| Nivelrikko | |
|---|---|
| ICD-10 | M 15 - M 19 , M 47 |
| ICD-9 | 715 |
| MKB-9-KM | 715,3 [1] |
| OMIM | 165720 |
| SairaudetDB | 9313 |
| Medline Plus | 000423 |
| sähköinen lääketiede | med/1682 ortopedi/427 pmr/93 radio/492 |
| MeSH | D010003 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Osteoartroosi ( novolat. osteoarthrosis , muusta kreikasta ὀστέον "luu" + ἄρθρον "nivel"), deformoiva nivelrikko ( DOA ), nivelrikko , deformoiva niveltulehdus on nivelkudoksen rappeuttava-dystrofinen vaurio , nivelkudoksen aiheuttaja nivelpinnoista [2] .
Ulkomaisessa kirjallisuudessa käytetään toista termiä viittaamaan samaan sairauteen - Osteoarthritis , Rus. nivelrikko .
Taudin oireita ovat nivelkipu ja turvotus [3] . Instrumentaalisesti se diagnosoidaan röntgentutkimuksella [4] .
Nivelrikko (nivelrikko) alkaa usein 40-50 vuoden iässä. Suurin osa 80-vuotiaista ihmisistä kärsii tästä sairaudesta tavalla tai toisella. Alle 40-vuotiailla tauti havaitaan useimmiten sattumalta röntgentutkimuksen aikana ja on oireeton. 40–70-vuotiailla tämä sairaus vaikuttaa miehiä useammin naisiin. 70 vuoden kuluttua tauti vaikuttaa minkä tahansa sukupuolen edustajiin yhtä usein [4] .
Nivelrikko (nivelrikko) on krooninen niveltulehdus, jolle on tunnusomaista nivelruston vaurioituminen ja tuhoutuminen yhdistettynä muihin nivelmuutoksiin, mukaan lukien luun liikakasvu (osteofyyttien kehittyminen). Se on yleisin nivelsairaus [3] .
Nivelrikko on krooninen sairaus, joka vahingoittaa rustoa ja ympäröiviä kudoksia. Sairaudelle on ominaista kipu, jäykkyys ja toiminnan menetys [4] .
Taudin oireet [3] :
Nivelrikkoon degeneratiivisten dystrofisten muutosten perusta on ruston ensisijainen vaurio, jota seuraa tulehdusreaktio, joten nivelrikkoa kutsutaan usein nivelrikko-niveltulehdukseksi . Nivelrikkoon liittyy aina luukudoksen muodonmuutos, ja siksi sitä kutsutaan myös nivelrikkoksi tai deformoivaksi artroosiksi .
Terminologiset määritelmät "nivelrikko", "niveltulehdus", "muodostuva niveltulehdus" kansainvälisessä tautiluokituksessa 10. painoksessa esitetään synonyymeinä [5] .
Useimmiten termiä "nivelrikko" käytetään viittaamaan krooniseen etenevään nivelten sairauteen [6] .
Selvitä nivelrikon paikalliset (yhden nivelen vauriot) ja yleistyneet muodot ( polyosteartroosi ). Jotkut yleisimmät nivelrikkotyypit ovat saaneet erilliset nimet. Erityisesti termiä " gonartroosi " ( muista kreikan sanoista γόνυ "polvi") käytetään viittaamaan polvinivelen niveltulehdukseen , " koksartroosi " ( latinan sanasta coxae " lantioluun ") - viittaamaan lonkkanivelen niveltulehdukseen .
On olemassa primaarinen (muuten - idiopaattinen) ja sekundaarinen nivelrikko. Suurimmassa osassa tapauksista primaarisen nivelrikon syy ei ole selvä. Tällöin yleensä vahingoittuu yksi polvinivel, harvemmin useat nivelet ja vielä harvemmin monet tai lähes kaikki kehon nivelet [4] .
Toissijainen nivelrikko johtuu muusta sairaudesta tai häiriöstä, yleisimmin infektiosta, nivelepämuodostuksesta, vammasta tai aineenvaihduntahäiriöstä [4] .
Nivelrikko on yleisin nivelvaurion muoto [3] [4] ja yksi tärkeimmistä vamman syistä , mikä aiheuttaa elämänlaadun heikkenemistä ja merkittäviä taloudellisia kustannuksia erityisesti vanhuksilla.
Nivelrikkoa esiintyy kaikkialla. Yhdysvalloissa se vaikuttaa 21 miljoonaan ihmiseen (noin 7 % väestöstä). Laajamittainen tutkimus 7:ssä entisen Neuvostoliiton kaupungissa paljasti ilmeisen (kliinisten oireiden ohella) nivelrikon 6,43 %:lla tutkituista (41 348 yli 15-vuotiaasta) [8] .
Yleisesti ottaen nivelrikon esiintyvyys ja ilmaantuvuus vaihtelevat suuresti maailman eri maissa. Esimerkiksi nivelrikon esiintyvyys Ukrainassa on 2515,7 per 100 tuhatta asukasta, ilmaantuvuus on 497,0 per 100 tuhatta asukasta. Väestötutkimusten mukaan nämä luvut ovat jonkin verran alhaisemmat kuin Yhdysvalloissa ja huomattavasti korkeammat kuin Yhdistyneessä kuningaskunnassa [6] [9] .
Nivelrikon ilmaantuvuus lisääntyy jyrkästi iän myötä, ja se saavuttaa kolmanneksen väestöstä vanhuksilla ja seniili-iällä. Nuorena nivelrikkoa sairastavien potilaiden joukossa miehet ovat vallitsevia ja vanhuksilla naiset. Yhdysvalloissa nivelrikkoa esiintyy 2 prosentilla alle 45-vuotiaista, 30 prosentilla 45–64-vuotiaista ja 63–85 prosentilla yli 65-vuotiaista. [kymmenen]
Samaan aikaan Ruotsissa ilmeistä perifeeristen nivelten nivelrikkoa todettiin vain 5,8 %:lla 50–70-vuotiaista väestöstä.
Useimmiten nivelrikko vaikuttaa käden niveliin, jalan ensimmäiseen metatarsofalangeaaliseen niveleen , kaula- ja lannerangan niveliin , polvi- ja lonkkaniveliin. Tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriön vakavuuden mukaan ensimmäisellä sijalla ovat kuitenkin lonkka- , polvi- ja nilkkanivelet sekä olkanivel [11] .
