Boeing 737 törmäsi Doualassa (2007)

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 8.1.2020 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 24 muokkausta .
Kenya Airwaysin lento 507

Lentokone syöksyi maahan 4 kuukautta ennen onnettomuutta
Yleistä tietoa
päivämäärä 5. toukokuuta 2007
Aika 00:07 WAT (23:07 UTC )
Merkki Putoaa junasta
Syy Miehistön hajoaminen
Paikka 5,5 km Doualan lentokentältä , Douala ( Kamerun )
Koordinaatit 3°57′21″ s. sh. 9°45′03″ itäistä pituutta e.
kuollut 114 (kaikki)
Ilma-alus
Malli Boeing 737-8AL
Lentoyhtiö Kenya Airways
Liittyminen SALE
Lähtöpaikka Port Bouet , Abidjan ( Norsunluurannikko )
Välilaskut Douala ( Kamerun )
Kohde Nairobi ( Kenia )
Lento KQ507 (KQA507)
Hallituksen numero 5Y-KYA
Julkaisupäivä 9. lokakuuta 2006 (ensimmäinen lento)
Matkustajat 108
Miehistö 6
Selviytyjät 0

Boeing 737 -onnettomuus Doualassa (2007)  on suuri lentokatastrofi , joka tapahtui lauantai-iltana 5. toukokuuta 2007 . Kenya Airwaysin Boeing 737-8AL liikennöi säännöllistä kansainvälistä lentoa KQ507 reitillä Abidjan - Douala - Nairobi , mutta 1 minuutti ja 42 sekuntia Doualasta lähdön jälkeen ukkosmyrskyn aikana se alkoi vähitellen pudota oikealle ja meni sitten pyrstö pyörii ja kaatui maahan ja romahti kokonaan. Kaikki koneessa olleet 114 ihmistä kuolivat – 108 matkustajaa ja 6 miehistön jäsentä.

Lennon 507 onnettomuus oli Kamerunin historian pahin lentokatastrofi.

Lentokone

Boeing julkaisi Boeing 737-8AL:n ( rekisterinumero 5Y-KYA, tehdasnumero 35069, sarja 2079 (YL301)) lokakuun alussa 2006, ja se teki ensimmäisen lentonsa 9. lokakuuta. Se myytiin singaporelaiselle leasingyhtiölle Singapore Aircraft Leasing Enterprise (SALE) , joka puolestaan ​​vuokrasi sen Kenian kansalliselle lentoyhtiölle Kenya Airwaysille , jolle linja saapui 27. lokakuuta ja sai peränumeron 5Y-KYA, josta tuli ensimmäinen kolmen Boeing 737 Next Generationin erästä, jonka Kenya Airways vastaanotti ennen vuoden 2006 loppua (kaksi muuta ovat 5Y-KYB ja 5Y-KYC ). Ohjaamon kokoonpano - C16Y129 (16 bisnesluokan paikkaa ja 129 turistiluokan paikkaa), kokonaismatkustajakapasiteetti  - 145 paikkaa. Katastrofipäivänä hän suoritti 734 nousu- ja laskusykliä ja lensi 2100 tuntia 27 minuuttia. Viimeinen "5A"-tarkastus suoritettiin 25. huhtikuuta 2007, jolloin käyttöaika saavutti 700 nousu- ja laskusykliä. Viimeinen lentokelpoisuustarkastus suoritettiin 30. huhtikuuta. Huolto muodossa "C" pienestä iästä johtuen (hieman 6kk) ei mennyt läpi, seuraava olisi pitänyt tehdä klo 6000h tai 18kk kuluttua 28.11.2006 alkaen. Ei ollut vakavia kommentteja [1] [2] [3] .

Linjaus oli varustettu kahdella CFM Internationalin CFM56-7B26 ohitusturbiinimoottorilla , joiden sarjanumerot olivat 894251 ja 894252 (nro 1-vasen ja nro 2-oikea). Aluksi laivaan asennettujen moottoreiden kokonaiskäyttöaika oli 734 nousu- ja laskusykliä ja 2100 tuntia 27 minuuttia [4] .

