| Atlas Airin lento 3591 | |
|---|---|
| Katastrofin seuraukset | |
| Yleistä tietoa | |
| päivämäärä | 23. helmikuuta 2019 |
| Aika | 12:39 PM CST |
| Merkki | Törmäys lähestyessä |
| Syy | Miehistön virheet |
| Paikka | Trinity Bay, lähellä Anahuacia ( Texas ), 50 km päässä Houston Intercontinental -lentokentältä , Houston (Texas, USA ) |
| Koordinaatit | 29°45′50″ s. sh. 94°42′53″ W e. |
| kuollut | 3 (kaikki) |
| Ilma-alus | |
| Lentokone syöksyi maahan 9 päivää ennen onnettomuutta | |
| Malli | Boeing 767-375ER-BCF |
| Lentokoneen nimi | Custom Air Obsession |
| Lentoyhtiö | Atlas Air |
| Liittyminen | Amazon Air |
| Lähtöpaikka | Miami ( FL ) |
| Kohde | Houston Intercontinental , Houston ( TX ) |
| Lento | 5Y3591 |
| Hallituksen numero | N1217A |
| Julkaisupäivä | 21. huhtikuuta 1992 (ensimmäinen lento) |
| Matkustajat | yksi |
| Miehistö | 2 |
| Selviytyjät | 0 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Boeing 767 -onnettomuus lähellä Anahuacia on lento-onnettomuus , joka tapahtui 23. helmikuuta 2019 lähellä Anahuacia . Atlas Airin Boeing 767-375ER-BCF -rahtikone oli tekemässä kaupallista reittilentoa 5Y3591 (kutsutunnus Giant 3591 ) Amazon Airille Miami - Houston -reitillä , mutta laskeutuessaan määränpäähänsä se sukelsi ja syöksyi Trinity Bayhin. . Kaikki koneessa olleet 3 ihmistä kuolivat - molemmat lentäjät ja yksi matkustaja [1] [2] [3] [4] .
Boeing 767-375ER (rekisterinumero N1217A [5] , tehdasnumero 25865, sarjanumero 430) julkaistiin vuonna 1992 (ensimmäinen lento tehtiin 21. huhtikuuta testinumerolla N6063S). Lentokoneen alkuperäinen asiakas (leasingyhtiö GPA:n kautta) oli Canadian Airlines (se oli jo rekisteröity sille c / n C-GCAW:lla), mutta sen sijaan se tuli saman vuoden marraskuun 4. päivänä China Southern Airlinesiin ( taulu B-2561) [ 6] . 1. tammikuuta 1997 se myytiin LAN Chilelle (23. heinäkuuta 2004 alkaen - LAN Airlines), jossa se sai peränumeron CC-CRG; siitä 1.1.2009-10.9.2010 vuokrattiin LAN Argentinalle ( lento LV-BTE). Atlas Air osti sen 27. tammikuuta 2016 (se muutti kolme peränumeroa - N258CT, N631GT ja N1217A), jossa se muutettiin matkustajasta rahtikoneeksi (Boeing 767-375ER- BCF ) ja sitä alettiin käyttää pakettien kuljettamiseen. Amazon Airin [7] edun mukaisesti ; elokuussa 2018 hän sai henkilökohtaisen nimen CustomAir Obsession [8] . Voimanlähteenä on kaksi General Electric CF6-80C2B6F turbopuhallinmoottoria . Katastrofipäivänä hän teki 23 316 nousu- ja laskusykliä ja lensi 91 063 tuntia [9] [10] [11] .
Koneessa oli 3 henkilöä - 2 lentäjää ja 1 matkustaja [12] [1] .
Lennon 5Y3591 miehistö oli seuraava:
Ainoa matkustaja koneessa oli Sean Archuleta , 36-vuotias Mesa Airlinesin lentäjä , joka lensi kotiin Houstoniin, missä hänen piti aloittaa työnsä viikon kuluttua United Airlinesista 1] .
Lento 5Y3591 lähti Miamista klo 10.33 CST. Äänitystallenteen mukaan perämies ohjasi konetta koko lennon ajan ja PIC neuvotteli lennonjohtajien kanssa.
Kello 12.30.37, kun lento 3591 oli noin 117,4 kilometriä Houstonista kaakkoon ja aloitti lähestymisen noin 5420 metrin korkeudessa, PIC ilmoitti lähestymisestä Houston Intercontinental -lentoaseman lennonjohtajalle.
Klo 12.34.09 lennonjohtaja ilmoitti lentäjille säätiedotteen (myrskyrintama, jossa satoi kevyesti ja runsain mitoin noin 56 kilometrillä) ja välitti myös, että sääolosuhteiden odotetaan huonontuvan (samalla alueella).
Klo 12:36:07 perämies sanoi: OK... Minulla oli juuri, uh... , sitten 3 sekunnin kuluttua (klo 12:36:10) hän luovutti koneen hallinnan komentajalle sanoen: Sinun hallintasi ; komentaja vastasi: Minun kontrollini .
