Boeing 737 -onnettomuus Chicagossa (2005)

Chicago Boeing 737 -onnettomuus -lento  - onnettomuus , joka tapahtui torstaina 8. joulukuuta 2005 Chicagossa lähellä Midwayn lentokenttää . Southwest Airlinesin Boeing 737-7H4 liukastui kiitotieltä moottoritielle South Central - ja West 55th Streetin risteyksessä suorittaessaan matkustajalentoa WN1248 Baltimoresta . Koneessa olleista 103 ihmisestä kukaan ei kuollut, ja itse matkustajakone kunnostettiin. Tapahtuman ainoa uhri oli 6-vuotias poika, joka ajoi autossa, johon kone törmäsi.

Tämä on ensimmäinen kuolemaan johtanut tapahtuma Southwest Airlinesin yli 30 vuoden historiassa.

Lentokone

Boeing 737-7H4 rekisterinumerolla N471WN (tehdas - 32471, sarja - 1535) teki ensimmäisen lentonsa 29. kesäkuuta 2004 . Kaksi viikkoa myöhemmin, heinäkuun 13. päivänä , hän sai lentotodistuksen ja seuraavana päivänä luovutettiin asiakkaalle - amerikkalaiselle lentoyhtiölle Southwest Airlinesille (SWA), jossa hän sai myös laivaston numeron 471. Hänen hyttinsä matkustajakapasiteetti oli 137 henkilöä . turistiluokan istuimet . Linjaus oli varustettu kahdella CFM International CFM56-7B24 ohitusmoottorilla (turbofan) , jotka on varustettu peruutusjärjestelmällä . Moottorimuutoksia ei ole tehty sen jälkeen, kun kone toimitettiin SWA:lle. Lisäksi, kuten kaikki Boeing 737-700, on varustettu automaattisella jarrujärjestelmällä. Onnettomuuden jälkeiset tarkastukset osoittivat, että sekä peruutus- että automaattijarrujärjestelmä N471WN:ssä toimivat oikein. Lentokoneen suurin lentoonlähtöpaino oli 154 500 puntaa (70 080 kg) ja suurin laskeutumispaino 128 000 paunaa (58 060 kg). Lentotietojen mukaan lennon 1248 todellinen lentoonlähtöpaino oli 129 000 paunaa (58 510 kg) ja parametrisen tallentimen laskeutumispaino lentoasemalla oli 118 280 paunaa (53 650 kg). Lentäjät puolestaan ​​määrittelivät laskeutumispainoksi 119 700 puntaa (54 300 kg), mikä on sallitun rajan sisällä. N471WN:n kokonaiskäyttöaika onnettomuushetkellä oli 5273 lentotuntia ja 2901 nousu- ja laskusykliä [1] [2] .

Tapahtumien kronologia

Lentokone N471WN oli matkustajalennolla WN-1248 sinä päivänä Baltimoresta Las Vegasiin välilaskuilla Chicagossa ja Salt Lake Cityssä . Chicagossa oli vaikeat sääolosuhteet, joten lento joutui viivästämään kaksi tuntia. Sään parantuessa kello 17.58 EST Flight 1248, jossa oli 98 matkustajaa ja 5 miehistön jäsentä (59-vuotias komentaja Bruce Sutherland , 34  -vuotias perämies Steven Oliver ja 3 lentoemäntä ) lähti Baltimore/Washingtonista . Lentokenttä [3] .  

Klo 18.33.17 [*1] lentokoneen lähestyessä Chicagon Midwayn lentoasemaa määritellyssä 10 000 jalan (3 000  m ) korkeudessa lennonjohtaja käski lentäjiä tulemaan pidätysalueelle, koska lumiaura toimi lentokentällä. kiitorata. Klo 18.44.04 lentokone ilmoitti saapuneensa pidätysalueelle 10 000 jalan korkeudessa. Tänä aikana miehistö sai lentoasemalta uusia säätietoja, mukaan lukien tuulen 090° 11 solmua, minkä jälkeen he syöttivät nämä tiedot ajotietokoneeseen määrittääkseen etäisyyden, joka vaaditaan normaaliin laskeutumiseen tietylle kiitotielle 31C. Syötettyjen tietojen perusteella tietokone määritti myötätuulen nopeudeksi 8 solmua. On huomattava, että lentoyhtiön säännöt myötätuulen nopeuksilla 10 solmuun asti sallivat laskeutumisen kiitoteiden mille tahansa pinnalle, mutta samaan aikaan oli kiellettyä laskeutua yli 5 solmun myötätuulella alhaisella jarrutusteholla. Lentäjät tiesivät nämä säännöt ja ymmärsivät, että alhaisella jarrutusteholla he pystyivät kiihtymään kiitotieltä laskeutuessaan Midwaylle [4] .

