CRJ-100 törmäsi Lexingtonissa

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 6. huhtikuuta 2020 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 25 muokkausta .
Lento 5191

Lennon 5191 muistomerkki
Yleistä tietoa
päivämäärä 27. elokuuta 2006
Aika 06:07 EDT
Merkki Kiitotien ylitys
Syy Miehistön virheet
Paikka 298 m kiitotien jälkeen Blue Grassin lentokentällä , Lexington ( Kentucky , USA )
Koordinaatit 38°02′19″ s. sh. 84°36′56″ läntistä e.
kuollut 49
Haavoittunut yksi
Ilma-alus
Comairin Bombardier CRJ-100ER, identtinen kaatuneen koneen kanssa
Malli Bombardier CL-600-2B19
Lentoyhtiö Comair (käytetään Delta Connection -brändillä )
Lähtöpaikka Blue Grass , Lexington ( KY )
Kohde Hartsfield-Jackson , Atlanta ( GA )
Lento DL5191
Hallituksen numero N431CA
Julkaisupäivä tammikuuta 2001
Matkustajat 47
Miehistö 3
Selviytyjät yksi
 Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa

Lexington CRJ100 -onnettomuus  oli lento-onnettomuus , joka tapahtui pimeänä varhain sunnuntaina 27. elokuuta 2006 . Comairin Bombardier CL-600-2B19 -lentokone ( jota liikennöi Delta Connection -brändillä ) suoritti säännöllistä kotimaan lentoa DL5191 reitillä Lexington - Atlanta , mutta nousun aikana se vierii ulos kiitotieltä, törmäsi puihin ja kaatui. Koneessa olleesta 50 ihmisestä (47 matkustajaa ja 3 miehistön jäsentä) yksi selvisi hengissä.

Lentokone

Bombardier CL-600-2B19 (rekisterinumero N431CA, sarja 7472) julkaistiin tammikuussa 2001 (ensimmäinen lento tehtiin testinumerolla C-FMLT). Saman vuoden tammikuun 30. päivänä se siirrettiin Comairille . Matkustajakapasiteetti hytissä oli 50 paikkaa. Onnettomuuspäivänä 5-vuotias matkustajakone suoritti 14 536 nousu- ja laskusykliä ja lensi 12 048 tuntia. Varustettu kahdella General Electric CF34-3A1 ohitusturbiinimoottorilla - moottori nro 1 (vasemmalla), julkaistiin joulukuussa 1998, asennettiin 3. elokuuta 2006, sen kokonaiskäyttöaika oli 14 850 nousu- ja laskujaksoa ja 17 265 tuntia; moottori numero 2 (oikealla), valmistettu syyskuussa 1994, asennettiin marraskuussa 2005, sen kokonaiskäyttöaika oli 25 373 nousu- ja laskujaksoa ja 27 327 tuntia [1] [2] [3] .

Miehistö ja matkustajat

Lennon DL5191 miehistö oli seuraava:

Yksi lentoemäntä , 27-vuotias Kelly Heyer, työskenteli lentokoneen hytissä . 

Kansalaisuus Matkustajat Miehistö Kaikki yhteensä
USA 42 3 45
Kanada 3 0 3
Japani 2 [*1] 0 2
Kaikki yhteensä 47 3 viisikymmentä

Tapahtumien kronologia

Valmistautuminen lentoon

PIC Clay ja perämies Polekhinke saivat asiakirjat lennosta Lexingtonista Atlantaan klo 05.15 [* 2] ; samaan aikaan sekä Comairin lentoyhtiö että heidät tuonut kuljettaja eivät huomanneet lentäjien haukottelua tai ainakin hierovan silmiään, eli he näyttivät iloisilta. Lentoa varten saadut asiakirjat sisälsivät sääennusteen , lentosuunnitelman, NOTAM-ilmoitukset sekä lentokoneen peränumeron, jolla lento suoritettaisiin. Sitten lentäjät menivät laiturille, jossa oli kaksi Bombardier CL-600-2B19 -konetta, minkä jälkeen he toisen ohjaamossa istuen laukaisivat APU :n , mutta pian Comairin maatyöntekijä lähestyi ja sanoi, että tämä oli toinen lentokone. , joten lentäjät sammuttivat APU:n ja siirtyivät halutulle puolelle - N431CA [6] .