Klo 12.37.07 perämies kommentoi lentomittarijärjestelmän (EFIS) vaihtoa . Kahden sekunnin kuluttua (kello 12:37:09) perämies sanoi: OK, palautin sen takaisin , ja komentaja sanoi: Nyt se on palannut . Sitten perämies sanoi: Painan EFI-painiketta, se korjaa kaiken , PIC vahvisti tämän.
Maan kanssa käydyissä neuvotteluissa perämies ilmoitti lennonjohtajalle, että laskeutuminen suoritetaan ukkosrintaman länsipuolelle ja vahvisti lennonjohtajan ohjeen aloittaa laskeutuminen korkeuteen. 914 metriä. Kun lentokone jatkoi laskuaan, aerodynaamisia jarruja käytettiin . Lennonjohtaja käski lennon 3591 ohjaajia kääntymään vasemmalle suuntaan 270°; PIC vahvisti suunnanmuutoksen ja luovutti sitten kello 12.37.24 jälleen ohjauksen perämiehelle.
Lentäjät ryhtyivät sitten perustamaan lennonohjausjärjestelmää (FMS) lähestymään Houstonin lentokenttää. Klo 12.38.02 perämies sanoi läpät 1 ja ojensi säleitä. Parametritallentimen tietojen mukaan lento 5Y3591 oli laskeutumassa ilman poikkeamia kello 12:38:31 asti, jolloin kiertotila aktivoitui äkillisesti ; tuolloin kone oli noin 64 kilometrin päässä Houstonista noin 1900 metrin korkeudessa.
Seuraavan 6 sekunnin aikana lentokoneen ohjausjärjestelmät antoivat käskyjä edetä nousussa ja lisätä moottorin työntövoimaa TOGA-moodin komentojen mukaisesti, mutta lentäjät eivät ryhtyneet toimiin, jotka osoittaisivat kiertokulkutilan tahallisen aktivoinnin, eivätkä ryhtyä toimiin automaation sammuttamiseksi; PIC jatkoi tuolloin neuvotteluja lennonjohtajan kanssa.
Noin kello 12.38.36 ilmajarrut vapautettiin ja lentokoneen hissit alkoivat sitten liikkua vasteena manuaalisiin nokka alas -komentoihin. Nokkakulma jatkoi kasvuaan ja kone meni jyrkälle laskulle. Klo 12:38:44 perämies sanoi: Hups , sitten korotetulla äänellä: Ah… (missä) vauhtini, vauhtini… me pysähdymme , ja sitten (klo 12:38:51) huusi: Stall ! . Itse asiassa lentokone ei mennyt pysähtymiseen tässä vaiheessa; parametrisen tallentimen tietojen mukaan lennon 3591 nopeus ja sävelkorkeus eivät vastanneet nopeus- ja sävelkorkeutta, jolla se todella olisi pysähtymistilassa. Lisäksi ohjaamossa ei koskaan kuulunut signaali jumiutumisvaarasta.
Klo 12:38:56 PIC kysyi: Mitä tapahtuu? , 3 sekunnin kuluttua (kello 12:38:59) lentäjä-matkustaja huusi: Vedä itsesi päälle! ; sen jälkeen hissejä siirrettiin manuaalisen nousuohjauksen mukaisesti ja ne olivat tässä asennossa lennon viimeiset 7 sekuntia. Lentäjät eivät ehtineet nostaa konetta vaakasuoraan ja kello 12.39.03.9 CST lento 5Y3591 syöksyi Trinity Bayhin lähellä Anahuacia ja 50 kilometrin päässä Houston Intercontinental -lentokentältä. Veteen kohdistuneen törmäyksen seurauksena kone tuhoutui täysin, kaikki 3 koneessa ollutta ihmistä kuolivat [14] [15] ; perämiehen ja lentäjä-matkustajan ruumiit löydettiin onnettomuuspaikalta 25. helmikuuta, PIC:n jäänteet 26. helmikuuta [16] .
Tiedotusvälineiden mukaan maan päällä olleet silminnäkijät kertoivat, että he kuulivat vähän ennen koneen putoamista ukkosen kaltaisen äänen [17] .
Lennon 5Y3591 turman syitä tutkittiin National Transportation Safety Boardin (NTSB) toimesta , johon osallistuivat Yhdysvaltain liittovaltion ilmailuhallinto (FAA) ja FBI [18] .
Lennontallentimien etsintä määrättiin Texas Department of Public Safetyn (DPS) sukellusryhmälle , jota auttoivat myös Houstonin ja Baytownin poliisiosastojen sukeltajat [19] . Molemmat tallentimet löydettiin 3. maaliskuuta ja lähetettiin NTSB:lle analysoitavaksi ja tulkittavaksi [20] [21] . Katastrofin seurausten selvittäminen kesti useita kuukausia [22] .
Marraskuuhun 2019 mennessä onnettomuuden syy jäi tunnistamatta [23] . Onnettomuushetkellä ukkosmyrskyjä havaittiin onnettomuuspaikan lähellä, mutta tällaisia olosuhteita Houston Intercontinental -lentokentällä pidetään yleisenä ilmiönä [24] . Chambers Countyn vankilan valvontakamerat tallensivat koneen sukelluksen muutamaa sekuntia ennen kuin se syöksyi Trinity Bayhin [25] [26] .