Lentokoneen suurin nousupaino oli 79 015 kiloa, suurin laskeutumispaino  66 360 kiloa ja painopiste oli 14 - 28 % MAR . Lentokoneen lentoonlähtöpainoksi ennen törmäystä arvioitiin 69 294 kiloa keskipisteen ollessa 17,3 % eli sallitulla alueella [5] .

Miehistö ja matkustajat

Lentokonetta lensi kokenut miehistö, sen kokoonpano oli seuraava:

Lentokoneessa oli myös lentoinsinööri William Muia Kisilu ja 6  lentoemäntä :

Samaan aikaan palveluksessa oli vain 4 lentoemäntä, ja loput kolme Kenya Airwaysin työntekijää lentävät matkustajia, joten heitä ei lasketa miehistön jäseniksi virallisessa raportissa [11] .

Tapahtumien kronologia

Valmistaudutaan lähtöön

4. toukokuuta 2007 5Y-KYA:n Boeing 737-8AL liikennöi säännöllisen reittilennon KQ507 (KQA507) Abidjanista (Norsunluurannikko) Nairobiin (Kenia) välilaskulla Doualassa (Kamerun). Abidjanissa 55 matkustajaa nousi lennolle 507, jonka jälkeen linja lähti klo 18.30 WAT (17.30 UTC ) laiturilta ja lensi klo 18.45 Doualaan. Lento lähti ongelmitta ja kello 22.01 WAT (21.01 UTC) lento 507 laskeutui Doualan lentokentälle . Kenya Airwaysin maahenkilöstö odotti konetta parkkipaikalla C5, mutta lennonjohtaja ohjasi sen parkkipaikalle C7. Ohjaaja ajoi itsenäisesti ilmoitetulle parkkipaikalle ja pysäytti moottorit, ja hetken kuluttua huoltohenkilöstö saapui laivaan. Samaan aikaan miehistöllä ei ollut kommentteja koneesta. Lisäksi Doualassa poistui 38 matkustajaa. 20 minuutin kuluttua siitä hetkestä, kun moottorit sammuivat, matkustajien nousu alkoi. Suunnitelman mukaan lennon Nairobiin oli määrä valmistua klo 23.00 [13] .

Doualassa maahenkilöstön työntekijä sai reitin vaarallisten sääilmiöiden ehkäisyä koskevat asiakirjat lentoaseman keskusmeteorologisessa keskuksessa ja luovutti ne Kenya Airwaysin paikallistoimistolle, josta asiakirjat luovutettiin jo henkilöstö. Säiliöt täytettiin 9,5 tonnilla lentopetrolia ja lentopetrolin kokonaisvarasto aluksella oli 14,2 tonnia. Myös Doualassa 91 matkustajaa pääsi matkustamoon jo olemassa oleville 17 matkustajalle (Abidjanista), joista kaksi astui sisään ovien uudelleen avaamisen jälkeen. Linja-aluksella oli kaikkiaan 114 ihmistä: 108 matkustajaa ja 6 miehistön jäsentä [13] ( alkuperäisessä tiedotusvälineet raportoivat virheellisesti 115 matkustajasta: 106 matkustajaa ja 9 miehistön jäsentä) [14] .

