Rytmihäiriölääkkeet

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 3. lokakuuta 2018 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 17 muokkausta .

Rytmihäiriölääkkeet  - ryhmä lääkkeitä, joita käytetään erilaisiin sydämen rytmihäiriöihin , kuten ekstrasystolaan , eteisvärinään , kohtaukselliseen takykardiaan , kammiovärinään jne.

Luokitus

Toimintapaikan mukaan

Kliinisen käytännön käyttöön

Takyarytmioihin ja ekstrasystoloihin käytetyt lääkkeet

Taulukko 1. Takyarytmioihin ja ekstrasystoloihin käytettyjen lääkkeiden vertailuominaisuudet (Vaughan-Williamsin mukaan)
Luokka Nimi Esimerkki Toimintamekanismi Kliininen sovellus [1]
Ia Natriumkanavan salpaajat Natriumkanavien kohtalainen esto
Ib Kaliumkanavan aktivaattorit Kaliumkanavien aktivointi. Pieni natriumkanavien esto
ic Natriumkanavan salpaajat Natriumkanavien vakava esto
  • Eteisvärinän kohtausten ehkäisy
  • Rytmihäiriökohtausten hoito ylimääräisten johtumiskimppujen läsnä ollessa: Kent ja James.
  • Vasta-aiheet: infarktin jälkeinen aika.
II β-salpaajat Sympaattisen hermoston vaikutuksen estäminen sydänlihakseen

Propranololilla on kalvoa stabiloiva vaikutus (luokka I)

  • Vähentynyt kuolleisuus sydäninfarktiin
  • Takyarytmioiden uusiutumisen ehkäisy
III Keinot, jotka lisäävät toimintapotentiaalin kestoa Kaliumkanavien esto

Sotalolilla on myös β-salpaava vaikutus [2]

  • Wolff-Parkinson-White oireyhtymä
  • Sotaloli: kammiotakykardia, eteisvärinä
  • Ibutilidi: eteislepatus ja eteisvärinä
IV Kalsiumkanavan salpaajat Hitaiden jänniteohjattujen kalsiumkanavien esto
  • Supraventrikulaaristen paroksysmaalisten takykardioiden kohtausten ehkäisy
  • Kammioiden supistusten tiheyden vähentäminen eteisvärinässä johtuen eteiskammioiden johtumisvaikeuksista
V Muut varat Sydänglykosidit ja adenosiini aiheuttavat atrioventrikulaarisen solmun laman. Sydänglykosidit lisäämällä vagushermon sävyä, adenosiini - sitoutumalla A1-adenosiinireseptoreihin. Sydänglykosidit ja adenosiini Käytetään supraventrikulaarisissa rytmihäiriöissä, erityisesti eteisvärinässä ja samanaikaisessa sydämen vajaatoiminnassa.

Magnesiumsulfaattia käytetään paroksismaaliseen kammiotakykardiaan, joka on "pirouette"-tyyppinen (Torsade de Pointe).

Lyhyt essee sydämen sähköfysiologiasta

Sydänlihas kuuluu aktiivisesti kiihottuviin ympäristöihin . [3] Se pystyy sekä tuottamaan että johtamaan sähköimpulsseja. Sydämen sinoatriaalisolmukkeesta peräisin oleva impulssi eteissydänlihaksen ja eteisten välisiä nopeita johtumisreittejä (Bachmann-, Wenckebach- ja Torel-kimppuja) pitkin syöksyy atrioventrikulaariseen solmukkeeseen, jossa johtumisnopeus on pienin sydämen johtumisjärjestelmässä . Tuloksena on niin kutsuttu eteiskammioviive. Tämä myötävaikuttaa siihen, että eteiset ehtivät supistua ennen kammioita . Lisäksi impulssi kulkee His-kimpun runkoon, sitten His -kimpun jalkojen ja johtavien Purkinjen kuitujen kautta tulee kammioiden toimivaan sydänlihakseen , mikä johtaa niiden supistumiseen (kuva 1). [4] Joissakin synnynnäisen patologian muodoissa havaitaan lisää eteiskammioiden johtumisreittejä: Kent -kimppu Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymässä [5] ja James-kimppu Clerk-Levy-Christescon oireyhtymässä [6] . Kentin kimput sijaitsevat yleensä kuiturenkaiden sivuilla ja yhdistävät eteislihaksen kammion sydänlihaksen tyviosiin. James-kimppu alkaa sydänlihaksesta, useimmiten vasemmasta eteisestä ja taivuttuaan kuiturenkaan ympärille mediaalisesta puolelta, tunkeutuu kammioiden väliseen väliseinään, jossa se koskettaa suoraan His-kimpun runkoa. Näiden nippujen esiintyminen voi joissakin tapauksissa johtaa takykardian kohtauksiin .
Kyky tuottaa impulsseja on normaalisti käytettävissä vain sydämen johtumisjärjestelmän soluissa. Niiden toimintapotentiaalissa on useita vaiheita (kuva 2). [neljä]

Solmujen toimintapotentiaali eroaa merkittävästi muiden sydämen alueiden toimintapotentiaalista. Siitä puuttuu käytännössä vaihe 1 ja vaihe 2 .
Kammioiden toimivan sydänlihaksen toimintapotentiaali on hyvin samanlainen kuin terminaalisen Purkinjen kuidun toimintapotentiaali. Suurin ero on vaihe 4 . Purkinjen kuiduissa tämä on hidasta diastolista depolarisaatiota, ja toimivassa sydänlihassolussa se on lepopotentiaali.
Patologisten atrioventrikulaaristen johtumisreittien toimintapotentiaali: Kent ja James on hyvin samanlainen kuin Hänen kimpun ja Purkinjen kuitujen nippu. Näitä reittejä kiihottaa myös saapuva natriumvirta.

