| Air Canadan lento 143 Gimli Glider | |
|---|---|
| Onnettomuuden seuraukset | |
| Yleistä tietoa | |
| päivämäärä | 23. heinäkuuta 1983 |
| Aika | noin klo 08:40 CDT |
| Merkki | Hätälaskeutuminen |
| Syy | POLTTOAINE (lentopolttoaineen puute) |
| Paikka | Gimli Air Base , Manitoba ( Kanada ) |
| Koordinaatit | 50°37′44″ s. sh. 97°02′38″ W e. |
| kuollut | 0 |
| Haavoittunut | kymmenen |
| Ilma-alus | |
| Boeing 767-233 -aluksella C-GAUN | |
| Malli | Boeing 767-233 |
| Lentoyhtiö | Air Canada |
| Lähtöpaikka | Montreal-Dorval , Montreal |
| Välilaskut | McDonald-Cartierin kansainvälinen lentoasema , Ottawa |
| Kohde | Edmonton |
| Lento | AC143 |
| Hallituksen numero | C-GAUN |
| Julkaisupäivä | 10. maaliskuuta 1983 (ensimmäinen lento) |
| Matkustajat | 61 |
| Miehistö | kahdeksan |
| Selviytyjät | 69 (kaikki) |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Gimli-purjelentokone ( eng. Gimli Glider ) - yhden Air Canadan Boeing 767-233 -lentokoneen epävirallinen nimi , jonka hän sai 23. heinäkuuta 1983 tapahtuneen lento-onnettomuuden jälkeen. Tämä lentokone oli kotimaan reittilennolla AC143 reitillä Montreal - Ottawa - Edmonton , jonka aikana (pian Ottawasta nousun jälkeen) lentokoneen polttoaine loppui ja molemmat moottorit pysähtyivät. Pitkän suunnittelun jälkeen lentokone laskeutui onnistuneesti Manitobassa sijaitsevalle Gimlin sotilaslentokentälle . Kaikki koneessa olleet 69 ihmistä ( 61 matkustajaa ja 8 miehistön jäsentä) selvisivät hengissä; 10 matkustajaa loukkaantui [1] [2] .
Boeing 767-233 (rekisterinumero C-GAUN, tehdas 22520, sarja 047) julkaistiin vuonna 1983 (ensimmäinen lento tehtiin 10. maaliskuuta). Saman vuoden maaliskuun 30. päivänä se siirrettiin Air Canadalle . Voimanlähteenä kaksi Pratt & Whitney JT9D-7R4D [ 3] [4] turbopuhallinmoottoria .
Koneen matkustamossa työskenteli kuusi lentoemäntää .
12 000 metrin korkeudessa varoitti moottorin nro 1 (vasemmalla) polttoainejärjestelmän alhaisesta paineesta. Ajotietokone osoitti, että lentopolttoainetta oli enemmän kuin tarpeeksi, mutta sen lukemat, kuten kävi ilmi, perustuivat siihen syötettyihin virheellisiin tietoihin. Molemmat lentäjät päättivät, että polttoainepumppu oli viallinen ja sammuttivat sen. Koska säiliöt sijaitsevat moottoreiden yläpuolella, painovoiman vaikutuksesta lentopolttoainetta piti virrata moottoreihin ilman pumppuja (painovoimalla). Mutta muutama minuutti myöhemmin samanlainen signaali kuului moottorista numero 2 (oikealla), ja lentäjät päättivät muuttaa kurssia Winnipegiin (lähin sopiva lentoasema). Muutamaa sekuntia myöhemmin moottori #1 sammui ja lentäjät alkoivat valmistautua laskeutumaan yhdelle moottorille.
Kun lentäjät yrittivät käynnistää moottoria nro 1 ja neuvottelivat Winnipegin kanssa, akustinen moottorivika-signaali soi uudelleen, seuraten toinen lisätorvi - pitkä "buom-mm"-ääni. Molemmat lentäjät kuulivat tämän äänen ensimmäistä kertaa, koska sitä ei ollut aiemmin kuultu heidän työskennellessään lentosimulaattorien parissa. Se oli signaali "Kaikkien moottorien vika" (tämän tyyppisille lentokoneille - kaksi). Kone jäi ilman virtaa ja suurin osa paneelin kojetauluista sammui. Kone oli tuolloin laskeutunut jo 8500 metriin kohti Winnipegiä.