Kello 22.23 miehistö otti ensimmäisen kerran yhteyttä lennonjohtotorniin ja kello 22.47 perämies selvensi lyhyen keskustelun aikana lennonjohtajan kanssa, että lennon kutsumerkki oli KQA507, ei KQA504. Kun perämies esitti pyynnön , hänelle annettiin seuraavat tiedot: Lämpötila 27 , kastepiste 25 , QNH 1010, tuulen tyynyys, kiitotie 12 ). Lennonjohtaja välitti kello 23:20 lennon RAM287 ( Royal Air Maroc ), joka myös valmistautui lähtöön, pyynnöstä päivitetyt tiedot englanniksi : Ilman lämpötila 27C, kastepiste 26, QNH 1010 ( English Temperature 27C, kastepiste 26C , QNH 1010 ). Jonkin toisen aseman kanssa käytyjen neuvottelujen aiheuttaman tauon jälkeen lento RAM287 otti Doualaan uudelleen yhteyttä ja pyysi toistamaan säätiedot, mutta ranskaksi , minkä lennonjohtaja teki. Kun lennolla RAM287 kysyttiin ranskaksi, oliko näkyvyys todella 10 kilometriä, lennonjohtaja vastasi myös ranskaksi myöntävästi. Samaan aikaan kenialaisen laivan miehistö esitti pyynnön käynnistää moottorit, jolle lähettäjä antoi luvan. Lennon 507 miehistö ilmoitti kuitenkin kello 23.37 keskeyttävänsä laukaisun toistaiseksi ja odottavansa sateen loppumista. Klo 23:54 KQA507:ltä tehtiin uusi pyyntö, jolle he saivat uudelleenkäynnistysluvan. Klo 23:56:44, generaattoreiden liittämisen yhteydessä sähköverkkoon, lennonrekisteröintilaitteet alkoivat toimia. Mukana oli myös ajotietokone , lentoradan ohjausjärjestelmä , automaattinen kaasutin , säätutka komentajan puolella ja vaakavakain siirrettiin 6,2° kulmaan. Klo 23:57:49 säätimet tarkastettiin, minkä jälkeen läpät asetettiin 10°:een klo 23:57:59 [15] .   

Rullaus, nousu

PIC ilmoitti klo 23.58.07, että kaikki järjestelmät toimivat normaalisti. Ennen rullausta perämies aloitti ohjauskortin lukemisen ennen rullausta klo 23:58:42 ja lopetti klo 23:59:03, jonka jälkeen perämies pyysi kello 23:59:08 lennonjohtajalta lupaa rullaukseen, jota varten lennonjohtaja pyysi odottamaan. Odottaessaan päällikkö sanoi: Tämä asia liikkuu , ja perämiehen hyväksyvän vastauksen jälkeen hän lisäsi: Emme viivyttele täällä ( suomi There is no way here ). Tällä välin kello 23.59.23 lento RAM287 otti uudelleen yhteyttä lennonjohtajaan ja pyysi ranskankielisen dialogin jälkeen päivitettyjä säätietoja, joihin lennonjohtaja välitti: Näkyvyys 800 metriä, ei tuulta, kohtalainen ukkosmyrsky, pilvet hajallaan yli 300 metrin korkeudella , muuttuva 1000 jalassa ja cumulonimbus 1600 jalassa kaikilla sektoreilla. Ajoittain näkyvyys 1500 jalkaa , kohtalaisia ​​ukkosmyrskyjä ja sadetta moderee et orage ) _ Kun marokkolainen miehistö kysyi, kuinka kauan ukkosmyrsky kestää, lennonjohtaja vastasi, että se saattaa kestää aamuun asti. Lisäksi lähettäjä antoi jo englanniksi luvan Kenian lennolle 507 jatkaa kiitotielle nro 12. Perämies puolestaan ​​ilmoitti, että koneessa oli 108 matkustajaa ja 8 miehistön jäsentä ja arvioitu lennon kesto oli 5 tuntia 45 minuuttia, jonka jälkeen kello 00.00.06 laiva lähti liikkeelle [16] .     