Rytmihäiriöiden etiologia ja patogeneesi . Rytmihäiriölääkkeiden tärkeimmät vaikutukset

Rytmihäiriöt ovat toiminnallisia ja orgaanisia.

Funktionaalisia rytmihäiriöitä voi esiintyä terveillä ihmisillä, joilla on liiallinen fyysinen rasitus, psykoemotionaalinen kiihottuminen, kuume jne. Näissä olosuhteissa vapautuva adrenaliini ja noradrenaliini lisäävät natrium- ja kalsiumionien pääsyä johtaviin sydänlihassoluihin. Tämä johtaa solujen kalvopotentiaalin laskuun, niiden kiihtyvyys lisääntyy ja ektooppisten automatismin pesäkkeiden syntymiseen. Harvemmin toiminnallisten rytmihäiriöiden syy on ns. re-entry of excitation (englanniksi re-entry).


Rytmihäiriöt, jotka liittyvät orgaaniseen sydänsairauteen ( sepelvaltimotauti , sydäninfarkti , sydänlihastulehdus , jne.) esiintyvät usein nimenomaan viritysmekanismilla. Samanaikaisesti yhdessä terminaalisista Purkinje -säikeistä esiintyy epätäydellinen yksisuuntainen viritysjohtumisen esto eteisen tai kammioiden toimivan sydänlihaksen myofibrilliin (kuvio 3). Kuitenkin kyky antidrominen impulssin johtuminen säilyy samassa paikassa. Jos impulssi kiertää yhden tai kaksi kertaa - ekstrasystolia esiintyy, jos kolme tai useampi - kohtauksellinen takykardia. Tämä on mikro-re-entry. [7]


Wolff-Parkinson-Whiten ja Clerk-Levy-Christescon oireyhtymissä, kun solmukkeen eteisjohtuminen hidastuu, impulssi saavuttaa kammiot nopeammin eteiskammioiden patologisia nopeita reittejä pitkin: Kent ja James, vastaavasti. Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymässä impulssi suoraan Kent-kimppua pitkin syöksyy kammiolihakseen, sitten takaisinpäin Purkinjen kuituihin, sitten His-kimppuun ja eteiskammiosolmukkeeseen. Sitten - eteissydänlihakseen ja jälleen Kentin kimpun läpi - kammioihin (kuva 4.). [5] Clerk-Levy-Christescon oireyhtymässä sähköinen ärsyke kulkee nopean Jamesin nipun läpi ohittaen eteiskammiosolmun suoraan Hisin kimpun runkoon. Ja sieltä se on antidrominen eteiskammiosolmukkeelle, eteissydänlihakselle ja jälleen James-kimpulle ja kammioille. Tämä on niin kutsuttu makron uudelleensyöttö . Tällä tavalla syntynyttä paroksismaalista takykardiaa kutsutaan vastavuoroiseksi.
Rytmihäiriölääkkeillä on erilainen vaikutusmekanismi. Mutta yleensä ne kaikki tarjoavat:

Taulukko 2. Rytmihäiriölääkkeiden tärkeimmät elektrofysiologiset vaikutukset
Indeksi Keinot, joilla on stimuloiva vaikutus Keinot, joilla on masentava vaikutus
Syke β-agonistit, M-antikolinergit, kinidiini, novokaiiniamidi, disopyramidi beetasalpaajat, sydämen glykosidit, ryhmien Ic ja III edustajat, kalsiumkanavasalpaajat (fenyylialkyyliamiinit ja bentsotiatsepiinit)
Sydänlihaksen supistumiskyky β-agonistit, sydämen glykosidit beetasalpaajat, kaikki ryhmien I ja III edustajat, kalsiumkanavasalpaajat (fenyyliklakyyliamiinit ja bentsotiatsepiinit)
Atrioventrikulaarinen johtuminen β-agonistit, M-antikolinergit, kinidiini, novokaiiniamidi beetasalpaajat, sydämen glykosidit, kaikki ryhmien Ic ja III jäsenet, kalsiumkanavan salpaajat (fenyyliklakyyliamiinit ja bentsotiatsepiinit)
Sydämen automatismi β-agonistit, sydämen glykosidit beetasalpaajat, kaikki ryhmien I ja III edustajat, kalsiumkanavasalpaajat (fenyyliklakyyliamiinit ja bentsotiatsepiinit)

Takyarytmioiden ja ekstrasystolien hoitoon käytettävät välineet

Ryhmä I. Kalvoa stabiloivat lääkkeet

Riippuen vaikutuksesta toimintapotentiaalin kestoon ne jaetaan alaryhmiin Ia, Ib ja Ic. [8] [9]

