| Lento 072 Qantas | |
|---|---|
| Tapahtuman seuraukset | |
| Yleistä tietoa | |
| päivämäärä | 7. lokakuuta 2008 |
| Aika | 12:42 WST |
| Merkki | Spontaani sukellus |
| Syy | Tekninen vika |
| Paikka | Intian valtameri , 154 km kohteesta Exmouth ( Australia ) |
| Koordinaatit | 22°14′06″ eteläistä leveyttä sh. 114°05′18 tuumaa e. |
| kuollut | 0 |
| Haavoittunut | 119 |
| Ilma-alus | |
| Vaikutettu lentokone 3 vuotta ja 9 kuukautta ennen tapahtumaa | |
| Malli | Airbus A330-303 |
| Lentokoneen nimi | Kununurra |
| Lentoyhtiö | Qantas |
| Lähtöpaikka | Changi ( Singapore ) |
| Kohde | Perth ( Australia ) |
| Lento | QF72 |
| Hallituksen numero | VH-QPA |
| Julkaisupäivä | 11. lokakuuta 2003 (ensimmäinen lento) |
| Matkustajat | 303 |
| Miehistö | 12 |
| Selviytyjät | 315 (kaikki) |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
A330-onnettomuus Intian valtameren yllä on lento-onnettomuus , joka tapahtui 7. lokakuuta 2008 . Qantas Airlinesin Airbus A330-303 liikennöi säännöllistä lentoa QF72 reitillä Singapore - Perth , mutta 3 tunnin ja 10 minuutin jälkeen lentoonlähdön jälkeen se putosi hallitsemattomasti jyrkästi kahdesti, mikä johti matkustajien ja lentoemäntien vammoihin (murtumia) , haavat, selkävammat) ja lentokoneen matkustamon sisäinen tuhoutuminen. Lentokone teki hätälaskun Learmontin lentokentälle Exmouthissa , Länsi-Australiassa [1] [2] [3] [4] [5] , missä sitä kohtasivat lääkärit Royal Air Ambulance Servicestä ja CareFlightista [ 6] [7] [ 8] .
Linja-aluksella olleista 315 ihmisestä (303 matkustajaa ja 12 miehistön jäsentä) kukaan ei kuollut, mutta 119 ihmistä (9 miehistön jäsentä ja 110 matkustajaa) loukkaantui, heistä 12 loukkaantui vakavasti; 53 ihmistä vietiin sairaaloihin Perthiin, heistä 14 lentoteitse [9] [10] [11] . Qantas lähetti kaksi konetta Exmouthiin hakemaan jäljellä olevat matkustajat ja miehistö [12] [13] .
Tapahtuman syiksi tunnistettiin inertianavigointijärjestelmän ensimmäisen lohkon toimintahäiriö ja aiemmin tuntemattomat ohjelmistovirheet Airbus A330 -lentokoneen ajotietokoneessa.
Airbus A330-303 (rekisterinumero VH-QPA, sarja 553) julkaistiin vuonna 2003 (ensimmäinen lento tehtiin 11. lokakuuta testinumerolla F-WWKS). Saman vuoden lokakuun 31. päivänä se siirrettiin Qantasille , jossa se sai nimen Kununurra . Voimanlähteenä on kaksi General Electric CF6-80E1A3 turbopuhallinmoottoria . Tapahtumapäivänä hän suoritti 3 740 nousu- ja laskusykliä ja lensi 20 040 tuntia [14] [15] .
Lennon QF72 miehistön kokoonpano oli seuraava [16] :
Koneen matkustamossa työskenteli 9 lentoemäntä .
Lento QF72 lähti Singaporesta klo 9.32 SST 12 miehistön ja 303 matkustajan kyydissä. Klo 10.01 mennessä laiva saavutti matkalentotason FL370 (11 300 metriä).
3 tuntia ja 8 minuuttia lentoonlähdön jälkeen (klo 12:40:26 WST ) ohjaamon ensimmäinen inertianavigointijärjestelmäyksikkö (ADIRU 1) alkoi antaa lentotietokoneelle virheellisiä tietoja. Tämän seurauksena autopilotti poistui automaattisesti ja ohjaajat saivat sekunneissa varoitusviestejä toimintahäiriöistä, äänen viiveestä ja ylinopeudesta. PIC otti ohjat käsiinsä, käynnisti sitten autopilotin uudelleen ja lento 072 laskeutui. Miehistö poisti automaattiohjauksen käytöstä noin 15 sekuntia myöhemmin ja pysyi poissa käytöstä loppulennon ajan.