Klo 00.01.15 perämies käynnisti säätutkan ja klo 00.01.46 hän alkoi lukea lennonjohtokorttia ennen lentoonlähtöä ja pyysi myös lennonjohtajalta lupaa nousta lentoon kiitotieltä 12 ja jatkaa matkaansa. Nairobi FL370:ssa (11 300 metriä) kutsumerkillä Kenia 507 , johon lennonjohtaja kehotti ottamaan yhteyttä ennen lentoonlähtöä. Perämies ilmoitti kello 00.04.19 lentoonlähtöä edeltävän tarkistuslistan valmistumisesta, johon 5 sekuntia myöhemmin PIC ilmoitti lentoemännille, että matkustamo oli valmis lentoonlähtöön. Edelleen klo 00.04.38 komentaja otti yhteyttä lennonjohtotorniin: Tower, tämä on Kenia viisi-nolla-seitsemän. Lähdön jälkeen haluamme muuttaa kurssia kiitotien suunnasta vasemmalle edessä olevan sään vuoksi .  Perämies korjasi häntä, että hänen pitäisi seurata enemmän oikealle, joten päällikkö selvensi pyyntöä: Anteeksi, hieman oikealle ( englanniksi Anteeksi, hieman oikealle ). Rekisterinpitäjä on valtuuttanut tämän kurssin muutoksen. Lentäjät keskustelivat yksityiskohdista keskenään ja määrittelivät noususuunnaksi 118°, nousunopeudeksi 277 km/h, TOGA-tilan on oltava päällä ja N1-moottoritilaksi määritettiin 99 %. Kello 00.05 jälkeen Boeing aloitti lentoonlähdön kiitotiellä, sitä ohjasi komentaja. Klo 00:05:52 soi V1-nopeushälytys (päätösnopeus), jonka perämies vahvisti, ja 3 sekunnin kuluttua perämies sanoi: Kiipeä ( eng. Rotate ) [16] . PIC veti ohjauspyörää itseään kohti nostaen nokkavaihdetta ja tasan klo 00.06.00 laiva lähti kiitotieltä 12 [17] .   

Katastrofi

9. sekunnissa lentoonlähdöstä laskuteline irrotettiin. Kone kääntyi myös oikealle, mutta komentaja torjui tämän kääntämällä ohjauspyörän vasemmalle, minkä jälkeen hän palautti ohjauspyörän vapaa-asentoon; vaikka tuskin havaittavissa oleva 1° oikea rullaus oli silti säilynyt. Klo 00.06.24 ohitettiin 300 metrin korkeus, eikä hallinnassa havaittu poikkeamia ennen klo 00.07.19. Lennon 26. sekunnissa (lennonrekisteröinnin mukaan - korkeus 347,4 metriä, suunta 118 °, nousu + 15 °, nopeus 303,7 km/h, kallistus alle 1 °, läpät 5 °) komentaja sanoi, että hän oli otti uuden suunnan, jonka perämies vahvisti, minkä jälkeen tehtiin käännös oikealle suunnasta 118° 132°, minkä jälkeen päällikkö sanoi pitävänsä tämän suunnan. Sitten kello 00.06.33 peräsin kääntyi 139°:een (korkeus 396,2 metriä, suunta nousussa, nousu +10°, nopeus 324 km/h, kaltevuus 6° oikealle, läpät 5°) [17 ] . 40. sekunnissa lentoonlähdön jälkeen 487,6 metrin korkeudessa ja nopeudella 337 km / h miehistö alkoi nostaa moottoritilaa N1: een ja myös vähentää oikeaa rullaa; autopilotti ei käynnistynyt. 45 sekunnin lennon kohdalla perämies kysyi, olivatko he vielä kallistettuina, johon vastaus oli kyllä, minkä jälkeen 48 sekunnin kohdalla (kaltevuus 15° oikealle) peräsin kääntyi vasemmalle. 55. sekunnissa autopilotin kurssin asettaja asetettiin 120°:een, kun taas oikea ranta nousi 20°:een [18] .

