Bakteerivaginoosi

Bakteerivaginoosi  on polymikrobinen kliininen ei-inflammatorinen oireyhtymä, joka johtuu normaalin emättimen mikroflooran (Lactobacillus spp.) korvautumisesta korkeilla pitoisuuksilla anaerobisella kasvistolla (Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp. , Veillonella spp., Gardnerella vaginalis , Aetop vaginalis). )

Bakteerivaginoosin esiintymiseen osallistuvien erilaisten mikro -organismien määrä selittää termin "bakteeri", ja koska emätinvuotossa ei ole leukosyyttejä  - soluja, jotka ovat vastuussa tulehdusreaktion kehittymisestä, termi " emätintulehdus " on muuttunut termi " vaginoosi ".

Etiologia

Terveillä 16-40-vuotiailla tytöillä ja naisilla johtava paikka emättimen biokenoosissa on laktobasillit , joilla on historiallinen nimi " Dederleinin tikut ". Ne vievät yli 95 % emättimen koko mikrofloorasta .

Laktobasillien lisäksi emättimen mikroflooran koostumus sisältää yli 300 mikro -organismia , jotka muodostavat loput 5%. Emättimen normaalin mikroflooran koostumus voi sisältää kaikenlaisia ​​mikro-organismeja (taulukko 1).

Taulukko 1. Lisääntymisajan naisten emättimen normaalin mikroflooran lajikoostumus.

Asuttamalla emättimen limakalvoa laktobasillit osallistuvat ekologisen esteen muodostumiseen ja varmistavat siten emättimen mikroflooran vastustuskyvyn . Laktobasillien suojaavat ominaisuudet toteutuvat eri tavoin: antagonistisen aktiivisuuden, lysotsyymin tuotantokyvyn ja tarttumisominaisuuksien ansiosta . Kuitenkin tärkein mekanismi, joka varmistaa emättimen mikroflooran vakauden, on hapon muodostuminen ja vetyperoksidin tuotanto . Normaalisti emättimen sisältö on hapanta (pH = 3,8-4,5), mikä johtuu maitohapon (laktobasillien aineenvaihduntatuotteen) muodostumisesta. Matalalla emättimen pH:lla patogeenisten ja opportunististen mikro-organismien, kuten gardnerellan , streptokokkien ja pakollisten anaeroobien, kasvu estyy .

Emättimen mikroflooran ominaisuus on sen vaihtelevuus sekä eksogeenisten että endogeenisten tekijöiden vaikutuksesta. Biokenoosiin vaikuttavat fysiologiset ja hormonaaliset muutokset ( murrosikä , raskaus , vaihdevuodet ), kuukautiskierron vaiheet ja erilaiset kuukautishäiriöt. Erittäin tärkeitä ovat seksuaalisen aktiivisuuden aste , antibakteeristen lääkkeiden käyttö , hormonihoito ja kirurgiset toimenpiteet . Bakteerivaginoosissa, joka on kehittynyt yhden tai näiden tekijöiden yhdistelmän vaikutuksesta, laktobasillien määrä vähenee merkittävästi , ja siihen liittyy Gardnerella vaginalisin  ja muiden BV:hen liittyvien mikro-organismien kolonisaatiota emättimeen (noin yhteensä 200 lajia).

Riskitekijät

1. aiemmin siirretyt tulehdukselliset sukuelinten sairaudet ;
2. antibakteeristen lääkkeiden pitkäaikainen ja hallitsematon käyttö ;
3. erilaisten kuukautisten epäsäännöllisyyksien esiintyminen ;
4. kohdunkaulan taustaprosessien esiintyminen ;
5. kierukan pitkäaikainen käyttö ehkäisytarkoituksessa ;
6. suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden käyttö .