Nykyaikaisten käsitteiden mukaan nivelrikko (osteoartroosi) syntyy erilaisten sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vuorovaikutuksen seurauksena. Näitä ovat ikä, naissukupuoli, kehityshäiriöt, perinnöllinen taipumus, ylipaino, liiallinen urheilu- ja ammattikuormitus, trauma [12] .
Kaikista riskitekijöistä ylipaino on erityisen tärkeä. Se edistää sekä nivelrikon puhkeamista että tämän taudin nopeampaa etenemistä [12] .
Nivelrikko vaikuttaa kaikkiin nivelkudoksiin. Sairaus ilmenee morfologisina, biokemiallisina, molekyylisinä ja biomekaanisina muutoksina soluissa ja matriisissa , jotka johtavat nivelruston pehmenemiseen, fibrillaatioon, haavaumiin ja paksuuden pienenemiseen sekä osteoskleroosiin , johon liittyy jyrkkä nivelruston paksuuntuminen ja tiivistyminen. subkondraalisen luun kortikaalinen kerros , osteofyyttien muodostuminen ja subkondraalisten kystojen kehittyminen [6] .
Kliinisesti nivelrikko ilmenee nivelkivuna , kivuna ja liikerajoitteina, toistuvana niveltulehduksena , paikallisena tulehduksena nivelen eri kudoksissa.
Nivelrikko voi olla primaarinen tai toissijainen.
Jos taudin kehittymisen syytä ei tiedetä, tällaista niveltulehdusta kutsutaan yleensä primaariseksi tai idiopaattiseksi ( muista kreikan sanoista ἴδιος "omituinen, erityinen, epätavallinen" + πάθος "sairaus").
Sekundaarisella nivelrikkolla on selvä syy: se kehittyy vamman jälkeen, aineenvaihduntahäiriöiden, endokriinisten sairauksien seurauksena degeneratiivis-nekroottisen prosessin seurauksena ( reisiluun pään aseptinen nekroosi , osteochondritis dissecans (Koenigin tauti), Perthesin tauti ), kuten tulehdusprosessin seuraus ( märkivä niveltulehdus , nivelreuma , niveltulehdus ja systeeminen lupus erythematosus , tuberkuloosi ).
Nivelrikko on monitekijäinen polyetiologinen sairaus. Kolme pääsyytä rappeutumis-dystrofisen prosessin kehittymiseen nivelessä: trauma , dysplasia ja tulehdus .
Nivelvaurio on yleisin nivelrikon syy. Toisella sijalla on niveldysplasia - synnynnäiset piirteet, joihin liittyy huono nivelen biomekaniikka.
Tulehdus johtaa myös melko usein nivelkudosvaurioihin ja sekundaarisen artroosin kehittymiseen. Useimmiten tämä on seurausta autoimmuunisairauksista (esimerkiksi nivelreuma ), harvemmin - tarttuvasta prosessista (esimerkiksi akuutti märkivä niveltulehdus, jonka aiheuttaa stafylokokki tai muu spesifinen infektio (johon liittyy gonorrea , kuppa , puutiaisaivotulehdus ). )). Se on myös hyvin yleinen kroonisen hemartroosin ( hemofilian ) komplikaatio.
Primaarisen nivelrikon riskitekijöitä ovat: perinnöllinen taipumus, ylipaino, vanhuus, tietyt ammatit. Lisäksi nivelrikon ilmaantuvuus vaihtelee sukupuolen ja rodun/etnisyyden mukaan.
Geneettisiä tekijöitä ovat: tyypin II kollageenin perinnölliset häiriöt ja mutaatiot , muut perinnölliset luu- ja nivelsairaudet, synnynnäiset nivelten kehityshäiriöt (dysplasia) [6] .
Ei-geneettiset (ei-perinnölliset) monet tekijät jättävät jälkensä nivelrikon kehittymiseen ja etenemiseen, kuten:
Seuraavat nivelrikon riskitekijät ovat ympäristötekijöitä:
Syystä riippumatta nivelrikkovaiheessa on 3 vaihetta [13] . Niveltulehduksen ensimmäisessä tai alkuvaiheessa nivelkudoksissa ei ole selkeitä morfologisia häiriöitä . Muutokset liittyvät vain nivelkalvon toimintaan, nivelnesteen biokemialliseen koostumukseen , joka diffuusion ansiosta ravitsee nivelen rustoa ja meniskejä . Nivel menettää kykynsä kestää tavanomaista kuormitusta, ja nivelen ylikuormitukseen liittyy tulehdusta ja kipua.
Taudin toisessa vaiheessa näemme nivelruston ja meniskien alkavan tuhoutumisen. Luu reagoi nivelalueen kuormitukseen marginaalisilla kasvaimilla - osteofyyteillä .
Toinen vaihe siirtyy väistämättä kolmanteen - vakavan artroosin vaiheeseen. Sen merkkejä ovat nivelen tukialustan selvä luun epämuodostuma, joka muuttaa raajan akselia . Epäonnistuminen, nivelsiteiden lyheneminen johtaa nivelen patologiseen liikkuvuuteen tai yhdessä nivelpussin jäykkyyden kanssa luonnollisten liikkeiden jyrkkään rajoittumiseen - kontraktuureihin . Krooninen tulehdus ja krooninen kipu liittyvät yleensä vaiheisiin 2 ja 3.
Taudin alkuvaiheessa lihakset , jotka suorittavat liikkeitä nivelessä, heikkenevät, mutta eivät yleensä muutu. Toisessa vaiheessa on lihasten toimintahäiriö, joka johtuu refleksin neurotrofisen säätelyn rikkomisesta. Sairauden kolmannessa vaiheessa nivelen kuormitus ja motorinen aktiivisuus häiriintyvät jyrkästi kontraktuurien ja raajan akselin rikkomisen vuoksi, lihasten supistumisen amplitudi muuttuu, lihas-jännekompleksin normaalit kiinnityskohdat muuttaa. Tähän liittyy lihaksen lyheneminen tai venyminen, heikentynyt kyky supistua kokonaan. Nivelsairauksien trofiset häiriöt eivät vaikuta vain lihaksiin, vaan myös kaikkiin raajan kudoksiin.
