| Nosokomiaaliset infektiot | |
|---|---|
| ICD-11 | XB25 |
| ICD-10 | Y 95 |
| MeSH | D003428 |
Sairaalainfektiot (myös sairaalainfektiot , sairaalainfektiot ) - WHO :n määritelmän mukaan kaikki kliinisesti ilmenevät mikrobiperäiset sairaudet, jotka vaikuttavat potilaaseen hänen sairaalahoidossa tai hoitolaitoksessa (HCF) käynnissä hoitotarkoituksessa tai kotiutuksen jälkeen sairaalaan (esim. haavatulehdus ), sekä sairaalan henkilökuntaan toiminnastaan riippumatta siitä, ilmenevätkö tämän taudin oireet vai eivät ilmene näiden henkilöiden ollessa sairaalassa [1] .
Infektio katsotaan sairaalahoidoksi, jos se ilmenee ensimmäisen kerran vähintään 48 tunnin kuluttua sairaalassa olemisesta, edellyttäen, että näillä infektioilla ei ole kliinisiä ilmentymiä vastaanottohetkellä ja itämisajan mahdollisuus on suljettu pois [2] . Englanniksi tällaisia infektioita kutsutaan toisesta kreikasta sairaalainfektioiksi . νοσοκομείον - sairaala ( nimestä νόσος - sairaus, κομέω - välitän).
Sairaalainfektiot tulee erottaa usein sekavista käsitteistä iatrogeeniset ja opportunistiset infektiot:
Ensimmäisen synnytyssairaalan perustamisesta 1600-luvulla 1800-luvun puoliväliin asti synnytyskuume riehui eurooppalaisissa synnytyssairaaloissa, synnyttävien naisten ja vauvojen kuolleisuus oli jopa 27 % [3] . Sitä pystyttiin vähentämään vasta sen jälkeen, kun tarttuva etiologia oli selvitetty ja aseptiset ja antiseptiset menetelmät otettiin käyttöön synnytystyöhön . Itävaltalais-unkarilainen synnytyslääkäri Ignaz Philipp Semmelweis [4] [5] oli ensimmäinen lääkäri, joka otti käyttöön käsienpesun klooriliuoksella työskennellessään synnyttävien naisten kanssa . Antiseptiikan luojana kirurgiassa pidetään brittiä Joseph Listeriä [6] .
G
Yhdysvalloissa Centers for Disease Control and Prevention arvioi , että noin 1,7 miljoonaa kaikentyyppisten mikro-organismien aiheuttamaa sairaalainfektiotapausta aiheuttaa tai liittyy 99 000 kuolemaan vuosittain [7] .
Euroopassa sairaalatutkimusten tulosten mukaan kuolleisuus sairaalainfektioihin on 25 000 tapausta vuodessa, joista kaksi kolmasosaa on gram-negatiivisten mikro -organismien aiheuttamia .
Venäjällä rekisteröidään vuosittain noin 30 tuhatta tapausta virallisesti, mikä osoittaa tilastojen puutteet [8] . Maan 32 hätäsairaalassa tehty tutkimus osoitti, että sairaalainfektiot kehittyvät 7,6 prosentilla sairaalassa hoidetuista potilaista. Jos otamme huomioon, että Venäjän sairaaloissa hoidettavien potilaiden määrä on noin 31-32 miljoonaa potilasta, meillä pitäisi olla 2 miljoonaa 300 tuhatta sairaalainfektiotapausta vuodessa [9] .
Sairaala-aineet voivat aiheuttaa vakavan keuhkokuumeen , virtsateiden , veren ja muiden elinten infektioita .
Sairaalainfektioille on ominaista omat epidemiologiset piirteensä, jotka erottavat sen klassisista infektioista. Näitä ovat: tartuntamekanismien ja -tekijöiden omaperäisyys, epidemiologisten ja infektioprosessien kulun erityispiirteet, terveyslaitosten lääkintähenkilöstön tärkeä rooli sairaalainfektioiden pesäkkeiden esiintymisessä, ylläpidossa ja leviämisessä .
Monen tyyppisiä infektioita on vaikea hoitaa antibioottiresistenssin vuoksi , joka alkaa vähitellen levitä yhteisöympäristössä ihmisille vaarallisten gram-negatiivisten bakteerien joukossa [10] .