Klo 05:36 APU käynnistettiin, koska samaan aikaan ääninauhuri alkoi toimia . Sitten lentäjät alkoivat suorittaa normaalia lentovalmistelua ja kello 05:48:24 he kuuntelivat ATIS :n tiedot , joiden mukaan kiitotie nro 22 käytettiin lentoonlähtöön, minuuttia myöhemmin (kello 05:49) perämies ilmoitti ohjain ATIS:n kuuntelemisesta. Tällä vuorolla Blue Grassin lentokentällä työskenteli vain yksi lennonjohtaja, joka suoritti kolme tehtävää kerralla - taksilennonjohtaja, lentoonlähtö ja ohjaus. Klo 05:49:49 ohjain lähetti: Comair one ninety one, Lexington start. Lentäminen Atlantan lentokentälle Bowling Greenin kautta, Erlynne reitti kaksi. Jatka kuusituhatta jalkaa ja pudota sitten lennolle kaksi seitsemän nollaa kymmenen minuuttia lentoonlähdön jälkeen. Lentoonlähdössä yksi kaksi nolla piste seitsemänkymmentäviisi. Vastaaja kuusi  kuusi neljä yksi viisi. Squawk kuusi kuusi neljä yksi ). Perämies vastasi: Okei, tajusin, öh, Bowling Green, öh, en ymmärtänyt toista osaa. Kuusi tuhatta, kaksikymmentä pistettä seitsemän viisi, kuusi kuusi neljä yksi ( englanniksi  Okei, sain uh, Bowling Green uh, jäi toinen osa väliin. Kuusi tuhatta, kaksikymmentä pistettä seitsemän viisi. Kuusi kuusi neljä yksi ). Vastauksena lennonjohtaja toisti: Comair one yhdeksänkymmentäyksi, tämä on Erlin kaksi, Echo Romeo Lima, Intia, marraskuu kaksi ( eng.  Comair one ninety one, se on ERLIN TWO, Echo Romeo Lima, Intia, marraskuun kaksi saapuminen ), lentokoneen vastaus vahvisti tiedon saamisen [6] [7] .

Kello 05:52:04 lentäjät alkoivat keskustella keskenään, kumpi heistä lentää; Lopulta päätettiin, että toinen lentäjä lentää konetta. Klo 05:56:14 ilma-aluksen päällikkö ilmoitti tarkistuslistan lukemisen alkamisesta, jonka jälkeen perämies alkoi klo 05:56:34 lukea tarkistuslistaa ennen moottoreiden käynnistämistä. Luetteloa lukiessaan perämies sanoi: Mitä kaistaa hän sanoi? Yksi heistä ... kaksi neljä ( eng.  Hän sanoi mikä kiitotie? Yksi niistä ... kaksi neljä ), mutta PIC korjasi hänet: Se on kaksi kaksi ( eng.  It's two two ), jonka jälkeen perämies jatkoi luettelon lukemista, mutta mainitsi silti 3 kertaa kiitotien numero 22. Kun listan lukeminen valmistui, oli jo aamunkoitto, joten kiitotien tunnistusvalot sammuivat. Perämies ehdotti päällikölle suunnata kiitotielle nro 22 lyhyempää reittiä pitkin - pitkin ALPHA- rullaustietä , joka koostui kahdesta lyhyestä takista. PIC ilmoitti klo 05.57.40, että lentoonlähtöä edeltävät valmistelut oli saatu päätökseen [7] .

Rullaus kiitotielle

Tähän aikaan oli vielä pimeää, mukaan lukien kuu oli jo laskenut horisontin alapuolelle, ja auringonnousua oli jäljellä yli tunti. Taivas oli puolipilvistä, korkeus 1400 metriä, tuuli 200°, nopeus 12,9 km/h, näkyvyys 13 kilometriä, ilman lämpötila 19°C [8] .