Lennon 59. sekunnissa 731,5 metrin korkeudessa ja 333 km/h nopeudessa perämies ilmoitti tarpeesta muuttaa korkeusmittarin asetusta ( lähtölentokentän paineesta merenpinnan tasolle ), jonka teki lentäjät ristiintarkastuksella. Lisäksi lennon 65. sekunnissa (00:07:05) päällikkö sanoi: Menemme sisään ( eng.  Nyt päästään siihen ) , jonka perämies vahvisti, ja vielä 4 sekunnin kuluttua , perämies kysyi olivatko he harhaantuneet kurssilta, minkä jälkeen kurssi muutettiin automaattiohjauksella 120°:sta 165°:een (ilmankorkeus 792,4 metriä, suunta 190°, nousu +7°, nopeus 351,8 km/h, kaltevuus 24° oikealle, läpät 5° ) [18] . Lennon 72. sekunnissa PIC kysyi, olivatko asetukset oikein, johon perämies vastasi myöntävästi. 78. sekunnissa vuoraus nopeudella 370 km / h nousi 822 metrin korkeuteen, kun oikea rulla oli jo saavuttanut 34 °, ja sekuntia myöhemmin laukaistiin hälytys suurimmasta sallitusta rullasta. Yrittäessään korjata kallistumista peräsin [19] kääntyi ensin 22° oikealle, sitten 20° vasemmalle, sitten taas 45° oikealle ja sitten 11° vasemmalle, mutta näiden toimien takia. , oikea rulla kasvoi vain entisestään. Sitten 844,2 metrin korkeudessa ja 83 sekuntia lennon jälkeen autopilotti aktivoitui ilman komentoa. Oikea rulla saavutti tällä hetkellä jo 50 °.

5 sekunnin kuluttua peräsin alkoi jälleen poiketa voimakkaasti ensin oikealle, sitten vasemmalle ja sitten taas oikealle, samalla kun komentaja huudahti: Olemme törmäyksessä ( 853,4  metriä korkea, nousu + 5 °, nopeus 407, 4 km/h, kaltevuus 55° oikealle ja jatkoi kasvuaan). Sitten perämies sanoi: Oikein, törmäämme oikealle ( eng. Right, yeah we are crashing right ); oikea kallistus lennon 89. sekunnissa oli jo saavuttanut 70°. Ohjaajat alkoivat kääntää ohjauspyörää vasemmalle, mutta samaan aikaan oikeanpuoleinen peräsinpoljin pysyi painettuna. Lennon 91. sekunnissa nopeudella 407,4 km/h laiva nousi 883 metrin korkeuteen [18] , mutta oikea ranta oli jo ylittänyt 80° ja 2 sekunnin kuluttua saavutti suoran kulman (90°). ), jonka vuoksi hissi putosi nopeasti ja laiva alkoi menettää korkeutta. Perämies huusi: Oikealle, komentaja, vasemmalle, vasemmalle, vasemmalle, ... oikealle vasemmalle ( eng. Oikea, kapteeni, vasen, vasen, vasen, ... korjaus vasen ) . Mutta lento KQ507 oli jo päässyt kärkeen, jolloin korkeus putosi nopeasti, ja vain muutamaa sekuntia myöhemmin klo 00:07:42 (lennon 102. sekunti) WAT (23:07:42 UTC, 4. toukokuuta) nopeudella 531,5 km/h törmäsi suoon 48° kulmassa 90° kurssilla ja 60° oikealla rannalla [20] .   

Lennon KQ507 katoamisen jälkeen käynnistettiin sen etsintä tutkasta. Alun perin Kamerunin tiedotusvälineet raportoivat, ettäkatastrofi tapahtui maan eteläosassa lähellä Päiväntasaajan Guinean rajaa, Kribin eteläpuolella [21] . Lennon 507 törmäyspaikka löydettiin vasta 6. toukokuuta klo 17.30 Dibamba-joen rannalta lähellä Doualan etelärajaa ja vain 5,5 kilometriä kaakkoon lähtölentokentältä ( 3°57′21″). N 9°45′ 03″ itäinen ). Törmäyksen seurauksena vuoraus tuhoutui täysin, ja samalla maahan muodostui lounaasta koilliseen ulottuva suppilo, jonka pinta-ala oli 50 m² ja syvyys 5 metriä, joka täyttyi nopeasti vedellä [ 22] [23] . Kaikki laivalla ollut 114 ihmistä kuolivat [20] .

