EST
Merkki Törmäys lentoonlähdön jälkeen
Syy Ei asennettu
Paikka 6,4 km kohteesta Sainte-Thérèse de Blainville ( Québec ), 27 km päässä Montreal-Dorvalin lentokentältä , Montreal ( Kanada )
Koordinaatit 45°40′53″ pohjoista leveyttä. sh. 73°53′55″ W e.
kuollut 118 (kaikki)
Ilma-alus
Malli Douglas DC-8-54F
Lentoyhtiö Trans-Canada Air Lines
Lähtöpaikka Montreal-Dorval , Montreal
Kohde Toronto
Lento TCA831
Hallituksen numero CF-TJN
Julkaisupäivä 5. helmikuuta 1963 (ensimmäinen lento)
Matkustajat 111
Miehistö 7
Selviytyjät 0

DC-8:n onnettomuus lähellä Montrealia  on suuri lento-onnettomuus , joka tapahtui perjantaina 29. marraskuuta 1963 Sainte-Thérèse de Blainville alueella Quebecin maakunnassa . Trans-Canada Air Lines liikennöimä Douglas DC-8-54F -lentokone kulki kotimaan lennolla TCA831 reitillä Montreal – Toronto , mutta 5 minuuttia nousun jälkeen se syöksyi maahan ja romahti. Kaikki koneessa olleet 118 ihmistä – 111 matkustajaa ja 7 miehistön jäsentä – kuolivat.

Tapahtumien aikaan se oli Kanadan ja Douglas DC-8 -lentokoneen historian suurin lento-onnettomuus.

Lentokone

Douglas DC-8-54F (sarjanumero 45654, sarjanumero 179) valmistettiin vuonna 1963 Douglas Aircraft Companyn tehtaalla Long Beachissä ( Kalifornia , USA ) ja se teki ensimmäisen lentonsa 5. helmikuuta. Saman vuoden helmikuun 8. päivänä hän saapui Trans-Canada Air Lines -yhtiöön , jossa hän sai sarjanumeron 814, ja 12. helmikuuta hän sai rekisteröintitodistuksen ja peränumeron CF-TJN. Katastrofipäivänä hän lensi 2174 tuntia. [1] [2] [3] [4] ei esittänyt merkittäviä huomautuksia laitteiden toiminnasta .

Hänen neljällä Pratt & Whitney JT3D-3 -turbiinimoottorilla oli seuraavat tiedot [2] :

Miehistö ja matkustajat

Lennon TCA831 miehistö oli seuraava:

Lentokoneen matkustamossa työskenteli neljä lentoemäntä [1] :

Kansalaisuus Matkustajat Miehistö Kaikki yhteensä
 Kanada 107 kahdeksan 115
 USA 2 0 2
 Intia yksi 0 yksi
 Ruotsi yksi 0 yksi
Kaikki yhteensä 111 7 118

Tapahtumien kronologia

Douglas DC-8-54F CF-TJN liikennöi säännöllistä kotimaan lentoa TCA831 Montrealista Torontoon arvioidulla lähtöajalla klo 18.10 EST. Sääennusteen mukaan klo 18.25 Montrealissa satoi tuolloin kevyesti, oli pilvistä, sumua, näkyvyys kiitotiellä 6,5 kilometriä, koillistuulta 6 m/s. Matkustajien siirtymisessä jatkolennolta ilmenneistä vaikeuksista johtuen lennon 831 lähtö viivästyi noin 10 minuuttia; tämä johtui siitä, että lennolle noustiin etuovesta, koska takaoven alueella oli suuri lätäkkö. Lennonjohtajan käskystä miehistön oli suoritettava jyrkkä nousu FL290:lle (8850 metriä) ohituskorkeudesta 914 metriä ja vastaavasti 2133 metriä. Lentosuunnitelman mukaan lennon 831 oli määrä lähteä Montrealista nousun jälkeen Saint Eustachen radiomajakkaan ja sitten Ottawan kautta Kleinburg ja Torontoon [8] .

