| Korean Air Flight 801 | |
|---|---|
| Lennon 801 muistomerkki | |
| Yleistä tietoa | |
| päivämäärä | 6. elokuuta 1997 |
| Aika | 01:42 PGUM (00:42 UTC ) |
| Merkki | CFIT (törmäsi mäkeen) |
| Syy | Miehistön virheet, vaikeat sääolosuhteet |
| Paikka | Nimitz Hill ( Asan ), 6,1 kilometriä Guamin lentokentältä , Aganyah ( Guam ) |
| Koordinaatit | 13°27,35′ s. sh. 144°43,92′ itäistä pituutta e. |
| kuollut | 228 |
| Haavoittunut | 26 |
| Ilma-alus | |
| Lentokone syöksyi maahan 12 vuotta ja 4 kuukautta ennen onnettomuutta | |
| Malli | Boeing 747-3B5 |
| Lentoyhtiö | Korean Air |
| Lähtöpaikka | Gimpo , Soul ( Korean tasavalta ) |
| Kohde | Guam , Aganya ( Guam ) |
| Lento | KE801 |
| Hallituksen numero | HL7468 |
| Julkaisupäivä | 3. joulukuuta 1984 (ensimmäinen lento) |
| Matkustajat | 231 |
| Miehistö | 23 |
| Selviytyjät | 26 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Boeing 747 -onnettomuus Guamissa on suuri lentokatastrofi , joka tapahtui keskiviikkona 6. elokuuta 1997 Guamin saarella ja josta tuli yksi maailman suurimmista . Korean Airin Boeing 747-3B5 -lentokone liikennöi reittilennolla KE801 reitillä Soul - Aganya ja oli laskeutumassa paikalliselle lentoasemalle , mutta matkalla lentokentälle se törmäsi mäkeen ja romahti kokonaan. Koneessa olleista 254 ihmisestä (231 matkustajaa ja 23 miehistön jäsentä) 26 selvisi hengissä, kaikki loukkaantuivat.
Boeing 747-3B5 (rekisterinumero HL7468, sarjanumero 22487, sarjanumero 605) julkaistiin vuonna 1984 (ensimmäinen lento tehtiin 3. joulukuuta testinumerolla N6069D). 12. joulukuuta samana vuonna se siirrettiin Korean Airille . Hän lensi " presidentin lentokoneen " asemassa. Voimanlähteenä neljä Pratt & Whitney JT9D-7R4G2 ohitusturbiinimoottoria . 7. heinäkuuta 1997 kunnostettiin, eikä ongelmia löytynyt. Onnettomuuspäivänä 12-vuotias matkustajakone oli suorittanut 8 552 nousu- ja laskusykliä ja lentänyt 50 105 tuntia [1] [2] .
Lentokonetta lensi kokenut miehistö, jonka kokoonpano oli seuraava:
Koneen matkustamossa työskenteli 20 lentoemäntä .
| Kansalaisuus | Matkustajat | Miehistö | Kaikki yhteensä |
|---|---|---|---|
| Korean tasavalta | 218 | 17 | 235 |
| Uusi Seelanti | yksi | 0 | yksi |
| USA | 13 | 0 | 13 |
| Japani | 5 | 0 | 5 |
| Kaikki yhteensä | 237 | 17 | 254 |
Matkustajien joukossa oli korealais-amerikkalaisen diplomaatin Yuuri Kimin äiti .
Korean Airin mukaan miehistö saapui keskukseen klo 21.05 [*1] (20.05 paikallista aikaa Soulissa). Alkuperäisen suunnitelman mukaan miehistön oli määrä lentää Dubaihin ( UAE ). Päällikön riittämättömän lepoajan vuoksi lennon tehtävää kuitenkin muutettiin ja nyt miehistöllä oli lyhyempi lento KE801 Aganyaan (Guam). Aiemmin PIC lensi tällä reitillä 9 kertaa ja tiesi sen melko hyvin. Miehistö keräsi tarvittavat asiakirjat ja suoritti itsenäisen koulutuksen.