Tämän taudin patogeneesin perusta on nivelruston toiminnan ja rakenteen rikkominen. Nivelrusto on pitkälle erikoistunut kudos, joka koostuu matriisista ja siihen upotetuista kondrosyyteistä . Matriisi sisältää kaksi päämakromolekyyliä, glykosamiinit (proteoglykaanit) ja kollageenin . Proteoglykaanien korkea pitoisuus rustossa pitää kollageeniverkoston jännittyneenä, mikä helpottaa rustoon vaikuttavan kuormituksen tasaista jakautumista ja varmistaa muodon palautumisen kuormituksen lakkaamisen jälkeen. Pienenkin glykosamiinimäärän häviämisen myötä rustomatriisin vastustuskyky fyysisen aktiivisuuden vaikutuksille heikkenee ja ruston pinta tulee alttiiksi vaurioille. Niveltulehduksen varhaisvaiheessa rusto paksunee normaalia, mutta sen edetessä se ohenee. Rusto pehmenee ja löystyy, siihen ilmaantuu syviä haavaumia, yleensä vain nivelen kuormitetuimmassa osassa.
Normaalisti jaksoittaisissa kuormituksissa, esimerkiksi kävellessä, rustolevy vääntyy ja palaa entiseen muotoonsa, toimien eräänlaisena pumppuna, joka varmistaa hajoamistuotteiden poistumisen sekä ravinteiden ja rakennusmateriaalin "imeytymisen". Puristaminen ja muodon palauttaminen kuormituksen alaisena on pääedellytys vaurioituneen rustokudoksen uusiutumiselle. Liiallinen tai pitkittynyt nivelen kuormitus vaikuttaa kuitenkin haitallisesti nivelruston toimintaan ja pahentaa niveltulehduksen kulkua.
Nivelen ruston ja meniskien ravinto tapahtuu vain nivelnesteen ansiosta . Nivelen liukuvien ja iskuja vaimentavien rakenteiden "terveys" riippuu nivelkalvon erittämän nesteen määrästä ja laadusta .
Nivelkalvolla on tärkeä tehtävä suodattaa ruston rakennusmateriaalia - hyaluronihappoa , se estää jälkimmäisen huuhtoutumisen pois nivelontelosta. Nivelnesteen biokemiallisen koostumuksen rikkominen nivelvaurion tai tulehduksen aikana johtaa itse asiassa nivelrikko-nimisen sairauden kehittymiseen.
Nivelnesteen kierron ja diffuusion tehokkuus liittyy suoraan nivelen liikkeisiin ja nivelen kuormitukseen. Liikkuminen nivelessä on välttämätöntä ruston aineenvaihdunnalle. Pitkäaikainen liikerajoitus nivelessä itsessään johtaa ruston ravinnon heikkenemiseen.
Nivelrikkoessa tasapaino uuden ruston ennallistamiseen tarkoitetun rakennusmateriaalin muodostumisen ja sen tuhoutumisen välillä häiriintyy. Vahvasta, elastisesta rakenteesta muodostuva rusto muuttuu kuivaksi, sameaksi, ohueksi ja karkeaksi pinnalta. Taustalla oleva luu paksunee ja kasvaa rustosta ulospäin, mikä rajoittaa liikettä ja aiheuttaa nivelten epämuodostumia. Nivelkapseli on tiivistynyt - fibrosoitunut ja myös tulehtunut. Nivel täyttyy tulehduksellisella nesteellä, joka venyttää nivelen kapselia ja nivelsiteitä. Niveltulehduksissa kipu ja myöhemmin nivelpintojen muodonmuutos johtaa nivelten jäykkyyteen ja nivelkontraktuuriin. Aamu- ja alkukipu sekä nivelten jäykkyys muodonmuutosta sairastavilla potilailla johtuvat itse asiassa ruston alhaisesta kimmoisuudesta ja aloitusliikkeiden tarpeesta ruston riittävän kimmoisuuden palauttamiseksi. Tämä luo kivun ja jäykkyyden tunteen.
Tulehduksen yhteydessä nivel ottaa lepo- tai fysiologisen asennon . Tämä asento varmistaa nivelsiteiden ja nivelkapselin maksimaalisen laajenemisen. Tässä asennossa nivelkipu on minimaalista. Suuri vaikutus patologisen prosessin kulkuun on nivelen niin kutsutun lihaskorsetin eli lihasjärjestelmän tilalla, joka ei vain liiku nivelessä, vaan myös stabiloi niveltä ja imee voimakkaan inertian. impulsseja liikkeen aikana. Siten leveä sisälihas osana quadriceps femorista suojaa polviniveltä sivuttaiselta epävakaudelta kantapäälle laskeutumishetkellä kävellessä ja tukijalan puolella oleva gluteus medius -lihas rajoittaa lantion kallistusta. siirtohetki, joka suojaa lonkkaniveltä ylikuormitukselta.
Vakavammissa taudin tapauksissa havaitaan kudosnekroosia sekä sekundaarista nivelrikkoa [14] .
Niveltulehduksen lopputulos on nivelen täydellinen tuhoutuminen ja ankyloosin muodostuminen - nivelen täydellinen liikkumattomuus tai neoartroosi , jossa on luonnotonta liikkuvuutta. Tähän liittyy vakava raajojen toiminnan heikkeneminen. Viime aikoina, odottamatta taudin lopputulosta, käytetään yhä useammin erityistoimenpiteitä nivelen korvaamiseksi proteesilla - nivelen artroplastia . Kuvassa on polven varus-epämuodostuma, joka on tyypillinen polvinivelen niveltulehduksen terminaalivaiheessa, yhdistettynä polvinivelen lateraaliseen patologiseen epävakauteen. Lohkon muotoisen tai pallomaisen nivelen, kuten lonkan, nivelrikko päättyy ankyloimiseen. Tässä tapauksessa nivelen sulkeutuminen tapahtuu yleensä raajan ei-fysiologisessa (perverssissä) asennossa. Tässä tapauksessa näemme lonkan flexio- ja adduktioasennossa, jossa jalkaa lyhennetään ja raajan akseli ja tuki- ja liikuntaelimistön biomekaniikka häiriintyvät merkittävästi.
Jos sairauden alussa kipua esiintyy vain ajoittain, merkittävän fyysisen rasituksen jälkeen ja ohittaa nopeasti levossa, niin taudin edetessä kivun voimakkuus kasvaa, se ei katoa levon jälkeen ja ilmestyy yöllä.