Ryhmä Ia. Natriumkanavasalpaajat

Nämä lääkkeet estävät toimintapotentiaalin vaihetta 0 (nopea depolarisaatio ) eteisten toimivan sydänlihaksen soluissa, kammioissa sekä sydämen johtumisjärjestelmän kammioosassa: His-kimpun yhteisessä rungossa ja jaloissa, Purkinjen kuidut. Näiden sydämen osien sähköfysiologinen ominaisuus on, että niissä oleva toimintapotentiaalin vaihe 0 tapahtuu kardiomyosyyttien sisällä tulevasta natriumionivirrasta johtuen. Jänniteriippuvaisten natriumkanavien osittainen estäminen johtaa toimintapotentiaalin vaiheen 0 hidastumiseen , johon liittyy jonkin verran johtuvuuden hidastumista näissä sydämen osissa, ja kaliumkanavien lievään tukkeutumiseen liittyy lievä kohoaminen tehokas tulenkestävä aika (kuva 5). Tästä johtuen ryhmän Ia lääkkeet muuttavat lopullisessa Purkinje-kuidussa olevan epätäydellisen yksisuuntaisen lohkon täydelliseksi kaksisuuntaiseksi lohkoksi (kuvio 6). Sähköimpulssien antidrominen eteneminen toimivan sydänlihaksen kuidusta lopulliseen Purkinje-kuituun keskeytyy, mikä estää virityksen palaamisen. Ryhmän Ia valmisteilla on heikko vaikutus sinoatriaaliseen solmukkeeseen , sen vaikutus on hieman selvempi eteiskammiolmukkeeseen. Tämä johtuu siitä, että vaihe 0 ja vaihe 4 (hidas diastolinen depolarisaatio) saadaan aikaan sinoatriaalisolmukkeessa hitaiden kalsiumkanavien kautta tulevalla kalsiumvirralla. Atrioventrikulaarisessa solmussa sisääntuleva natriumvirta on myös vastuussa näistä vaiheista, vaikka sen osuus on pieni. Ryhmän Ia lääkkeet kuitenkin estävät jonkin verran eteiskammioiden johtumista , mikä johtuu pääasiassa natriumkanavien estymisestä His-kimpun rungossa ja jaloissa sekä Purkinjen kuituissa . Tämän luokan lääkkeet stimuloivat sinoatriaalista solmuketta M-antikolinergisen vaikutuksen vuoksi . Tämä ilmenee vähiten novokainamidissa, se on riittävä kinidiinissä ja erittäin voimakas disopyramidissa. Koska natriumkanavasalpaajien käyttökohteena on lähes koko sydämen toimiva sydänlihas ja sydämen johtumisjärjestelmä solmuja lukuun ottamatta, niitä on löydetty useissa sydämen rytmihäiriöissä: kammiorytmihäiriöissä, eteiskohtausten ehkäisyssä ja hoidossa. fibrillaatio ja paroksysmaalinen takykardia Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymässä. Jälkimmäisessä tapauksessa Ia-ryhmän lääkkeet estävät johtumisen Kentin nipussa ja keskeyttävät herätteen palaamisen. Natriumkanavasalpaajat ovat tehokkaita, mutta näiden lääkkeiden laajaa käyttöä rajoittavat sivuvaikutukset, ensisijaisesti rytmihäiriöt, joita käsitellään jäljempänä. Lisäksi esimerkiksi novokaiiniamidi voi aiheuttaa lääkkeiden aiheuttamaa lupus erythematosusta . Yleisesti voidaan sanoa, että Ia-ryhmän lääkkeillä on kohtalaisia ​​negatiivisia batmo-, dromo- ja inotrooppisia vaikutuksia. Ja atropiinin kaltaisen toiminnan ansiosta - positiivinen kronotrooppinen vaikutus.

Ryhmä Ib. Kaliumkanavan aktivaattorit

Tämän ryhmän lääkkeet estävät hieman natriumkanavia ja aktivoivat kaliumkanavia. Vaihe 0 kallistuu hieman, vaihe 3 (repolarisaatio) lyhenee. Tämä johtaa toimintapotentiaalin lyhenemiseen ja tehokkaaseen tulenkestävään ajanjaksoon (kuva 7). Repolarisaation lyhenemisaste on kuitenkin suurempi kuin tulenkestävyyden vähenemisen aste, eli itse asiassa tulenkestojakson suhteellinen kasvu. Jänniteriippuvaisten natriumkanavien esto sekä kaliumkanavien aktivoitumiseen liittyvä hyperpolarisaatio pidentävät hidasta diastolista depolarisaatiota (lukuun ottamatta solmuja), mikä johtaa kohdunulkoisen automatismin heikkenemiseen, eli näillä lääkkeillä on selvä vaikutus. negatiivinen bathmotrooppinen vaikutus kammioiden ja eteisten toimivaan sydänlihakseen sekä sydämen johtumisjärjestelmään eteiskammiosolmun alapuolella. Kaliumkanavan aktivaattorit eivät vaikuta solmuihin, joten ne eivät aiheuta bradykardiaa eivätkä hidasta atrioventrikulaarista johtumista. Lidokaiinia käytetään akuuttiin sydäninfarktiin liittyviin kammiorytmioihin. Lidokaiini on kuitenkin vasta-aiheinen täydellisessä atrioventrikulaarisessa salpauksessa, koska sen käyttö saattaa heikentää kammiotahdistimen toimintaa. Lyhyen puoliintumisajan vuoksi lidokaiinia annetaan suonensisäisesti boluksena. Meksiletinia käytetään samoihin käyttöaiheisiin. Laskimonsisäisen annon lisäksi sitä voidaan kuitenkin käyttää suun kautta. Se on vasta-aiheinen II-III asteen eteiskammiolohkossa. Sen lisäksi, että difeniini vaikuttaa ionikanaviin, se vaikuttaa natrium- ja kalsiumionien aktiiviseen kuljetukseen solu- ja solukalvojen läpi. Vähentää natriumin määrää solussa, vähentää sen saantia stimuloimalla Na + /K + -ATPaasia, mikä helpottaa natriumin aktiivista kuljetusta solusta. Kaliumkanavaaktivaattoreiden ino-, krono- ja dromotrooppinen vaikutus on erittäin heikko. Jälkimmäisestä johtuen niillä on merkittävästi vähemmän rytmogeenisuutta verrattuna ryhmään Ia .

Ryhmä ic. Natriumkanavasalpaajat

Tämän ryhmän lääkkeet estävät jännitteestä riippuvia natriumkanavia paljon voimakkaammin kuin ryhmän Ia edustajat , mikä johtaa suurempaan viiveeseen toimintapotentiaalin vaiheessa 0 . Mutta toisin kuin ryhmän Ia lääkkeet , ne eivät käytännössä vaikuta kaliumkanaviin ja toimintapotentiaalin kestoon (kuvio 8). Ne myös hidastavat vaihetta 4 ja estävät toimivan sydänlihaksen, His-kimpun ja Purkinjen johtavien kuitujen ektooppisen automatismin. Niitä käytetään pääasiassa kammioiden rytmihäiriöihin. Kalvoa stabiloivista lääkkeistä ryhmällä Ic on suurin rytmogeenisyys.

