TNM ( lyhenne sanoista tuumori , n odus ja metastaasi ) on kansainvälinen pahanlaatuisten kasvainten vaiheiden luokittelu .
Pierre Denoix ( Ranska ) kehitti TNM-järjestelmän pahanlaatuisten kasvainten luokitteluun vuosina 1943-1952. [yksi]
Vuonna 1950 Kansainvälisen syövänvastaisen liiton alaisuuteen perustettiin kasvainten nimikkeistö- ja tilastokomitea . Tautien kliinisen vaiheen luokituksen kehittämisen perustaksi otettiin pahanlaatuisten kasvainten paikallisen esiintyvyyden määritelmät. Näitä määritelmiä on ehdottanut Maailman terveysjärjestön (WHO) syöpärekisterin alakomitea, ja niitä on aiemmin lainattu WHO:n tilastoraporteissa. [2]
Vuonna 1953 kansainvälisen radiologian kongressin puitteissa pidettiin kasvainten nimikkeistö- ja tilastokomitean ja pahanlaatuisten kasvainten hoidon vaiheita ja tuloksia käsittelevän kansainvälisen komission yhteiskokous. Tässä kokouksessa päästiin sopimukseen tärkeimmistä menetelmistä kasvainten luokittelussa TNM-järjestelmän avulla.
Kansainvälisen syöpäliiton tutkimuskomissio perusti vuonna 1954 kliinisten vaiheiden luokittelua ja sovellettavia tilastoja käsittelevän erityisen komitean (jäljempänä komitea), jonka tarkoituksena on "jatkaa tämänsuuntaista tutkimusta ja täydentää pahanlaatuisten sairauksien luokittelun yleisiä periaatteita". eri lokalisaatioiden kasvaimet."
Vuonna 1958 komitea julkaisi ensimmäiset suositukset rintojen ja kurkunpään pahanlaatuisten kasvainten kliinisten vaiheiden luokittelusta sekä muut heidän työnsä tulokset. [3]
Toisessa julkaisussa, joka julkaistiin vuonna 1959, esitettiin tarkistetut ehdotukset rintakasvainten vaiheistamiseksi kliinistä käyttöä ja arviointia varten seuraavien viiden vuoden aikana (1960-1964) [4]
Vuodesta 1960 vuoteen 1967 komitea julkaisi yhdeksän esitettä, jotka sisälsivät kasvainten luokittelun perusperiaatteet 23 paikkakunnalla. Lisäksi suositeltiin tehdä prospektiivisia ja retrospektiivisia viiden vuoden tutkimuksia ehdotetuista periaatteista jokaiselle lokalisaatiolle.
Vuonna 1968 kaikki yhdeksän esitettä yhdistettiin Livre de Pochen julkaisemaksi kirjaksi [5] , ja vuotta myöhemmin julkaistiin lisäpainos [6] , joka sisälsi yksityiskohtaisia suosituksia käytännön tutkimuksen tekemiseen, lopputulosten valmisteluun sekä käsitteiden määrittelyyn. ja selviytymiskertoimen laskeminen pahanlaatuisissa kasvaimissa. Myöhemmin tämä painos käännettiin 11 kielelle.
Vuosina 1974 ja 1978 kirjasta julkaistiin toinen [7] ja kolmas painos, jotka sisälsivät uusien lokalisaatioiden kasvainten luokitukset sekä joitain korjauksia. Kolmas painos laajennettiin ja tarkistettiin vuonna 1982 [8] sisältämään uudet luokitukset joidenkin lasten kasvaimista. Näitä luokituksia koskeva työ tehtiin yhteistyössä Kansainvälisen lasten onkologian seuran (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP) kanssa. Vuonna 1985 silmän kasvainten luokittelu julkaistiin erikseen .