Sairaalainfektioiden esiintyminen edellyttää, että seuraavat tartuntaprosessin osat ovat läsnä :
Suurin osa lähteistä on:
Sairaaloissa vierailijat ovat hyvin harvoin sairaalainfektioiden lähteitä [1] .
Yleisimmät välittymistekijät ovat pöly, vesi, ruoka, laitteet, lääketieteelliset instrumentit ja muut fomiitit .
Tärkeimmät tartuntareitit terveydenhuollon laitoksissa ovat kosketuskotitalous, ilma- ja ilmateitse. Parenteraalinen reitti on myös mahdollinen (tyypillinen hepatiitti B , C , D jne.)
Infektion leviämismekanismit : aerosoli, uloste-oraalinen, kontakti, verikontakti [11] .
Sairaalaympäristön tekijöitä, jotka edistävät sairaalainfektioiden leviämistä, ovat:
Henkilöt, joilla on lisääntynyt HAI-infektion riski:
Yhteensä yli 200 ainetta, jotka voivat aiheuttaa sairaalainfektioita. Ennen antibioottien tuloa tärkeimmät niistä olivat streptokokit ja anaerobiset basillit. Antibioottien kliinisen käytön alkamisen jälkeen kuitenkin aiemmin ei-patogeenisistä (tai opportunistisista) mikro-organismeista tuli tärkeimpien sairaalainfektioiden aiheuttajia: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .
On myös todettu, että sairaalainfektio voi liittyä rotaviruksen, sytomegalovirusinfektion, kampylobakteerin, hepatiitti B-, C- ja D-virusten sekä HIV-infektion leviämiseen.
Mikro-organismien kierron seurauksena osastolla tapahtuu niiden luonnollinen valinta ja mutaatio, jolloin muodostuu vastustuskykyisin sairaalakanta, joka on suora syy sairaalainfektioihin.
Sairaalakanta on mikro-organismi, joka on muuttunut laitoksen verenkierron seurauksena geneettisiltä ominaisuuksiltaan, mutaatioiden tai geeninsiirron seurauksena (plasmidit), joka on saanut "villille" kannalle epätavallisia ominaisuuksia, antaa sen selviytyä sairaalassa.
Sopeutuksen pääpiirteet ovat resistenssi yhdelle tai useammalle laajakirjoiselle antibiootille, vastustuskyky ympäristöolosuhteille ja vähentynyt herkkyys antiseptisille aineille [12] . Sairaalakannat ovat hyvin erilaisia, jokaisella sairaalalla tai osastolla voi olla oma tyypillinen kantansa, jolla on omat biologiset ominaisuudet.
Sairaalainfektioiden ehkäisy on monimutkainen ja monimutkainen prosessi, jonka tulisi sisältää kolme osaa:
Ihannetapauksessa tulisi määrätä kapeakirjoinen antimikrobinen aine, joka kohdistuu tiettyyn mikrobiologisista testeistä eristettyyn mikro-organismiin. Käytännössä sairaalainfektioita, varsinkin alkuaikoina, hoidetaan kuitenkin lähes aina empiirisesti. Optimaalisen antimikrobisen hoidon ohjelman valinta riippuu osastolla vallitsevasta mikrofloorasta ja sen antibioottiresistenssin kirjosta.
Patogeenien antibioottiresistenssin vähentämiseksi tulisi harjoittaa säännöllistä antibakteeristen lääkkeiden kiertoa (kun tiettyjä antibiootteja käytetään osastolla empiiriseen hoitoon usean kuukauden ajan ja korvataan sitten seuraavalla ryhmällä).
Antimikrobisen hoidon aloittaminenGrampositiivisten mikro-organismien aiheuttama sairaalainfektio hoidetaan tehokkaimmin vankomysiinillä, kun taas karbapeneemillä (imipeneemillä ja meropeneemillä), neljännen sukupolven kefalosporiinilla (kefepiimi, kefpiromi) ja nykyaikaisilla aminoglykosideilla (amikasiini) on suurin aktiivisuus gramnegatiivisia bakteereja vastaan.
Edellisen perusteella ei pidä päätellä, että sairaalainfektio on sovellettavissa vain yllä oleviin keinoihin. Esimerkiksi virtsatieinfektioiden patogeenit ovat edelleen erittäin herkkiä fluorokinoloneille, kolmannen sukupolven kefalosporiineille jne.