Boeing , National Air Traffic Controllers Association (NATCA) , International Brotherhood of Teamsters ja International Pilots Association (ALPA) [27] tarjoutuivat myös auttamaan NTSB:tä tutkimuksessa sekä General Electric (lentokoneen moottorien valmistaja). kaatunut lentokone) [28] .
Kuunneltuaan äänitallenteen lennosta 5Y3591 NTSB:n tiedottaja totesi, että " miehistön keskustelut, jotka viittaavat hallinnan menettämiseen, alkoivat noin 18 sekuntia ennen nauhoituksen päättymistä " [23] . Maaliskuun 12. päivänä NTSB:n tiedottaja raportoi, että " vasteena ohjauspylvään taipumiseen sukelluskulman kulma saavutti 49 astetta seuraavien 18 sekunnin aikana "; Myöhemmin samana päivänä sanamuoto muuttui " vasteena hissin taipumiseen sukelluksessa... " [29] [30] .
NTSB julkaisi 19.12.2019 3 000-sivuisen alustavan raportin, joka sisälsi kaikki tutkinnan aikana kerätyt tiedot. Raportti sisälsi tiedot lentokoneen toiminnasta, kuvauksen miehistön toiminnasta, lennontallentimen dekoodauksen ja äänispektrin tutkimuksen. Tutkinnan loppuraportin julkaisemista lykättiin määräämättömäksi ajaksi [31] .
Onnettomuuden syy julkistettiin NTSB:n julkisessa kokouksessa 14.7.2020. Annettujen tietojen mukaan lennon 5Y3591 törmäys johtui perämiehen virheellisistä toimista aktivoidakseen vahingossa lentokoneen kiertokulkutilan . Tämä johti hänen avaruudellisen suuntautumisensa menettämiseen (hän päätti virheellisesti, että kone oli menossa pysähtymistilaan ), minkä vuoksi hän siirsi ruorin "poissa itsestään" -asentoon, mikä aiheutti koneen terävän ja jyrkän sukelluksen. josta lentäjät eivät voineet viedä häntä ulos. NTSB julkaisi törmäysanimaatiota, joka näyttää koko lennon 3591 lennon TOGA-tilan aktivoinnista sen törmäykseen Trinity Bayhin 31 sekuntia myöhemmin.
Vaikuttavia tekijöitä olivat:
NTSB:n tutkinnan loppuraportti julkaistiin 6.8.2020.
NTSB päättelee, että onnettomuuden todennäköinen syy oli perämiehen riittämätön reaktio vahingossa tapahtuvaan kiertokulkutilan aktivoimiseen, mikä aiheutti hänen suuntansa hämärtymisen ja nenän alaspäin, mikä aiheutti lentokoneen laskeutumisen jyrkälle alas, jonka miehistö saattoi laskea. ei selviä. Onnettomuuden syynä oli myös päällikön kyvyttömyys hallita kunnolla ilma-aluksen lentorataa ja ottaa konetta hallintaansa voidakseen tehokkaasti puuttua asiaan. Tätä edesauttoivat myös systeemiset puutteet lentoyhtiöiden valinnassa ja suorituskyvyn arviointimenetelmissä, jotka eivät huomioineet perämiehen kykyyn ja sopeutumattomiin stressireaktioihin liittyviä heikkouksia. Onnettomuuden syynä oli myös se, että Federal Aviation Administration ei onnistunut toteuttamaan lentäjien tietueiden tietokantaa riittävän luotettavasti ja oikea-aikaisesti .
Alkuperäinen teksti (englanniksi)[ näytäpiilottaa] NTSB toteaa, että tämän onnettomuuden todennäköinen syy oli perämiehen epäasianmukainen reaktio lentävän lentäjän kiertokulkutilan tahattomaan aktivointiin, mikä johti hänen avaruudelliseen hämmennykseen ja nenä alaspäin suuntautuviin ohjaustuloihin, jotka asettivat lentokoneen jyrkkä lasku, josta miehistö ei toipunut. Onnettomuuteen vaikutti se, että kapteeni ei valvonut riittävästi lentokoneen lentorataa ja omaksunut lentokoneen positiivisen hallinnan puuttuakseen tehokkaasti asiaan. Myös systeemiset puutteet ilmailualan valinta- ja suorituskyvyn mittauskäytännöissä vaikuttivat osaltaan, mikä ei onnistunut korjaamaan ylipäällikön soveltuvuuteen liittyviä puutteita ja sopeutumatonta stressireaktiota. Onnettomuuteen vaikutti myös se, että Federal Aviation Administration epäonnistui toteuttamaan lentäjien tietueiden tietokantaa riittävän vankalla ja oikea-aikaisella tavalla.Atlas Air Flight 3591:n onnettomuus esitetään kanadalaisen dokumenttitelevisiosarjan Air Crash Investigation kaudella 23 .
| |
|---|---|
| |
| |