| Kuivuminen | |
|---|---|
| Kolerasta kärsivän potilaan nesteytys | |
| ICD-11 | 5C70.0 |
| ICD-10 | E 86 |
| ICD-9 | 276,5 |
| SairaudetDB | 3520 |
| Medline Plus | 000982 |
| MeSH | D003681 |
Kehon kuivuminen ( lat. exsiccosis , dehydraatio, hypohydratio, hypohydria, exsicosis) on kehon patologinen tila, joka johtuu siitä, että siinä oleva vesimäärä on laskenut alle fysiologisen normin [1] [2] , johon liittyy aineenvaihduntahäiriöitä . Kuivumisen syynä voivat olla erilaiset sairaudet, mukaan lukien sellaiset, joihin liittyy merkittävää nestehukkaa (hikoilu, oksentelu, diureesi, ripuli [3] ) tai elimistön riittämätön veden saanti [2] ; työskennellä lämmittävässä mikroilmastossa [4] . Sitä voi esiintyä myös akuutissa aliravitsemuksessa [5] . Ruoansulatuskanavan ja muiden sairauksien (erityisesti ripulin ) aiheuttama nestehukka on alle 5-vuotiaiden lasten yleisin lääketieteellinen ongelma.
Kuivumisen oireet: voimakas jano [3] , alhainen virtsan eritys, tummankeltainen virtsa, väsymys, heikkous. Vaikeassa dehydraatiossa [3] : sekavuus, heikko pulssi, matala verenpaine, syanoosi .
20-25 %:n veden menetys on kohtalokasta, kivuliaita häiriöitä esiintyy, kun kehon kokonaisvesimäärästä menetetään 1 % [2] .
Normaalia nestehukkaa kehossa tapahtuu munuaisten, suoliston, ihon ja hengitysteiden kautta. Yleisimmin käytetty menetelmä elimistön nesteentarpeen määrittämiseen on kalorimenetelmä, joka perustuu aineenvaihduntanopeuden ja nesteen tarpeen väliseen lineaariseen suhteeseen. Jokaista aineenvaihdunnassa kulutettua kaloria kohden lapsi tarvitsee noin 1 ml vettä. Lasten aineenvaihduntanopeus on kehon pinta-alan funktio. Vauvoilla, joiden ruumiinpinta-ala on suuri suhteessa ruumiinpainoon, on korkeampi aineenvaihduntanopeus ja siten suurempi nestetarve suhteessa ruumiinpainoon.
| Paino | Nesteen tarve 24 tunnin ajan |
|---|---|
| 3-10 kg | 100 ml/kg/päivä = 4 ml/kg/tunti |
| 11-20 kg | 50 ml/kg/pv. jokaista yli 10 kg:n kiloa kohden +1000 ml (nesteen tarve ensimmäiselle 10 kg:lle) = 40 + 2 ml/kg/h jokaista 11-20 kg:n kiloa kohden. |
| > 20 kg | 20 ml/kg/pv. kiloa kohden yli 20 kg + 1500 ml (nesteen tarve ensimmäisille 20 kg) = 60 + 1 ml/kg/h per kg yli 20 kg |
Tämän taulukon tiedot eivät välttämättä vastaa kriittisessä tilassa olevan lapsen tarpeita, mikä saattaa edellyttää nesteen saannin rajoittamista tai päinvastoin nesteen saannin lisäämistä. Kalorimenetelmällä ei voida arvioida kehon lisääntynyttä nesteen tarvetta painonnousun, kasvun, aktiivisuuden tai patofysiologisten tilojen ( kuume ) vuoksi. Kalorimenetelmällä arvioidaan terveen ihmisen kehon tarpeita normaalitilassa. Positiivinen tulos on nesteen normin ylitys, joka on määritetty terveen ihmisen kaloripitoisella kulutusmenetelmällä. Kasvava vauva voi kuluttaa keskimäärin 150–200 ml/kg/vrk maitoa (äitiys tai äidinmaidonkorvike ) saadakseen painonnousua 30 g/vrk ensimmäisten elinkuukausien aikana.
Päivän aikana kulutettujen elektrolyyttien täydentäminen on välttämätöntä, kun riittävää ravintoa suun kautta ei ole mahdollista saada. Elektrolyyttien tilavuus mitataan milligrammaekvivalentteina (mg-eq) tai millimoleina (mmol) 100 ml:aa tarvittavaa nestettä kohti. Terve lapsi tarvitsee yleensä natriumliuosta 3 mekv/100 ml (noin 0,2 % NaCl tai 1/4 vahvuus isotonista suolaliuosta) ja kaliumliuosta 2-2,5 mekv/100 ml. Kaliumliuosta voidaan käyttää vain, jos munuaisten (munuaisten) toiminta on riittävä. Tämä natrium- ja kaliumliuosmäärä korvaa vain normaalit päivittäiset häviöt, ja se voi olla riittämätön, jos patologisissa prosesseissa (ripuli) lisääntyy elektrolyyttihävikki. On myös tarpeen kiinnittää huomiota hyponatremiariskiin .