Näyttöön perustuvan lääketieteen yhteydessä on kehitetty useita vakiotestejä nivelrikon arvioimiseksi. Kymmenen pisteen visuaalista analogista asteikkoa käytetään nivelkipujen ja aamujäykkyyden arvioimiseen. Goartroosin ja koksartroosin karakterisoimiseksi Lequesne-indeksiä käytetään laajalti [15] .
Nivelten toimintatila pääkriteerin - algofunktionaalisen Lequesnen kokonaisindeksin mukaan [16]| Pisteet kokonaisindeksin laskemisesta | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | yksi | 2 | 3 | neljä | 5 | 6 | |
| Kipu yön aikana | Ei | vain liikkuessaan | liikkumaton | ||||
| Kipu kävellessä | Ei | tietyn matkan jälkeen | liikkeen alussa | ||||
| Kipu istuessa 2 tunnin kuluttua | Ei | Joo | |||||
| aamun jäykkyys | Ei | alle 15 min | yli 15 min | ||||
| Kipu lisääntyy seistessä 30 minuuttia | Ei | Joo | |||||
| Kävelymatkan rajoitus | Ei | yli 1 km, mutta vaikeaa | 1 km | 500-900 m | 300-500 m | 100-300 m | alle 100 m |
Alaraajojen toimintahäiriön vakavuuden arvioimiseksi käytetään integraaliindikaattoria, joka lasketaan 6 asiantuntijamerkin arvon aritmeettisena keskiarvona prosentteina. NSFK yli 20 % katsotaan vakavaksi ja vastaa III tai useampaa vammaisuusryhmää (VTEK:n asiantuntija-arvion mukaan). NFNK-indikaattoria käytetään pääasiallisena kriteerinä arvioitaessa kuntoutustoimenpiteiden tehokkuutta avohoidossa [11] .
Menetelmä alaraajojen toimintahäiriön vakavuuden arvioimiseksi.| Asiantuntijan merkki | Arvio alaraajojen toimintahäiriöstä % | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0-20 | 21-40 | 41-60 | 61-80 | 81-100 | |
| Liike | ontuminen on merkityksetöntä | ontuminen korostuu | ontuminen korostuu | patologinen liiketyyppi | kävely on mahdotonta |
| Lisätuki | puuttuu | ruoko | kaksi keppiä | kainalosauvat | erityisiä keinoja |
| Kotitaloustehtävien suorittaminen | ei rajoitettu | hieman rajoitettu | rajoitettu | jyrkästi vaikeaa | mahdotonta |
| Itsepalvelu | ei rajoitettu | hieman rajoitettu | rajoitettu | jyrkästi vaikeaa | mahdotonta |
| Julkisen liikenteen käyttö | ei rajoitettu | hieman rajoitettu | rajoitettu | jyrkästi vaikeaa | mahdotonta |
| Ammattitehtävien suorittaminen | ei rajoitettu | hieman rajoitettu | rajoitettu | jyrkästi vaikeaa | mahdotonta |
Nivelrikkon kliiniseen kuvaan kuuluvat pääoireet : kivun "mekaaninen" luonne, aamujäykkyys enintään 30 minuuttia, rajoitettu liikerata ja nivelen toimintakyvyn heikkeneminen.
Tärkeimmät nivelrikon kliinisen kuvan merkit ovat kipeät kohdat ja tiheä paksuneminen nivelaukon reunalla, crepitus, kohtalaiset tulehduksen merkit, rajoittuneet kipeät liikkeet, jännityksen tunne nivelessä ja epävakaus.
Kliiniset kriteerit nivelrikon diagnosoimiseksi:
Nivelrikon röntgensemiotiikka koostuu merkeistä, jotka heijastavat dystrofisia muutoksia nivelrustossa (niveltilan kapeneminen) ja luukudoksessa (nivelpintojen litistyminen ja muodonmuutos, kystiset muodostumat), nivelten epävakautta (subluksaatioita, nivelakselin kaarevuutta) raajoissa), reaktiiviset kompensaatio-adaptiiviset prosessit (marginaaliset luukasvut, subkondraalinen osteoskleroosi).
Varhainen radiologinen oire on marginaaliset luukasvut - osteofyytit - jotka ovat seurausta nivelruston perifeeristen osien aktiivisesta lisääntymisestä. Ne ilmenevät ensin teroittamalla nivelpintojen reunoja, ja sitten kasvavat muodostavat massiivisia luupiikkejä ja huulia. Marginaaliset osteofyytit havaitaan yleensä aikaisemmin nivelonteloiden sivulta.
Niveltilan kaventuminen osoittaa merkittäviä muutoksia nivelrustossa. Nivelväli voi muuttua kiilan muotoiseksi, toiselta puolelta kaventuen ja usein samalla toiselta puolelta laajentuvaksi, mikä viittaa nivellaitteen vajaatoimintaan ja nivelen epävakauteen.
Nivelrikkossa nivelruston alenemistoiminto menetetään, mikä suojaa luukudosta mekaaniselta ylikuormitukselta. Korvauksena kehittyy subkondraalisen sienimäisen luun osteoskleroosi. Se on erityisen voimakas koksartroosissa acetabulumin katossa, joskus leviäen melkein koko suoliluun. Kuitenkin ennemmin tai myöhemmin tämä korvausmekanismi ei riitä. Suoraan nivelpinnalta toiselle siirtyvät mekaaniset voimat aiheuttavat surkastumista niiden kuormitetuimpien alueiden ja ennen kaikkea nivelpäiden keskiosien paineesta. Tämän seurauksena ne tasoittuvat ja laajenevat samanaikaisesti.
Seurauksena nivelruston vaurioitumisesta ovat fokaaliset dystrofiset ja nekroottiset prosessit subkondraalisessa sienimäisessä luussa, mikä vastaa paikallisia mekaanisen rasituksen huippuja. Näiden prosessien seurauksena muodostuu kystisiä muodostumia . Jälkimmäiset ovat tyypillisimpiä koksartroosille, jossa ne ovat usein moninkertaisia ja suuria (eroosiota aiheuttava niveltulehdus).
Venäjällä käytettiin aiemmin N. S. Kosinskajan kehittämää nivelrikon radiografista luokittelua kehitysvaiheiden mukaan .