Syitä rytmihäiriölääkkeiden rytmihäiriöön

Purkinjen säikeissä on dystrofiatilassa olevia alueita, joissa sähköimpulssi, vaikkakin hitaasti, mutta leviää toimivan sydänlihaksen myofibrilliin. Ryhmän I rytmihäiriölääkkeet estävät natriumkanavia ja edistävät epätäydellistä yksisuuntaista estoa ja rytmihäiriöitä uudelleen näillä alueilla (kuva 9). Mitä selvempi estovaikutus natriumkanaviin on, sitä vahvempi sen rytmihäiriövaikutus. Siksi ryhmän Ic lääkkeillä on suurin rytmogeenisuus, ryhmä Ia  - kohtalainen, ryhmä Ib  - merkityksetön. Kyky aiheuttaa rytmihäiriöitä on tärkein rajoittava tekijä ryhmän I lääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä .

Ryhmän I lääkkeiden vertailuominaisuudet Taulukko 3. Ryhmän I lääkkeiden vertailuominaisuudet niiden vaikutuksesta sydänlihassolujen toimintapotentiaalin komponentteihin
Alaryhmä Vaiheen 0 nopeus ERP Automatismi Suhde ERP/PD Kesto Rytmogeenisuus
Ia Hidastaa kohtalaisesti Hieman pidentää Kohtalaisen laskussa nousee Kohtalainen
Ib Hieman hidastaa Hieman vähennetty Kohtalaisen laskussa Vähenee Matala
ic Hidastaa huomattavasti Ei muutu Kohtalaisen laskussa nousee Korkea

Ryhmä II. β-salpaajat

Nämä lääkkeet estävät β1 - adrenergisiä reseptoreita, joita löytyy sydämen kaikista osista. Niiden esto johtaa GTP:tä sitovan proteiinin G:n aktiivisuuden vähenemiseen. Gs-proteiinin hajoaminen alayksiköiksi hidastuu. α-alayksikön puute johtaa adenylaattisyklaasientsyymin aktiivisuuden laskuun ja ATP:n muuttumiseen sykliseksi AMP :ksi (cAMP). cAMP, joka on toinen lähettiläs, aktivoi proteiinikinaasi A:n (cAMP-riippuvainen A-kinaasi). Tämän entsyymin aktivoimiseksi tarvitaan kaksi cAMP-molekyyliä, jotka sitoutuvat kumpaankin tämän proteiinin kahdesta säätelyalayksiköstä. Tämän seurauksena säätelyyksiköt irrotetaan katalyyttisistä alayksiköistä (ja ne erotetaan toisistaan). A-kinaasin aktivoidut katalyyttiset alayksiköt fosforyloivat erilaisia ​​proteiineja, jotka ovat sen substraatteja. Tässä tapauksessa fosfaattiryhmä siirtyy ATP:stä tiettyyn aminohappotähteeseen ( seriini tai treoniini ). Sydänlihaksessa β1 - adrenergisten reseptorien aktivaatio lisää natrium- ja kalsiumkanavien aktiivisuutta, mikä tarjoaa positiivisen kronotrooppisen, bathmotrooppisen, dromotrooppisen ja introoppisen vaikutuksen. β-salpaajilla on negatiivinen bathmotrooppinen vaikutus: ne vähentävät sydänlihaksen automatismia, hidastaen hidasta diastolista depolarisaatiota, sekä negatiivinen dromotrooppinen vaikutus: ne estävät eteiskammioiden johtumista. Huolimatta siitä, että beetasalpaajat vähentävät sydänlihaksen supistumiskykyä, niiden pitkäaikaisessa käytössä perifeerinen verisuonten kokonaisvastus (TPVR) laskee, joten sydämen minuuttitilavuus ei vähene. β-salpaajilla ei ole rytmihäiriöitä aiheuttavaa vaikutusta. Lisäksi niiden pitkäaikainen käyttö vähentää kardiovaskulaarista kuolleisuutta, muun muassa vähentämällä kuolemaan johtavien rytmihäiriöiden riskiä. Lisätietoja on artikkelissa β-salpaajat

