| Medulloblastooma | |
|---|---|
| Medulloblastoomapotilaan pään tietokonetomografia | |
| ICD-11 | XH8P29 |
| ICD-O | M9470 /3 |
| OMIM | 155255 |
| SairaudetDB | 31105 |
| sähköinen lääketiede | neuro/624 ped/1396 radio/434 |
| MeSH | D008527 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Medulloblastooma ( primitiivinen neuroektodermaalinen kasvainposterior cranial fossa) [1] on pahanlaatuinen kasvain , joka kehittyy alkiosoluista. Kasvaimen ensisijainen solmu sijaitsee takakallon kuoppassapikkuaivojen keskiviivan alueella [2] . Medulloblastoomia esiintyy pääasiassa lapsilla [3] , ja ne muodostavat noin 20 % kaikista keskushermoston primaarisista kasvaimista .
Medulloblastoomat ovat yksi harvoista keskushermoston kasvaimista , jotka muodostavat etäpesäkkeitä . Näiden kasvainten etäpesäkkeille on ominaista kasvainsolujen leviäminen aivo -selkäydinnesteen ulosvirtausreittejä pitkin aivojen ja selkäytimen pia materiin ja aivokammioiden ependyymiin [ 4] .
Sairauden kliinisiä oireita ovat vesipään ilmentymät ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä suora vaurio mediaaniaivoissa [ 1] .
Tämän patologian hoidon tulee olla monimutkaista. Kirurgista poistoa täydentävät säteily ja kemoterapia [5] [6] .
Viiden vuoden eloonjäämisaste vaihtelee 35 %:sta (korkean riskin ryhmässä) 75 %:iin (pienen riskin ryhmässä) [5] [6] . Taudin pahin ennuste on potilailla, joilla kasvain uusiutuu leikkauksen jälkeen [7] .
Hermokirurgit Percival Bailey käyttivät ensin termiä "pikkuaivojen medulloblastooma" .ja Harvey Cushing vuonna 1925. He ymmärsivät sen erittäin pahanlaatuisena pienisoluisena kasvaimena pikkuaivojen keskilinjassa [8] . Ehdotettu määritelmä pysyi muuttumattomana vuoteen 1983 asti, jolloin Rorke, Becker ja Hinton ehdottivat, että kaikki keskushermoston pahanlaatuiset piensolukasvaimet (mukaan lukien medulloblastooma) ovat primitiivisiä neuroektodermaalisia kasvaimia .( Englannin primitive neuroectodermal kasvaimet - PNET). Heidän työnsä mukaan medulloblastooma eroaa PNETistä vain sijainniltaan [9] [10] . Ennen tätä termi PNET tarkoitti vain supratentoriaalisia (joka sijaitsi pikkuaivojen yläpuolella ) pahanlaatuisia pienisoluisia kasvaimia. Näiden kasvainten uskotaan olevan peräisin alkiosoluista [2] . Vuodesta 2011 lähtien kysymys siitä, onko medulloblastooma primitiivinen neuroektodermaalinen kasvain vai erillinen pahanlaatuinen kasvain, on edelleen ratkaisematta [1] . Maailman terveysjärjestön vuoden 1993 aivokasvainten luokittelu määrittelee medulloblastooman erityiseksi alkion kasvaimeksi . PNET on saman luokituksen mukaan kasvain, jota ei histologisesti voi erottaa medulloblastoomasta, joka sijaitsee pikkuaivojen ulkopuolella [11] . Yleisesti termejä "takakallon kuopan PNET" ja "medulloblastooma" pidetään synonyymeinä [1] .
Medulloblastoomat muodostavat noin 20 % kaikista lasten keskushermoston primaarisista kasvaimista. Yhdysvalloissa diagnosoidaan 2 uutta medulloblastoomatapausta 1 miljoonaa valkoista kohden ja 1 miljoonaa mustaa kohden [12] . Useimmiten tämäntyyppisiä kasvaimia esiintyy lapsilla. Aikuisilla ne ovat erittäin harvinaisia - vuosittain 5-6 uutta tapausta 10 miljoonaa kohden [13] [14] [15] . Sairastuvuuden rakenteessa määritetään 2 huippua - 3-4 ja 8-9 vuotta [3] . Tanskassa vuosina 1960-1984 poikien ja tyttöjen suhde medulloblastoomapotilaiden joukossa oli 2:1 [16] .
Makroskooppisesti medulloblastoomat ovat pehmeä harmahtavan vaaleanpunainen kyhmy, joka on selvästi erotettu ympäröivästä kudoksesta. Mikroskooppisesti kasvain koostuu tiheästi järjestetyistä erilaistumattomista soluista, jotka muodostavat omituisia rakenteita säännöllisten tai satunnaisten rivien muodossa, joita verrataan "harjuihin" ja "pylväisiin" [4] .