Patogeneesi

Bakteerivaginoosin patogeneesi on melko monimutkainen. Keskeinen kohta on emättimen mikroflooran epätasapaino endo- ja/tai eksogeenisten tekijöiden vaikutuksesta, mikä johtaa emättimen limakalvon laktobasillien kontaminaatiotiheyden vähenemiseen , jotka korvataan anaerobisella ja fakultatiivisella anaerobisella kasvistolla. Anaerobit tuottavat haihtuvia rasvahappoja ja aminohappoja , jotka hajoavat haihtuviksi amiineiksi, mikä johtaa pahanhajuiseen vuoteeseen potilailla, joilla on bakteerivaginoosi. On tärkeää huomata, että bakteerivaginoosissa ei esiinny kehon tulehdusreaktiota (leukosyyttien määrä ei kasva). Tärkeä tekijä, joka johtaa bakteerivaginoosin jatkumiseen ja uusiutumiseen, on biofilmin muodostuminen emättimen epiteelin pinnalle. Biofilmi estää emättimen mikroflooran itsestään palautumisen; Lisäksi on osoitettu, että naisilla, joilla on toistuva bakteerivaginoosi, biofilmi säilyy hoidon ja taudin kliinisten ilmentymien poistamisen jälkeen.

On huomattava, että yli 200 mikro-organismityyppiä voi liittyä bakteerivaginoosin kehittymiseen, ja siksi kaikkia mahdollisia bakteereja ei ole mahdollista tunnistaa. Lisäksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että mikroflooran lajikoostumus on ainutlaatuinen jokaisella bakteerivaginoosipotilaalla. Yleisin merkkimikro-organismi on kuitenkin Gardnerella vaginalis , joka havaitaan 95-100 %:lla potilaista, joilla on bakteerivaginoosi. Gardnerella vaginalis ei ole vain yleisin, vaan myös patogeenisin mikro-organismi kaikista BV:hen liittyvistä mikro-organismeista johtuen mahdollisesta biofilmin muodostumisesta, adheesiokyvystä ja sytotoksiinien (mukaan lukien vaginolysiini) tuotannosta.

Kliiniset ilmenemismuodot

Bakteerivaginoosin pääasiallinen valitus on valitus runsaasta, valkoista tai harmaata eritystä sukupuolielimistä, usein epämiellyttävällä "kalaisella" hajulla. Vuoto lisääntyy ennen kuukautisia tai yhdynnän jälkeen. Peileistä katsottuna nämä eritteet ovat usein vaahtoisia, ne poistetaan helposti limakalvolta vanupuikolla.

Muut vaivat - kutina, virtsaamishäiriöt, kipu yhdynnän aikana - ovat erittäin harvinaisia ​​ja liittyvät useimmiten samanaikaisiin sairauksiin. Suurella osalla naisista, joilla on bakteerivaginoosi, ei välttämättä ole valituksia. Siten valitusten esiintymisestä riippuen bakteerivaginoosi jaetaan kahteen vaihtoehtoon: oireeton ja kliinisin ilmenemismuodoin. Bakteerivaginoosille on ominaista uusiutuva kulku (taudin uusiutuminen kehittyy 50 %:lla naisista hoito-ohjelmasta riippumatta).

Diagnostiikka

Eurooppalaisten ohjeiden mukaan bakteerivaginoosin diagnosoinnissa voidaan käyttää seuraavia lähestymistapoja:

A. Kliiniset kriteerit (Amsel-kriteerit):

• Homogeeninen harmaavalkoinen vuoto;
• emättimen vuoteiden pH > 4,5;
• "Kalan" haju (suoraan poistuva tai lisättynä 10 % KOH :ta );
• "Avainsolujen" läsnäolo natiivivalmisteen mikroskoopilla.

Kolmen neljästä kriteeristä voit määrittää bakteerivaginoosin diagnoosin.

B. Mikroskooppinen menetelmä Nugentin pisteytyksellä.

Nugent-pisteet perustuvat Gram-värjätyn sivelynäytteen mikroskopiaan, jossa arvioidaan eri morfotyyppien suhdetta. Tällä hetkellä tätä menetelmää pidetään "kultastandardina" bakteerivaginoosin diagnosoinnissa. Vastaus annetaan pisteiden muodossa 0-10. Emättimen biokenoosin normaali tila ilmoitetaan 0-3 pisteellä, 4-6 pisteellä - välitila, yli 6 pistettä - bakteerivaginoosi. Analyysi ei ota huomioon morfotyyppejä, jotka eivät liity bakteerivaginoosiin; välitilojen kliininen tulkinta on vaikeaa.