Klo 05:58:15 perämies alkoi lukea tarkistuslistaa ennen moottoreiden käynnistämistä, mutta päällikkö sanoi, että tämä luettelo oli jo valmis. Perämies oli aluksi yllättynyt tästä, mutta sanoi myöhemmin, että nopeudeksi V 1 ( päätös) määritettiin 253 km/h ja VR (lentolähtö) - 262 km/h. Klo 05:58:50 parametrinen tallennin alkoi toimia, kun taas autopilotissa suunnaksi ilmoitettiin 227 °, mikä vastaa kiitotieen 22 lentoonlähdön magneettisuuntaa. Klo 05:59:14 PIC ilmoitti olevansa valmiita poistumaan laiturilta, minkä jälkeen klo 06:00:08 lisättiin ensin moottorin nro 1 tila (vasemmalla) ja klo 06:00:55 - moottori nro 2 (oikealla). Klo 06.02.01 perämies ilmoitti lennonjohtajalle olevansa valmiit rullaukseen, jolle lennonjohtaja antoi luvan jatkaa kiitotielle nro 22; tämän luvan antaessaan lennonjohtaja varoitti kiitotien nro 26 ylittämisestä pysähtymättä, minkä jälkeen perämies ilmoitti: ... rullaa kahteen kahteen ( englanniksi ... taxi two two ). Klo 06.02.17 lento DL5191, jossa oli 47 matkustajaa ja 3 miehistön jäsentä, alkoi rullata Blue Grassin lentokentälle [7] [9] . Linja-aluksen kokonaispaino oli 22 265 kiloa, ja tälle lennolle asetettu enimmäispaino oli 22 760 kiloa; keskitys oli 12 % SAH ja maksimi anterior 9-12 % [8] .  

Klo 06:02:19 kapteeni käski luettavaksi taksin tarkistuslistan, jota perämies alkoi seurata, sanoen samalla kahdesti (haukottelevalla äänellä ) : Tutkan maastonäytöt ja Kaikki taksitarkastus on valmis ). Klo 06:03:16 - 06:03:56 lentäjät kävivät lennon ulkopuolisia keskusteluja, jotka oli aloitettu moottorin valmistelun aikana, ja klo 06:04:01 perämies luki uudelleen lentoonlähtöä edeltävän tarkistuslistan, mikä osoitti, että lentoonlähtö tapahtuisi kiitotieltä nro 22, jonka jälkeen PIC pysäytti linja-auton alustavaan lähtöön klo 06.04.33. Perämies tervehti matkustajia kaiutinpuhelimessa ja luki sitten lentoonlähtöä edeltävän tarkistuslistan. Klo 06:05:15 perämies otti yhteyttä lennonjohtajaan ja ilmoitti: Comair one kaksikymmentäyksi, valmis lähtöön ( eng. Comair one twenty one, ready to go ), jolle 3 sekunnin kuluttua lennonjohto lähetti: Comair one ninety one, Lexington-tower , lentää kiitotien suunta , hyväksytty lentoonlähtöön ( englanniksi Comair one ninety one, Lexington uh, tower, lentää kiitotien suunta, lupa lentoonlähtöön )    

Katastrofi

Tämän radiovaihdon aikana lentäjät ja lennonjohtaja eivät kiinnittäneet huomiota siihen, missä laiva todella sijaitsee, ja sen seurauksena komentaja antoi kello 06:05:24 komennon lukea seuraava tarkistuslista ja kello 06:05. :41 rullattu kiitotien alkuun, mutta ei #22, vaan kaksi kertaa lyhyempi #26 (2135 metriä ja 1067 metriä) [10] [9] [11] .