Vuodelle 2020 tämä on Kamerunin suurin lento-onnettomuus ja toiseksi suurin katastrofi Kenya Airwaysin historiassa (ensimmäinen on A310-onnettomuus lähellä Abidjania , 169 kuollutta) [24] .

Tutkinta

Lennon KQ507 turman syitä tutkittiin Cameroon Civil Aviation Authorityn ( CCAA ) toimikunnan toimesta . 

Komission havainnot [25] [26]
  1. Tapahtumat etenivät yöllä.
  2. Lentokoneella oli tarvittavat todistukset, eikä sen teknisessä lokissa ollut huomautuksia.
  3. Parametrisen tallentimen mukaan lentokoneen pääjärjestelmät, mukaan lukien moottorit, toimivat normaalisti.
  4. Boeing 737-700- ja Boeing 737-800 -mallien ohjaamoissa on joitain eroja.
  5. Linerin paino ja tasapaino eivät ylittäneet sallittuja rajoja.
  6. Lentäjillä oli lentoon tarvittavat lupakirjat ja pätevyys.
  7. Lääketieteelliset tekijät eivät vaikuttaneet lennon suoritukseen.
  8. Ennen lentoa miehistö lepäsi normaalisti.
  9. Kapasiteetti lentoturvallisuuden varmistamiseen oli riittämätön.
  10. Komentajan arvovalta miehistössä oli liian korkea.
  11. Päättäessään lähteä miehistö tiesi todellisen sään lentoasemalla ja reitin alkuosuudella.
  12. Doualan lentokentän päämeteorologinen keskus antoi erityisiä sääennusteita, mukaan lukien lennon KQA507 lähtöaika.
  13. Lennonjohtaja ei kuitenkaan kertonut lennon KQA507 miehistölle mitään näistä ennusteista.
  14. Samaan aikaan tämä erityinen ennuste välitettiin toiselle miehistölle marokkolaisesta lentokoneesta pyydettäessä. Samaan aikaan viesti välitettiin ranskaksi marokkolaisen miehistön pyynnöstä.
  15. Päällikkö ei noudattanut normaaleja toimintatapoja, mukaan lukien ei analysoinut tilannetta ohjaamossa, ei ymmärtänyt tilannetta lentokoneen kanssa, ja kun tapahtumat alkoivat edetä odottamattomalla tavalla, hän alkoi suorittaa virheellisiä toimia.
  16. Kone lähti lentoon ilman lennonjohtajan lupaa.
  17. Kone pyrki rullaamaan oikealle, mutta tätä ohjattiin 304,8 metrin korkeuteen asti.
  18. Ohitettuaan 304,8 metrin korkeuden päällikkö lopetti lennon hallinnan 55 sekunniksi kytkemättä automaattiohjausta päälle.
  19. Autopilottia ei kytketty ohjaamaan konetta edes komentajan käskyn jälkeen.
  20. Lentokoneen nopeusrajoitus aktivoitui automaattisesti, kun todellisen nopeuden ja lentäjän asetetun nopeuden välinen ero ylitti tietyn tason.
  21. Perämies oli luonteeltaan vaatimaton persoona, eikä kertonut komentajalle lentämisen loukkauksista.
  22. Lentäjät olivat huonosti vuorovaikutuksessa keskenään.
  23. Kallistuskulma alkoi vähitellen kasvaa itsestään ja saavutti 34 °, eikä komentaja näyttänyt huomaavan tätä ennen kuin siitä annettiin varoitus.
  24. Päällikkö yritti ottaa yhteyttä lähettäjään, kun pankkirajahälytys laukesi. Hämmentyneenä ilma-aluksen sijainnin määrittämisessä avaruudessa, komentaja alkoi suorittaa vääriä toimia, minkä seurauksena oikea ranta nousi vain 50 °:een.
  25. Noin 50 °:n rullalla autopilotti kytkettiin lopulta päälle, mikä alkoi vähitellen suoristaa vuorausta. Mutta sitten komentaja alkoi jälleen kallistaa konetta voimakkaasti, kun taas rullaus oli jo noussut 70 asteeseen. Päällikkö sanoi myös: Me törmäämme , mihin perämies suostui.
  26. Johtuen peräsimen taipumisesta oikealle, oikea ranta jatkoi nousuaan ja ylitti pian 90 °, minkä jälkeen lentokone alkoi pudota spiraalina.
  27. Perämies kertoi ensin komentajalle, että kone pitäisi oikaista oikealle kallistaen, ja sitten kolme kertaa, että se pitäisi kallistaa vasemmalle.
  28. Kallistus laski vasta 70°:een, kun lentokone törmäsi maahan.
  29. Miehistö ei saanut tietoa kiitotien tilasta.
  30. Maapalveluyritys salli lentävät matkustajat ja lentoyhtiöiden työntekijät suorittaa tiettyjä ennalta sovittuja toimintoja.
  31. Samalla lentoyhtiön lentokoneteknikolta evättiin oikeus tehdä muutoksia huoltomenettelyyn.
  32. Lentoyhtiön teknisen henkilöstön tarkastusten tulokset eivät olleet rohkaisevia, mutta lentoyhtiö itse ei kiinnittänyt asiaan riittävästi huomiota.
  33. Hätäradiomajakka tuhoutui törmäyksessä maahan, minkä vuoksi se ei pystynyt lähettämään signaaleja, jotka paikantaisivat nopeasti onnettomuuspaikan.
  34. Miehistön mukaan koneella oli taipumus rullata laskeutumisen tai nousun aikana, eli se johtui hissistä. Syynä ilmiöön voi olla ohjauspyörän lämpövaikutus tai tuotannon aikana sallittu epäsymmetria.
  35. Lentokoneen autopilotti pystyi korjaamaan suuret, jopa yli 50° jyrkemmät kallistuskulmat ja pienentämään ne 30°:een. Mutta tätä ei selvästi ilmaistu Boeingin lentotoimintakäsikirjassa (AFM) .
  36. Tutkinnan aikana havaitut puutteet miehistön työssä oli havaittu jo molempien ohjaajien tarkastuksissa.
  37. Vaikka näkyvyys oli riittävä, lento tapahtui pimeänä yönä suiden ja mangroveviidakon yli kiitotieltä poispäin sekä maastossa, jossa väestö ei käyttänyt silmiinpistäviä valonlähteitä. Yölennon olosuhteissa ilman näkyviä maamerkkejä riittää yksinkertaisesti menettää suuntaus avaruudessa.