Suonensisäisellä nesteen nauttimisella lyhyen ajan (1-2 päivää) suhteellisen terveillä lapsilla ei yleensä ole tarvetta lisätä muita elektrolyyttejä (kalsiumia ja magnesiumia). On kuitenkin otettava huomioon, että standardiliuos, joka sisältää 5 % dekstroosia , NaCl:a, kaliumkloridia , täyttää vain kehon vähimmäiskaloritarpeet, eikä se takaa normaalia painonnousua ja erilaisia ravintoaineita.
Kuumeinen tila lisää kehon nesteen tarvetta. Lapsen aineenvaihdunta kiihtyy 12 % jokaista 1 astetta normaalin lämpötilan yläpuolella. Muut hypermetaboliset sairaudet, kuten tyrotoksikoosi, asetyylisalisyylihapolla ( aspiriinilla ) tapahtuva myrkytys, voivat lisätä aineenvaihduntaa 25-50%. Tämä lisää kuivumisen ehkäisyvaatimuksia.
Joissakin olosuhteissa kehon nesteen tarve vähenee. Hypometaboliset sairaudet, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta, vähentävät tarvetta 10-25 %. Nesteen saanti vähenee myös 10-25 % korkeassa ilmankosteudessa, ellei korkea lämpötila aiheuta näkyvää hikoilua. Terve lapsi, jolla on normaali munuaisten toiminta, pystyy poistamaan täysin ja tehokkaasti ylimääräisen nesteen nauttimisen. Munuaisten vajaatoiminta vaatii erityistä huomiota nesteitä ja elektrolyyttejä annettaessa. Kun elimistö ei pysty poistamaan tehokkaasti ylimääräistä nestettä, nestettä voi kertyä, mikä johtaa komplikaatioihin, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta , keuhkoödeema . Toimimattomissa munuaisissa nestettä ruiskutetaan vain tilavuudessa, joka vastaa huomaamatonta nestehäviötä. Tuntemattomat nestehäviöt tapahtuvat pääasiassa ihon ja hengitysteiden kautta ja ovat noin 40 % elimistön nesteentarpeesta. Munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille annetaan 30 % elimistön tarvitsemasta nestemäärästä, jotta vältytään nesteen poistamiselta hemodialyysin avulla .
Nesteen tarve vähenee myös arginiinivasopressiinin ( antidiureettinen hormoni ) lisääntyessä. Arginiini-vasopressiinin vapautuminen tapahtuu hypovolemian tai hypertonisuuden (osmoottisen verenpaineen) yhteydessä. Arginiini-vasopressiinin vapautumista stimuloivat myös kipu, pahoinvointi, leikkauksen jälkeen, keskushermoston infektiot ( aivokalvontulehdus , enkefaliitti ), vaikea keuhkokuume , tietyt lääkkeet (tiatsididiureetti, kemoterapeuttiset aineet, selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä ). Arginiini-vasopressiinin vapautuminen ilman hypovolemiaa ja hypertonisuutta johtaa hyponatremiaan, ja sitä voidaan pitää Parhonin oireyhtymänä (antidiureettisen hormonin epäasianmukaisen erittymisen oireyhtymä). Parkhonin oireyhtymää sairastavat potilaat tarvitsevat erityistä nesteen ja erityisesti natriumelektrolyyttien annostelun valvontaa.
Työskentely lämpimässä mikroilmastossa voi johtaa kuivumiseen. Siten [8] mukaan veden menetys hien kanssa 8 tunnin työvuoron aikana vaihteli välillä 3,8-11,6 kg (8,6 kg keskimäärin). Samaan aikaan luonnollinen janon tunne laskee ihmisen - janon tunne "neuvoo" häntä juomaan vettä huomattavasti vähemmän kuin mitä todella tarvitaan.
Ylikuumenemiselle altistuvien työntekijöiden terveyden suojelemiseksi on kehitetty näyttöön perustuvia suosituksia. Erityisesti tarkasteltiin tarvetta lisätä suolaa veteen ja kykyä hallita kuivumista virtsan värin perusteella. [neljä]
Lapsella on lisääntynyt kuivumisen riski. Lapsella on 2-4 kertaa suurempi kehon pinta-ala suhteessa painoon kuin aikuisella, ja sen seurauksena nesteen tarve on suurempi. Tämän seurauksena myös lapsi kuivuu paljon helpommin, kun nesteen saanti vähenee tai nesteen eritys lisääntyy, mikä liittyy kipeisiin tiloihin. Esimerkiksi pienillä lapsilla yleinen gastroenteriitti johtaa anoreksiaan , toistuvaan oksenteluun sekä toistuviin ja runsaisiin ulosteisiin, mikä johtaa paljon suurempaan suhteelliseen nestehukkaan kuin aikuisilla. Sinun tulee myös ottaa huomioon lapsen riippumattomuuden ja riippuvuuden puute, kyvyttömyys tyydyttää itsenäisesti nestetarpeensa.