Klo 21.27 lento KE801 lähti laiturilta ja lähti klo 21.53 Gimpon lentoasemalta ja suuntasi Aganyyn. Koneessa oli 254 henkilöä - 23 miehistön jäsentä (3 lentäjää ja 20 lentoemäntä; heistä 6 lensi matkustamossa) ja 231 matkustajaa [3] .
Äänityslaitteen tallenteiden mukaan päällikkö ohjasi konetta koko lennon ajan. Klo 01.03.18, kun lentokone oli FL410 :ssä (12 500 metriä) ja noin 444 kilometriä Nimitzin radiomajakasta luoteeseen, perämies loi yhteyden Guamin lentokentän lähestymislennonjohtajaan. Klo 01:05:00 lennonjohtaja välitti laskeutumislähestymisohjeet kiitotielle 6L ja 01:10:00 käski laskeutua 792 metrin korkeuteen. Perämies kuittasi vastauksena tiedon vastaanottaneensa ja ilmoitti olevansa valmis aloittamaan laskeutumisen. Sitten komentaja antoi muulle miehistölle lyhyen tiedotuksen ILS :n lähestymisestä lentokentälle . Sitten kello 01.13.33 hän sanoi, että oli aika laskeutua, joten perämies ilmoitti lennonjohtajalle, että lento 801 oli alkamassa laskeutua 12 500 metristä 792 metriin [4] .
Laskeutumisen aikana kävi selväksi, että Guamin sääolosuhteet heikkenivät jatkuvasti, tuolloin oli sadekausi. Lisäksi lokalisaattori ei toiminut, koska sitä huollettiin, mikä vaikeutti laskeutumista suuresti. Ohjaamotallenteen perusteella päällikkö, joka ei ehtinyt kunnolla levätä ennen lentoa, oli luultavasti enemmän huolissaan siitä, että Guamin pysäköinti oli määrätty vain 3,5 tunniksi, minkä jälkeen heillä oli paluulento. Kello 01:26:25 lentoinsinööri sanoi näkevänsä Guamin. Klo 01.31.17 ohjaamomiehistö ilmoitti, että cumulonimbus-pilvien vuoksi ohjaamomiehistö oli ohittanut CHARLIE BRAVO -maamerkin ja pyysi tutkavektoria laskeutumiseen kiitotielle 6L [5] .
Lennonjohtaja käski kääntymään vasemmalle suuntaan 090° päästäkseen laskukurssille. Matkustajakone kulki sillä hetkellä 853 metrin korkeudella läppäsi 10° ojennettuna ja laskutelineen sisään vedettynä. Klo 01.39.30 perämies ilmoitti tarkkailevansa liukupolun liikeradan kuvaamista instrumenteilla (vaikka radiomajakka ei toiminut) [5] . Kuultuaan perämieheltä, että liukumäki toimi, lentoinsinööri oli yllättynyt ja pyysi tarkistamaan tilanteen. Mutta PIC totesi myös, että liukumäki toimi huolimatta lentoinsinöörin toistuvista varoituksista, että liukumäki oli epäkunnossa. Kello 01.40.13, noin 16,7 kilometriä kiitotien kynnyksestä, miehistö alkoi laskeutua 804 metrin korkeudelta. Klo 01:40:33 kone ohitti 731 metrin korkeuden ja muutaman sekunnin kuluttua PIC huomasi, että liukumäki ei tällä kertaa toiminut oikein. Klo 01:40:42 lähestymislennonjohtaja käski siirtyä kommunikointiin lennonjohtotornin kanssa, minkä miehistö teki klo 01:40:55. Lento 801 oli tuolloin 12,6 kilometrin päässä kiitotieltä (5,6 kilometriä VOR:sta) ja alle 610 metrin korkeudessa [6] . Klo 01.41.01 lennonjohtaja antoi lennon 801 laskuluvan, joten klo 01.41.14 550 metrin korkeuden ohittaessa läpät asetettiin laskuasentoon (30°) ja laskuteline otettiin ulos. Hallitukselta ei tullut enää radioviestejä. Klo 01.41.42 lento 801 ohitti 427 metrin korkeuden ja GPWS - järjestelmä toimi ohjaamossa . Klo 01:41:46 päällikkö kysyi, toimiiko liukukaltevuus (äänittimestä ei löytynyt vastausta perämieheltä tai lentoinsinööriltä) ja antoi komennon käynnistää tuulilasinpyyhkimet [6] .