Kello 12:42:27 linja-alus teki äkillisen hallitsemattoman liikkeen "sukeltaen" jyrkästi alas; myöhemmin määritettiin, että rungossa oli -0,8 g [* 1] g-voima , 8,4° kallistus ja nopea 200 metrin lasku. 20 sekuntia myöhemmin lentäjät pystyivät palauttamaan koneen asetettuun lentokorkeuteen.
Klo 1245:08 lento 072 suoritti toisen ohjaamattoman ohjaamattoman ohjauksen, jolla oli 0,2 g [* 2] g-voima , 3,5° kaltevuus ja 120 metrin nopea lasku. 16 sekunnin kuluttua kone palasi jälleen asetettuun korkeuteen [17] [18] . Matkustajat ja lentoemännät (useimmiten ne, joilla ei ollut turvavyötä) lensivät ympäri matkustamoa matkatavaroiden ja matkustamossa olevien esineiden kanssa, osuen usein päänsä matkustamon kattoon ja loukkaantuen.
Kello 12.49 lentäjät vakautivat lentokoneen ja antoivat " Pan-pan " -hätäsignaalin , joka päivitettiin " Maydayksi " kello 12.54, kun miehistö sai tietää matkustajien vammoista [9] . Klo 13.50 WST lento QF72 laskeutui Learmontin lentokentälle Exmouthissa Länsi-Australiassa.
QF72-onnettomuuden syiden tutkinnan suoritti Australian Transport Safety Bureau (ATSB) , johon osallistuivat Australian Civil Aviation Safety Authority (CASA) , Qantas, Ranskan siviili-ilmailun turvallisuustutkimus- ja analyysitoimisto (BEA) ja Airbus . [ 3 ] .
Vaurioitunut lentokone oli varustettu Northrop Grummanin valmistamilla ADIRU :illa, jotka tutkijat lähettivät yhdysvaltalaiselle valmistajalle lisätutkimuksia varten [19] [20] . EASA julkaisi 15. tammikuuta 2009 hätälentokelpoisuusdirektiivin [21] käsitelläkseen edellä mainittuja ADIRU A330 ja A340 "Northrop Grumman" -ongelmaa, joka koski virheellistä reagointia vialliseen inertiaohjeeseen.
Alustavan ATSB-raportin mukaan toimintahäiriö tapahtui ensimmäisessä inertianavigointijärjestelmäyksikössä (ADIRU 1) ja on " tapahtuman todennäköinen lähde ": ADIRU alkoi toimittaa vääriä tietoja muihin lentokonejärjestelmiin [22] [23] [24 ] .
Virheen alkuperäiset seuraukset olivat [4] :
Noin 2 minuuttia myöhemmin ADIRU 1, joka välitti tietoja kojetaululle PIC-puolelta, antoi erittäin korkeat (väärät) lentokoneen hyökkäyskulman (AOA) lukemat, mikä johti kulmaa ohjaavan lennonohjaustietokoneen laskuun. ilma-aluksen hyökkäys 8,5° ja päälennonohjaustietokoneen (FCPC) vika [4] .
Iskukulma (AOA) on kriittinen lentoparametri, ja A330:n ja A340:n varustetut järjestelmät vaativat tarkat AOA-tiedot toimiakseen oikein. VH-QPA-kortti oli varustettu kolmella ADIRU:lla vikasietoisuutta varten, ja FCPC käytti kolmea riippumatonta AOA-arvoa tarkistaakseen niiden johdonmukaisuuden. Normaalissa tapauksessa, jossa kaikki kolme AOA-arvoa olivat oikeita ja johdonmukaisia, FCPC käytti laskelmissaan AOA 1:n ja AOA 2:n keskiarvoa. Jos AOA 1 tai AOA 2 poikkeaa merkittävästi kahdesta muusta arvosta, FCPC käyttää tallennettua arvoa 1,2 sekunnin ajan. FCPC-algoritmi oli erittäin tehokas, mutta se ei pystynyt käsittelemään kunnolla lentoa, jossa oli useita AOA 1:n tai AOA 2:n huippuja, jotka olivat 1,2 sekunnin päässä toisistaan.