Tällä hetkellä käytetään Kellgren - Lawrencen [17] [18] mukaista nivelrikon röntgenluokitusta :
Röntgentutkimuksella on tärkeä rooli sekundaarisen nivelrikon etiologisten tekijöiden tunnistamisessa. Joten posttraumaattisessa nivelrikkossa se mahdollistaa luun epämuodostumien havaitsemisen nivelensisäisten murtumien jälkeen, dysplastisen artroosin tyypillisten oireiden toteamisen, erityisesti lonkkanivelessä, röntgenkuvissa on mahdollista tunnistaa nivelpintojen marginaaliset viat. , osteoporoosi ja luun surkastuminen niveltulehduksen jälkeisessä artroosissa. Röntgenkuvauksen avulla on mahdollista muodostaa yhteys nivelistä kaukana olevien dysplastisten, post-traumaattisten tai muiden luun epämuodostumien välille. Esimerkiksi pitkän putkiluun akselin kulmakaarevuus, johon liittyy muutoksia nivelten kuormitusolosuhteissa, ja sekundaarinen (staattinen) nivelrikko. Röntgentutkimuksen avulla voidaan tunnistaa sellaiset niveltulehduksen syyt kuin nivelen sisäinen keho, jossa on nivelen kondromatoosia [19] .
Nivelrikon (nivelrikko) hoidon tavoitteena on kivunlievitys, nivelten liikkuvuuden ylläpitäminen ja sen toimintojen optimointi. Tähän käytetään tärkeysjärjestyksessä fysioterapiaharjoituksia (liikuntaterapiaa) ja elämäntapamuutoksia, lääkehoitoa ja viimeisenä muttei vähäisimpänä, jos aikaisemmat menetelmät eivät ole tuottaneet tulosta, proteesia [4] .
Fyysiset aktiviteetit (liikuntaterapia) ovat venytyksiä, lihaksia ja ryhtiä vahvistavia harjoituksia. Harjoituksen tärkein tavoite on vahvistaa nivelen vieressä olevia lihaksia, jotta ne imevät paremmin iskukuormituksia (esimerkiksi kävellessä) [4] .
Lääkehoidolla pyritään vähentämään kipua, tähän tarkoitukseen käytetään kipulääkkeitä. Ravintolisillä ei ole havaittavaa vaikutusta taudin etenemiseen [4] . Myös kortikosteroidien nivelensisäinen injektio vähentää kipua tehokkaasti [20] . Muilla lääkemenetelmillä, mukaan lukien kondroprotektoreiden (kondroitiiniin ja glukosamiiniin perustuvien lääkkeiden) ottaminen ja nivelensisäiset hyaluronihapon injektiot, ei ole kliinistä tehoa. Koska kondoprotektorien ja hyaluronihapon käytön hyödystä ei ole näyttöä, erikoistuneet tiedeyhteisöt (American Academy of Orthopedic Surgeons , AAOS , American College of Rheumatology - ACR , European League Against Rheumatism - EULAR ja International Society for Osteoarthritis Research - OARSI ) suosittelevat välttämään niiden käyttöä. Kantasolujen nivelensisäisellä antamisella ei myöskään ole tieteellistä perustetta [21] .
Nivelleikkausta käytetään, kun muut hoidot eivät lievitä kipua tai paranna nivelten toimintaa [4] . Proteesilla on huomattavasti suurempi komplikaatioiden määrä ja se on viimeinen hoitomenetelmien valinta [22] . Samaan aikaan lonkkanivelleikkaus ei paranna potilaiden elämänlaatua [23] .
Kun luun pinta menettää ruston suojan, potilas alkaa tuntea kipua rasittaessaan niveltä, erityisesti kävellessä tai seisoessaan. Tämä johtaa hypodynamiaan, koska potilas säästää niveltä yrittäen välttää kipua. Hypodynamia puolestaan voi aiheuttaa paikallista lihasten surkastumista ja nivelsiteiden heikkoutta. Pahenemisen aikana sairaalle nivelelle annetaan neutraali asento lepoa ja maksimaalista kuormitusta varten. Liikkeet nivelessä aloitetaan välittömästi tulehduksen ja kivun poistamisen jälkeen viimeistään 3-5 päivän kuluttua.
Liikuntaterapian tehtävät niveltulehduksen kompleksisessa hoidossa voidaan esittää pyramidina, joka perustuu liikkuvuuden ja tarvittavan liikeradan palauttamiseen nivelessä; lisää lihasvoimaa ja kestävyyttä; aerobista harjoittelua. Tämän perusteella itse asiassa kaikki muut korjaavan hoidon menetelmät sijaitsevat.
Lukuisat tutkimukset osoittavat, että suotuisaan ennusteeseen nivelten hoidossa vaikuttaa potilaan koulutus ja hänen älykkyytensä taso. Ymmärtäminen, että sairaan nivelen kanssa on elettävä, työskenneltävä, että sairaus on otettava huomioon, tulee johtaa potilaan elämäntapojen muutokseen, jossa korkea fyysinen rasitus tulisi kohtuudella yhdistää tiukkaan nivelen purkausohjelmaan. Motivoinnin herättäminen motoriseen toimintaan, terveelliseen elämäntapaan, tarvittavien motoristen ominaisuuksien kouluttaminen, potilaalle harjoitteluhoidon menetelmien opettaminen itsenäiseen käyttöön - kaikki tämä on myös liikuntahoidon tärkein tehtävä niveltulehduksen hoidossa [24] .
Kuormitusannostelu on liikuntaterapian vaikein tehtävä. Toisaalta fyysisen toiminnan terapeuttisen vaikutuksen saavuttaminen lyhyellä altistuksella on yksinkertaisesti mahdotonta. Toisaalta nivelen ylikuormitus, taudin paheneminen, vuodelevon tarve kumoavat kaikki tehdyn työn ponnistelut.
Motorinen hoito (tehokkaan mutta turvallisen kuorman tilavuus, lisätuen tarve) ja erityiset liikuntahoidon muodot, keinot ja menetelmät riippuvat taudin vaiheesta, sijainnista, etenemisestä ja lääkäri määrittää yksilöllisesti tutkimuksen ja tarkastuksen jälkeen. potilaan toiminnallisen tilan arviointi.