Medulloblastoomien histologiselle rakenteelle on tunnusomaista " ruusukkeiden " muodossa olevat rakenteet, jotka muodostuvat renkaanmuotoisista kasvainsoluista, joiden prosessit yhtyvät ruusukkeen keskelle. Kasvainsoluilla on lisääntynyt mitoottinen aktiivisuus . Hyperkromisten pyöristettyjen ytimien ohella medulloblastoomasoluista löytyy myös soikeita ja pitkänomaisia soikeita, pitkänomaisia sekä suurempia kevyitä ytimiä, joissa on kirkas tuma [4] .
Kasvainstroomassa on pieni määrä pieniä, ohutseinäisiä suonia. Nekroosipesäkkeet ja kystat eivät ole tyypillisiä medulloblastoomille. Kasvaimen kasvu on infiltratiivista viereisen kudoksen ja pia materin itämisen kanssa [4] .
Medulloblastoomat metastasoituvat pääasiassa aivo -selkäydinnesteen ulosvirtausreittejä pitkin aivojen ja selkäytimen pia materiin ja aivokammioiden ependyymiin. Etäpesäkkeiden alueella määritetään makroskooppisesti litteät, sulautuvat valkeat kyhmyt, jotka muuttuvat diffuusiksi kasvatuksiksi. On erittäin harvinaista, että medulloblastoomat metastasoituvat keskushermoston ulkopuolelle [4] .
Vuonna 1969 ehdotettiin medulloblastoomien luokittelua TNM :n periaatteiden perusteella [17] . Myöhemmin sitä muutettiin jonkin verran [1] .
Changin medulloblastoomien muutettu luokitus| Nimitys | Ominaista |
|---|---|
| T1 | Alle 3 cm halkaisijaltaan kasvain, joka sijaitsee pikkuaivojen vermisissä ja IV kammion katossa |
| T2 | Kasvain on halkaisijaltaan yli 3 cm, kasvaa vierekkäisiin rakenteisiin tai täyttää osittain aivojen neljännen kammion |
| T3A | Kasvain on halkaisijaltaan yli 3 cm ja itävyys joko aivojen akveduktissa tai Luschkan ja Magendien reikissä, mikä aiheuttaa vesipään kehittymisen |
| T3V | Kasvain, jonka halkaisija on yli 3 cm ja joka ulottuu aivorunkoon |
| T4 | Halkaisijaltaan suurempi kuin 3 cm kasvain, joka aiheuttaa vesipään estämällä CSF:n (joko aivojen akveduktin tai Luschkan ja Magendien aukot) ulosvirtauksen ja kasvaa aivorunkoon |
| М0 | Ei metastaaseja |
| M1 | Aivo-selkäydinnesteestä mikroskooppisen tutkimuksen aikana määritetään kasvainsoluja |
| M2 | Metastaasit aivojen III ja IV kammioiden subarachnoidaalisessa tilassa |
| M3 | Metastaasseja selkäytimen subaraknoidisessa tilassa |
| M4 | Etäpesäkkeet keskushermoston ulkopuolella |
Luokittelulla on suora soveltamisarvo. Medulloblastooman tyypistä riippuen ennuste määritetään kullekin yksittäiselle potilaalle.
Sairauden kliinisiä oireita ovat vesipään ilmentymät ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä pikkuaivojen keskiviivan suora vaikutus . Kliinisesti kallonsisäisen kohonneen verenpaineen ja vesipään oireyhtymä ilmenee päänsärkynä, usein pakko-asennona, pahoinvointina ja oksenteluna. Tajunnan häiriöt, kouristuskohtaukset ovat mahdollisia [1] .
Pikkuaivojen, erityisesti sen vermiksen (archi- ja paleocerebellum) tappio aiheuttaa kehon staattisen häiriön - kyvyn säilyttää painopisteensä vakaa asema, mikä varmistaa vakauden. Kun tämä toiminta häiriintyy, ilmenee staattista ataksiaa ( kreikaksi ἀταξία - häiriö). Potilas muuttuu epävakaaksi, joten seisoma-asennossa hänellä on taipumus levittää jalkojaan erilleen, tasapainottaa kätensä. Erityisen selvästi staattinen ataksia ilmenee Rombergin asennossa . Potilasta tarjotaan nousemaan seisomaan liikuttamalla jalkojaan tiukasti, nostamaan hieman päätään ja venyttämään käsiään eteenpäin. Pikkuaivojen häiriöiden läsnä ollessa tässä asennossa oleva henkilö on epävakaa, hänen ruumiinsa heiluu. Potilas voi kaatua [18] [19] .
Pikkuaivojen patologiasta kärsivän potilaan kävely on hyvin tyypillistä ja sitä kutsutaan "pikkuaivoksi". Potilas kävelee kehon epävakauden vuoksi epävarmasti levittäen jalkojaan leveäksi, samalla kun häntä "heitetään" puolelta toiselle ja jos pikkuaivojen puolipallo on vaurioitunut, se poikkeaa kävellessään tietystä suunnasta kohti pikkuaivoa. patologinen fokus. Epävakaus on erityisen voimakasta kaarteissa. Kävelyn aikana henkilön vartalo on liiallisesti suoristettu ( Tomin oire ). Pikkuaivovaurioiden kävely muistuttaa monin tavoin humalaisen ihmisen kävelyä [18] .