Ryhmä III. Keinot, jotka lisäävät toimintapotentiaalin kestoa

Kaikki tämän ryhmän lääkkeet estävät kaliumkanavia. Tämä lisää repolarisaatioprosessia ( vaihe 3 ) ja tehollista tulenkestoaikaa. [10] Yksi tämän ryhmän suosituimmista ja tutkituimmista huumeista on amiodaroni . Kaliumkanavien eston lisäksi amiodaroni estää natrium- ja kalsiumkanavia. Amiodaroni vaikuttaa kaikkiin toimivan sydänlihaksen osiin ja sydämen johtumisjärjestelmään. Sillä on negatiivisia bathmo-, vieras-, krono- ja dromotrooppisia vaikutuksia. Johtuen ERP:n merkittävästä noususta (kuva 10), amiodaronilla on voimakas rytmihäiriöitä estävä vaikutus, jota myös vahvistaa natriumkanavien salpaus. Toisin kuin ryhmän I lääkkeet , amiodaronilla on vain vähän rytmihäiriöitä. Tämä johtuu siitä tosiasiasta, että natrium- ja kaliumkanavien samanaikaisen eston yhteydessä tapahtuu sekä johtumisen hidastuminen että ERP:n lisääntyminen, mikä myös estää virityksen paluuta ja muuttaa alueet, joilla on viivästynyt johtuminen, täydelliseksi kaksisuuntaiseksi lohkoksi ( kuva 11). Amiodaroni myös salpaa ei-kilpailevasti α-adrenergisiä reseptoreita alentaen perifeeristä verisuonten vastusta ja vähentäen sydämen ja β-adrenergisten reseptorien kuormitusta, mikä tarjoaa ylimääräisen rytmihäiriönvastaisen vaikutuksen, joka on samanlainen kuin beetasalpaajat. Kalsiumkanavien osittaisen salpauksen vuoksi amiodaroni estää sinoatriaalista solmua aiheuttaen bradykardiaa ja eteiskammiosolmuketta, estäen sen johtumista. Sydäninfarktin aikana iskeemisillä alueilla esiintyy jatkuvaa sydänlihassolujen depolarisaatiota. Tämä sulkee natriumkanavat, koska ne "toimivat" lepopotentiaalilla miinus 90 mV. Jos Purkinjen kuitujen lepopotentiaali nousee miinus 70 mV:iin, hitaat kalsiumkanavat aktivoituvat. Niiden toimintapotentiaalista tulee samanlainen kuin solmussa. Natriumkanavasalpaajat eivät toimi tässä tapauksessa. Rytmihäiriöissä, joihin liittyy "hidas patologinen kalsiumpotentiaali", amiodaroni ja kalsiumkanavasalpaajat ovat tehokkaita. Amiodaronin käyttö rajoittuu kuitenkin sekä useisiin sydämen ( sydämen vajaatoiminnan dekompensaatio , atrioventrikulaarinen salpaus ) että ei-sydämen sivuvaikutuksiin: kilpirauhasen vajaatoiminta (sisältää jodia), fibrosoivan alveoliitin kehittyminen , lääkkeen kerääntyminen sarveiskalvoon , parestesia , vapina , valoherkkyys (ihon värjäytyminen siniseksi). auringonvalon vaikutuksesta).

Ryhmä IV. Kalsiumkanavasalpaajat

Kalsiumionien rooli elimistössä on monipuolinen. Ne osallistuvat ekso- ja endokriiniseen eritykseen, verihiutaleiden aggregaatioon, sileiden ja poikkijuovaisten lihasten, mukaan lukien sydämen, supistukseen. Sydämen normaalissa johtumisjärjestelmässä kalsium osallistuu solmukkeiden: sinoatriaalisten ja atrioventrikulaaristen solmukkeiden toimintapotentiaalin muodostukseen. Se on vastuussa hitaasta diastolisesta depolarisaatiosta ja nopeasta depolarisaatiovaiheesta. Syke ja atrioventrikulaarinen johtumisnopeus riippuvat kalsiumkanavien aktiivisuusasteesta solmuissa. Solun sytosolissa Ca + :n ja Na + :n pitoisuus on alhainen. Sen päävarasto on sarkoplasminen retikulumi (SPR). Kun Ca + -ionit saapuvat soluun, ne, kuten jo mainittiin, aiheuttavat sydänlihassolujen sytoplasmisen kalvon (CPM) depolarisaation. CPM-invaginaatiot joutuvat kosketuksiin SPR-kalvon kanssa aiheuttaen sen depolarisaation ja Ca + -ionien vapautumisen sytosoliin. Kalsium aktivoi aktiini-myosiinikompleksin, mikä johtaa kardiomyosyyttien vähenemiseen. Sydänlihasiskemian ja kammioiden kardiomyosyyttien ja Purkinjen kuitujen kalvopotentiaalin pudotuksen ollessa alle 60 mV, niissä alkaa muodostua hidasta patologista kalsiumpotentiaalia, johon liittyy kalsiumista riippuvaisia ​​kammiorytmihäiriöitä.


Kalsiumkanavat on jaettu kahteen tyyppiin:

  • Reseptoririippuvainen (esimerkiksi α1- adrenergiset reseptorit)
  • Potentiaalista riippuvainen:
    • P-tyyppinen
    • N-tyyppinen
    • T-tyyppinen
    • L-tyyppinen

Rytmihäiriöiden hoitoon käytettävät kalsiumkanavasalpaajat (CCB:t) vaikuttavat L-tyypin kanaviin. Sitä ei ole vain sydämen soluissa, vaan myös verisuonissa. Siksi melkein kaikki CCB: t alentavat verenpainetta tavalla tai toisella.

Taulukko 4. Kalsiumkanavasalpaajien luokitus
Ominaista Fenyylialkyyliamiinit ( verapamiili , [11] gallopamiili ) Bentsotiatsepiinit ( diltiatseemi ) Dihydropyridiinit ( nifedipiini , isradipiini , amlodipiini ) Difenyylipiperatsiinit ( sinnaritsiini , flunaritsiini )
Vaikutus sydämeen ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Vaikutus verisuoniin ↑ (mukaan lukien sepelvaltimot) ↑↑ (mukaan lukien sepelvaltimot) ↑↑↑ ↑↑↑ (pääasiassa aivoissa)
Antiarytminen vaikutus ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Indikaatioita Supraventrikulaariset rytmihäiriöt, iskeeminen sydänsairaus Supraventrikulaariset rytmihäiriöt, iskeeminen sydänsairaus IHD, hypertensio, aivoverenkiertohäiriöt, keuhkoverenpainetauti Aivoverenkiertohäiriöt

