| Lento 2574 Continental Express | |
|---|---|
| Katastrofin tietokoneremontti | |
| Yleistä tietoa | |
| päivämäärä | 11. syyskuuta 1991 |
| Aika | 10:03 CDT |
| Merkki |
Pudotus lennon tasolta, tuhoutuminen ilmassa, LOC-I (hallinnan menetys) |
| Syy | Jäänestojärjestelmän vuorausten irtoaminen huonon huollon vuoksi |
| Paikka | lähellä Eagle Lakea ( Texas , USA ) |
| Koordinaatit | 29°18′35″ s. sh. 96°13′55″ W e. |
| kuollut | 14 (kaikki) |
| Haavoittunut | 0 |
| Ilma-alus | |
| Lentokone syöksyi maahan 1 vuosi ja 9 kuukautta ennen onnettomuutta | |
| Malli | Embraer EMB-120RT Brasilia |
| Lentoyhtiö | Continental Express (operaattori Britt Airways ) |
| Lähtöpaikka | Laredo ( Texas ) |
| Kohde | Houston Intercontinental , Houston (TX) |
| Lento | BTA 2574 |
| Hallituksen numero | N33701 |
| Julkaisupäivä | 17. marraskuuta 1987 (ensimmäinen lento) |
| Matkustajat | yksitoista |
| Miehistö | 3 |
| Selviytyjät | 0 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
EMB 120 -onnettomuus lähellä Eagle Lakea on lento-onnettomuus , joka tapahtui keskiviikkona 11. syyskuuta 1991 . Continental Expressin Embraer EMB-120RT Brasilia -lentokone ( lentoyhtiö Britt Airways ) liikennöi reittilennolla BTA 2574 (kutsutunnus - Jetlink 2574 ) reitillä Laredo - Houston , mutta lähestyessään Houstonin lentokenttää menetti hallinnan ja kaatui . maahan lähellä Eagle Lakea ( Texas ). Kaikki koneessa olleet 14 ihmistä kuolivat – 11 matkustajaa ja 3 miehistön jäsentä [1] [2] .
Aluksi tiedotusvälineissä ilmoitettiin laivan räjähdyksestä , mutta NTSB:n tutkinnan aikana havaittiin, että katastrofin syynä oli vaakasuoran hännän virtaviivaistuksen menetys, joka johtui etureunan ja yhden anti- ilma-aluksen vaakasuuntaisen hännänvakaimen jäätymisjärjestelmän vuoraukset [3] .
Embraer EMB-120RT Brasilia (rekisteröintinumero N33701, sarjanumero 120077, sarjanumero 77) julkaistiin vuonna 1987 (ensimmäinen lento tehtiin 17. marraskuuta testihäntänumerolla PT-SKU). Continental Express osti sen 15. huhtikuuta 1988 . Koneessa oli 20 riviä matkustajaistuimia, joissa kaksinkertaiset istuimet oikealla puolella ja yksittäiset istuimet vasemmalla. Voimanlähteenä kaksi Pratt & Whitney Canada PW123 - potkuriturbiinimoottoria . Katastrofipäivänä hän teki 10 009 nousu- ja laskusykliä ja lensi 7 229 tuntia [4] .
Miehistön laskema lentokoneen lentoonlähtöpaino ennen lähtöä Laredosta oli 10 103 kiloa, sisältäen matkustajien kokonaispainon - 823 kiloa, 117 kiloa rahtia ja 1406 kiloa lentopolttoainetta . Koneen arvioitu paino Laredossa oli 1 397 kiloa alle lentoonlähtöpainon, suurin sallittu lentoonlähtöpaino oli 11 500 kiloa. Embraer - huoltoedustaja totesi, että painopiste oli pidettävä tietyssä paikassa lentokoneessa jakaen matkustajat ja rahti oikein. Continental Express Aircraft Service Table, päivätty 3. syyskuuta 1991, vahvisti matkustajan vähimmäispainoksi 35 kilogrammaa ja enimmäispainoksi 360 kilogrammaa 11 matkustajan ollessa koneessa. Suurin rahtipaino oli 177,5 kilogrammaa [5] .
Lentokonetta lensi kokenut miehistö, jonka kokoonpano oli seuraava:
Yksi lentoemäntä , 33-vuotias Nancy Reed, työskenteli lentokoneen ohjaamossa [7] .
26. elokuuta 1991 tarkastaessaan Continental Express -laivaston talvikauden valmiutta tarkastaja havaitsi vaakasuuntaisen stabilisaattorin etureunoilla olevien jäänestopäällysteiden huonon kunnon , ja 10. syyskuuta molemmat vuoraukset päätettiin vaihtaa. Noin klo 21.30 CDT Embraer EMB-120RT Brasilia, N33701 kuljetettiin Houstonin lentokentän huoltohalliin, jossa stabilisaattorin etureunat piti vaihtaa. Ne on valmistettu valetusta komposiittimateriaalista ja niissä on kumikammiot , jotka täyttyvät tarpeen mukaan murtaakseen jään siipistä ja pyrstöstä.