Ajotietokonetta ei suunniteltu antamaan tuloksia sekajarrutuksessa, joten perämies teki siihen useita tapahtumaskenaarioita, mukaan lukien alhainen ja normaali jarrutusteho. Ensimmäisessä tapauksessa koneen piti tietokoneen mukaan pysähtyä 40 jalkaa (12  m ) ennen kiitotien loppua ja toisessa - 560 jalkaa (170  m ). Miehistö päätti myös, että jos myötätuulikomponentti on yli 10 solmua tai heille ilmoitetaan heikosta jarrutustehosta koko kiitotien pituudella, siirrytään lentoyhtiön politiikan mukaan vaihtoehtoiselle lentokentälle - Kansas Cityyn tai St. Louis (molemmat Missourin osavaltiossa ). Myös ATIS : lta saatiin viesti , jonka mukaan näkyvyys kiitotiellä "31 medium" oli noin 5000 jalkaa (1500  m ) [4] [5] .

Odotusvyöhykkeellä olemisesta oli kulunut kymmenen minuuttia, kun kello 18:54:10 lennonjohtaja ilmoitti miehistölle tutkavektorin ja antoi käskyt laskeutua, minkä jälkeen lento 1248 alkoi suorittaa viimeistä lähestymistoimenpidettä päästäkseen kurssille. 31. keskisuuren kiitotien polkujärjestelmä. Samaan aikaan kiitotielle saatiin näkyvyys, joka vaihteli 4 500 jaloista (1 400  metristä ) 5 000 jalkaan (1 500  metriin ), ja ATIS ilmoitti tuulesta 100° 11 solmua. Klo 19.03.44 lennonjohtaja selvitti kiitotielle 31C suuntautuvan majakan ja alle minuutin kuluttua ilmoitti, että jarrutusteho kiitotiellä oli normaali, paitsi että se oli lopussa alhainen. Klo 19.09.53.7 muodostettiin yhteys laskeutumislennonjohtajaan, joka lähetti: jatka [kiitotie] 31 -välineeseen. Tuuli nolla yhdeksän nolla ja yhdeksän (090° 9 solmua). Jarrutuksen on raportoitu olevan hyvä ensimmäisellä puoliskolla ja huono toisella [5] .

Klo 19.12.28 perämies sai laskeutumisluvan, jonka jälkeen klo 19.12.46.3 [6] noin 124 solmun ilmanopeudella N471WN laskeutui lujasti kiitotielle samalla kun se oli kohdistettuna sen keskilinjaan. . Sekunti kosketuksen jälkeen jarrut olivat päällä ja paine nousi nopeasti. Kuten komentaja myöhemmin sanoi, hän yritti sillä hetkellä käyttää päinvastaista , mutta ei onnistunut. Mutta heti tuntui kuinka lukkiutumaton jarrujärjestelmä toimi , mikä avasi jarrut ja vuoraus näytti kiihtyvän. Tämän tunsi perämies, joka huusi: Jarrut, jarrut, jarrut . Peruutus unohtamatta päällikkö ja hänen kanssaan perämies käynnistivät pyörän jarrut käsin. Sitten perämies katsoi kaasupaneelia ja näki, että peruutus ei ollut vielä kytkettynä, joten 15 sekuntia nauhan koskettamisen jälkeen hän lopulta käänsi peruutuksen päälle, joka alkoi toimia kolme sekuntia myöhemmin (18 sekuntia kosketuksen jälkeen) [5 ] .