Kehon dehydraatiotyyppejä on seuraavat: isotoninen, hypotoninen, hypertoninen. Kehon kriittisen kuivumisen yhteydessä käytetään seuraavia tämäntyyppisten dehydraatioiden nimiä: isonatraeminen, hyponatremia ja hypernatremia, koska natriumionit interstitiaalisen nesteen komponenttina määräävät seerumin osmolaliteetin . Isotoninen (isonatreeminen) dehydraatio (natrium-ionien pitoisuus veren seerumissa on 135-145 meq / l) on yleisin dehydraatiotyyppi, jossa natrium- ja kaliumioneja menetetään. Natrium on interstitiaalisen nesteen pääkationi . Sen menetys tapahtuu sekä ulkoisessa ympäristössä että siirryttäessä solunsisäiseen nesteeseen kalium-ionien menetyksen tasapainottamiseksi, koska kalium-ionien katoamiseen soluista ei liity solunsisäistä anionien menetystä vakavan dehydraation aikana. Solunsisäiseen nesteeseen siirtyneet natriumionit palaavat solujen väliseen nesteeseen rehydraation aikana. Tässä tapauksessa solunsisäistä nestettä ei häviä, nesteen puute dehydraation aikana on ensisijaisesti ominaista solujen väliselle nesteelle (vaikka on näkökulma, jonka mukaan dehydraation aikana 2/3 nestehukasta tapahtuu solujen välisestä nesteestä ja 1/3 solunsisäisestä nesteestä).
Hyponatremia (seerumin natriumionipitoisuus < 135 mekv/l) liittyy kuivumiseen. Hypotonisessa dehydraatiossa solujen välisen nesteen tilavuus pienenee vielä enemmän kuin isotonisessa dehydraatiossa johtuen solujen välisen nesteen osmoottisesta siirtymisestä soluun, mikä aiheuttaa selvempiä kuivumisen merkkejä. Hypotonista kuivumista esiintyy yleensä lapsilla, joilla on maha-suolitulehdus, kun natriumionien häviämiseen ulosteessa liittyy myös käytäntö antaa lapselle vähän natriumia sisältäviä juomia, kuten vettä, mehua tai teetä nestehäviön kompensoimiseksi. Hypotonisessa dehydraatiossa munuaiset usein erittävät väkevää virtsaa (säilyttää kehon nestetilavuutta) hyponatremiasta huolimatta, koska arginiini-vasopressiini stimuloituu pienentyneellä tehokkaalla verenkierrolla. Suonensisäisen tilavuuden väheneminen on tärkein syy arginiini-vasopressiinin vapautumiseen, ohittaen arginiini-vasopressiinin suppressoinnin hypotonisuusvaikutuksen (hyponatremia). Tämä johtaa seerumin natriumpitoisuuden laskuun laimentumisen vuoksi. Hypotoninen nestehukka voi johtua myös merkittävästä natriumionien menetyksestä (suhteessa painoon) ulosteessa (esimerkiksi kolera ), virtsassa ( adrenogenitaalinen oireyhtymä , aivosuolan menetysoireyhtymä, suolaliuos munuaismellitus, muut munuaisiin liittyvät sairaudet suolan menetys).
Hypertoninen tai hypernatreeminen dehydraatio (seerumin natriumionit > 145 mekv/l) tapahtuu, kun nestehävikki ylittää elektrolyyttihäviön. Tämä tapahtuu yleensä olosuhteissa, joissa hypotonisen liuoksen nopeaan häviämiseen ulosteessa, oksentamisessa ja virtsassa liittyy kyvyttömyys ottaa riittävästi nestettä anoreksian ja oksentelun vuoksi. Kuume ja hyperventilaatio voivat pahentaa suhteettoman suurta nestehukkaa. Myös hypertoninen nestehukka voi johtua lisääntyneestä liuenneiden aineiden saannista. Normaalia enemmän liuenneiden aineiden erittyminen kehoon virtsan kautta johtaa lisääntyneeseen nesteen erittymiseen, mikä johtaa kuivumiseen. Näin voi käydä esimerkiksi, jos lapsi kuluttaa vahingossa liikaa natriumliuosta väärän annoksen kanssa oraalista nesteytysjauhetta. Hypertensiivisessä dehydraatiossa neste siirtyy solunsisäisestä ympäristöstä solujen väliseen ympäristöön yrittäen palauttaa osmoottisen tasapainon. Siksi interstitiaalisen nesteen tilavuus säilyy solunsisäisen nesteen kustannuksella, mikä hidastaa kuivumisoireiden ilmenemistä. Nesteen menetys solun sisällä johtaa kuitenkin solunsisäiseen kuivumiseen, jolla voi olla vakavia seurauksia aivoille. Hypernatremian nopean kulun myötä aivojen tilavuuden pienenemisen lisäksi aivo-selkäydinnesteen paine laskee, koska vesi diffuusioi aivo-selkäydinnesteestä vereen. Aivojen tilavuuden pienentyessä kallon siirtymälaskimot (pinnalliset aivolaskimot, jotka virtaavat kovakalvon poskionteloihin ) voivat venyä ja jopa repeytyä, mikä johtaa subduraaliseen verenvuotoon ja muihin komplikaatioihin. Jos hypertensiivinen tila kehittyy hitaammin, aivojen tilavuus voi aluksi pienentyä hieman ja palata sitten normaaliin kokoon, vaikka nestehukkaa jatkuisikin. On tarpeen varmistaa aivosolujen tilavuuden säilyminen hypernatremian aikana, minkä vuoksi on tarpeen estää veden menetys ja luoda olosuhteet veden palautumiselle takaisin soluihin ja niiden tilavuuden säilyttämiselle. Osmoottisesti aktiivisten liuosten (ideogeenisten osmolien ), kuten myoinositolin , trisin , tauriinin ja muiden aminohappojen, käyttö tekee tämän mahdolliseksi. Hypernatremiapotilaan nesteytys tulee tehdä hitaasti ja huolellisesti aivojen turpoamisen estämiseksi. Kliininen tutkimus hypertensiivisestä kuivumisesta voi osoittaa ihon löysyyttä solunsisäisen kuivumisen vuoksi. Tämä ominaisuus ei kuitenkaan ole tiukka, eikä se voi korvata seerumin natriumpitoisuuden mittausta hypernatremian diagnosoinnissa.
Henkisessä tilassa voi olla muutoksia elektrolyyttitasapainon (natrium-ionien) vuoksi, joka liittyy kuivumiseen. Tarkin tapa arvioida nestehukka on verrata nykyistä painoasi nestehukkaa edeltävään kehonpainoon. Akuutissa dehydraatiossa painonpudotus tapahtuu pääasiassa nestehukana kehosta.
Fyysisen tutkimuksen tärkein osa on kuivumisasteen määrittäminen. On tarpeen määrittää verenpaine ja kehon paino. Tärkeää on myös selvittää, onko suun limakalvo kuiva vai märkä, onko siinä repeytymiä, ihon turgoria (poikkeama, jos ihoa sormien välissä painaessa iho palaa alkuperäiseen tilaansa tavallista pidempään), raajojen perfuusio .
| Kliiniset oireet | lievä nestehukka | kohtalainen nestehukka | vakava nestehukka |
|---|---|---|---|
| Painonpudotus
vastasyntynyt/vauva teini/aikuinen |
≤5 %
3 % |
6-9 %
6 % |
≥ 10 %
9 % |
| Ihon turgor | Normaali tai hieman alennettu | Vähennetty | Vähentynyt huomattavasti |
| Ihon väri ja lämpötila | Vaalea tai normaali | Kuolettavan kalpea ja kylmä | marmoria ja kylmää |
| Limakalvojen kuivuus | ± | + | ++ |
| Kyynelten puute | ± | + | ++ |
| Syvälle painuneet silmät | ± | + | ++ |
| Lisääntynyt syke | ± | + | ++ |
| Verenpaine | Normaali | Normaali, mahdollisesti posturaalinen masennus | Vähennetty |
| Virtsan eritys | normaali tai matala | oliguria | Oliguria / anuria |
| Kapillaarin täyttöaika | jonkin verran laajentunut | laajennettu | laajennettu |
Kapillaarin täyttöaika on luotettavin osoitus 5 % tai enemmän kuivumisesta. Kapillaarien täyttö määräytyy sormenpäiden, yläraajojen kynsien kapillaaripohjan valkaisuun saakka pehmeällä painalluksella. Painatuksen jälkeen värin pitäisi palata 2 sekunnin kuluessa. Myös 5 prosentin kuivumisen määrittämisessä auttaa hengityshäiriöiden tunnistaminen, erityisesti keuhkojen hyperventilaatio , joka viittaa asidoosiin .
Kohtalaisen kuivumisen yhteydessä laboratoriotestiä ei yleensä tehdä. Ennen liuosten antamista laskimoon on suositeltavaa analysoida elektrolyytit, veren ureatyppi, kreatiniini . Yksittäisiä tai määräajoin suoritettuja laboratoriotutkimuksia tehdään myös nesteytyksen aikana potilaille, joilla on sokki , vaikea nestehukka, vähentynyt virtsan eritys ilman parantumista suonensisäisen tilavuuden palauttamistoimenpiteiden jälkeen ja joilla on anamneesi ja kliiniset oireet, jotka eivät vastaa meneillään olevia isotonisen nestehukkauksen prosesseja. dysnatremia (natrium-ionien pitoisuus veren seerumissa tai enemmän tai vähemmän kuin 135-145 meq/l). Kuivuminen, johon liittyy dysnatremia (hyponatremia tai hypernatremia), voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, joten sen hoito vaatii erityistä huomiota. Huolimatta vähäisestä esiintyvyydestä hemolyyttisen ureemisen oireyhtymää ei pidä sulkea pois lapsilla, joilla on maha-suolitulehdus, varsinkin johon liittyy verisiä ulosteita ja virtsan erityksen vähenemistä.