Iltavuoron johtaja sinä päivänä oli John LePage . Kaksi hänen vuoronsa mekaanikkoa, huoltotarkastaja Troy Andersonin valvonnassa , nousi 6,1 metrin korkeuteen käyttämällä hydraulista alustaa aloittaakseen työt N33701 T-pyrstössä. He poistivat suurimman osan ruuveista , jotka kiinnittävät oikean etureunan sen pohjassa olevaan stabilointiin ja osan siitä etupuolelle. Anderson kiipesi tukijalan päälle ja poisti ruuvit koko etureunan yläosasta. Osa ruuveista, jotka pitävät reunoja alhaalta, jäi jäljelle.
Klo 09.09 BTA Flight 2574 lähti Laredon kansainväliseltä lentokentältä ja suuntasi Houstoniin. Pian nousun jälkeen kone nousi lentokorkeudelle FL250 (7600 metriä), mutta myöhemmin lennonjohtaja käski laskeutua tasolle FL240 (7300 metriä). Kello 09.48.43 saatuaan säätiedotteen miehistö otti yhteyttä Houstonin lennonjohtokeskukseen. Klo 09.54.14 perämies ilmoitti heidän olevan 88 kilometriä lentoasemalta lounaaseen 9000 metrin korkeudessa. Lennonjohtaja sanoi: Hyvä on, 55 mailia lounaaseen Intercontinentalista, korkeus 9000 metriä, lentotaso kaksi neljä nollaa. ( ok . 55 mailia lounaaseen Intercontinentalista yhdeksäntuhatta, olemme lentopinnan yläpuolella kaksi neljä nollaa. ) Klo 09:59:51 lentäjät ottivat yhteyttä Houstoniin viimeisen kerran: Jetlink 2574, suuntana nolla-kolme -nolla . ( Eng. Jetlink kaksikymmentäviisi seitsemänkymmentäneljä, roger, lentää suunta nolla kolme nolla. ) Klo 09:59:57 perämies vastasi: Suunta nolla-kolme-nolla, lasku kiitotielle 6, Jetlink 2574 . ( fin. Nolla kolme nollaa, liity GLANDin kuuden saapumiseen, kaksikymmentäviisi seitsemänkymmentäneljä. ) Tämä oli viimeinen keskustelu miehistön ja lennonjohtajan välillä. Kello 10.03 CDT BTA:n lento 2574 sukelsi yhtäkkiä jyrkästi, hajosi ilmassa ja syöksyi maissipellolle lähellä Eagle Lakea Texasissa. Kaikki koneessa olleet 14 ihmistä saivat surmansa.
Onnettomuushetkellä lennonjohtotornissa tapahtui vuoromuutos, uudet lennonjohtajat eivät nähneet konetta tutkalla. Klo 10.04.53 lennonjohtaja yritti ottaa yhteyttä miehistöön, mutta miehistö ei vastannut. Lennonjohtaja ilmoitti esimiehelleen, että yhteys lentokoneeseen oli katkennut [8] .
Paikalliset palomiehet ja pelastajat saapuivat onnettomuuspaikalle ja sammuttivat palon. Kaikki koneessa olleet 14 ihmistä kuolivat, kahden matkustajan ruumiit makasivat koneen ulkopuolella. Molempien lentäjien ruumiit oli kiinnitetty istuimiinsa turvavöillä. Onnettomuus tapahtui päivänvalossa visuaalisissa sääolosuhteissa [8] .
Lennon BTA 2574 törmäyksen syitä selvitti Kansallinen liikenneturvallisuuslautakunta (NTSB) .
Ääninauhuri (CVR) tallensi normaalin keskustelun miehistön jäsenten välillä laskeutumisen FL240 ja lähestymisen aikana. Klo 10:00:03 vastaanotettiin automaattinen ATIS-viesti. Kello 10.03.07 lentäjät menettivät äkillisesti koneen hallinnan, joka laski nenänsä ja ryntäsi nopeasti maasta. Tallennin tallensi lukuisia varoitusääniä ja mekaanisia ääniä, jotka kertoivat lentokoneen tuhoutumisesta. Klo 10:03:07 alkaen levylle kuuluu tuulen kohinaa ja seuraavat 33 sekuntia tallentimella nauhoitti erilaisia ääniä, jotka kertoivat lainerin täydellisestä tuhoutumisesta. Nauhan pysäytys vahvistettiin klo 10:03:40. Koko tallennus kesti 31 minuuttia ja 6 sekuntia.