Mutta matkustajakone ei pysähtynyt. Sen sijaan hän juoksi koko kiitotien, jonka jälkeen hän kiipesi siitä 53 solmun (98 km/h) nopeudella, kiipesi koko turvakaistaa pitkin, ampui alas navigoinnin apuantennin ja kaasulokasuojan , ylitti lentokentän ohi kulkevan tien. poikki, murtautui lentokentän aidan läpi, kiertyi ulos lentokentältä, missä se törmäsi palopostiin ja pohjoiseen suuntautuvaan ajoneuvoon ennen kuin pysähtyi risteyksessä 500 jalkaa (150  m ) lentoasemasta luoteeseen ja kääntyi samalla 340°. Välittömästi pysähdyksen jälkeen perämies alkoi lukea evakuoinnin tarkistuslistaa, ja kapteeni meni matkustamoon tarkistamaan matkustajat, minkä jälkeen kaikki koneessa olleet evakuoitiin vasemman ja oikean takaoven kautta [7] [8 ] . Pari minuuttia myöhemmin ensimmäiset pelastuslaitokset saapuivat linja-autolle [9] .

Kone vaurioitui siiven etureunassa ja moottorin konepellissä, mutta matkustamo ja ohjaamo eivät vaurioituneet. Se kunnostettiin myöhemmin. Koneessa olleista 103 ihmisestä 18 loukkaantui lievästi (1 lentoemäntä ja 17 matkustajaa), kun taas loput 85 olivat suhteellisen vahingoittumattomia [10] . Mutta kaatuneessa autossa olleista viidestä henkilöstä yksi, 6-vuotias lapsi, kuoli puristuksiin ja tukehtumiseen vääntyneeseen metalliin, toinen loukkaantui vakavasti ja kolme loukkaantui lievästi. Kone ampui alas myös toisen auton, mutta siinä olleet ihmiset pysyivät suhteellisen vahingoittumattomina [11] .

Syyt

Komission päätelmät [12] [13] [14] :