C. Mikroskooppinen menetelmä Hay-Ison-asteikon mukaisesti.

Hay-Ison-asteikon arvot perustuvat myös Gram-värjäytyneen sivelymikroskoopin tuloksiin, mutta ne mahdollistavat täydellisemmän heijastuksen emättimen kasviston tilasta kuin Nugent-pisteet, koska ne kuvaavat paitsi siihen liittyvien bakteerien morfotyyppejä. bakteerivaginoosiin, mutta myös muihin mahdollisiin emättimen mikroflooran häiriöiden muunnelmiin. Vastaus annetaan mikroflooran häiriön asteena 0-4.

• Taso 0 - epiteelisolut, ei bakteereja. Osoittaa äskettäin suoritetun antibioottihoidon;
• Taso I (normaali) - normaali emättimen mikrofloora (laktobasillien morfotyyppi hallitsee)
• Taso II (välitila) - sekoitettu bakteerifloora; laktobasillien esiintyminen yhdessä Gardnerella vaginalis- ja/tai Mobiluncuksen morfotyypin kanssa;
• Taso III (bakteerivaginoosi) - Gardnerella vaginalis ja/tai Mobiluncus morfotyyppi hallitsee; pieni määrä tai täydellinen laktobasillien puuttuminen;
• Taso IV - grampositiiviset kokit; laktobasilleja ei havaita.

Lisäksi natiivivalmisteen mikroskopia tai muunneltuja sivelyanalyysijärjestelmiä, jotka on suunniteltu yksinkertaistamaan analyysimenettelyä, käytetään laajasti maailmankäytännössä.

On huomattava, että Amselin kliinisiä kriteereitä käytetään melko harvoin Venäjän federaatiossa (<1 % lääkäreistä); Lisäksi tämän menetelmän diagnostinen herkkyys ja diagnostinen spesifisyys eivät salli meidän pitää sitä "kultastandardina" bakteerivaginoosin diagnosoinnissa. Nugent-pisteisiin perustuvaa diagnoosia päinvastoin pidetään "kultastandardina" Euroopan maissa, mutta sitä käytetään harvoin Venäjän federaatiossa.

Venäjällä molekyylibiologisia tutkimuksia käytetään laajalti BV:hen liittyvien mikro-organismien DNA:n määrittämiseen. Tällä hetkellä on rekisteröity vain yksi sarja reagensseja bakteerivaginoosin diagnosointiin. Mutta on syytä huomata, että Gardnerella vaginalis -DNA:n esiintyminen nähdään usein riittävänä perustana bakteerivaginoosin diagnoosin tekemiseen, mikä on pohjimmiltaan väärin, koska Gardnerella vaginalista löytyy terveiden naisten emättimestä 5–60 prosentilla naisista. tapauksia.

Gardnerella vaginalis -viljelmän hankkimista viljelmällä ei suositella bakteerivaginoosin diagnostiseksi menetelmäksi, koska bakteerivaginoosiin liittyvät fakultatiiviset anaerobiset mikro-organismit ovat usein emättimen normaalin mikroflooran komponentteja ja bakteerivaginoosiin liittyvien mikro-organismien valikoima on liian laaja. , ja siksi on mahdotonta laskea, että kulttuuritutkimuksen aikana tarjotaan optimaaliset olosuhteet kaikkien yhteistyökumppaneiden kasvulle. Erikseen on huomattava, että monet BV:hen liittyvät mikro-organismit ovat vaikeasti viljeltäviä ( Atopobium  vaginae ) tai ei-viljeltävissä (BVAB 1-3).