Lentokone oli varsinaisessa magneettisuunnassa 266°, kun perämies ilmoitti kello 06.05.46, että lentoonlähtöä edeltävä tarkistuslista oli suoritettu, minkä jälkeen ohjaaja luovutti ohjauksen perämiehelle ja kertoi hänelle. : Kaikki sinun , jonka hän vahvisti, vastaten: My brakes, my control ( eng. My brakes, my controls ). Klo 06:06:05 ääninauhuri nauhoitti moottorin kierrosluvun nousun äänen ja sen jälkeen perämies sanoi: Aseta työntövoima , kiitos , johon PIC vastasi : Työntövoima asetettu . Klo 06:06:16 perämies epäili, että jotain oli vialla: Outoa, ettei valoja ole ( eng. Dat is weird, with no lights ); PIC vastasi tähän: Kyllä ( eng. Yeah ), mutta ei keskeyttänyt lentoonlähtöä [11] .       

Klo 06:06:24 komentaja sanoi: Sata solmua ( englanniksi Sata solmua ), ja klo 06:06:31.2: V one, nouse ( englanniksi V one, rotate ), sillä samalla sekunnilla hän huudahti hämmästyneenä. Klo 06.06.32 lento DL5191 alkoi kiihdyttää kiitotieltä alaspäin, mutta liukastui pian pois kiitotieltä, ajoi 81 metriä ja törmäsi kello 06.06.33 1,2 m:n maapenkkään; sen jälkeen laiva hyppäsi ilmaan, mutta nousi 12 metriin, upposi jälleen maahan ja tuhosi lentokentän aidan vasemmalla laskutelineellä ja siivellään. Molemmat lentäjät huusivat, klo 06.06.35 laiva saavutti maksiminopeudensa (253 km/h), mutta 270 metrin päässä kiitotien päästä se törmäsi puihin ja sen vasen siipi irtosi; klo 06:06:37.2 molempien lennonrekisteröintilaitteiden tallennus katkesi [11] . Ryntättyään lehdon läpi vielä 28 metriä, matkustajakone romahti täysin ja syttyi tuleen (suhteellisesti vain nokka ja ohjaamo selvisi) [12] .   

Pelastusoperaatio

Lennonjohtaja oli tuolloin kiireinen lähtevien lentojen siirtämisessä eikä hän ehtinyt katsoa lennon 5191 nousua, mutta kuultuaan melun hän katsoi silti sinne ja näki tulipalon, jonka jälkeen hän otti kello 06.07.15 yhteyttä. paloasemalle ja ilmoitti kello 06:07:22, että Comair-lentokone syöksyi maahan länsireunansa lähellä noustaessaan kiitotieltä 22 [13] .

3,5 minuuttia törmäyksen jälkeen paikalle saapui Lexingtonin poliisi, joka onnistui vetämään perämiehen ulos vaurioituneesta laivan keulasta, minkä jälkeen hän ambulansseja odottamatta laittoi hänet autoonsa ja vei hänet. sairaalaan. 2 minuuttia myöhemmin kuin kaupungin poliisi, Blue Grassin lentokentän poliisit saapuivat koneelle, kun palo oli jo voimistunut merkittävästi; paloautot pääsivät onnettomuuspaikalle vasta 11 minuutin kuluttua. Mutta tähän mennessä kaikki koneeseen jääneet 49 ihmistä - 2 miehistön jäsentä (PIC ja lentoemäntä) ja 47 matkustajaa - kuolivat [14] .

Tutkinta

Lennon DL5191 turman syitä selvitti Kansallinen liikenneturvallisuuslautakunta (NTSB) .