TNM-järjestelmän käytön myötä kehitettiin ja otettiin käyttöön useita uusia vaihtoehtoja ja sääntöjä tiettyjen lokalisaatioiden kasvainten luokitteluun. Näiden muutosten korjaamiseksi ja tehostamiseksi kansalliset TNM-komiteat sopivat vuonna 1982 ottavansa käyttöön yhtenäisen TNM-järjestelmän. Nykyisten luokittelujen yhtenäistämiseksi ja päivittämiseksi sekä uusien kehittämiseksi järjestettiin useita konferensseja, jotka johtivat TNM-luokituksen neljänteen painokseen. [9]
Vuonna 1993 julkaistiin "TNM-luokituksen liite". [10] Liite sisälsi yksityiskohtaisia selityksiä TNM-järjestelmän käytön säännöistä käytännön esimerkkeineen sekä ehdotuksia uusiksi luokituksiksi ja yksityiskohtaisia tietoja valituista luokista. Täydennyksen toinen [11] ja kolmas [12] painos julkaistiin vuonna 2001 ja 2003.
Vuonna 1995 julkaistiin kirja Prognostic Factors for Cancer [13] , jossa yhdistettiin erilaisia pahanlaatuisuuden ennustetekijöitä (sekä anatomisia että ei-anatomisia) jokaiselle kehon alueelle. Vuonna 2001 painos laajennettiin ja täydennettiin [14] , kunkin tekijän merkitykseen kiinnitettiin erityistä huomiota. Kolmannessa painoksessa [15] , joka julkaistiin vuonna 2006, jokainen tekijä arvioitiin todisteiden periaatteiden perusteella.
TNM-luokituksen [16] kahdeksas painos, joka julkaistiin vuonna 2017, on tällä hetkellä ajankohtainen . Se sisältää luokitus- ja vaiheistussäännöt, jotka ovat samankaltaisia kuin American Joint Committee on Cancer (AJCC) syövän vaiheistusohjeiden seitsemännessä painoksessa, joka julkaistiin vuonna 2009. [17] Kaikki TNM:n kansalliset komiteat hyväksyvät tämän oppaan. Kansainvälinen syöpäliitto tunnustaa tarpeen säilyttää TNM-järjestelmän vakaus ja samalla kerätä uutta tietoa, joka on kerätty asianmukaisesti kohtuullisessa ajassa. Siten TNM-luokituksen nykyisen version tulisi pysyä ennallaan, kunnes uudet teknologiat tietyn alueen kasvainten diagnosoinnissa ja hoidossa edellyttävät nykyisen luokituksen tarkistamista.
Kaikki sille asetetut vaatimukset täyttävän järjestelmän kehittäminen ja ylläpito on mahdollista vain monien kansallisten ja kansainvälisten komiteoiden tiiviissä vuorovaikutuksessa. Vasta sitten kaikki onkologian asiantuntijat voivat "puhua samaa kieltä", vertailla kliinisiä tietoja ja arvioida hoitotuloksia. Vaikka luokitukset perustuvat julkaistuihin tietoihin, on kiistatilanteissa suositeltavaa turvautua kansainvälisten sopimusten tuloksiin. Kansainvälisen syöpäliiton tärkeä tavoite on päästä sopimukseen taudin anatomisen jakauman luokittelusta.
Käytäntö pahanlaatuisten kasvainten jakamisesta ryhmiin vaiheittain perustuu siihen, että potilaiden eloonjäämisaste oli korkeampi tapauksissa, joissa muodostuminen oli paikallinen eikä kasvain levinnyt sairastuneen elimen ulkopuolelle. Näitä ryhmiä kutsutaan usein myös "varhaisiksi tapauksiksi" ja "myöhäisiksi tapauksiksi", koska sairaus etenee suhteellisen tasaisesti ajan myötä. Itse asiassa taudin vaihe diagnoosihetkellä voi heijastaa paitsi muodostuman kasvu- ja leviämisnopeutta, myös kasvaimen tyyppiä sekä kasvaimen ja kehon välisen vuorovaikutuksen ominaisuuksia.
Kasvaimien jako ryhmiin esiintyvyyden mukaan on eräänlainen kunnianosoitus perinteelle, lisäksi se on tarpeen eri potilasryhmien analysoimiseksi. Kansainvälinen syöpäliitto pitää tarpeellisena päästä täydelliseen yhteisymmärrykseen tietyn paikallisen kasvaimen esiintyvyyttä koskevien tietojen kirjaamisesta, koska tarkat kliiniset ja histologiset tiedot pahanlaatuisista kasvaimista palvelevat seuraavia tarkoituksia:
Pahanlaatuisten kasvainten systematisointia koskevan kansainvälisen sopimuksen päätavoitteena on mahdollisuus vaihtaa tietoa eri tutkijoiden välillä sitä vääristämättä.