Lento 831, jossa oli 7 miehistön jäsentä ja 111 matkustajaa, lähti Montrealista kiitotieltä 06R klo 18.28. Lentoonlähtö eteni ilman poikkeamia ja miehistö ilmoitti pian ohittaneensa 914 metriä ja kääntyneensä vasemmalle Sainte-Eustacheen. Tämä oli viimeinen radioviesti lennosta 831. Tutkanäytöllä lentokone havaittiin 12,8 kilometrin päässä Montrealin lentokentältä sateen aiheuttamien häiriöiden seassa ja suoritti vasemman käännöksen, jonka jälkeen sen merkki katosi tutkanäytöltä [8] , lentäjät eivät ilmoittaneet ylitystä 2133 metrin korkeudesta eikä toistuviin puheluihin vastattu. Noin klo 19.00 lennonjohtokeskukselle ilmoitettiin lennon TCA831 pudonneen. Linja-alus syöksyi maahan 6,4 kilometriä pohjoiseen Sainte-Thérèse de Blainville esikaupunkialueelta , muutaman sadan metrin päässä valtatieltä 11 pohjoiseen ja 27 kilometriä Montrealin lentokentältä. Montrealin College Brebeufin seismografin  tietojen mukaan katastrofin aika määritettiin - 18:33 EST, eli 5 minuuttia lähdön jälkeen [9] . Törmäyspaikalle muodostui kraatteri, joka täyttyi nopeasti sadevedellä.

Kaikki lennolla 831 olleet 118 ihmistä kuolivat. Tapahtumien aikaan se oli Kanadan historian suurin lento-onnettomuus (tällä hetkellä kolmas, DC-8:n Ganderissa ja MD-11:ssä Halifaxin lähellä tapahtuneiden onnettomuuksien jälkeen) ja Douglas DC- 8 (tällä hetkellä kuudes) ] .

Tutkinta

Tutkimuksen lennon TCA831 törmäyksen syistä suoritti Kanadan Transport Safety Boardin (TSBC) komissio . Tutkintaa vaikeutti se, että kaatunut kone ei ollut varustettu lennon tallentimilla , joten tutkijat joutuivat rajoittumaan linja-aluksen hylyn tutkimiseen ja todistajien haastatteluun.

Todistajien kuulustelut

Koska onnettomuuspaikka oli lähellä moottoritietä, onnettomuudella oli suuri joukko silminnäkijöitä. 14 hengen ryhmä onnistui keräämään 110 todistusta [11] , mutta ne olivat kaikki ristiriitaisia. Hyödyllisin todistaja oli Thomas Watt , joka oli aiemmin kokenut lentäjä .  Hän kertoi kuulleensa suihkukoneen äänen valtatien varrelta ja hänen länteen päin. Melu oli aluksi voimakasta, mikä viittasi nousuun. Mutta sitten moottoreiden ääni lakkasi, minkä jälkeen kuului putoavalle lentokoneelle tyypillinen viheltävä ääni [12] . Thomas Wattin mukaan tätä ääntä eivät aiheuttaneet moottorit, vaan itse putoava kone. Muiden silminnäkijöiden kyselyn tulosten mukaan lentokoneessa ei ollut tulipalon merkkejä ennen törmäystä maahan ja valaistus oli koneessa [13] .

Hylyn talteenotto

Suoraan laivan törmäyspaikalla jatkuvien sateiden vuoksi työ alkoi vasta 30. marraskuuta 1963 ja päättyi vasta 27. huhtikuuta 1964 [11] . Kaikkiaan mukana oli noin 1 500 henkilöä, jotka vaikeissa olosuhteissa kaivoivat maata 26 000 kuutiometriä. Pumppuja käytettiin poistamaan vettä muodostuneesta suppilosta [14] . Kaikki talteen saadut roskat varastoitiin tyhjään hangaariin Montrealin lentokentällä. Yhteensä löydettiin 232 459 kiloa roskia ja kuolleiden ruumiita, ja aluksen arvioitu lähtöpaino oli 297 690 kilogrammaa [15] .