1. Lentäjät olivat asianmukaisesti sertifioituja ja päteviä. Heidän lääketieteellisistä tai käyttäytymistään tiedoista ei löytynyt todisteita, jotka vaikuttaisivat haitallisesti heidän suoriutumiseensa työssään tapahtumien aikaan. Myöskään ohjaamomiehistö ei osoittanut väsymyksen merkkejä.
2. Lentokone oli asianmukaisesti sertifioitu ja varusteltu, ja sen huolto suoritettiin vahvistettujen sääntöjen mukaisesti.
3. Ei ole viitteitä ilma-aluksen rakenteellisista tai järjestelmävioista, jotka voisivat vaikuttaa lentokoneen suorituskykyyn laskeutumisen aikana.
4. Lentäjät saivat riittävät alustavat ja päivitetyt säätiedot koko lennon ajan.
5. Midwayn lentoaseman henkilökunta seurasi kiitotien kuntoa tapahtumayönä ja poisti siltä lumen ajoissa.
6. Midway-laskunlennonjohtaja ei noudattanut FAA:n ohjeita , kun hän ei toimittanut miehistölle vaadittua tietoa kiitotien hidastusraporteista.
7. Lentäjät eivät noudattaneet lentoyhtiön politiikkaa, kun he eivät keskeyttäneet laskeutumista kuultuaan huonosta jarrutustehosta.
8. Jos lentäjät laskisivat hidastuvuuden pituuden ottaen huomioon todelliset tiedot tuulesta ja ottaisivat mukaan viiveen käänteisesti, he saisivat dataa, joka osoitti tarvetta luopua laskeutumisesta.
9. Southwest Airlines käytti tietokoneissaan Boeing Corporationin suosittelemia toiminnallisia jarrutustehotietoja. Nämä laskelmat osoittivat kiitotien pituuden ylityksen, mikä vaati myös miehistön kieltäytymistä laskeutumasta.
10. Ajotietokoneen antamat tiedot ovat tärkeitä miehistön laskeutumispäätökselle.
11. Lentoyhtiö ei antanut lentäjilleen selkeää ja johdonmukaista ohjausta ja koulutusta hyväksytyistä menettelyistä ja yrityksen politiikoista useilla aloilla, mukaan lukien jarrutusraporttien tulkinta ja laskeutumismatkan arviointeihin vaikuttaneet olettamukset.
12. Lentäjät olisivat voineet pysäyttää lentokoneen kiitotielle, jos he olisivat välittömästi kosketuksen jälkeen kytkeneet peruutuksen suurimmalla teholla ja pitäneet sitä yllä pysähtymiseen asti.
13. Peruutusviivettä ei voida selittää fyysisillä tai mekaanisilla ongelmilla.
14. Lentäjät käyttivät ensin automaattista jarrujärjestelmää, joka vaikeissa olosuhteissa laskeutuessaan johti häiriötekijään peruutuksesta välittömästi kosketuksen jälkeen. Jos Southwest Airlines antaisi koulutusta automaattisten jarrujen käyttöön, tämä voisi valmistaa miehistön tilanteeseen etukäteen ja he pysyisivät keskittyneinä ja noudattaisivat oikeaa laskeutumisjärjestystä.
15. Jos laskeutumistoimintoluettelo olisi kääntynyt päinvastaiseksi välittömästi kosketuksen jälkeen, tämä olisi voinut estää vahingossa tapahtuneen käänteisen käyttöönoton viivästymisen laskeutumisen jälkeen.
16. Laskeutumisolosuhteet voivat muuttua jatkuvasti, joten yksittäisiä laskujen arviointitietoja ei ole riittävästi takaamaan jarrutusmatkan määrittämistä kiitotiellä itse laskeutumisen yhteydessä; lentäjille on annettava tarkempaa tietoa.
17. Säännöt eivät edellytä laskeutumisen vaatiman pituuden arviointia, mukaan lukien turvallisuusmarginaali, mutta tämä on tärkeä indikaattori kuljetusluokan lentokoneiden turvalliselle toiminnallesaastuneilla kiitoradoilla.
18. Ohjeet jarrutustehon, epäpuhtauksien tyypin ja syvyyden raportoimiseksi auttavat lentäjiä, lennonjohtajia, lentoyhtiöitä ja lentoasemahenkilöstöä vähentämään näiden raporttien subjektiivisuutta ja standardoinnin puutetta.
19. Äärimmäistä varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä kaistajarrutus- ja likaraporteista saatuja tietoja, jos ne (raportit) sisältävät ristiriitaisia ​​tietoja, mikä lisää laskeutumisen turvamarginaalia.
20. Riittävä turvamarginaali johtaa toiminnallisiin muutoksiin ja epävarmuuteen laskeutumisetäisyysarviot huomioiden.
21. Kun määritetään tapa yhdistää ilma-aluksen pysäytysvoima kiitotien peittotilaan, pitäisi saada tarkempi arvio ilma-aluksen perustason tehokkaasta laskeutumiskyvystä.
22. Lentokoneiden jarrutustehon ja kiitotien pinnan olosuhteiden mittaamiseen on mahdollista kehittää nopeasti lentokoneiden järjestelmiä, jotka mahdollistaisivat tarkempien tietojen toimittamisen myöhemmille miehistöille. Tämä järjestelmä olisi erityisen tehokas huonoissa sääolosuhteissa, ja sen tarkkuus vastaisi tai ylittäisi olemassa olevan kiitotien tilan raportointijärjestelmän ilman, että se häiritsisi lennonjohtajan huomiota.
23. Hätäpysäytysjärjestelmän puuttuminen kaistan päässävain pahensi tilannetta, koska jopa epästandardi laitteet saattoivat pysäyttää koneen eikä hän poistuisi lentokentän alueelta.

Liikenneturvallisuuslautakunta päätteli, että tapahtuman syynä oli lentäjien virhe, jotka myöhästyivät peruuttamalla hidastuakseen turvalliseen nopeuteen tai pysähtyäkseen, minkä seurauksena lentokoneella ei ollut tarpeeksi kiitotiepituutta. Tällainen lentäjien virhe johtui heidän kokemuksensa puutteesta automaattisesta jarrujärjestelmästä ja tietämättömyydestä sen toimintaperiaatteesta, mikä johti häiriötekijöihin peruutuksen käytöstä laskeutuessaan vaikeissa olosuhteissa [14] .