Boeing 767 saa sähköä moottorikäyttöisiltä generaattoreilta. Molempien moottoreiden sammutus johti lentokoneen sähköjärjestelmän jännitteettömäksi; Lentäjille jäivät vain varainstrumentit, jotka saivat virtaa itsenäisesti koneen akusta, mukaan lukien junaradioasema. Tilannetta pahensi se, että lentäjät joutuivat vaille erittäin tärkeää laitetta - pystynopeutta mittaavaa variometriä ; lisäksi paine hydraulijärjestelmässä laski, koska myös hydraulipumput olivat moottoreilla käytettäviä. Hätäturbiini vapautettiin automaattisesti vastaantulevan ilmavirran ohjaamana. Teoriassa sen tuottaman sähkön pitäisi riittää lentokoneen ohjattavuuden säilyttämiseen laskeutumisen aikana [5] .
Päällikkö lensi konetta, ja perämies yritti löytää hätäohjeista osan moottorettoman lentokoneen ohjaamisesta, mutta sellaista ei ollut. PIC:llä oli kokemusta purjelentokoneesta , minkä seurauksena hän hallitsi ohjauksen tekniikat, joita suurten lentokoneiden lentäjät eivät käytä. Laskeutuessa nopeus pidettiin 407 km/h; ohjaajien oletuksen mukaan tämä oli optimaalinen luistonopeus. Perämies alkoi laskea, pääsisivätkö he Winnipegiin. Hän käytti mekaanisen korkeusmittarin varalukemia korkeuden määrittämiseen, ja Winnipegin lennonjohtaja ilmoitti hänelle kuljetun matkan määrittäen sen tutkan lentomerkin liikkeen perusteella. Lento 143 laskeutui 1500 metriä lennon jälkeen 19 kilometriä, jolloin sen nosto- vastussuhde oli noin 12. Lennonjohtaja ja perämies päättelivät, että korkeus ei riittänyt Winnipegiin liukumiseen.
Tämän seurauksena perämies valitsi laskeutumispaikaksi Gimlin lentotukikohdan, jossa hän oli aiemmin palvellut. Hänen tietämättään tukikohta oli tuolloin suljettu, ja kiitotie #32L, jonne he päättivät laskeutua, oli muutettu kilpa-autoradaksi, jonka keskelle oli asetettu keskikaiteen. Sinä päivänä oli paikallisen autokerhon "perhejuhlat", entisellä kiitoradalla ajettiin kilpailuja ja väkeä oli paljon. Alkuhämärässä kiitotie oli valaistu valoilla.
Hätäturbiini ei antanut riittävää painetta hydraulijärjestelmässä säännölliseen laskutelineen pidennykseen, joten ohjaajat yrittivät pidentää laskutelinettä hätätilanteessa. Päälaskutelineet (molempien siipien alla) ulottuivat normaalisti ja nokkatuki myös ulos, mutta ei lukkiutunut.
Vähän ennen laskeutumista PIC tajusi, että korkeus ja nopeus olivat liian korkeat. Laskeutuakseen lisäämättä nopeutta hän suoritti suurille lentokoneille epätyypillisen liikkeen - liukuen siivelle (lentäjä painaa vasenta poljinta ja kääntää ohjauspyörää oikealle tai päinvastoin, kun lentokone menettää nopeasti nopeuden ja korkeuden). Tämä liike kuitenkin hidasti hätäturbiinin pyörimisnopeutta ja paine hydraulisessa ohjausjärjestelmässä laski vielä enemmän. Komentaja pystyi vetämään laivan pois liikkeestä melkein viime hetkellä.
Kun laskutelineen pyörät koskettivat kiitotietä, PIC alkoi jarruttaa, renkaat ylikuumenivat, hätäventtiilit päästivät niistä ilmaa, nokkapyörän tuki ei kiinnittynyt, vuorauksen nokka kosketti betonia, No. 2 moottorin koneisto tarttui maahan. Kiitotiellä olleet ihmiset onnistuivat poistumaan siitä, eikä komentajan tarvinnut kääntää konetta pois. Linja pysähtyi alle 30 metrin päässä ihmisistä.
Pieni tulipalo syttyi koneen nokasta ja annettiin käsky aloittaa matkustajien evakuointi. Koska peräosa oli nostettu, puhallettavien tikkaiden kaltevuus takavarauloskäynnissä oli liian korkea; 10 matkustajaa loukkaantui lievästi, mutta kukaan ei loukkaantunut vakavasti. Autoilijat sammuttivat palon pian käsisammuttimilla [6] .
Kahden päivän kuluttua laiva korjattiin paikan päällä ja pystyi lentää Gimlistä. Noin 1 000 000 dollaria maksaneen lisäkorjauksen jälkeen lentokone palautettiin käyttöön.
24. tammikuuta 2008 lentokone lähetettiin varastotukikohtaan Mojaven autiomaassa . Marraskuun 2017 tienoilla se leikattiin metalliromuksi.