Vakavassa sairaudessa potilaan happo-emästilan tarkempaa arvioimista varten on tarpeen mitata valtimoveren kaasujen mittaus. Happo-emästasapainon rikkominen kohtalaisen dehydraation tapauksessa on asidoosi , jossa on ei-anioninen aukko , jonka bikarbonaattipitoisuus on vähentynyt veren seerumissa, ja hyperkloremia (johtuen bikarbonaatin häviämisestä ulosteessa). Vaikeasti kuivuneilla potilailla esiintyy myös anionivakioasidoosia , joka johtuu maitohapon tai ketonien kertymisestä perifeeriseen kudokseen hypovolemiaan liittyvän heikentyneen perfuusion vuoksi . Lapsilla, joilla on pylorinen ahtauma, on yleensä hypokalemia , hypokloreeminen metabolinen alkaloosi .
Hoidossa tulee ottaa huomioon seuraavat seikat: 1) normaali neste- ja elektrolyyttitarve, 2) taudin etenemiseen liittyvät neste- ja elektrolyyttivajeet, 3) jatkuvat neste- ja elektrolyyttihäviöt. Useimmiten jatkuvat menetykset liittyvät oksenteluun ja ripuliin. Ripulin menetys voi olla 10 ml/kg/ uloste, oksentelun menetys - 5 ml/kg per oksentelujakso. Muut jatkuvan menetyksen muodot voivat liittyä palovammoihin , mahanesteen imemiseen nenämahaletkulla , hyperventilaatioon ja kuumeeseen. Nestehäviön arviointi on lähes aina likimääräistä, joten kehon tilan pääindikaattoreiden uudelleenarviointi ja valvonta on tarpeen .
Kuivumisliuokset annetaan enteraalisesti tai parenteraalisesti . Lievään tai kohtalaiseen dehydraatioon suositellaan rehydraatiosuolojen liuoksen antoa suun kautta [3] . Vaikeassa nestevajauksessa, jos oraalinen anto epäonnistuu (hallittavasta oksentelusta tai letargiasta johtuen), shokin tilassa tai kehittyvässä sokissa, jos epäillään anatomisia vikoja ( pylorinen ahtauma , ileus ), suoritetaan parenteraalinen hoito, liuoksen antaminen rehydraatiosuoloja nenämahaletkun kautta tai suonensisäisenä infuusiona liuoksia Ringerin laktaatti (Hartmanin injektioneste), "Dhaka", "Darrow". [3] . Yleinen hoitomenetelmä potilaille, jotka joutuvat sairaalaan nestehukan vuoksi, on suonensisäisten liuosten lisääminen alkaen 1-2 boluksella isotonista suolaliuosta nopeudella 20 ml / kg. Seuraavien 24-48 tunnin aikana, kunnes potilas voi ottaa liuoksia suun kautta, käytetään natriumliuosta, jossa on eri pitoisuuksia (yleensä 0,45 % NaCl) sekoitettuna 5 % D-glukoosiin . Holliday huomauttaa, että dehydraation hoidon tulisi ensisijaisesti suunnata solujen välisten nesteiden nopeaan palauttamiseen, minkä jälkeen tulee suorittaa suun nesteytyshoito [9] . Moritz ja muut lasten nefrologit ja elvytyslääkärit ehdottavat, että sairaalahoidossa oleviin lapsiin ei saa käyttää natriumsuolojen eri pitoisuuksia sisältäviä liuoksia ja luottaa yksinomaan isotoniseen suolaliuokseen hoidossa [10] .