Kasvaimet voidaan luokitella useiden periaatteiden mukaan: sijainti, kulku, esiintyvyys, tiettyjen oireiden kesto, potilaan sukupuoli ja ikä, histologinen tyyppi ja vaihe. Kaikki nämä periaatteet ovat omituisia muuttujia, jotka vaikuttavat taudin lopputulokseen. TNM-järjestelmän mukaista kasvainten luokittelua käytetään ensisijaisesti kuvaamaan kasvaimen anatomista leviämistä sen kliinisten ja histologisten ominaisuuksien perusteella.
Kliinikon edessä on aina varhaista ratkaisua vaativa tehtävä - sairauden ennusteen antaminen ja tehokkaimman hoitomenetelmän valinta. Sen ratkaisu edellyttää muun muassa objektiivista arviota kasvainten esiintyvyydestä. Lisäksi kasvaimen kuvauksessa on viime aikoina poikettu vaiheiden periaatteesta tulkittavien kuvausten hyväksi, joissa on jonkinlainen yleistys.
Luokituksen tulee siis olla seuraava:
1) sen pääperiaatteita voitaisiin soveltaa minkä tahansa lokalisoinnin kasvaimiin käytetystä hoidosta riippumatta;
2) sitä voitaisiin jatkossa täydentää leikkauksen ja histologisen tutkimuksen tuloksilla.
TNM-järjestelmä täyttää nämä vaatimukset.
TNM-järjestelmä kasvaimen anatomisen laajuuden kuvaamiseksi perustuu kolmeen osaan:
Komponentin vieressä oleva numero ilmaisee pahanlaatuisuuden laajuuden:
Siten TNM-järjestelmä on ytimekäs opas tiettyjen pahanlaatuisten kasvainten esiintyvyyden kuvaamiseen.
Perussäännöt minkä tahansa lokalisoinnin kasvainten luokittelulle
Huomautuksia: Aikaisemmin käytetty luokka MX (ei näyttöä kaukaisista etäpesäkkeistä) katsottiin sopimattomaksi TNM-luokituksen viimeisimmässä tarkistuksessa, koska kaukaisten etäpesäkkeiden arvio voi perustua vain fyysisen tutkimuksen tietoihin (MX-luokkaa ei voida määrittää).
Luokka M1 voidaan määritellä tarkemmin seuraavien lokalisaatioiden mukaisesti:
| lokalisointi | nimitys |
|---|---|
| Keuhkot | PUL (C34) |
| Luut | OSS (C40, 41) |
| Maksa | HEP(C22) |
| Aivot | B.R.A. (C71) |
| Imusolmukkeet | LYM (C77) |
| Luuydin | MAR (C42.1) |
| Pleura | PLE (C38.4) |
| Peritoneum | PER (C48.1, 2) |
| lisämunuaiset | ADR (C74) |
| Nahka | SKI (C44) |
| Muut elimet | OTH |
TNM-luokituksen alaluokat
Joidenkin pääkategorioiden alaluokkia käytetään, kun tarvitaan lisäselvitystä (esim. T1a, T1b tai N2a, N2b).
Huomautuksia:
Huomautuksia:
Sentinelliimusolmuke on ensimmäinen imusolmuke, joka vastaanottaa imusolmukkeen primaarisesta kasvaimesta . Jos tämän solmun kudoksessa on kasvainsoluja, ne voivat olla muissa imusolmukkeissa. Jos vartijasolmukkeessa ei ole kasvainsoluja, ne todennäköisesti puuttuvat muista imusolmukkeista (harvoin on useita vartijaimusolmukkeita).