Myös Southwest Airlines itse vaikutti tilanteen luomiseen [14] :

1. Ei antanut lentäjilleen selkeää ja johdonmukaista ohjausta ja koulutusta hyväksytyistä menettelyistä ja yrityksen käytännöistä laskeutumisetäisyyksien laskemisessa.
2. Lentotietokoneen ohjelmisto ja suunnittelu eivät sisältäneet ohjelmistoon sisältyviä oletuksia, jotka ovat tärkeitä lentäjille päätöksenteossa.
3. Hän aikoi ottaa käyttöön uuden menettelyn automaattisen jarrutuksen käyttämiseksi ilman koeaikaa.
4. Laskeutumisreitin arviointiin ei sisältynyt turvatekijää, joka ottaisi huomioon toiminnalliset erot.

Myös sellainen tekijä kuin miehistön haluttomuus lähteä vaihtoehtoiselle lentokentälle saatuaan raportin alhaisesta jarrutustehosta, kun myötätuulen komponentti on yli 5 solmua, vaikutti hätätilanteen syntymiseen. Lisäksi onnettomuus olisi voitu estää, jos kiitotien "31 medium" päähän olisi asennettu hätäjarrujärjestelmä, joka tässä tilanteessa voisi pysäyttää kiitotieltä ulos vierineen matkustajakoneen [14] .

Seuraukset

Lentokone kunnostettiin, mutta rekisteröitiin uudelleen, minkä seurauksena peränumero muutettiin N471WN:stä N286WN:ksi. Vuodesta 2020 lähtien sitä liikennöi edelleen Southwest Airlines [15] . Vaikka tapahtuma lennon 1248 kanssa luokitellaan edelleen " lentoonnettomuudeksi ", ei edes " lento-onnettomuudeksi ", lentoyhtiö toimi tässä tilanteessa samalla tavalla kuin yleensä lento-onnettomuudessa - he muuttivat lennon numeroa . Midwayn lentokentän kiitotie 13C/31C varustettiin turvapäätteillä.

Fakta

Tapaus N471WN:n kanssa tapahtui tasan 33 vuotta N9031U:n tapauksen ( 8. joulukuuta 1972 ) jälkeen - ensimmäinen Boeing 737 -onnettomuus (45 kuolemaa), ja se tapahtui myös Chicagossa laskeutuessaan Midwayn lentokentälle [16] .

Muistiinpanot

Kommentit

1. ↑ Tässä ja alla on merkitty Keski-Amerikan aika (CST).

Lähteet

1. ↑ NTSB-raportti , s. kahdeksan.
2. ↑ N286WN Southwest Airlines Boeing 737-7H4(WL) - cn 32471 / ln  1535 . planespotters.net. Haettu 12. tammikuuta 2015. Arkistoitu alkuperäisestä 15. tammikuuta 2015.
3. ↑ NTSB-raportti , s. yksi.
4. ↑ 1 2 NTSB-raportti , s. 2.
5. ↑ 1 2 3 NTSB-raportti , s. 3.
6. ↑ NTSB-raportti , s. 220.
7. ↑ NTSB-raportti , s. neljä.
8. ↑ NTSB-raportti , s. 17.
9. ↑ NTSB-raportti , s. 19.
10. ↑ NTSB-raportti , s. 6.
11. ↑ NTSB-raportti , s. kahdeksantoista.
12. ↑ NTSB-raportti , s. 65.
13. ↑ NTSB-raportti , s. 66.
14. ↑ 1 2 3 4 NTSB:n raportti , s. 67.
15. ↑ Rekisteröintitiedot: N471WN (Southwest Airlines) 737-7H4(WL  ) . lentokoneen kirjaaja. Haettu 24. kesäkuuta 2015. Arkistoitu alkuperäisestä 26. kesäkuuta 2015.
16. ↑ ASN:n lento-onnettomuus Boeing 737-222 N9031U Chicago-Midway,  IL . Haettu 24. kesäkuuta 2015. Arkistoitu alkuperäisestä 19. maaliskuuta 2011.

Kirjallisuus

• Runway Overrun and Collision Southwest Airlinesin lento 1248 Boeing 737-74H,  N471WN . Liikenneturvallisuuslautakunta (2. lokakuuta 2007). Haettu: 16. kesäkuuta 2015.

Linkit

•  Southwest Airlinesin lento 1248, Boeing 737-7H4 , N471WN . Yhdysvaltain liittovaltion ilmailuhallinto . Haettu: 24.6.2015.