Rytmihäiriöihin käytetään vain kahden ensimmäisen ryhmän edustajia: fenyylialkyyliamiineja ( verapamiili , gallopamiili ) ja bentsotiatsepiineja ( diltiatseemi ). CCB:tä käytetään supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden hoitoon: sinustakykardia (sillä on negatiivinen kronotrooppinen vaikutus), supraventrikulaarinen paroksismaalinen takykardia, eteisvärinä jne. Tämä ryhmä vähentää solmukkeiden ja eteisten välisten nopeiden johtumisreittien kiihtyneisyyttä, inhiboi vaihetta 0 ja vaihetta 3 (kuva 1). ). BCC:illä on negatiivinen dromotrooppinen ja bathmotrooppinen vaikutus eteiskammiosolmukkeeseen. Lisäämällä solmun ERP:tä ne estävät osittain impulssien johtumisen eteisestä kammioihin ja siirtävät takysystolisen muodon eusystoliseen. Mutta kalsiumantagonistit ovat vasta-aiheisia Wolff-Parkinson-Whiten ja Clerk-Levy-Christescon oireyhtymissä, koska hidastamalla solmujen johtumista ne voivat aiheuttaa vastavuoroisen paroksismaalisen takykardian kehittymisen: impulssi saavuttaa eteiskammiosolmukkeen antidromicsti nopeammin. BCC:illä on negatiivinen inotrooppinen vaikutus toimivaan sydänlihakseen, jota kompensoi perifeerisen verisuonten vastuksen väheneminen, joten sydämen minuuttitilavuus muuttuu merkittävästi. Yleensä CCB:t ovat hyvin siedettyjä ja niillä on alhainen rytmogeenisyys.

Kalsiumkanavasalpaajien vertailuominaisuudet
Alaryhmä Sinoatriaalisen solmun automatismi Atrioventrikulaarisen solmun automatismi ja johtuminen Solmujen tehokas tulenkestävä jakso Purkinje-kuitujen tehokas tulenkestävä jakso
Fenyylialkyyliamiinit ↓↓ ↓↓ ↑↑ 0
Bentsotiatsepiinit ↓ ↓ ↑ 0
Dihydropyridiinit 0 0 0 0

Ryhmä V. Muut

Nämä ovat lääkkeitä, joilla on erilainen vaikutusmekanismi kuin ryhmien I-IV lääkkeillä, joten jotkut kirjoittajat yhdistävät ne ryhmään V. [12] Tämä ryhmä on kollektiivinen ja sisältää aineita, joilla on monenlaisia ​​vaikutuksia sydänlihakseen.

Kaliumlisät

Kaliumvalmisteilla on lievä rytmihäiriötä estävä vaikutus . Niitä käytetään pääasiassa hypokalemian aiheuttamiin rytmihäiriöihin erilaisissa olosuhteissa (esimerkiksi hyperaldosteronismissa) sekä sydämen glykosidien yliannostuksessa . Na + /K + -ATP-aasin avulla verenkiertoon tulevat kaliumionit kuljetetaan aktiivisesti soluihin, mukaan lukien sydänlihassoluihin. Koska Na + /K + -ATPaasi on magnesiumriippuvainen, suun kautta otettavat kaliumvalmisteet yhdistetään magnesiumin kanssa (esim. panangiini ja asparcam ). Kaliumvalmisteet lisäävät kalvopotentiaalia ja vähentävät sydänlihaksen kiihottumista ja automatismia. Laskimonsisäisiä K + ja Mg 2+ annetaan usein osana niin kutsuttuja polarisoivia seoksia ( insuliini + glukoosi + kalium + magnesium). Insuliini edistää glukoosin siirtymistä plasmasta soluun K + -ionien mukana . Nämä seokset saivat nimensä kalvopotentiaalin palautumisen vuoksi, eli kardiomyosyyttien polarisaation lisääntymisen vuoksi.

Adenosiini

Adenosiini on endogeeninen rytmihäiriölääke. [13] Vaikuttaen A1 - adenosiinireseptoriin, se estää adenylaattisyklaasia ja vähentää syklisen AMP:n pitoisuutta, eli sillä on päinvastainen vaikutus kuin β-agonisteilla ja metyyliksantiineilla. Se avaa kaliumkanavia ja aiheuttaa solujen hyperpolarisaation, mikä johtaa niiden automatismin ja johtavuuden vähenemiseen. Tehokkaan tulenkestävän ajanjakson lyhentäminen voi kuitenkin johtaa lisääntyneeseen kiihtyvyyteen ja rytmihäiriöihin.
Adenosiinia käytetään pääasiassa supraventrikulaarisissa ja solmukohtaisissa takyarytmioissa, mukaan lukien re-entry rytmihäiriöt. Joissakin tapauksissa adenosiini voi pysäyttää eteistakykardian.
Reseptoririippuvaisen kaliumkanavien aktivoinnin vuoksi adenosiini lyhentää eteislihaksen refraktaarista jaksoa. Tämä on ei-toivottu vaikutus, koska se voi aiheuttaa eteisvärinää, erityisesti suonensisäisesti annettuna. Ihmisillä, joilla on apukanavat, eteisvärinä voi johtaa kammiovärinään.
Eteis- tai kammiotakykardia, johon ei liity eteiskammiosolmuketta, ei yleensä lopu adenosiinin annon jälkeen, mutta se voi hidastua eteiskammioiden johtumisen vuoksi, ja se voi aiheuttaa tilapäistä kammiovasteen hidastamista. Suonensisäisesti annettuna adenosiini aiheuttaa tilapäisen täydellisen eteiskammioblokauksen.
Käytettäessä adenosiinia rytmihäiriön pysäyttämiseen, usean sekunnin pituinen kammioasystolia katsotaan normaaliksi vaikutukseksi. Tämä vaikutus voi häiritä tajuissaan olevaa potilasta ja siihen liittyy epämukavuutta rinnassa.