Mutta vakava sairaalainfektio vaatii todella karbapeneemien tai IV sukupolven kefalosporiinien nimeämistä, koska niillä on laajin aktiivisuuskirjo ja ne vaikuttavat polymikrobiseen kasvistoon, mukaan lukien monilääkeresistenssit gramnegatiiviset patogeenit ja monet grampositiiviset mikro-organismit. Molempien ryhmien lääkkeiden haittana on aktiivisuuden puute metisilliiniresistenttejä stafylokokkeja vastaan, joten vaikeissa tapauksissa ne on yhdistettävä vankomysiiniin.
Lisäksi kaikilla näillä aineilla ei ole vaikutusta sienipatogeeneihin, joiden rooli sairaalainfektioiden kehittymisessä on kasvanut merkittävästi. Näin ollen riskitekijöiden (esimerkiksi vaikea immuunipuutos) läsnä ollessa sienilääkkeitä (flukonatsolia jne.)
Suositukset joidenkin sairaalan gramnegatiivisten infektioiden empiiriseen hoitoon on annettu alla olevassa taulukossa.
|
Lokalisointi |
Valitut lääkkeet |
|---|---|
| alempia hengitysteitä | Imipeneemi, amikasiini |
| virtsateiden | piperasilliini/tatsobaktaami, 3. sukupolven kefalosporiinit,
imipeneemi, amikasiini, siprofloksasiini |
| Ihon ja pehmytkudosten infektio | Keftatsidiimi, imipeneemi, amikasiini, siprofloksasiini.
E. colin ja Proteus spp. kolmannen sukupolven kefalosporiinien, piperasilliinin / tatsobaktaamin mahdollinen käyttö |
1900-luvun 90-luvulla osoitettiin, että alkuperäisen antibioottihoidon tehokkuus vaikuttaa suoraan sairaalassa olevien potilaiden kuolleisuuteen. Tehottomaan alkuhoitoon saaneiden potilaiden kuolleisuus oli korkeampi kuin potilailla, joille määrättiin useimpia taudinaiheuttajia vastaan vaikuttavia antibiootteja. Lisäksi riittämättömän alkuhoidon tapauksessa edes myöhempi antibiootin muutos mikrobiologiset tiedot huomioon ottaen ei johtanut kuolleisuuden vähenemiseen.
Näin ollen vakavissa sairaalainfektioissa "varaantibiootin" käsite menettää merkityksensä. Alkuhoidon tehokkuus on tärkeä tekijä, josta elämänennuste riippuu.
Näiden tietojen perusteella kehitettiin deeskalaatiohoidon konsepti . Sen ydin on siinä, että empiirisenä aloitusterapiana, joka aloitetaan välittömästi diagnoosin vahvistamisen jälkeen, käytetään antimikrobisten aineiden yhdistelmää, joka vaikuttaa kaikkiin mahdollisiin tartunnanaiheisiin. Esimerkiksi karbapeneemi tai kefepiimi yhdistetään vankomysiiniin (sekä flukonatsoliin) riippuen todennäköisten patogeenien koostumuksesta.
Argumentit yhdistelmähoidon puolesta ovat:
Ennen antibioottien käyttöä on tarpeen ottaa näytteitä biologisista nesteistä mikrobiologista tutkimusta varten. Mikrobiologisen tutkimuksen tulosten ja hoidon tehokkuuden kliinisen arvioinnin saatuaan 48-72 tunnin kuluttua hoidon korjaus on mahdollista, esimerkiksi vankomysiinin poistaminen, jos gram-negatiivinen patogeeni havaitaan. Teoreettisesti on mahdollista muuttaa koko yhdistelmä lääkkeeksi, jolla on kapeampi vaikutus, vaikka vakavasti sairaalla potilaalla, joka on reagoinut hoitoon, kuka tahansa lääkäri pitää parempana määrätyt antibiootit.
Mahdollisuus ottaa käyttöön eskalaatiohoito riippuu mikrobiologisen palvelun tehokkaasta työstä ja sen tulosten luottamuksen asteesta. Jos taudin aiheuttaja jää tuntemattomaksi, tämä käsite menettää merkityksensä ja voi johtaa huonoihin hoitotuloksiin. Deeskalaatiohoitoa tulee harkita ensin potilailla, joilla on vakavia hengenvaarallisia infektioita (esim. ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume, sepsis).
On pidettävä mielessä, että käänteinen lähestymistapa (eli hoidon eskaloituminen) voi tällaisissa tilanteissa johtaa potilaan kuolemaan jo ennen kuin mikrobiologisen tutkimuksen tulokset on saatu.