Tutkinnan loppuraportti julkaistiin 28.4.2010.

Lentokone syöksyi maahan menetettyään miehistön hallinnan tilahäiriön vuoksi (tunnistamaton tai hienovarainen tyyppi, joka etenee tunnistettuun tilahäiriöön) pitkän hitaan laskun jälkeen, jonka aikana ei suoritettu instrumenttiskannausta ja ulkoisten visuaalisten viitteiden puuttuessa pimeässä yössä. . Riittämätön toiminnanohjaus, miehistön koordinoinnin puute, yhdistettynä lennonohjausmenetelmien noudattamatta jättämiseen, sekavuus autopilotin käytössä vaikuttivat myös tähän tilanteeseen.

Alkuperäinen teksti  (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Lentokone syöksyi maahan sen jälkeen, kun miehistö oli menettänyt hallinnan spatiaalisen epäsuhdan vuoksi (tuntematon tai hienovarainen tyyppi, joka siirtyi tunnistettuun tilahäiriöön), pitkän hitaan kiertymisen jälkeen, jonka aikana ei suoritettu mittariskannausta, ja ulkoisen visuaalisen kuvan puuttuessa. viittauksia pimeässä yössä. Riittämätön toiminnanohjaus, miehistön koordinoinnin puute, yhdistettynä lennonvalvontamenetelmien noudattamatta jättämiseen, sekavuus autopilotin käytössä ovat myös vaikuttaneet tähän tilanteeseen.