Magnesiumsulfaatti

Magnesiumsulfaatin vaikutusmekanismi liittyy oletettavasti Na + /K + -ATP-aasientsyymin ja kaliumkanavien aktivoitumiseen. Magnesiumsulfaattia pidetään ensisijaisena lääkkeenä erityisen kammiotakykardian, nimeltään "pirouette" (torsade de pointes), hyökkäyksen pysäyttämiseen. [14] [15] [16] Sitä kutsutaan myös fusiformiseksi kaksisuuntaiseksi kammiotakykardiaksi. Se tapahtuu usein QT-ajan pidentymisen taustalla. Tällä muodolla QRS-kompleksit muuttuvat jatkuvasti muodoltaan, suunnaltaan, amplitudiltaan ja kestoltaan: ne näyttävät "tanssivan" eristyslinjan ympärillä. QT-ajan pidentyminen voi johtua elektrolyyttihäiriöistä (ensisijaisesti hypokalemiasta ja hypomagnesemiasta), luokan Ia ja Ic rytmihäiriölääkkeiden sekä joidenkin QT-aikaa pidentävien lääkkeiden käytöstä: terfenadiini, astemitsoli, fenotiatsiinit, trisykliset masennuslääkkeet. Pirouette-takykardiaa voi esiintyä myös nestemäisen proteiinin ruokavaliolla. Usein sairaudet, kuten aivohalvaus, bradyarytmiat (erityisesti AV-katkos 2:1 johtumalla), voivat monimutkaistaa karan muotoista kaksisuuntaista kammiotakykardiaa. Myös tämä takykardia voi olla idiopaattista.

Sydänglykosidit

Sydänglykosidit, joilla on selvä positiivinen inotrooppinen vaikutus, lisäävät systolista tuotantoa. Tämän seurauksena sydämen baroreseptorit ( sydänrefleksi ), aorttakaaren ja kaulakalvon glomeruluksen ( baroreseptorin depressorin refleksi ) aktivoituvat. Vagushermon afferentteja haaroja pitkin impulssit saavuttavat yksinäisen polun ytimeen (yksinäinen reitti , yksinäinen nippu) jännittäen sitä. Edelleen vagushermon afferentteja kuituja pitkin impulssit ryntäävät vagushermon posterioriseen ytimeen (nucleus dorsalis nervi vagi). Tämän seurauksena vagushermon efferentit parasympaattiset kuidut kiihtyvät ja hermottavat sydäntä. Seurauksena on sydämen sykkeen lasku ja eteiskammioiden johtumisen vaikeus. Jälkimmäistä ominaisuutta käytetään usein eteisvärinän vaikeutetun sydämen vajaatoiminnan hoitoon: sydänlihaksen supistumiskyvyn palautumiseen liittyy sydämen sykkeen normalisoituminen. Pulssi pysyy kuitenkin epäsäännöllisenä. Sydänglykosidit poistavat myös takykardiaa vähentämällä painetta onttolaskimon suussa, mikä eliminoi sympaattisen hermoston aktivoitumiseen liittyvän Bainbridge-refleksin

Sydämen salpauksessa käytetyt lääkkeet

Salpauksista havaitaan useimmiten intraventrikulaarista. Hänen kimpun yhden jalan esto ei vaadi hoitoa. Kahden haaran estäminen eteiskammioiden johtumisen hidastumisella edellyttää sydämentahdistimen asentamista . Eteisen sisäisen johtumishäiriöiden tapauksessa hoitoa ei yleensä myöskään tarvita: koska impulssi etenee niissä sekä kolmea nippua pitkin että diffuusisesti pitkin eteistyöskentelyä, täydellinen salpaus on täällä harvinaista. Kliinisessä käytännössä vaarallisin eteiskammioiden johtumishäiriö . Atrioventrikulaarinen liitoskohta on johtamisjärjestelmän kapein kohta. Sen vaurioitumisen myötä sekä eteiskammioiden johtumisen hidastuminen että johtumisen täydellinen lopettaminen täydellisen poikittaisen sydänblokauksen kehittyessä ovat mahdollisia. Jälkimmäisessä tapauksessa ainoa hoito on sydämentahdistimen asentaminen. Epätäydellisen salpauksen tapauksessa palliatiivisena hoitona voidaan määrätä seuraavia aineita :

Nämä lääkkeet, lisäämällä sydämen johtamisjärjestelmän kiihtyneisyyttä, auttavat nopeuttamaan impulssin johtumista siinä.

M-antikolinergit eliminoivat vagushermon vaikutukset , jonka sävy kohoaa merkittävästi alemman sydäninfarktin myötä sekä maha-suolikanavan elinten leikkauksissa. Vagushermon efferenteistä päistä vapautuva asetyylikoliini avaa reseptoririippuvaisia ​​kaliumkanavia ja aiheuttaa sinoatriaalisten ja atrioventrikulaaristen solmukkeiden solujen hyperpolarisaatiota. Tämä johtaa negatiivisiin krono-, batmo- ja dromotrooppisiin vaikutuksiin. Atropiini ja skopalamiin kumoavat nämä vaikutukset. Atropiinilla on pieni terapeuttinen leveysalue, ja yliannostus voi aiheuttaa takykardiaa, limakalvojen kuivumista, virtsanpidätystä, erityisesti henkilöillä, joilla on hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu, sekä mielenterveysongelmia. Sivuvaikutukset ovat paljon vähemmän ilmeisiä skopolamiinissa ja käytännössä puuttuvat platifilliinistä.

β-agonisteilla on täysin päinvastainen vaikutus kuin M-antikolinergisilla aineilla. Ne, jotka ovat vuorovaikutuksessa β1 - adrenergisten reseptorien kanssa, aktivoivat adenylaattisyklaasia ja lisäävät cAMP:n solunsisäistä pitoisuutta. Tähän liittyy kalsiumkanavien aktivoituminen solmujen soluissa, ja se ilmenee positiivisina krono-, dromo- ja bathmotrooppisina vaikutuksina. β-agonistit lisäävät automatismia ja helpottavat atrioventrikulaarista johtumista. Vaarallisimmat sivuvaikutukset ovat rytmihäiriöt. Myös β-agonistit lisäävät veren glukoosi- ja rasvatasoa, aiheuttavat luustolihasten vapinaa. Tässä suhteessa niitä voidaan käyttää hyvin rajoitetun ajan.