Tiedot Boeing 767:n säiliöissä olevan lentopolttoaineen määrästä lasketaan Fuel Quantity Indicator System (FQIS ) -järjestelmällä ja näytetään ohjaamossa olevissa osoittimissa. Tämän lentokoneen FQIS koostui kahdesta kanavasta, jotka laskivat lentopetrolin määrän itsenäisesti ja vertasivat tuloksia. Lentokonetta saa käyttää vain yhdellä huollettavalla kanavalla, jos jompikumpi niistä epäonnistuu, mutta tässä tapauksessa näytetty numero piti tarkistaa kelluvan ilmaisimen avulla ennen lähtöä. Molempien kanavien vikaantuessa ohjaamossa olevan polttoaineen määrää ei näytetä, minkä seurauksena lentokone olisi pitänyt tunnistaa vialliseksi eikä sen saanut lentää.
Muissa 767-koneissa havaittuaan FQIS-häiriöitä Boeing julkaisi palveluilmoituksen rutiininomaisesta FQIS-tarkastusmenettelystä. Edmontonissa oleva insinööri suoritti tämän toimenpiteen C-GAUNin saapuessa Torontosta päivää ennen onnettomuutta. Tämän testin aikana FQIS epäonnistui täysin ja ohjaamon polttoainemittarit lakkasivat toimimasta. Aiemmin kuussa insinööri kohtasi saman ongelman samassa koneessa; sitten hän havaitsi, että toisen kanavan sammuttaminen katkaisijalla palautti lentopolttoaineen ilmaisimien toiminnan, vaikka nyt niiden lukemat perustuvat vain yhden kanavan tietoihin. Varaosien puutteen vuoksi insinööri yksinkertaisesti toisti aiemmin löytämänsä väliaikaisratkaisun: hän painoi ja merkitsi katkaisijaa erityisellä tarralla, mikä katkaisi toisen kanavan.
Onnettomuuspäivänä kone lensi Edmontonista Montrealiin välipysähdyksellä Ottawassa. Ennen lentoonlähtöä insinööri ilmoitti ongelmasta miehistön päällikölle ja totesi, että FQIS-järjestelmän ilmoittama polttoainemäärä tulisi tarkistaa kelluntamittarilla. Mutta PIC ymmärsi insinöörin väärin ja katsoi, että kone oli lentänyt jo eilen Torontosta tällä vialla. Lento sujui hyvin, polttoainemittarit toimivat yhden kanavan tiedoilla.
Montrealissa miehistö vaihtui, PIC Pearson ja perämies Quintallin piti lentää takaisin Edmontoniin Ottawan kautta. Vaihtolentäjä ilmoitti heille FQIS-ongelmasta ja välitti heille harhaluulonsa, että kone lensi tämän ongelman kanssa eilenkin. Lisäksi FQ Pearson ymmärsi väärin edeltäjänsä: hän uskoi, että hänelle kerrottiin, ettei FQIS ollut toiminut ollenkaan sen jälkeen.
Valmistautuessaan lentoa Edmontoniin teknikko päätti tutkia FQIS:n ongelmaa. Järjestelmän testaamiseksi hän käynnisti toisen FQIS-kanavan - ohjaamon ilmaisimet lakkasivat toimimasta. Sillä hetkellä hänet kutsuttiin mittaamaan säiliöissä olevan polttoaineen määrää kelluntamittarilla. Hajaantuneena hän unohti sammuttaa toisen kanavan, mutta hän ei poistanut tarraa kytkimestä. Kytkin pysyi merkittynä, ja nyt ei ollut havaittavissa, että piiri oli kiinni. Siitä hetkestä lähtien FQIS ei toiminut ollenkaan, eivätkä ohjaamon ilmaisimet näyttäneet mitään.
Lentokoneen huoltopäiväkirja piti kirjaa kaikista toimista. Siellä oli merkintä: " Tarkista - Polttoainemäärän ilmaisimet eivät toimi - toisen kanavan katkaisija on kiinnitetty ja merkitty... " ( eng. Service Chk - Löytyi polttoainetta kpl musta - Polttoainemäärä #2 C / B vedetty ja merkitty ... ). Tietenkin tämä heijasti toimintahäiriötä (ilmaisimet lakkasivat näyttämästä polttoaineen määrää) ja suoritettua toimintoa (toisen FQIS-kanavan sammuttaminen), mutta ei selvästikään ilmaistu, että toimenpide korjasi vian.