Klo 01:41:59 lentokone oli 335 metrin korkeudessa ja 7,4 kilometrin päässä kynnyksestä, kun perämies kysyi tarkistuslistan kohtia lukiessaan: Onko siellä [kaistale]? , ja muutaman sekunnin kuluttua GPWS-järjestelmä ilmoitti alle 152 metrin korkeudesta maanpinnan yläpuolella, mikä aiheutti lentoinsinöörin hämmästyshuudon. Laskeutuessaan nopeudella 426 m/ min , lentokone ohitti 256 metriä kello 01:42:14 ja GPWS antoi äänivaroituksen: Minimi minimit . Toisen 5 sekunnin kuluttua ohittaessaan 222 metrin korkeudesta perämies ilmoitti, että piti kiertää , ja sekuntia myöhemmin he molemmat ja lentoinsinööri ilmoittivat, etteivät he nähneet kiitotietä. Sitten ohjauspyörää vedettiin hieman itseään kohti, minkä jälkeen vuoraus alkoi hitaasti, noin 1 °/s nopeudella, nostaa nokkaa jatkaen laskuaan [7] .
Kello 01.42.26, 6,1 kilometriä Aganyn lentokentän kiitotien numero 6L kynnyksestä 201 metrin korkeudessa merenpinnan yläpuolella lentävä lento KE801 syöksyi mäkeen Nimitz Hillin alueella ja romahti kokonaan [7] . Selviytyneiden matkustajien todistusten mukaan kaikki tapahtui niin nopeasti, että he eivät ehtineet edes huutaa [8] .
Vaurioituneista polttoainesäiliöistä roiskunut lentopetroli syttyi aiheuttaen laajan tulipalon, joka kesti 8 tuntia. Paikalle vaikeapääsyisyyden ja onnettomuuspaikalle johtavan ainoan pienen tien tukkeutumisen vuoksi pelastajat pääsivät paikalle vain muutaman tunnin kuluttua. Onnettomuudessa kuoli 228 ihmistä – 14 miehistön jäsentä (kaikki 3 lentäjää ja 11 lentoemäntä) ja 214 matkustajaa. Vain 26 ihmistä selvisi hengissä - 23 matkustajaa ja 3 lentoemäntä [9] .
Lennon KE801 törmäyksen syitä selvitti Kansallinen liikenneturvallisuuslautakunta (NTSB) .
Katastrofin mahdollisia syitä olivat moottorihäiriöt ja vaikeat sääolosuhteet (laskeutumisen aikana näkyvyys oli 1,6 kilometriä).
American National Aviation Safety Association antoi lausunnon, jossa syytettiin miehistöä virheellisistä toimista, jotka johtivat katastrofiin. Korean Air esitti protestin. Hänen mukaansa Guamin lentokentällä tapahtuneen katastrofin päivänä tutka-laskeutumisjärjestelmä ei toiminut, minkä piti varoittaa lentäjiä koneen vaarallisesta laskeutumisesta. Korealaiset asiantuntijat havaitsivat, että opastuspalvelun tietokoneohjelman laadinnassa oli tehty virhe. Lisäksi kävi ilmi, että sinä päivänä myös liukupolku (joka varmisti koneen oikean laskeutumisradan) toimi vialla.
Amerikkalaiset asiantuntijat väittivät, että miehistöä varoitettiin tutkajärjestelmän sammutuksesta ja hänen oli keskityttävä mittareiden lukemiin. Amerikkalainen puoli totesi, että maassa sijaitsevat järjestelmät eivät voi aiheuttaa katastrofia.
Eteläkorealaiset kutsuivat lennon 801 törmäyksen pääsyyksi vaikeita sääolosuhteita, joissa onnettomuus tapahtui, erityisesti rankkasadetta. He torjuivat jyrkästi ehdotuksen siitä, että lennon 801 komentaja olisi ollut kokematon tai väsynyt lennon aikana.