Muistiinpanot

  1. ↑ Ellei laatikoissa ole toisin mainittu, viite on: Rang , HP Pharmacology  . - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995. - ISBN 0-443-07145-4 .
  2. ↑ Kulmatycki KM, Abouchehade K., Sattari S., Jamali F. Lääkesairauksien vuorovaikutukset: vähentyneet sotalolin beeta-adrenergiset ja kaliumkanavaantagonistit rotan akuuttien ja kroonisten tulehdustilojen läsnä ollessa  //  Br J Pharmacol. : päiväkirja. - 2001. - Toukokuu ( osa 133 , nro 2 ) . - s. 286-294 . - doi : 10.1038/sj.bjp.0704067 . — PMID 11350865 .
  3. ↑ EAI Aidu, VG Trunov, LI Titomir. Biofyysinen malli vektorikardiogrammin lyönnistä lyöntiin  (englanniksi)  // MEASUREMENT SCIENCE REVIEW : Journal. - 2009. - Vol. 99 , ei. 3 . - s. 64-66 .
  4. ↑ 1 2 E. I. Chazov, G. G. Arabidze, Yu. I. Bredikis, N. V. Vereshchagin, A. I. Kirienko, N. A. Mazur, N. M. Mukharlyamov. Sydämen ja verisuonten sairaudet, osa 3, sivut, 5-11, 1992
  5. ↑ 1 2 Alessie MA, Bonke FI, Schopman FJ Sirkusliike kanin eteislihaksessa takykardian mekanismina. II. Herätyksen epätasaisen palautumisen rooli yksisuuntaisen tukoksen esiintymisessä useilla mikroelektrodeilla tutkittuna   // Circ . Res. : päiväkirja. - 1976. - elokuu ( osa 39 , nro 2 ) . - s. 168-177 . — PMID 939001 .
  6. ↑ Fomina I. G., Logunova L. V., Kuleshov N. P., Markova Z. S., Evgrafov O. V. Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymän perinnöllisyys ja sen kliinisten ilmenemismuotojen kehittyminen potilaiden perheissä, joilla on potentiaalinen tarkkailu. Clinical Medicine, 2001. 79(3):26-30. ISSN 0023-2149
  7. ↑ americanheart.org > Eteisen ja kammion depolarisaatiomuutokset Arkistoitu 17. syyskuuta 2010 Wayback Machinessa Viimeksi päivitetty 24.11.2008.
  8. ↑ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ Luokan 1 rytmihäiriölääkkeet – tyypillisiä elektrokardiografisia eroja eteis- ja kammiotahdistuksella arvioituna   // Eur . Sydän J. : päiväkirja. - 1984. - Helmikuu ( osa 5 , nro 2 ) . - s. 99-107 . — PMID 6723689 .
  9. ↑ Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G. Pharmacology  . - New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2003. - S. 43. - ISBN 0-07-139930-5 .
  10. ↑ Lenz TL, Hilleman DE, Cardiology Department, Creighton University, Omaha, Nebraska. Dofetilidi, uusi luokan III rytmihäiriölääke. Pharmacotherapy 20(7):776-786, 2000. ( Medline abstrakti )
  11. ↑ verapamiili, Calan, Verelan, Verelan PM, Isoptin, Covera-HS . MedicineNet.com . Haettu 6. lokakuuta 2011. Arkistoitu alkuperäisestä 11. elokuuta 2012.
  12. ↑ Fogoros, Richard N. Sähköfysiologinen testaus  . - Oxford: Blackwell Science , 1999. - s  . 27 . — ISBN 0-632-04325-3 .
  13. ↑ Conti JB, Belardinelli L., Utterback DB, Curtis AB Endogeeninen adenosiini on rytmihäiriötä estävä  aine //  Verenkierto. Lippincott Williams & Wilkins, 1995. - maaliskuu ( nide 91 , nro 6 ). - P. 1761-1767 . — PMID 7882485 .  (linkki ei saatavilla)
  14. ↑ Brugada P. Magnesium: rytmihäiriölääke, mutta vain hyvin spesifisiä rytmihäiriöitä vastaan   ​​// Eur . Sydän J. : päiväkirja. - 2000. - Heinäkuu ( osa 21 , nro 14 ). - s. 1116 . - doi : 10.1053/euhj.2000.2142 . — PMID 10924290 .
  15. ↑ Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Eto Y. Optimaalinen magnesiumsulfaatin annostelu torsades de pointesille lapsille, joilla on pitkä QT-oireyhtymä  //  J Am Coll Nutr : Journal. - 2004. - lokakuu ( osa 23 , nro 5 ). - P. 497S-500S . — PMID 15466950 . Arkistoitu alkuperäisestä 13. tammikuuta 2013.
  16. ↑ Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Etoh Y. Magnesiumsulfaatin menestyksekäs käyttö torsades de pointesissa lapsilla, joilla on pitkä QT-oireyhtymä  //  Pediatr Int : päiväkirja. - 2006. - huhtikuu ( osa 48 , nro 2 ) - s. 112-117 . - doi : 10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x . — PMID 16635167 . Arkistoitu alkuperäisestä 15. joulukuuta 2019.

Kirjallisuus

1. V.G. Kukes. Kliininen farmakologia. - 3. - Moskova: Geostar-Media, 2006. - S. 312-365. — 944 s. — ISBN 5-9704-0287-7 .

2. A. B de Luna. Clinical EKG Manual = Kliinisen elektrokardiografian oppikirja / käännetty englannista. M. R. Kravchenko, toim. prof. R. Z. Amirova. - Moskova: "Lääketiede", 1993. - S. 19-52, 329-366, 465-614. - 704 s. -8000 kappaletta. kopio.

  Siirry Wikidata-kohteeseen  Sanakirjat ja tietosanakirjat
Bibliografisissa luetteloissa