Parametrisen tallentimen (FDR) tiedot osoittivat, että lentokone oli laskeutumassa ja oli 3500 metrin korkeudessa, kun hallinnan äkillinen menetys tapahtui. FDR-tiedot osoittivat, että g-voima oli sillä hetkellä 3,5 g pystysuoran nopeuden voimakkaan kasvun seurauksena. Ennen sukellusta molemmat moottorit toimivat normaalisti. Sukelluksen alkaessa tallennin tallensi potkureiden nopeuden jyrkän nousun, 85 % enemmän kuin normaalin lennon aikana. Kaksi minuuttia myöhemmin vasen moottori nosti nopeutta yli 100 % [8] .
Kaikki haastatellut silminnäkijät kertoivat, etteivät he havainneet mitään epätavallista lentokoneessa ennen hallinnan menettämistä. 8 silminnäkijää kertoi luulleensa koneen lentävän normaalisti, kunnes he näkivät vasemman siiven syttyvän tuleen.
Katastrofin silminnäkijät kertoivat, että kone lensi normaalisti, nenä hieman alhaalla, kun yhtäkkiä tulipallo ilmestyi vasempaan siipeen, joka nielaisi koneen nopeasti. Vain siivenpäät ja osa hännästä olivat näkyvissä. He puhuivat kirkkaasta välähdyksestä ja punaoranssista liekistä, jonka jälkeen moottorit syttyivät, ja sitten kone teki kolme kierrosta oikean siiven yli. Vasen siipi katkesi, sitten lentokone lensi kierteisesti, minkä jälkeen se syöksyi lähes pystysuoraan maahan. Törmäyksen jälkeen lentokone upposi osittain maahan ja räjähti [8] .
Tutkinnan loppuraportissa, joka julkaistiin 21. heinäkuuta 1992, NTSB ilmoitti BTA:n lennon 2574 turman syyt:
" Continental Expressin virheelliset korjaukset ja se, että henkilökunta ei noudattanut asianmukaisia laadunvarmistus- ja laadunvalvontamenettelyjä vaakasuora stabilisaattorin jäänestotyynyille, johtivat vaakasuuntaisen stabilisaattorin vasemman etureunan osan, nokan äkilliseen menettämiseen. lentokoneen uppoaminen ja hajoaminen ilmassa G-voimien vaikutuksesta. Onnettomuuden pääsyyllisenä pidetään Continental Expressin johtoa, joka kieltäytyi noudattamasta hyväksyttyjä huoltotoimenpiteitä, ja liittovaltion ilmailuhallintoa, joka ei tarkistanut menettelyjen asianmukaista täytäntöönpanoa eikä löytänyt rikkomuksia " [9]
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] "Continental Expressin huolto- ja tarkastushenkilöstön epäonnistuminen noudattaa lentokoneen vaakatasossa olevien jäänpoistokenkien huolto- ja laadunvarmistusmenettelyjä, mikä johti osittain kiinnitetyn vasemman vaakasuuntaisen stabilisaattorin etureunan äkilliseen menettämiseen lennon aikana ja välittömään vakavaan nenä alaspäin nouseva nousu ja lentokoneen hajoaminen. Onnettomuuden syynä oli se, että Continental Expressin johto ei pystynyt varmistamaan hyväksyttyjen huoltomenettelyjen noudattamista ja se, että FAA:n valvonta ei pystynyt havaitsemaan ja varmistamaan hyväksyttyjen menettelyjen noudattamista.Vuonna 1997 Najmedin Meshkati julkaisi raportin [10] , jossa hän kutsui Continental Express Flight 2574:n törmäystä "turvallisuuskulttuurin dramaattisimmaksi käännekohtaksi Yhdysvalloissa ".
Tri John Lauber , silloinen NTSB:n jäsen, ehdotti, että katastrofin todennäköinen syy oli " Continental Expressin johdon epäonnistuminen luoda yrityskulttuuria, joka rohkaisee ja pakottaa noudattamaan hyväksyttyjä huoltoaikatauluja ja laadunvarmistusmenettelyjä. " [11 ] . Tämän ja muiden vastaavien onnettomuuksien seurauksena turvallisuuskulttuurin aihe esiin NTSB:n vuoden 1997 Yhdysvaltain kansallisessa liikenneturvallisuushuippukokouksessa
Uusi askel lentoliikenteen turvallisuuden laadun parantamiseksi otettiin 5.4.2000 hyväksymällä AIR 21 -laki .
Continental Express Flight 2574:n onnettomuus esiintyy kanadalaisen dokumenttitelevisiosarjan Air Crash Investigation 11. kaudella jaksossa Disintegrated in the Sky [2] .
| |
|---|---|
| |
| |