Alustavat johtopäätökset

Saatavilla olevien tietojen perusteella komissio teki seuraavat johtopäätökset [13] [16] :

  1. Lentokone oli asianmukaisesti sertifioitu;
  2. Ohjaamomiehistö oli pätevä tämäntyyppisiin lentokoneisiin ja asianmukaisesti sertifioitu;
  3. Lentokoneen lastaus oli normaalin rajoissa;
  4. Lentokone ja ohjaamomiehistö lähetettiin asianmukaisesti;
  5. Lentokone nousi normaalisti ja sen jälkeen suoritettiin Montrealin kansainvälisen lentokentän kiitotielle 06R määrätty melunvaimennus;
  6. Ohjaamomiehistö ei ilmoittanut tai ilmoittanut ongelmista lennon aikana;
  7. Kone alkoi kääntyä vasemmalle lentosuunnitelman mukaisesti noin 14,8 kilometriä paikasta, jossa moottorit käynnistettiin;
  8. Kun kone oli lähellä Saint Eustachea, todistaja kuuli voiman jyrkän laskun, kun lento 831 oli lähellä. Muita siviili- tai sotilaslentokoneita ei havaittu alueella tuolloin;
  9. Sainte-Rose läheisyydessä ilma-alus poikkesi normaalilta lentoradalta noin 55° oikealle;
  10. Lentokone, ohitettuaan Sainte-Rosen, laskeutui nopeasti aiemmin nousun aikana saavutetusta korkeudesta;
  11. Lentokone pysyi suhteellisen tasaisena noin 330° St. Rosen ja onnettomuuspaikan välillä;
  12. Kone syöksyi maahan jyrkässä kulmassa;
  13. Kokonaislentoaika lentoonlähdön alkamisesta maahan törmäyshetkeen oli 5 minuuttia 15 sekuntia;
  14. Todennäköisen lennon lentoradan ja sitä ympäröivien alueiden maastoa tutkittaessa ei ilmasta löytynyt ilma-aluksesta irronneita roskia tai osia;
  15. Sääolosuhteet olivat lennolle sopivat.

Perustuen siihen, että perämies suoritti lentokoneen viimeisimmän radiolähetyksen, pääteltiin, että lentokone oli todennäköisesti PIC:n hallinnassa [16] .

Moottoreiden tarkistus

Harkittiin versiota yhden tai kahden moottorin toimintahäiriöstä tai häiriöstä, joka voisi vaikuttaa katastrofaalisen tilanteen syntymiseen. Löytyneiden fragmenttien tutkimuksen perusteella tehtiin seuraavat johtopäätökset [17] [18] :

  1. Noin 75 % kaikkien neljän propulsiojärjestelmän rakenteista kunnostettiin. Talteenotetussa materiaalissa ei havaittu poikkeavuuksia;
  2. Ei ollut yksittäistä moottorin katastrofaalista vikaa, eikä useiden moottoreiden samanaikaisia ​​toisiinsa liittyviä vikoja;
  3. Ei ole näyttöä lennon aikana syttyneestä tulipalosta, lentopolttoaineen tai öljyn saastumisesta, lintujen törmäyksestä, jäätymisestä, liekeistä , veden sisäänpääsystä tai tahattomasta tai tahattomasta työntövoiman peruuttamisesta .
  4. Saatavilla olevat fyysiset todisteet osoittivat, että kaikki neljä moottoria olivat lentoonlähdössä lennon alussa ja olivat tyhjäkäynnillä vähintään 10 sekuntia ennen törmäystä. Tämä luku voi olla enemmän, mutta vähintään 10 sekuntia.

Inhimillinen tekijä

Kaikkien kolmen lentäjän veren ja pehmytkudosten tutkimuksessa ei havaittu poikkeavia hiilimonoksidipitoisuuksia tai haihtuvien myrkyllisten aineiden esiintymistä niissä. Miehistön sairauskertomusten tarkastelu sekä yksityislääkäreiden haastattelut eivät paljastaneet terveysongelmia lentäjien joukossa, jotka olivat fyysisesti terveitä ja psyykkisesti päteviä. Ei myöskään löydetty todisteita siitä, että aluksella olisi myrkyllisiä tai mahdollisesti myrkyllisiä aineita, jotka voisivat tehdä miehistön toimintakyvyttömäksi [18] .