Keskivaikean tai vaikean nestevajauksen parenteraalinen hoito sisältää 2 vaihetta: alkuvaiheen (1-2 tuntia) ja nesteytyksen päävaiheen. Alkuvaiheen tavoitteena on palauttaa suonensisäinen tilavuus ja siten parantaa perfuusiota ja munuaisten (munuaisten) toimintaa, kumota kudosten hypoksia , metabolinen asidoosi ja kohonnut arginiini-vasopressiini . Riippumatta dehydraation tyypistä (isotoninen, hypertoninen, hypotoninen), isotoninen suolaliuos (0,9 % NaCl) 20 ml/kg/h on nopein ja tehokkain tapa lisätä suonensisäistä tilavuutta akuuteissa tapauksissa. Sokkitilassa tai lähellä sokkia hoito on aggressiivisempaa ( katso sokki ). Potilaan tulee saada 2-4 bolusta isotonista suolaliuosta 20 ml/kg nopeasti peräkkäin 20-30 minuutin aikana. Jokaisen boluksen jälkeen kehon tila arvioidaan ja jos suonensisäisen tyhjentymisen merkit ja oireet jatkuvat, seuraava suonensisäinen bolus 20 ml/kg isotonista suolaliuosta tulee antaa 20-30 minuutin kuluessa, minkä jälkeen potilas ohjataan sairaalaan. Toimenpiteiden ehdottaminen enintään neljän isotonisen suolaliuoksen boluksen käyttämiseksi interstitiaalisen nesteen määrän nopeaan palauttamiseen on muutos dehydraation hoitoa koskevissa suosituksissa. On välttämätöntä välttää liuosten liiallista käyttöä lapsille, joilla on sydämen poikkeavuuksia, jotta se ei aiheuta akuuttia sydämen vajaatoimintaa . Tämä menetelmä vähentää myös arginiini-vasopressiinin tasoa ja hyponatremian todennäköisyyttä myöhemmässä hoidossa, vaikka isotonisen suolaliuoksen sijasta käytettäisiin 0,45 % NaCl-liuosta (0,5 isotoninen suolaliuos) korjaamaan jäljellä oleva puutos ja tukemaan tilaa. Käytäntö antaa enintään 4 bolusta isotonista suolaliuosta (0,9 % NaCl) on suhteellisesti vähemmän perusteltua kuin yleisempi tavallinen rehydraatiokäytäntö yhdellä tai kahdella boluksella [11] Kaikki oraaliset rehydraatiomenetelmät perustuvat hypotonisiin liuoksiin, jotka sisältävät natriumioneja pitoisuus 45-75 mekv/l.
Toisessa nesteytysvaiheessa jäljellä oleva neste- ja elektrolyyttivaje kompensoidaan kehon nestehukan absoluuttisten arvojen perusteella. Nesteytys toteutetaan ottaen huomioon päivittäinen nestehävikki ja muut nesteenkulutuksen muodot ( katso kohta "Lisästynyt / vähentynyt nesteen tarve" ). Isotonisen suolaliuoksen boluksilla annettava nestemäärä tulee ottaa huomioon, sillä jo näillä boluksilla voidaan palauttaa elimistön tarvitsema nestemäärä. Jokainen 20 ml/kg bolus isotonista suolaliuosta kompensoi 2 % dehydraatiota (2 % painonpudotus - katso yllä oleva taulukko). Siten kolme bolusta, joissa on 20 ml/kg isotonista suolaliuosta, kompensoivat 6 % dehydraatiota ja kohtalaisen nestevajauksen (noin 6 % painonpudotus) tapauksessa voivat täysin kompensoida nestevajeen. Nesteytysstrategioita on useita. Joillakin strategioilla on käytäntö kattaa puolet kehon tarpeista ensimmäisten 8 tunnin aikana ja loput seuraavien 16 tunnin aikana; muilla strategioilla nesteytys tapahtuu tasaisesti koko nesteytysjakson ajan. Pääsääntöisesti nesteen puute kompensoituu 24 tunnin sisällä. Tästä säännöstä on kuitenkin poikkeuksia. Joten dysnatremiassa (epänormaalit natriumionien seerumipitoisuudet nousevat tai laskevat), koska veren seerumin natriumionipitoisuudet palautuvat hitaasti (12 mekv. 24 tunnissa, eli 0,5 mekv tunnissa), se voi nesteytysjaksoa on tarpeen pidentää 48 tunnista 72 tuntiin.
Natrium-ionien kompensaatio dehydraation aikana riippuu sen tyypistä. Isotonisessa dehydraatiossa nestevaje kompensoidaan yleensä täysin isotonisella suolaliuoksella, voidaan käyttää myös suolaliuosta, joka sisältää 110 meq natriumioneja litrassa, ja lääkärit käyttävät myös isotonista liuosta 0,5 (77 meq natriumioneja litrassa). Elektrolyyttitarpeen tarkempaa laskelmaa varten, koska erittyneet nesteet voidaan analysoida, oletetaan, että riittävä kompensaatio ripulille jopa 10 ml / kg ulosteesta on isotoninen liuos 0,5. Tämä laskelma vastaa useimpia ripulitapauksia, joihin liittyy rotavirus ja joka sisältää 30-40 mekv natriumioneja litrassa, sekä enterotoksigeeninen Escherichia coli ( Escherichia coli ), joka sisältää 50-60 mekv natrium-ioneja litrassa; Kuitenkin koleran natriumionien pitoisuus ulosteessa on 90-120 meq natriumioneja litrassa.