Osapuolet sopivat vain, että lentokone oli onnettomuushetkellä täysin toimintakunnossa. Lennontallentimet tai miehistön toiminta eivät osoittaneet toimintahäiriötä, koska HL7468-kortti oli yksi presidentin lentokoneista 6 vuotta ja sitä seurattiin tarkemmin.
NTSB:n tutkimuksen loppuraportti julkaistiin 13. tammikuuta 2000.
Liikenneturvallisuuslautakunta arvioi, että onnettomuuden todennäköinen syy oli se, että ohjaaja ei tiedottanut ja toteuttanut epätarkkaa lähestymistä asianmukaisesti sekä perämiehen ja lentoinsinöörin epäonnistuminen tehokkaasti valvoa ja tarkistaa ohjaajan lähestymistä. Tätä helpotti komentajan väsymys ja Korean Airin ohjaamomiehistön riittämätön koulutus. Tätä helpotti liittovaltion ilmailuhallinnon tahallinen tukahduttaminen vähimmäisturvallisen korkeuden varoitusjärjestelmän käyttöön Guamissa ja viraston epäonnistuminen hallita järjestelmää asianmukaisesti.
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] Kansallinen liikenneturvallisuuslautakunta arvioi, että tämän onnettomuuden todennäköinen syy oli kapteenin epäonnistuminen ei-tarkkuuslähestymisen riittävässä ohjeistuksessa ja suorittamisessa sekä perämiehen ja lentoinsinöörin epäonnistuminen tehokkaasti valvoa ja ristiintarkistaa kapteenin lähestymisen suorittamista. Näihin epäonnistumisiin vaikuttivat kapteenin väsymys ja Korean Airin riittämätön ohjaamomiehistön koulutus. Onnettomuuteen vaikutti se, että liittovaltion ilmailuhallinto esti tarkoituksella vähimmäisturvallisen korkeuden varoitusjärjestelmän Guamin ja viraston epäonnistumisen hallita järjestelmää asianmukaisesti.Yksi katastrofin selityksistä on sosiologian ja kulttuurintutkimuksen näkökulmasta, ja se piilee korealaisen kulttuurin erityispiirteissä [10] . Useat kulttuurienväliset tutkimukset lentoturvallisuuden alalla ovat osoittaneet, että yksi tällaisten onnettomuuksien syistä on usein niin kutsuttu " tehoetäisyysindeksi " ohjaamossa [11] [12] [13] . Sosiologi Geert Hofsteden 1970-luvulla tehdyn alkuperäisen tutkimuksen mukaan Korean tasavalta kuuluu maailman maihin, joilla on korkea voimaetäisyysindeksi - sellaisissa kulttuureissa sosiaalinen hierarkia on erittäin tärkeä, ja sen seurauksena se on ei ole tapana vastustaa vanhimpia niissä - mukaan lukien ohjaamossa ei ole tapana kyseenalaistaa PIC:n toimia [14] .
Ilmailun historiassa on kirjattu lukuisia tapauksia [10] , joissa onnettomuuksia johtui siitä, että lentäjät eivät uskaltaneet vastustaa päällikköä sillä hetkellä, kun tämä teki lennon kannalta kriittisen virheen tai vaatia omaa kommunikaatiossaan lentokentän lennonjohtajien jne. kanssa. Juuri näin tapahtui lennolla KE801. Nauhurin tallenteen tekstin ja tulkinnan mukaan perämiehen lausunnot osoittivat, että hän vihjasi erehdyksestä komentajalle useaan otteeseen ja olisi voinut jopa pelastaa koneen, jos hän olisi vaatinut itseään tai ottanut ohjata, mutta lentäjä ei uskaltanut tehdä tätä.
Lennon 801 törmäys on kuvattu ja analysoitu yksityiskohtaisesti tehoetäisyyden suhteen Malcolm Gladwellin kirjan "Nerot ja ulkopuoliset" luvussa "The etninen teoria lento-onnettomuuksista" [15] .
| |
|---|---|
| |
| |