Koska kipu on syy potilaan hakeutumiseen lääkäriin , ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet , joita määrätään kivun ja tulehduksen lievittämiseen, ovat ensisijaisesti lääkehoidossa . Akuutissa kipuvaiheessa, jolloin nivelrikko voi monimutkaistaa niveltulehdusta, käytetään nivelensisäisiä kortikosteroideja ( diprospan , triamsinoloni , hydrokortisoni ) lievittämään kipua ja tulehdusta [25] .
Kondroprotektoreita ( kondroitiinisulfaattia ja glukosamiinia ) käytetään edelleen entisen Neuvostoliiton alueella hoitona sisätiloissa (katso: ruokavalio ja ravintolisät ), lihaksensisäisesti, nivelensisäisesti taudin I ja II vaiheissa. Useiden nykyaikaisten tieteellisten tutkimusten tulokset eivät kuitenkaan osoittaneet näiden lääkkeiden vaikutusta lumelääkkeeseen verrattuna [26] . Kuitenkin muiden nykyaikaisten tieteellisten tutkimusten tulokset osoittavat näiden lääkkeiden vaikutuksen verrattuna lumelääkkeeseen [27] . Nivelensisäiseen antamiseen käytetään myös hyaluronihappovalmisteita [11] ja polyakryyliamidigeeliä .
| International Society for the Study of OA ( OARSI ) nivelrikon hoitoa koskevat ohjeet: [28] | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Suositus | Taso [29] | ES kivulle (95 %:n luottamusväli) | Esiintymistiheys muissa ohjeissa | Asiantuntijan konsensustaso (%) | Suosituksen vahvuus (%) (95 %:n luottamusväli) |
| Parasetamoli annoksella 4 g/vrk voi toimia tehokkaana alkukipulääkkeenä lievän tai keskivaikean kivun hoidossa TS:n tai CS:n OA:ssa. Jos riittävää vastetta ei saada tai esiintyy voimakasta kipuoireyhtymää ja/tai tulehduksen merkkejä, tulee harkita vaihtoehtoista lääkehoitoa ottaen huomioon suhteellinen teho ja turvallisuus sekä muiden lääkkeiden käyttö ja muiden sairauksien esiintyminen. | Ia (KS) IV (TS) | 0,21 (0,02 - 0,41) | 16/16 | 77 | 92(88-99) |
| Potilailla, joilla on polven OA- tai TS-oireita, tulehduskipulääkkeitä tulee käyttää pienimmällä tehokkaalla annoksella ja niiden pitkäaikaista käyttöä tulee mahdollisuuksien mukaan välttää. Jos maha-suolikanavan komplikaatioiden riski on suuri, voidaan harkita joko selektiivistä syklo-oksigenaasi-2:n estäjää tai ei-selektiivistä tulehduskipulääkkeitä yhdessä protonipumpun estäjän tai misoprostolin kanssa, mutta jos kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, sekä syklo-oksigenaasi-2-selektiivisiä että ei-selektiivisiä -selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä tulee käyttää varoen | Ia (CS) Ia (TS) | 0,32 (0,24 - 0,39) | Tulehduskipulääkkeet + PPI:t 8/8 NSAID:t + misoprostoli 8/8 COX-2-estäjät 11/11 |
100 | 93(88-99) |
| Paikalliset tulehduskipulääkkeet ja kapsaisiini voivat olla tehokkaita lisäaineita tai vaihtoehtoja suun kautta otetuille kipulääkkeille/anti-inflammatorisille aineille polven OA:ssa | Ia (NSAID) Ia (kapsaisiini) | 0,41 (0,22 - 0,59) | 9.7 . 9.8 |
100 | 85 (75-95) |
| Nivelensisäisiä kortikosteroideja voidaan käyttää polven OA:n tai TS:n hoidossa, ja niitä tulee harkita tapauksissa, joissa voimakas kipu ei vastaa tyydyttävästi suun kautta otetuilla kipulääkkeillä/anti-inflammatorisilla aineilla ja potilailla, joilla on oireinen polven OA, johon liittyy effuusiota tai muita paikallisia oireita. tulehdus. | Ib (TS) Ia (KS) |
0,72 (0,42 - 1,02) | 11/13 | 69 | 78(61-95) |
| Hoito glukosamiinisulfaatilla ja/tai kondroitiinisulfaatilla voi tarjota oireenmukaista helpotusta potilailla, joilla on polven OA. Jos vastetta ei saada 6 kuukauden kuluessa, näiden lääkkeiden käyttö on lopetettava. | Ia (glukosamiini) Ia (kondroitiini) |
0,45 (0,04 - 0,86) 0,30 (-0,1 - 0,70) |
6/10 2/7 |
92 | 63(44-82) |
| Potilailla, joilla on oireinen CS OA, glukosamiinisulfaatilla ja kondroitiinisulfaatilla voi olla rakennetta muokkaavia vaikutuksia, ja diasereiinillä voi olla rakennetta muokkaavia vaikutuksia oireellisessa TC OA:ssa. | Ib (CS) Ib (TC) |
69 | 41 (20-62) | ||
| Heikkojen opioidien ja huumausainekipulääkkeiden käyttöä voidaan harkita polven OA:n ja TS:n refraktorisen kivun hoidossa, kun muut aineet eivät ole tehonneet tai ne ovat vasta-aiheisia. Voimakkaita opioideja tulee käyttää vain poikkeuksellisesti voimakkaan kivun hoitoon. Näillä potilailla tulee harkita ei-lääkehoitoa ja leikkausta. | Ia (heikko opioidit) IV (vahvat opioidit) IV (muut) |
9/9 | 92 | 82(74-90) | |
Nivelensisäiseen antamiseen käytetään hyaluronihappovalmisteita: Fermatron , Ostenil , Sinvisk , Orthovisk , Gialgan , Artrum jne. Näitä valmisteita käytetään laajalti, mutta niillä on lyhyt vaikutusaika, allergisia ja jopa tarttuvia komplikaatioita intra- nivelhoito [30] [31] [32] . Annals of Internal Medicine -lehdessä vuonna 2012 julkaistun systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan nivelensisäiset hyaluronihapon injektiot tarjoavat pieniä, kliinisesti merkityksettömiä etuja ja niihin liittyy merkittävä riski vakavista sivuvaikutuksista [33] . Vuoden 2015 Cochrane-katsauksen mukaan ei ole näyttöä hyaluronihapon tehokkuudesta nilkan nivelrikossa : saatavilla olevat kliiniset tutkimukset hyaluronihapon käytöstä tässä sairaudessa ovat heikkolaatuisia (vähän osallistujamäärät) [34] .