Hypertensiivisessä dehydraatiossa kehon odotetaan olevan suhteellisen puutteellinen vedestä, mutta veden menettämiseen liittyy yleensä natriumionien häviäminen. Veden tilavuus, jonka potilas tarvitsee palauttaakseen normaalin natriumionipitoisuuden veren seerumissa (145 meq / l), lasketaan kaavalla:
(potilaan paino kilogrammoina) X (nykyinen seerumin natriumionipitoisuus - 145) X 4 ml/kg
Jos natriumionien pitoisuus veren seerumissa ylittää 170 mEq / l, tässä kaavassa ylimääräisen veden indikaattori muutetaan arvosta 4 ml / kg arvoon 3 ml / kg natriumin ylimäärän alentamiseksi. Ylimääräinen vesi, joka tämän kaavan mukaan toimitetaan potilaan kehoon, on vain osa kehon kokonaistarpeista, eikä siinä oteta huomioon kehon jatkuvaa luonnollista veden menetystä. Hypertensiivisen kuivumisen kumoaminen on tehtävä hitaasti, jotta vältetään aivoturvotus , joka voi johtaa aivorungon herniaatioon ja kuolemaan. Hypernatremiassa seerumin natriumionien tason laskeminen antaa usein ratkaisun liuosten lisäämiseen hoidon toisessa vaiheessa - 30 mekv / l. Menetelmää lisätä 0,45 % NaCl 5 % dekstroosiin käytetään myös usein aikaansaamaan hidas prosessi natriumionien pitoisuuden alentamiseksi veren seerumissa, mitä seuraa natriumionien pitoisuuden lasku 0,2 % NaCl-liuoksessa. Säännöllinen elektrolyyttien seuranta on tärkeää sen varmistamiseksi, että natriumionien pelkistysprosessi on hidas ja asteittainen, jotta vältetään komplikaatioiden uhka ihmisen aivoissa.
Hypotonisessa dehydraatiossa isotoniselle dehydraatiolle ominaisen natriumionien menetyksen lisäksi lisähäviöt ovat mahdollisia. Natrium-ionien lisämäärä isotonisen dehydraation aikana menetetyn määrän lisäksi, joka tarvitaan palauttamaan normaalit seerumin natriumpitoisuudet (135 mekv/l), lasketaan seuraavalla kaavalla:
(potilaan paino kilogrammoina) X (135 - nykyinen seerumin natriumionipitoisuus) X 0,6
Useimmille hyponatremiapotilaille riittää hoito isotonisella suolaliuoksella (0,9 % NaCl), jossa on 5 % dekstroosia. Hypertonista suolaliuosta (3 % sisältää 513 mEq/lNa) käytetään oireenmukaiseen hyponatremiaan (potilaat, joilla on kouristuksia ). Hypertonista suolaliuosta injektoidaan suonensisäisesti 3,0 ml/kg 3-prosenttista liuosta 15-30 minuutin aikana. tai kunnes kouristukset loppuvat. Tämä 3-prosenttisen liuoksen tilavuus nostaa seerumin natriumionipitoisuutta noin 2,5 mekvivalenttia/l ja riittää nostamaan seerumin natriumionipitoisuutta, jossa vakavat merkit ja oireet paranevat. Tämä annos voidaan toistaa, jos keskushermostoon liittyvät oireet eivät parane. Jäljellä oleva hyponatremia korjataan hitaammin, jotta seerumin natriumin nousu ei ylitä 12 mekv/l 24 tunnissa. Suurempi seerumin natriumpitoisuuden nousu, varsinkin jos hyponatremia on pitkittynyt, voi mahdollisesti johtaa pontinin demyelinaatioon .
Hyponatremialla voi olla muitakin syitä kuin natriumionien häviäminen: arginiinivasopressiinin vapautuminen hypovolemian tai hypertonisuuden (osmoottinen hypertensio) aikana ja muut tilat, jotka liittyvät nesteen kertymiseen elimistöön, mikä johtaa laimennettuun hyponatremiaan (vesimyrkytys). Myös, kun keho on rehydratoitunut ja saatettu natriumioneilla, kun munuaiset erittävät suhteellisen suuren määrän virtsaa, joka sisältää pienen määrän natriumioneja, veren seerumin natrium-ionipitoisuuden nopea ja arvaamaton nousu on mahdollista.
Kaliumin puute on vaikea diagnosoida, ei ole olemassa erityistä menetelmää kuivuneen kehon tarkan kalium-ionitarpeen määrittämiseksi. Kun korjataan keskivaikeaan tai vaikeaan dehydraatioon liittyvää asidoosia , kaliumionit siirtyvät soluun. Siksi se, mitä alun perin voidaan pitää normaalina seerumin kaliumtasona, voi itse asiassa olla hypokalemia, joka voi vahingoittaa hermo-lihas- ja sydämen toimintaa. Veriseerumin kalium-ionipitoisuuden arvioiminen ja kaliumsuolojen lisääminen suonensisäisiin liuoksiin saattaa olla tarpeen. Yleensä kun normaali virtsaneritys saavutetaan, kaliumioneja lisätään suonensisäisiin nesteisiin, jotta saadaan 3–4 mekv/kg/24 tuntia. Tätä varten KCl 20 meq/l lisätään suonensisäiseen käyttöön tarkoitettuihin liuoksiin . Potilaille, joilla ei ole normaalia virtsaneritystä tai joilla on muita munuaisten vajaatoiminnan merkkejä , kaliumioneja ei anneta. Hyperkalemia on vakava, henkeä uhkaava oire, joka liittyy munuaisten vajaatoiminnan vuoksi kyvyttömyyteen erittää ylimääräisiä kaliumioneja.