Johtopäätökset [15] [16] [17]
  1. Molemmilla lentäjillä oli lennon suorittamiseen tarvittavat todistukset ja pätevyys. Ei ole näyttöä lääketieteellisistä tai käyttäytymisolosuhteista, jotka voisivat johtaa suorituskykyongelmiin. Muu miehistö oli ennen lentoa pidempi kuin yhtiön ja Federal Aviation Administrationin säännöissä asettama vähimmäismäärä.
  2. Koneeseen oli asennettu tarvittavat sertifikaatit ja varusteet, ja huolto suoritettiin annettujen ohjeiden mukaisesti. Ei ole näyttöä rakenteellisista, moottoreista tai ilma-aluksen järjestelmistä.
  3. Sää ei ollut yksi tekijä. Näkyvyys kiitotiellä oli rajoittamaton rullauksen ja nousun aikana. Itse tapaus tapahtui kuuttomana yönä visuaalisissa sääolosuhteissa ja tuntia ennen auringonnousua.
  4. Päällikkö ja perämies uskoivat koneen olevan kiitotien 22 alussa, kun he rullasivat kiitotielle 26 ja aloittivat lentoonlähdön.
  5. Miehistö ymmärsi virheensä vasta, kun kone oli jo ohittanut pisteen, jossa lentoonlähtö oli vielä mahdollista keskeyttää turvallisesti.
  6. Koska linja-auto rullasi kiitotielle numero 26 ja alkoi lähteä siltä lentoon ilman lupaa, se rullasi ulos kiitotieltä.
  7. Jos lentoonlähtö ajettaisiin kiitotiellä nro 22, miehistö voisi suorittaa normaalin lentoonlähdön.
  8. Epävirallinen keskustelu ohjaamossa kolmannen osapuolen aiheista rullauksen aikana voi johtaa siihen, että miehistö menettää sijaintinsa.
  9. Lentäjät, joilla oli lupa lentoonlähtöön ja uskoivat, että lentoa edeltävät tarkastukset oli suoritettu, eivät tarkastaneet mittariston lukemia juuri ennen lentoonlähtöä eivätkä tienneet, että he olivat valinneet väärän kaistan.
  10. Huolimatta siitä, että lentäjät tekivät pieniä virheitä jo lentokoneen vastaanottamisen yhteydessä (sekoittivat koneen), ei ole näyttöä siitä, että he olisivat menneet töihin väsyneinä.
  11. Miehistö ei noudattanut vakiintuneita menettelytapoja, mukaan lukien päällikkö lyhensi taksia edeltävää tarkistuslistamenettelyä, mikä loi ohjaamoon virheherkän ympäristön.
  12. Lennonjohtaja ei huomannut lentäjien nousevan paikoilleen väärälle ja lyhyemmälle kiitotielle, koska hän ei edes ajatellut, että rullauksessa voisi olla ongelmia, minkä vuoksi hän kiinnitti lentoonlähdön sijasta enemmän huomiota lentokentän ilmatilan hallintatehtäviin.
  13. Lennonjohtaja ei myöskään estänyt miehistöä yrittämästä ottaa väärää kaistaa, koska hän oli enemmän huolissaan lähteneen koneen siirtämisestä toiselle lennonjohtajalle.
  14. Lennonjohtaja saattoi olla onnettomuushetkellä väsynyt, mutta tämä ei johtanut päätökseen olla seuraamatta lentoonlähtöä.
  15. FAA:n tuolloin voimassa ollut lentotoimintaa koskeva politiikka oli epätäydellinen, koska se ei tarjonnut lentokentän lähettäjän tarpeellista valvontaa lentokoneen yli.
  16. Perämies selvisi hengissä nopean avun saapumisen ja nopean toimituksen ansiosta sairaalaan, jossa hän sai tarvittavaa hoitoa.
  17. Pelastuslaitoksen reagointi tähän tapaukseen oli oikea-aikaista ja hyvin koordinoitua.
  18. Voimassa olevat määräykset vaativat lentäjien ensin varmistamaan, että heidän lentokoneensa on oikealla kiitotiellä ennen liikkeellelähtöä ja lentoonlähdön aloittamista.
  19. Jos ohjaamon monitorit näyttäisivät lentokentän ajokartan tai ainakin kaistakartan, tämä voisi auttaa lentäjiä saamaan tietoa kiito- ja rullausteistä.
  20. Tämä katastrofi osoittaa selvästi seuraukset, joita voi tapahtua, jos ilma-aluksen annetaan ylittää kiitotie ilman ennakkopyyntöä.
  21. Lennonjohtajan ei pitänyt antaa lupaa lentoonlähtöön ennen kuin hän oli varma, että miehistö oli ylittänyt kaikki taksireitillä sijaitsevat kiitotiet, minkä piti vähentää mahdollisten miehistön virheiden riskiä määritettäessä heidän sijaintiaan lentoasemalla.
  22. Hallinnollisiin tehtäviin keskittymisen sijaan lennonjohtaja joutui tarkkailemaan konetta enemmän miehistön mahdollisten virheiden estämiseksi.
  23. Hätätilanteeseen vaikutti vanhempien lennonjohtajien päätös ottaa Blue Grassin lentoasemalla yövuorossa yksi lennonjohtaja määräysten edellyttämän kahden sijaan.
  24. Lentoaseman meneillään olevan saneerauksen vuoksi lentoasemataulukossa olleet ja miehistön rullaustien tunnisteet ovat osoittautuneet virheellisiksi, minkä vuoksi miehistö ei saanut tietoa suljetusta rullaustiestä "A".
  25. Se, että lennonjohtaja ei varoittanut lentäjiä taksikokoonpanon "A" muutoksesta, ei todennäköisesti vaikuttanut miehistön väärään kaistanvalintaan.
  26. Tieto rullausteiden muutoksista mainittiin jo lentoasiakirjoissa, joten se, että lennonjohtaja ei välittänyt niitä, ei tullut katastrofin tekijäksi.
  27. Rullausmuutos "A", joka siirrettiin kiitotien numero 8/26 pohjoispäähän, ei vaikuttanut katastrofiin.