Kun otetaan huomioon "vartijaimusolmukkeen" tila, käytetään seuraavia nimityksiä:
Eristetyt kasvainsolut (ITC) ovat yksittäisiä kasvainsoluja tai niiden klustereita, joiden enimmäiskoko ei ylitä 0,2 cm ja jotka voidaan havaita rutiininomaisella histologisella ( hematoksyliinilla ja eosiinilla värjättynä ) tai immunohistokemiallisella tutkimuksella. Lisäkriteeri IKO-ryhmään sisällyttämiselle on enintään 200 kasvainsolun läsnäolo yhdessä histologisessa leikkeessä. Tyypillisissä tapauksissa IVF ei osoita merkkejä metastaattisesta aktiivisuudesta (kuten proliferaatiosta tai stroomareaktiosta), eikä se tunkeudu suonen seinämään tai imusoloihin. Havainnot, joissa PCB:itä löytyy imusolmukkeista tai etäisyydeltä primaarisesta kasvaimesta, on luokiteltava N0:ksi ja M0:ksi. Sama pätee, kun kasvainsoluja tai niiden komponentteja havaitaan ei-morfologisilla menetelmillä (virtaussytometria tai DNA-analyysi). Tällaiset havainnot tulisi analysoida erikseen. Ne luokitellaan seuraavasti:
| kategoria | Tila |
|---|---|
| pNO | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa; tutkimusta IKO:n esiintymisestä ei tehty |
| pN0(i-) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa; |
| pN0(i+) | Histologisessa tutkimuksessa ei havaittu etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa, histologisessa tutkimuksessa IKO |
| pN0(mol-) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa; |
| pN0(mol+) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa, PPI havaittiin ei-morfologisilla menetelmillä |
Havainnot, joissa "vartijaimusolmuke" altistettiin PKO-tutkimukselle, luokitellaan seuraavasti:
| kategoria | Tila |
|---|---|
| pN0(i-)(sn) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä "vartijaimusolmukkeessa"; |
| pN0(i+)(sn) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä "vartijaimusolmukkeessa"; histologinen tutkimus paljasti FSI:n |
| pN0(mol-)(sn) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä "vartijaimusolmukkeessa"; |
| pN0(mol+)(sn) | Histologinen tutkimus ei paljastanut etäpesäkkeitä "vartijaimusolmukkeessa", FCI havaittiin ei-morfologisilla menetelmillä |
Useimpien lokalisaatioiden kasvaimien histologinen pahanlaatuisuusaste (luokka, G) on osoitettu seuraavasti:
Huomautus: Tietyissä olosuhteissa G3- ja G4-luokat voidaan yhdistää G3-4:ksi, eli "heikosti erilaistunut - erilaistumaton kasvain". Luu- ja pehmytkudossarkoomien luokittelussa käytetään termejä "korkea laatu" ja "matala". Rintojen, kohdun, eturauhasen ja maksan kasvaimille on kehitetty erityisiä järjestelmiä maligniteettiasteen arvioimiseksi.
Joitakin erikoistapauksia varten TNM- ja pTNM-järjestelmillä on lisäehtoja, jotka on merkitty symboleilla "m", "y", "r" ja "a". Vaikka niiden käyttö ei muuta taudin vakiintunutta vaihetta, ne osoittavat tapauksia, jotka vaativat erillisen lisäanalyysin.
Symbolia "m" käytetään osoittamaan useita primaarisia kasvaimia samalla alueella (katso TNM-järjestelmän yleiset säännöt).
Symbolia "y" käytetään tapauksissa, joissa kasvain arvioidaan monimutkaisen hoidon aikana tai välittömästi sen jälkeen, kun taas cTNM- tai pTNM-kategorioiden arvoihin liittyy etuliite "y". Arvot ycTNM tai ypTNM kuvaavat kasvaimen esiintyvyyttä tutkimuksen aikana. Etuliite "y" ottaa huomioon kasvaimen esiintyvyyden ennen monimutkaisen hoidon aloittamista.
Symbolia "r" etuliitteenä käytetään arvioitaessa uusiutuvia kasvaimia taudin uusiutumisen jälkeen.
Etuliitteenä käytetty symboli "a" osoittaa, että kasvain luokiteltiin ruumiinavauksen jälkeen .