Suun kautta tapahtuva nesteytys on valmistettujen liuosten, joissa on tietty osuus hiilihydraatteja ja elektrolyyttejä, nauttimista suun kautta. Suun kautta annettava nesteytys on yhtä tehokasta kuin suonensisäinen nesteytys hoidettaessa lievää tai kohtalaista nestehukkaa. Oraalisen nesteytyksen etuna suonensisäiseen nesteytykseen verrattuna on, että se on halvempi ei-invasiivinen menetelmä, joka ei vaadi pitkälle kehitettyä tekniikkaa. Vuonna 2002 WHO ja YK:n lastenrahasto ehdottivat uutta ratkaisua, jolla on alentunut osmolaarisuus (suhteellisesti pienemmät natrium- ja glukoosi-ionien pitoisuudet), joka liittyy vähentyneeseen oksenteluun, pienempään ulosteeseen ja vähentyneeseen suonensisäisten nesteiden tarpeeseen. Tämän liuoksen koostumus sisältää hiilihydraatteja - 13,5 g / l, natrium - 70 meq / l, kalium - 20 meq / l, emäs - 30 m mol / l, osmolaarisuus - 245 mosmol / kg vettä.
Imettävien lasten ei tarvitse siirtyä nesteytysliuosten nauttimiseen, koska nesteytys tapahtuu äidinmaidon kanssa. Samaan aikaan nestehukka saattaa vaatia useammin pienemmän määrän maitoa kerrallaan.
Kaupallisten nesteytysliuosten lisäksi voit käyttää kotitekoisia nesteytysliuoksia, jos tiedät reseptin ja sinulla on puhtaan veden lähde, jos noudatat lääkärisi suosituksia. Tärkkelyspohjainen liuos: 4 kupillista vettä, 1/2 tl suolaa, 1 kuppi vauvakuivattua riisimuroa. Sokeripohjainen liuos: 4 kupillista vettä, 1/2 tl suolaa, 6 tl sokeria. Maun parantamiseksi voit lisätä teelusikallisen maustettua gelatiinijauhetta molempiin liuokseen . Jotkut liuokset, kuten hedelmämehut, kanaliemi, eivät sisällä tarvittavaa natrium- ja hiilihydraattitasapainoa, joten niitä ei voida käyttää nesteytykseen.
Kehon nesteytysliuostarpeen laskeminen suun kautta tapahtuvaa nesteytystä varten pediatriassa suoritetaan seuraavasti. Lievässä nestehukassa (painon aleneminen jopa 5 %, nuorilla ja aikuisilla enintään 3 %), 50 ml/kg rehydraatioliuosta annetaan kehon nesteyttämiseksi (3-4 tunnin kuluessa); plus 10 ml/kg jokaista ripulia aiheuttavaa ulostetta kohden ja 5 ml/kg jokaista oksentelua kohden menetyksen kompensoimiseksi; imeväisten tulee palata normaaliin äidinmaidonkorvikkeeseen tai maitoon heti, kun oksentaminen loppuu; kiinteää ruokaa syövien imeväisten tulee jatkaa normaalia ruokavaliotaan. Kohtalaisen dehydraation yhteydessä (painon pudotus jopa 10 %, nuorilla ja aikuisilla jopa 6 %), 100 ml/kg rehydraatioliuosta annetaan kehon rehydratoimiseksi (3-4 tunnin kuluessa); plus 10 ml/kg jokaista ripulia aiheuttavaa ulostetta kohden ja 5 ml/kg jokaista oksentelua kohden menetyksen kompensoimiseksi; imeväisten tulee palata normaaliin äidinmaidonkorvikkeeseen tai maitoon heti, kun oksentaminen loppuu; kiinteää ruokaa syövien imeväisten tulee jatkaa normaalia ruokavaliotaan. Pienet 5-15 ml:n liuosmäärät ruiskutetaan ruiskulla tai lusikalla 2-5 minuutin välein, jotta lapsi saa 150-300 ml tunnissa jatkuvan oksentamisen jälkeen. Jos nestehukka vähenee, oksentelu vähenee, mikä mahdollistaa nesteytysliuosten saannin lisäämisen. Suun kautta tapahtuvan nesteytyshoidon yhteydessä ripulin esiintymistiheys ja tilavuus lisääntyvät yleensä ensimmäisen nesteytysjakson aikana. Nestehydraation tavoitteena ei ole vähentää ripulia, vaan vähentää kuivumista, joka itsessään johtaa ripulin vähenemiseen. Paastoamista ei voida pitää normaalina käytäntönä, ja potilas tulee palauttaa normaaliin ruokailuun mahdollisimman pian.