Hyaluronihappovalmisteiden lisäksi on olemassa synteettisiä valmisteita, jotka sulkevat kokonaan pois komplikaatiot ja joilla on pitkä vaikutusaika: Noltrex , Artramide , Noltrexin . Tehdyt kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että terapeuttinen vaikutus gonoartroosipotilaiden hoidossa ensimmäisen synteettisen lääkkeen polvinivelen injektion jälkeen liittyi nivelnesteen viskoelastisten ominaisuuksien palautumiseen, endogeenisen proteoglykaanin synteesin normalisoitumiseen rustosolujen toimesta. ja hidastaa tai pysäyttää hyaliiniruston tuhoutumisprosessin . Potilaat tunsivat voimakkaan terapeuttisen vaikutuksen goartroosin vaiheesta ja kestosta riippumatta. Koska sen koostumuksessa on hopea-ioneja, niillä on bakteriostaattinen vaikutus nivelen sisäiseen ympäristöön ja ne parantavat nivelkalvon biologisia toimintoja. Synteettisillä huumeilla on myös analgeettisia , anti-inflammatorisia, antioksidanttisia ja kondroprotektiivisia vaikutuksia [35] .
Aikaisemmin ehdotettiin nivelensisäistä happihoitoa ja otsonihoitoa. Uskottiin, että nivelensisäinen happihoito on patogeneettisesti perusteltua, koska hapenpuutteen olosuhteissa glykolyysi nivelkudoksissa lisääntyy, mikä johtaa alihapettuneiden aineenvaihduntatuotteiden kerääntymiseen: maitohappo, palorypälehappo. Niiden hapettumista varten tarvitaan lisääntynyt hapen toimitus nivelkudoksiin. Lisäksi happi venyttää nivelkapselia ja muodostaa "kaasu"-tyynyn [36] . Tällä hetkellä tätä menetelmää ei käytetä, eikä se sisälly tätä asiaa koskeviin suosituksiin [37] .
Laserterapiaa käytetään pääasiallisena hoitomenetelmänä (anti-inflammatoriset, analgeettiset, stimuloivat vaikutukset) taudin alkuvaiheessa ja tekijänä, joka vähentää riskiä kortikosteroideihin ja manipulaatioihin luissa ja nivelissä myöhemmissä vaiheissa [38] .
Patogeneettisesti perusteltu ja melko tehokas on menetelmä reisiluun metaepifyysialueen dekompressioon . Lisääntyneen luuston paineen poistaminen voi "katkaista" taudin iskeemisen syklin. Tämän tekniikan menestys vaihtelee 50-90%. Hoidon tehokkuus lisääntyy, kun käytetään vähän traumaattista ja avohoidossa saavutettavaa menetelmää metaepifyysialueen tunneloimiseksi luun dekompressiolla ja luustonsisäisillä salpauksilla. Dekompressio suoritetaan suuren trochanterin, reisiluun nivelten, säären, mediaalisen malleoluksen ja nivelluun alueella.
Monikanavaista elektromyostimulaatiota (MESM) käytetään potilailla, mukaan lukien vanhemmat ikäryhmät, joilla on vakavia lihas- ja motorisia stereotyyppisiä toimintahäiriöitä , käyttäen 6-kanavaista kiinteää sähköstimulaattoria kliinisen, biomekaanisen ja elektromyografisen ohjauksen alaisena. Tämä menetelmä yhdistetään lihas-, johtumis-, luustonsisäisiin salpauksiin, nivelensisäiseen injektiohoitoon ja elektromyostimulaatioon levossa. Hoidon positiivinen vaikutus on mahdollinen, jos lihasvoima on vähintään 2 pistettä manuaalisen testauksen aikana. Lisäksi toimenpiteen välttämätön edellytys on potilaan mahdollisuus liikkua itsenäisesti lisätuella tai ilman sitä vähintään 10 metrin etäisyydellä sekä voimakkaan kipuoireyhtymän puuttuminen [39] .
Niveltulehduksen hoitomenetelmä, jossa käytetään implantoitavia osteoreparation elektreettistimulaattoreita - ortopedisia elektreettejä , perustuu elektreetin sähkökentän jatkuvaan vaikutukseen niveleen (luu- ja rustokudokseen).
XX vuosisadan 70-luvun lopulla sotilaslääketieteellisessä akatemiassa. S. M. Kirov professori V.V.:n johdolla. Rutskoy aloitti tutkimuksen elektreettien sähkökentän vaikutuksesta osteoreparaatioon. Yli 40 vuoden tutkimus sähkökentän positiivisista vaikutuksista on osoittanut elektreettien korkean tehokkuuden ihmisen nivelten niveltulehdusten hoidossa, vahvistanut elektreettien tuottavan käytön mahdollisuuden kliinisessä käytännössä [40] .
Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että sähkökenttä edistää luu- ja rustokudoksen palautumista, vaikuttaa suotuisasti vaurioituneen nivelen mikroverenkiertoon, auttaa lievittämään kipua ja lisäämään nivelen liikelaajuutta [41] .
Jos leikkaukseen on viitteitä, vaihtoehtona voi olla nivelleikkaus . Tällä hetkellä lonkka- ja polvinivelten endoproteesit on kehitetty ja niitä käytetään menestyksekkäästi. Osteoporoosissa endoproteesin vaihto suoritetaan sementtikiinnitysrakenteilla. Jatkuva konservatiivinen hoito auttaa lyhentämään leikattujen potilaiden kuntoutusaikaa ja lisäämään hoidon tehokkuutta.
Nivelrikko vaikuttaa rustoon. Sen vahvistamiseksi kannattaa syödä runsaasti kollageenia sisältäviä ruokia (hyytelö, hyytelö), sekä kalaöljyä, marjoja, hedelmiä. .
Lääkärit eivät suosittele alkoholin syömistä, sokerista löytyviä "tyhjiä hiilihydraatteja", hiilihapotettuja juomia, makeisia .