Kuten muissakin turvallisuuskriittisissä järjestelmissä, A330/A340:n lennonohjausjärjestelmän kehittämisessä vuosina 1991-1992 oli monia vivahteita suunnitteluvirheiden riskin minimoimiseksi. Näihin kuuluivat vertaisarviointi, järjestelmän turvallisuusarviointi (SSA) sekä testaus ja simulointi järjestelmävaatimusten validoimiseksi ja vahvistamiseksi. Mikään näistä toimista ei paljastanut suunnitteluvirhettä AOA FCPC -algoritmissa.
ADIRU-virheitä ei ole aiemmin havaittu, eikä valmistaja tunnistanut niitä turvallisuusanalyysin aikana. Yleisesti ottaen Airbusin käyttämissä suunnittelu-, todentamis- ja validointiprosesseissa ei täysin otettu huomioon ADIRU-arvojen toistuvien poikkeamien mahdollisia vaikutuksia.
Airbus ilmoitti, että he eivät olleet tietoisia vastaavista tapauksista yhtiön muissa lentokoneissa. Airbus on julkaissut tiedotusjulkaisun A330- ja A340 -päälliköille , jotka sisältävät menettelysuosituksia riskin minimoimiseksi samankaltaisessa vaaratilanteessa [4] .
FDR-tietojen, Primary Flight Control Computer (FCPC) -ohjelmiston ja ADIRU:n yksityiskohtaisen rikosteknisen analyysin jälkeen todettiin, että jälkimmäinen oli korruptoinut hyökkäyskulman (AOA) tiedot. ADIRU-prosessori lähetti virheellisesti korkeustiedot 37 012 ( tapahtumahetkellä) odotetun hyökkäyskulmatiedon sijasta, joka oli 50 625 . lähetti lennonohjausjärjestelmälle (EFCS) komennon laskeutua [25] .
ATSB:n loppuraportissa, joka julkaistiin 19. joulukuuta 2011, todettiin, että tapaus johtui A330/A340 Main Flight Control Computerin (FCPC) ohjelmistovirheestä ja virheestä, joka vaikutti yhteen lentokoneen kolmesta ADIRU:sta. Tämä tarkoitti, että erittäin harvinaisessa ja erityisessä tilanteessa yhdeltä ADIRU:lta saadut hyökkäyskulmatiedot (AOA) saattoivat saada FCPC:n käskemään ilma-aluksen laskeutumaan [25] .
Samanlainen tapaus tapahtui 27. joulukuuta 2008 Qantasin lennolla QF71 Perth-Singapore (myös Airbus A330-300) Perthistä luoteeseen ja Learmontin lentoaseman eteläpuolelle klo 17.29 WST FL360:ssa (10 950 metriä). Autopilotti poistui ja miehistö sai hälytyksen ADIRU 1:n ongelmasta. Miehistö noudatti Airbusin neuvoja ja palasi Perthiin ilman välikohtauksia.
ATSB sisällytti tämän tapauksen QF72-onnettomuuden syitä koskevaan tutkimukseensa [26] . Tämä tapaus herätti uudelleen median spekulaatiot, joiden mukaan tapaukset liittyivät Harold E. Holtin laivaston viestintäasemaan . Australian ja kansainväliset lentäjien yhdistykset ovat vaatineet lentojen kieltämistä tornin signaalin peittoalueella varotoimenpiteenä, kunnes lisätietoja on saatavilla [27] [28] . Viestintäaseman päällikkö totesi, että tornista tulevien signaalien vaikutus oli " erittäin, hyvin epätodennäköinen " tapauksen syntymiselle [29] .
Lennon 072 onnettomuuden jälkeen Qantas maksoi korvauksia kaikille matkustajille. Lentoyhtiö ilmoitti hyvittävänsä kaikki kaatuneen lennon liput, tarjoavansa riittävän rahan arvoisen kupongin matkustaakseen Lontooseen samassa luokassa matkustajien kanssa ja kattavansa kaikki tapaukseen liittyvät sairauskulut. Muita korvausvaatimuksia tarkasteltiin tapauskohtaisesti [30] .
| |
|---|---|
| |
| |