Tietojen analysointi

Tosiasiat osoittavat, että turbulenssista, törmäyksestä lintuihin tai muihin esineisiin, räjähdyksestä tai tulipalosta ilmassa ei ollut vahinkoa, koneen rakennetta ei rikottu ennen kuin se osui maahan. Tiedot osoittavat myös, että pääjärjestelmät, sähköiset, hydrauliset ja pneumaattiset, toimivat ongelmitta. Näin ollen on todennäköistä, että hallintalaitteet ja kaikki peräsimet olivat ehjät ja toimivat ohjaamomiehistön toiminnasta normaalisti [19] .

Koska oikeuslääketieteen tutkijat eivät pystyneet analysoimaan kaikkia ohjaamomiehistön jäseniksi tunnistettujen ihmisten kudoksia, ei voida sanoa, oliko myrkyllinen ympäristö, äkillinen sairaus vai rikollinen käyttäytyminen katastrofin syynä. Jokainen näistä mahdollisuuksista on hyvin pieni, koska missään kudosnäytteessä ei näkynyt merkkejä myrkyllisistä aineista tai tulipalosta aluksella. Lisäksi moottorin kaasut asetettiin manuaalisesti tyhjäkäynnille ja siivekkeitä siirrettiin eri kulmaan, mikä osoitti, että yksi tai useampi ohjaamossa ollut henkilö oli tajuissaan ja pystyi koordinoimaan liikkeitä törmäyshetkeen asti [20] .

Vaikka sää mahdollisti kevyen ilmakehän jäätymisen lennon 831 nousun aikaan , uskotaan, että lentokone ei kohdannut vakavaa jäätä, joka olisi voinut johtaa siipien jumittumiseen ja hallinnan menettämiseen. Moottorin jäänestojärjestelmän todettiin toimivan, joten versio siitä, että moottorissa olisi ollut jäätymisen aiheuttama vika, suljettiin pois [20] .

Samaan aikaan vaakasuuntaisten hännänvakainten asennon havaittiin olevan erittäin merkittävä. Tämän tyyppisissä lentokoneissa näiden stabilaattoreiden liikealue on noin +10° - -2°. Vaakasuuntaisten tukijalkojen liikkeet suoritetaan kahdella hydraulimoottorilla toimivilla ruuvitukilla . Ohjaaja suorittaa normaalin moottoreiden ohjauksen ja siten vaakasuuntaisten stabilointilaitteiden kulman ohjauksen kahdella eri tavalla:

Aktivoituna autopilotti ohjaa vaakasuuntaisia ​​stabilaattoreita redundantin sähköjärjestelmän kautta. Hydraulikäytön vikaantuessa tai ohjaajan pyynnöstä hän voi ohjata vaakasuuntaisten stabilointilaitteiden liikettä sähkökytkimillä, jotka aktivoivat varasähköjärjestelmän [22] .

Syyt

Tutkinnan loppuraportti julkaistiin 8.10.1964.

Raportissa tutkittujen tietojen perusteella komissio teki seuraavat johtopäätökset:

  1. Liikenneministeriön järjestämää ja suorittamaa tutkintaa tutkittiin ja tarkastettiin kaikissa kysymyksissä, ja alan asiantuntijat tutkivat huolellisesti kaikki yksityiskohdat, jotka saattoivat vaikuttaa onnettomuuteen tai johtaa siihen [23] .
  2. Katastrofin todellista syytä ei voida nimetä varmasti [23] .
  3. Monet tutkituista syistä olivat epäilemättä epätodennäköisiä. Ei ollut moottorivikaa, ei lennon aikana tapahtuvaa rakenteellista vikaa, ei vakavaa jäätymistä, joka voisi aiheuttaa siipitason pysähtymistä ja siten tehdä lentokoneesta hallitsemattoman. Voidaan myös päätellä, että miehistö ei ollut alttiina totaalisille tai mahdollisille myrkyllisille aineille, äkilliselle sairaudelle tai hyökkäykselle. Pääteltiin, että edellä mainitut syyt voidaan tarkasti sulkea pois niistä, jotka johtivat katastrofiin. Vaikka lentoradalla oli turbulenssia, se ei yksinään riittänyt aiheuttamaan hallinnan menetystä, joten se on myös poissuljettu onnettomuuden merkittävänä syynä [23] .
  4. Todennäköisimmin seuraavat tapahtumat johtivat katastrofiin. Yhdestä seuraavista syistä molemmat vaakasuorat stabilisaattorit asetettiin enimmäissukelluskulmaan. Lentokone meni sukellukseen saavuttaen nopeasti nopeuden, jossa korjaustoimenpiteet eivät olleet tehokkaita, koska stabilaattorin hydraulimoottori pysähtyi, mikä teki mahdottomaksi nostaa lentokonetta sukelluksesta nousuun [24] . Syyt voivat olla seuraavat:
    • Lentäjät ajoivat lentokoneen sukellukseen pitot-putkien jäätymisen vuoksi tasapainottaakseen väärää nousumomenttia. Vaikka miehistön kokemus ja pätevyys olisi todennäköisesti auttanut havaitsemaan virheen ajoissa ja ryhtymään korjaaviin toimenpiteisiin, tätä mahdollisuutta ei voida sulkea pois [24] .
    • Pystygyroskooppi on epäonnistunut. On näyttöä siitä, että pystysuora gyroskooppi voi epäonnistua ilman varoitusta. Jos miehistö lensi tuolloin lentokoneella keinohorisonttia pitkin, se saattoi johtaa harhaan ja siirtää stabilisaattorin sukellukseen. Samaan aikaan tämä lentokone oli varustettu komentajan kojelaudalla sijaitsevalla vara-asentoilmaisimella, ja miehistön kokemus olisi auttanut vian tunnistamisessa ajoissa, mutta tätäkään versiota ei voida sulkea pois [25] .
    • Pitkittäisen kompensaattorin toiminnassa oli toimintahäiriö, joka loi vaikutuksen, kun ohjauspylväs poikkesi "itsekseen", ikään kuin nostaisi lentokoneen nokkaa. Tämän tilanteen korjaamiseksi ohjaaja alkoi itse asiassa laskea nokkaa, mikä myrskyisissä olosuhteissa johti lentokoneen vakauden menettämiseen, kun pieni häiriö johti merkittäviin liikkeisiin [25] [26] .
  5. Onnettomuus ei johtunut vahvistettujen lentosääntöjen tai ilmailulainsäädännön rikkomisesta [26] .

Muistiinpanot

  1. ↑ 1 2 3 Raportti , s. 9.
  2. ↑ 12 Raportti , s . kymmenen.
  3. ↑ CF-TJN TRANS-CANADA AIR LINES DOUGLAS DC-8-50 . Haettu 31. toukokuuta 2020. Arkistoitu alkuperäisestä 10. heinäkuuta 2020.
  4. ↑ CF-TJN:N (TRANS CANADA AIRLINES) DC-8-DC-8-54CF:n REKISTERÖINTITIEDOT - PlaneLogger
  5. ↑ Raportti , s. 6.
  6. ↑ 12 Raportti , s . 7.
  7. ↑ 12 Raportti , s . kahdeksan.
  8. ↑ 12 Raportti , s . yksi.
  9. ↑ Raportti , s. 2.
  10. ↑ Lento-onnettomuus Douglas DC-8-54F CF-TJN Ste-Thérèse-de-Blainville,  QC . Lentoturvallisuusverkosto . Käyttöpäivä: 22. joulukuuta 2013. Arkistoitu alkuperäisestä 20. lokakuuta 2013.
  11. ↑ 12 Raportti , s . 3.
  12. ↑ Raportti , s. yksitoista.
  13. ↑ 12 Raportti , s . 12.
  14. ↑ Raportti , s. neljä.
  15. ↑ Raportti , s. 5.
  16. ↑ 12 Raportti , s . 13.
  17. ↑ Raportti , s. neljätoista.
  18. ↑ 12 Raportti , s . viisitoista.
  19. ↑ Raportti , s. 19.
  20. ↑ 12 Raportti , s . kaksikymmentä.
  21. ↑ Raportti , s. 21.
  22. ↑ Raportti , s. 22.
  23. ↑ 1 2 3 Raportti , s. 35.
  24. ↑ 12 Raportti , s . 36.
  25. ↑ 12 Raportti , s . 37.
  26. ↑ 12 Raportti , s . 38.

Linkit