C-tekijä eli varmuustekijä heijastaa luokituksen luotettavuutta ja validiteettia käytetyistä diagnostisista menetelmistä riippuen. Sen käyttö on valinnaista. C-tekijän määritelmät:
| kategoria | Tila |
|---|---|
| C1 | Luokittelu perustuu standardidiagnostisten toimenpiteiden tuloksiin (tutkimus, tunnustelu, rutiiniradiografia ja onttojen elinten ontelon endoskooppinen tutkimus kasvainten havaitsemiseksi joissakin elimissä) |
| C2 | Luokittelu perustuu erityisten diagnostisten tutkimusten tuloksiin (radiografia erityisprojekteissa, tomografia, tietokonetomografia, ultraääni, lymfo- ja angiografia, tuikekuvaus, magneettikuvaus, endoskopia, sytologiset ja histologiset tutkimukset) |
| C3 | Luokittelu perustuu tutkimusleikkauksen tuloksiin biopsialla ja sytologialla. |
| C4 | Tiedot prosessin esiintyvyydestä saatiin täysimittaisen kirurgisen toimenpiteen ja etämuodostelman histologisen tutkimuksen jälkeen |
| C5 | Luokittelu ruumiinavaustietojen perusteella |
Huomautuksia:
Siten cTNM:n kliininen luokitus vastaa tavallisesti C1-, C2- ja C3-varmuustekijää, kun taas pTNM:n patologinen luokitus vastaa yleensä C4-arvoa.
Hoidon jälkeen jääneen kasvaimen esiintyminen tai puuttuminen on ilmoitettu kategoriassa R.
Huomautuksia:
Yleensä ne kuvaavat TNM- ja pTNM-luokituksia käyttäen kasvaimen anatomista laajuutta ottamatta huomioon suoritettua hoitoa. Näitä luokituksia voidaan täydentää R-kategorialla, joka kuvaa kasvaimen tilaa hoidon jälkeen. Se kuvastaa hoidon tehokkuutta, lisähoitojen vaikutusta taudin lopputulokseen ja on lisäksi ennustetekijä.
R-luokan arvot:
TNM-järjestelmää käytetään kuvaamaan ja dokumentoimaan sairauden anatomista laajuutta. Tietojen yhdistämistä ja analysointia varten luokat voidaan ryhmitellä vaiheisiin. TNM-järjestelmä määrittelee karsinooman in situ vaiheeksi 0. Kasvaimet, jotka eivät ulotu sen elimen ulkopuolelle, josta ne ovat peräisin, luokitellaan useimmissa tapauksissa vaiheisiin I ja II. Paikallisesti edenneet kasvaimet ja kasvaimet, joihin liittyy alueellisia imusolmukkeita, luokitellaan vaiheeseen III ja kasvaimet, joilla on etäpesäkkeitä, luokitellaan vaiheeseen IV. Vaiheet asetetaan siten, että mahdollisuuksien mukaan kukin tuloksena olevista ryhmistä on enemmän tai vähemmän homogeeninen eloonjäämisen suhteen ja että eloonjäämisluvut eri paikoissa olevien kasvaimien ryhmissä ovat erilaisia.
PTNM-patologista luokittelua käyttämällä vaiheisiin ryhmiteltynä tapauksissa, joissa mielenkiinnon kohteena oleva kudos on poistettu patologista tutkimusta varten T- ja N-kategorioiden maksimiarvon määrittämiseksi, M-luokka voi olla joko kliininen (cM1) tai patoanatominen (pM1). ). Jos kaukaisten etäpesäkkeiden histologinen vahvistus on läsnä, pM1-luokka ja -vaiheet vahvistetaan patologisesti.
Vaikka kasvaimen laajuus, kuten TNM-luokituksessa kuvataan, on merkittävä syövän ennustaja, monilla muillakin tekijöillä on vahva vaikutus taudin lopputulokseen. Jotkut näistä sisältyvät ryhmiteltyihin sairausvaiheisiin, kuten aste (pehmytkudossarkoomat) ja potilaiden ikä (kilpirauhassyöpä). Nämä luokitukset pysyvät ennallaan TNM-luokituksen seitsemännessä painoksessa. Uusituissa ruokatorven ja eturauhassyövän luokitteluissa säilytetään kasvaimen esiintyvyyden periaatteeseen perustuva vaiheittainen ryhmittely, ja siihen on lisätty ennusteen mukainen ryhmittelyjärjestelmä, joka sisältää useita ennustetekijöitä.