Tyypillisissä tapauksissa medulloblastoomat määritellään TT:ssä pyöreän tai soikean muotoisiksi tilavuusmuodostelmiksi, jotka kerääntyvät heterogeenisesti varjoainetta ja sijaitsevat pikkuaivojen vermiksen projektiossa . Nämä kasvaimet syrjäyttävät IV kammion ventraalisesti. Melko usein määritetään kystat (jopa 65 %) ja mikrokalkkeutumia [20] .
MRI :ssä sille on ominaista heterogeenisesti muuttunut signaali, joka on vähentynyt T1-painotetuissa kuvissa. T2-painotetuissa tomogrammeissa signaali vaihtelee hypo- ja hyperintensiivisestä. Sagitaaliprojektiossa olevissa kuvissa kasvaimen sekä ylemmän että alemman navan sijainti on hyvin määritelty, mikä yleensä sijaitsee suuressa takaraivosäiliössä [20] .
Jos potilaalla on medulloblastooma, suositellaan selkäytimen MRI-tutkimusta , jonka avulla voidaan arvioida etäpesäkkeiden olemassaolo tai puuttuminen [20] .
Kun tutkimus suoritetaan varjoaineiden käyttöönotolla, niiden heterogeenista kertymistä tapahtuu kasvaimen eri osissa. Medulloblastooman metastasoituminen selkäytimen ja aivojen pia materille on paremmin määritelty varjoaineiden antamisen jälkeen [20] .
Tämän patologian hoidon tulee olla monimutkaista. Kirurgista poistoa täydentävät säteily ja kemoterapia [5] [6] .
Keskiviivan pikkuaivojen medulloblastoomiin pääsemiseksi on tarpeen avata takakallon kuoppa. Useimmissa tapauksissa leikkauksen aikana poistetaan myös 1. ja 2. kaulanikaman takapuolikaaret . Kasvaimen tuominen aivorunkoon tai sen kiinnittyminen suonensisäisen kammion alaosaan rajoittaa ja tekee sen täydellisen poistamisen mahdottomaksi [6] .
30-40 %:ssa tapauksista medulloblastooman poistamisen jälkeen tarvitaan ventriculo-peritoneaalinen shunting .. Shuntin aiheuttaman etäpesäkeriskin arvioidaan olevan 10-20 % [5] [6] .
Pääpainopisteen poistamisen jälkeen suoritetaan sädehoitoa. Optimaaliset annokset ovat 35-40 Gy koko kraniospinaaliselle alueelle ja 10-15 Gy mille tahansa selkäytimen alueelle, jossa on etäpesäkkeitä. Sädehoitoa suoritetaan 6-7 viikkoa. Alle 3-vuotiaiden lasten säteilyannosta pienennetään 20–25 % [6] [21] . Sädehoito puolestaan voi aiheuttaa useita komplikaatioita ihon, maha-suolikanavan limakalvojen ja hematopoieesin estymisen muodossa [22] .
Vuoden 2011 vakiokemoterapia-ohjelmaa ei ole kehitetty. Relapsien hoitoon sekä potilailla, joilla on suuri uusiutumisriski ja alle 3-vuotiailla lapsilla, käytetään pääasiassa lomustiinia ja vinkristiiniä [6] . Kemoterapiassa käytettävät lääkkeet eivät ole myrkyllisiä vain kasvainkudokselle, vaan myös kehon terveille elimille ja kudoksille. Tämän seurauksena hematopoieesissa, maha-suolikanavassa, maksassa, sydämessä ja virtsajärjestelmässä voi esiintyä toksisia vaurioita. Allergisia reaktioita voi esiintyä [23] .
On olemassa kaksi ennusteryhmää - pieni ja korkea riski. Matalan riskin ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on T1- tai T2-kasvaimet, M0-etäpesäkkeiden puuttuessa (muokatun Chang-luokituksen mukaan), yli 3-vuotiaat lapset, kokonaiskasvaimen resektio. T3-T4-medulloblastoomat (Changin luokituksen mukaan), etäpesäkkeet (M1-M4), alle 3-vuotiaat ikä ja subtotal kasvainresektio ovat korkean riskin ryhmä [24] . Viiden vuoden eloonjäämisaste (potilaiden määrä, jotka ovat elossa 5 vuotta leikkauksen jälkeen) on matalan riskin ryhmässä noin 75 %, korkean riskin ryhmässä alle 35 % [5] [6] .
Taudin huonoin ennuste potilailla, joilla kasvain uusiutuu leikkauksen jälkeen. Keskimääräinen elinajanodote kasvaimen kasvun havaitsemisen jälkeen alkuperäisessä paikassa sen poistamisen jälkeen on 13-18 kuukautta [7] [25] .