Erotusdiagnoosi

• Vulvovaginaalinen kandidiaasi (sammas). Sen kanssa pH ≤ 4,5. Yleensä tähän patologiaan ei liity vuodon hajun muuttumista.
• Trichomonas vaginalis -infektio . Kuten bakteerivaginoosissa, pH > 4,5. Kuitenkin toisin kuin naisilla, joilla on bakteerivaginoosi, potilailla, joilla on T. vaginalis -infektio, on usein vaginiitti ja kohdunkaulantulehdus .
• Vieras kappale emättimessä, kuten jäljelle jäänyt tamponi tai kondomi
• Lantion tulehdussairaus
• Sukupuolitaudit
• Potilaat, joilla on bakteerivaginoosi, saattavat huomata, että heidän vuotonsa haisee erityisen pahalta heti yhdynnän tai kuukautisten jälkeen.
• Samman ja bakteerivaginoosin kliininen erottaminen voi olla vaikeaa, mutta emättimen pH:n mittaaminen voi auttaa. Sammaspotilaiden pH on tyypillisesti ≤ 4,5, kun taas bakteerivaginoosipotilailla pH > 4,5
• Naiset, joilla on sammas tai T. vaginalis , valittavat yleensä ulkosynnyttimen kutinasta tai ärsytyksestä, mikä ei ole tyypillistä bakteerivaginoosille [1]

Hoito

Kansainvälisten ja venäläisten kliinisten ohjeiden mukaisesti bakteerivaginoosin hoitoon

• klindamysiini intravaginaalisesti tai suun kautta;
• 5-nitroimidatsolisarjan valmisteet ( metronidatsoli , ornidatsoli , tinidatsoli , seknidatsoli jne.) intravaginaalisesti tai suun kautta;
• Useita antiseptisiä aineita emättimensisäisesti;
• Epigen Intim -suihke osana monimutkaista hoitoa.

Keskustelua käydään myös BV:n kaksivaiheisesta hoidosta. Ensimmäisessä vaiheessa käytetään mikrobilääkkeitä, toisessa vaiheessa lääkkeitä emättimen normaalin kasviston palauttamiseksi.

Käytetystä hoito-ohjelmasta riippumatta uusiutumista esiintyy noin 50 %:lla potilaista.

Muistiinpanot

1. ↑ Bakteerivaginoosi: kliiniset ohjeet diagnoosille ja hoidolle . Haettu 9. toukokuuta 2019. Arkistoitu alkuperäisestä 9. toukokuuta 2019. (määrätön)

Kirjallisuus

• V. E. Radzinsky, synnytys- ja gynekologian laitos (päällikkö - prof. V. E. Radzinsky) Peoples' Friendship University of Russia, Moskova; Lääkkeen "Betadine" toiminnan ominaisuudet emättimen biokenoosin palauttamisessa
• A. Ya. Senchuk, I.O. Doskoch Kyiv Medical University UANM "Yhdistelmälääkkeiden lääkehoidon tehokkuus vulvovaginiitin hoitoon gynekologisessa käytännössä" / Women's Health No. 1 (57) 2011 - C 177-180
• Ukrainan synnytys- ja gynekologian pääasiantuntijan tietolomake "Menetelmä epäspesifisen vaginiitin hoitoon naisilla emättimen toisella ja kolmannella kolmanneksella"
• Bakteerivaginoosin molekyylidiagnoosi . Linkki samannimiseen artikkeliin tietoportaalissa "Doctor's World".
• Sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden, mukaan lukien ihmisen immuunikatovirus, laboratoriodiagnoosi / toimittanut Magnus Unemo … [et al], 2013. (WHO:n sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden (mukaan lukien HIV:n) laboratoriodiagnoosi.
• CDC:n sukupuolitautien hoitoohjeet, 2015
• Tartuntatautien laboratoriodiagnoosi. Hakemisto. 2013 
• Venäjän dermatovenerologien ja kosmetologien yhdistys (RODViK, 2012): "Suositukset potilaiden hoitoon, joilla on sukupuolitaudit ja urogenitaaliset infektiot"
• Kira, E. F. Bakteerivaginoosi / E. F. Kira-M .: Medical Information Agency , 2012. - 472 s.
• Rumyantseva T. A. Kliinisten ja laboratoriomenetelmien optimointi vulvovaginaalisten ja kohdunkaulan infektioiden diagnosointiin. Väitös lääketieteen kandidaatin tutkinnosta. Moskova, 2014.
• A. M. Savicheva, Yu. N. Menukhova, N. E. Vorobieva, V. V. Nazarova, K. V. Shalepo, N. Yu. Shirshova, M. A. Bashmakova, Kokemus yhdistelmähoidosta potilailla, joilla on bakteerivaginoosi, Russian Bulletin of Obstetrician-Gynekologist 3, 2011