Viime aikoina on käytetty laajalti lääketeollisuuden erityisesti valmistamia lääkkeitä, joita kutsutaan kondoprotektoreiksi . Ne sisältävät kaksi pääkomponenttia, jotka ovat erittäin tärkeitä ruston terveyden ylläpitämiselle – kondroitiini ja glukosamiini . Hoito kondoprotektoreilla on pitkäkestoista (kuudesta kuukaudesta useisiin vuosiin), eikä vaikutus näy heti, se on kumulatiivista. Tehokas vain niveltulehduksen alkuvaiheissa [42] .
Nivelrikkoon ei ole erityisruokavaliota tai tarvetta käyttää ravintolisiä (BAA). Ruokavalio nivelrikkoessa voi määräytyä samanaikaisen sairauden tai ylipainon perusteella [37] .
Parantola- ja kylpylähoito mahdollistaa monimutkaisen kuntoutuksen, mukaan lukien terapeuttisen mudan, kylpyjen, saunojen, fysioterapian, hieronnan, fysioterapiaharjoitusten positiiviset vaikutukset. Tärkeä rooli on maiseman vaihtamisella, stressaavien vaikutusten poistamisella, raikkaassa ilmassa olemisella. Parantola-lomahoitoa voidaan suorittaa vain taudin pahenemisen ulkopuolella.
Vuosina 2006-2012 Yhdysvaltain hallituksen Healthcare Research and Quality -virasto , Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalveluministeriö teki useita laajamittaisia tutkimuksia nivelrikon hoitomenetelmien tehokkuudesta Yhdysvaltain hallituksen ja kongressin ohjeiden mukaisesti . joista tiivisti ja analysoi tuhansien kliinisten tutkimusten tulokset.
Viraston vuonna 2012 toteuttamassa laajassa tutkimuksessa [43] analysoitiin eri fysioterapiamenetelmien vertailevaa vaikutusta polven nivelrikon aiheuttamiin kipuihin ja fyysisiin rajoituksiin. Tutkimuksessa analysoitiin 4266 kliinisiä tutkimuksia koskevaa artikkelia ja raporttia (kaikki saatavilla englanniksi vuodesta 1970), joista valittiin 422 olennaisinta ja luotettavinta, joiden tulokset muodostivat tutkimuksen perustan. Tutkimuksessa verrattiin seuraavia hoito- ja kuntoutusmenetelmiä:
Tutkimuksen tuloksena tehtiin seuraavat johtopäätökset:
Virasto arvioi vuosina 2006 ja 2011 273 tutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen tulokset nivelrikon kipulääkkeiden käytöstä [45] [46] . Tietoja on kerätty erilaisten ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), asetaminofeenin ja kondroitiinin / glukosamiinin käytöstä . Tutkimuksen tuloksena tehtiin seuraavat johtopäätökset:
Monista tavoista ehkäistä nivelrikkoa voidaan erottaa seuraavat, merkittävimmät:
Ajatus siitä, että fyysinen aktiivisuus voi johtaa nivelen ennenaikaiseen "kulumiseen", on virheellinen. Tutkimukset osoittavat, että liikunta ei yksin johda nivelrikkoon [49] . Päinvastoin, kaikki nivelten liikkuvuuden ylläpitämiseen, lihasten vahvistamiseen ja liikkeiden koordinointiin tähtäävä liiketoiminto mahdollistaa hyvän niveltoiminnan ylläpitämisen ja sairauksien vastustuskyvyn pitkään [50] .
Niveltulehduksen "riskiryhmään" (trauma tai niveldysplasia, ylipaino, heikko fyysinen kunto) kuuluville potilaille suositellaan nivelen annoskuormittavia harjoituksia (annostelukävely, kiipeily, pyöräily, uinti).
Kävely on ihmisen tärkein luonnollinen liikkumismuoto. Ihminen on kiireinen jokapäiväiseen kävelyyn useita tunteja päivässä. Joka tapauksessa tämä on enemmän kuin päivittäisten erityisten liikuntatuntien aika. Siksi on tärkeää, että kävelystä tulee tärkein keino ehkäistä nivelrikkoa. Siksi vammojen ja alaraajojen nivelten nivelrikkosten seurausten vuoksi annostelukävelyä suositellaan ensisijaiseksi ehkäisy- ja hoitomenetelmäksi. Kun suositellaan fyysisen aktiivisuuden lisäämistä, ne tarkoittavat ennen kaikkea päivän aikana kuljettuja kilometrejä (jopa 7 km). Kävelyn annostelu on jatkuvan (ilman lepoa) ”jaloilla” oleskelun ajan rajoitus enintään 30-40 minuuttia, mutta ei vuorokaudessa kuljettua matkaa.
Ylipaino on tärkeä tekijä nivelrikon kehittymisessä ja etenemisessä. Painonpudotus vähentää riskiä sairastua ja siihen liittyy nivelten toiminnan paranemista, joten ruokavaliohoito on sisällytettävä hoito-ohjelmaan [51] .
On yleisesti hyväksyttyä, että ruumiinpainon pudotus 1 kg:lla vähentää kävelykuormitusta kummallekin polvi- tai lonkkanivelelle 4 kg [52] . Siksi niveltulehduksen hoidossa käytetään potilaan painoa alentavia liikuntaterapiaohjelmia, jotka perustuvat aerobiseen harjoitteluun.
Niveldysplasia (synnynnäisen lonkan sijoiltaanmenon väärä hoito), jota ei poisteta ajoissa, johtaa lonkkanivelen biomekaniikan rikkomiseen ja vakavan sairauden, jota kutsutaan "dysplastiseksi koksartroosiksi", kehittymiseen, usein molemminpuolinen [53] [54 ] ] .
Dysplastisen koksartroosin ehkäisy koostuu ortopedisen hoito-ohjelman noudattamisesta (vammojen, fyysisten harjoitusten tai nivelen inertiakuormitukseen liittyvän työn välttäminen: juoksu, hyppy, painojen nosto) sekä aktiivisessa liikunnassa, jonka tavoitteena on vahvistaa lonkkaa vakauttavia lihaksia nivel (ryhmä pakaralihakset, quadriceps femoris, selän ojentajalihakset ja vatsalihakset): uinti, hiihto jne. Naisille on tärkeää noudattaa ortopedista hoitoa ja harjoittelua ennen synnytystä ja sen jälkeen.