Raportin mukaan monet miehistön virheet olivat syynä katastrofiin. Lentäessään yöllä sellaisen alueen yli, jossa ei ole näkyviä maavertailupisteitä, ja myös analysoimatta tilannetta mittarilla, ohjaajat menettivät suuntautumisensa avaruuteen (se ei tunnistettu ajoissa tai kehittyi vähitellen). Samalla lentokone putosi pitkäksi aikaa jatkuvasti kasvavaan oikeaan rantaan, joka pian saavutti raja-arvonsa. Lentäjät yrittivät korjata tilannetta, mutta ollessaan avaruudessa sekaisin, vain pahensivat sitä, minkä jälkeen he menettivät koneen hallinnan. Tämä johtui suurelta osin huonosta viestinnästä miehistön sisällä sekä hämmennystä autopilotin käytössä [26] .

Kenya Airwaysin johto esitti raportista useita huomautuksia, vaikka he yleisesti ottaen yhtyivätkin komission näkemykseen [27] .

Kulttuuriset näkökohdat

Kenya Airways Flight 507:n onnettomuus on esillä kanadalaisen dokumenttitelevisiosarjan Air Crash Investigation 20. kaudella sarjassa Storm Takeoff .

Katso myös

Muistiinpanot

  1. ↑ Raportti , s. kaksikymmentä.
  2. ↑ Kenya Airways 5Y-KYA (Boeing 737 NG/Max - MSN 35069) . Haettu 18. heinäkuuta 2019. Arkistoitu alkuperäisestä 15. marraskuuta 2018.
  3. ↑ 5Y-KYA KENYA AIRWAYS BOEING 737-800
  4. ↑ Rapport , s. 21.
  5. ↑ Rapport , s. 22.
  6. ↑ 1 2 Lennon 507 viimeisten  hetkien rekonstruointi . IOL News (11. toukokuuta 2007). Käyttöpäivä: 16. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 26. syyskuuta 2012.
  7. ↑ Raportti , s. 17.
  8. ↑ 12 Raportti , s . kahdeksantoista.
  9. ↑ Raportti , s. 19.
  10. ↑ Kenya Airwaysin onnettomuuspaikka löydetty Kamerunista  ( 6. toukokuuta 2006). Haettu 17. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 25. syyskuuta 2015.
  11. ↑ 12 Rapport , s. viisitoista.
  12. ↑ Rapport , s. 16.
  13. ↑ 12 Rapport , s. 9.
  14. ↑ Boeing 106 matkustajan kyydissä katosi lähettäjien näytöiltä . RIA Novosti (5. toukokuuta 2007). Haettu 16. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 25. syyskuuta 2015.
  15. ↑ Rapport , s. kymmenen.
  16. ↑ 12 Rapport , s. yksitoista.
  17. ↑ 12 Rapport , s. 12.
  18. ↑ 1 2 3 Rapport , s. 13.
  19. ↑ Käännösvirhe (ei ainoa) - itse asiassa lentäjä ei hylännyt peräsintä, vaan ohjauspyörää. Katso artikkelin englanninkielinen versio.
  20. ↑ 12 Rapport , s. neljätoista.
  21. ↑ Kenialaisen matkustajakoneen syöksymisalueella nauhoitettiin hätäsignaali . RIA Novosti (5. toukokuuta 2007). Haettu 16. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 25. syyskuuta 2015.
  22. ↑ Rapport , s. 31.
  23. ↑ Rapport , s. 32.
  24. ↑ Kamerunissa kaatuneen Boeingin kyydissä oli 23 maan kansalaisia . RIA Novosti (5. toukokuuta 2007). Haettu 16. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 25. syyskuuta 2015.
  25. ↑ Raportti , s. 56.
  26. ↑ 12 Raportti , s . 57.
  27. ↑ KQ Crash  Report . YouTube (28. huhtikuuta 2010). Käyttöpäivä: 17. joulukuuta 2014. Arkistoitu alkuperäisestä 23. syyskuuta 2016.

Linkit

Kirjallisuus