Tutkinnan loppuraportti julkaistiin 26.7.2007.

Selvityksen mukaan turman syynä oli lentäjän virhe, joka ei käyttänyt käytettävissä olevia signaaleja ja keinoja paikantaakseen konetta lentokentällä rullauksen yhteydessä eikä tehnyt ristiintarkistusta ennen lentoonlähtöä eikä varmistanut, että kone oli oikealla kiitotiellä. Hätätilannetta helpotti rullauksen aikana tapahtunut ennenaikainen keskustelu (" Steriilin matkustamon säännön " rikkominen), jonka vuoksi lentäjät eivät olleet tietoisia sijainnistaan, sekä se, ettei liittovaltion ilmailuviranomainen vaatinut , että kaikki kiitotien ylitykset saa suorittaa vasta saatuaan erityisluvan lennonjohtajalta [17] .

Kulttuuriset näkökohdat

Lennon 5191 onnettomuus on esillä kanadalaisen dokumenttitelevisiosarjan Air Crash Investigation 21. kaudella Lexington Tragedy -sarjassa .

Katso myös

Muistiinpanot

Kommentit

  1. ↑ Molemmat asuivat Lexingtonissa
  2. ↑ EDT ( Itä - Amerikan kesäaika )

Lähteet

  1. ↑ Raportti , s. neljätoista.
  2. ↑ Comair (Delta Connection) N431CA (Canadair Regional Jet - MSN 7472) . Haettu 23. elokuuta 2020. Arkistoitu alkuperäisestä 3. maaliskuuta 2016.
  3. ↑ N431CA COMAIR BOMBARDIER CRJ-100
  4. ↑ Raportti , s. kahdeksan.
  5. ↑ Raportti , s. yksitoista.
  6. ↑ 12 Raportti , s . yksi.
  7. ↑ 1 2 3 Raportti , s. 2.
  8. ↑ 12 Raportti , s . viisitoista.
  9. ↑ 1 2 3 Raportti , s. 3.
  10. ↑ Raportti , s. 16.
  11. ↑ 1 2 3 Raportti , s. neljä.
  12. ↑ Raportti , s. 31.
  13. ↑ Raportti , s. 7.
  14. ↑ Raportti , s. 34.
  15. ↑ Raportti , s. 103.
  16. ↑ Raportti , s. 104.
  17. ↑ 12 Raportti , s . 105.

Linkit

Kirjallisuus