Astuessaan ohjaamoon PIC Pearson näki juuri sen, mitä hän odotti: toimimattomat polttoainemittarit ja merkitty kytkin. Hän tutustui Minimum Equipment List (MEL ) -luetteloon ja huomasi, että lentokone ei kelvannut lentämään tässä kunnossa. Kuitenkin tuolloin Boeing 767, joka teki ensimmäisen lentonsa vasta syyskuussa 1981, oli hyvin uusi lentokone. C-GAUN oli 47. valmistettu Boeing 767; Air Canada sai sen alle 4 kuukautta ennen onnettomuutta. Tänä aikana tarvittavien laitteiden luetteloon oli tehty jo 55 korjausta ja osa sivuista oli vielä tyhjiä, koska vastaavia menettelytapoja ei ollut vielä kehitetty. Listatietojen epäluotettavuuden vuoksi otettiin käyttöön menettely kunkin Boeing 767 -lennon teknisen henkilöstön hyväksymiseksi. Aiemmilla lennoilla koneiden kunnosta koituneiden väärinkäsitysten lisäksi, joita pahensi PIC Pearsonin ohjaamossa omin silmin näkemä, hänellä oli allekirjoitettu huoltokirja, joka valtuutti lennon - ja käytännössä teknikkojen lupa meni edelle. luettelon vaatimukset.
Lennon AC143 onnettomuus tapahtui aikana, jolloin Kanada oli siirtymässä metrijärjestelmään . Osana tätä siirtymää kaikki Air Canadan vastaanottamat Boeing 767 -koneet olivat ensimmäisiä lentokoneita, jotka käyttivät metrijärjestelmää ja toimivat litroissa ja kilogrammoissa gallonien ja puntojen sijaan ; kaikki muut lentokoneet käyttivät samaa paino- ja mittajärjestelmää. Lentäjän laskelmien mukaan lento Edmontoniin vaati 22 300 kiloa polttoainetta. Kelluntamittarilla tehty mittaus osoitti, että lentokoneen polttoainetta oli 7682 litraa . Polttoaineen määrän määrittämiseksi tankkausta varten oli tarpeen muuntaa polttoaineen tilavuus massaksi , vähentää tulos 22 300:sta ja kääntää vastaus takaisin litroiksi . Air Canadan muille lentokonetyypeille annettujen ohjeiden mukaan tämän toimenpiteen piti suorittaa lentoinsinööri , mutta Boeing 767:n miehistössä ei ollut ketään - uuden sukupolven edustajalentokonetta ohjasi vain kaksi lentäjää ja Air Canadan työ. kuvaukset eivät delegoineet vastuuta tästä tehtävästä kenellekään.
Lentopolttoaineen tiheys riippuu lämpötilasta. Tässä tapauksessa polttoainelitran massa oli 0,803 kilogrammaa , eli oikea laskelma näyttää tältä:
7682 litraa × 0,803 kg/l = 6169 kilogrammaa 22 300 kiloa - 6169 kg = 16 131 kilogrammaa 16 131 kilogrammaa ÷ 0,803 kg/l = 20 089 litraaMaamiehistö otti käyttöön virheellisen muuntokertoimen 1,77 , joka on lentopolttoainelitran paino puntina. Lennon 143 miehistö ei huomannut tätä virhettä. Hyväksytty kerroin kirjattiin tankkerin käsikirjaan ja sitä oli aiemmin aina käytetty brittiläistä keisarillista mittajärjestelmää käyttävissä Air Canada -koneissa . Joten laskelmat olivat:
7682 litraa × 1,77 "kg" / l \ u003d 13 597 "kilogrammaa" 22 300 kg - 13 597 kg = 8 703 kg 8703 kilogrammaa ÷ 1,77 "kg" / l = 4916 litraaVaaditun 20 089 litran (joka vastaisi 16 131 kiloa ) polttoainetta, säiliöihin pääsi 4 916 litraa ( 3 948 kiloa ), eli yli neljä kertaa vähemmän kuin on tarpeen. Aluksella oleva polttoaine huomioon ottaen sen määrä riitti 40-45 % matkasta. Koska FQIS ei toiminut, päällikkö tarkisti laskelman, mutta käytti samaa kerrointa ja päätyi samaan virheelliseen tulokseen.
Lennonohjaustietokone (FCC) mittaa polttoaineen kulutusta, jolloin miehistö voi seurata lennon aikana palaneen polttoaineen määrää. Normaaleissa olosuhteissa PMC vastaanottaa tietoja FQIS:stä, mutta jos FQIS epäonnistuu, alkuarvo voidaan syöttää manuaalisesti. PIC oli varma, että koneessa oli 22 300 kiloa polttoainetta ja syötti juuri tämän luvun.
Koska FMC nollattiin Ottawan pysähdyksen aikana, PIC mittasi uudelleen säiliöissä olevan polttoaineen määrän kelluntamittarilla. Litroja kilogrammoiksi muunnettaessa käytettiin jälleen väärää kerrointa. Miehistö uskoi, että säiliöissä oli 20 400 kiloa lentopolttoainetta, vaikka itse asiassa se oli silti alle puolet vaaditusta määrästä.
| |
|---|---|
| |
| |