| keliakia | |
|---|---|
| Ohutsuolen biopsia keliakiapotilaalla. Villien litistynyt muoto, leukosyyttien infiltraatio ja kryptan liikakasvu ovat näkyvissä. | |
| ICD-11 | DA95 |
| ICD-10 | K90.0 _ |
| MKB-10-KM | K90.0 |
| ICD-9 | 579,0 |
| MKB-9-KM | 579,0 [1] [2] |
| OMIM | 212750 |
| SairaudetDB | 2922 |
| Medline Plus | 000233 |
| sähköinen lääketiede | med/308 |
| MeSH | D002446 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Keliakia ( lat. coeliakia ; kreikasta. κοιλιακός - "suolistosairaus, kärsii suolistohäiriöstä" [3] ), keliakia - enteropatian muoto , geneettisesti taipuvainen intoleranssi gliadiinille [3] tai gluteenille [4 ] ] . Se on autoimmuunisairaus, jonka pääasiallinen sijainti on ohutsuolessa [5] .
Osalla keliakiapotilaista (2–5 %), joille kehittyy refraktorinen keliakia (vasteen puute gluteenittomaan ruokavalioon), on lisääntynyt enteropatiaan liittyvän T-solulymfooman (EATL) riski [4 . ] . Tässä tapauksessa ainoa tunnettu tapa välttää EATL:n kehittyminen on noudattaa tiukasti gluteenitonta ruokavaliota loppuelämäsi ajan [4] .
Keliakiaa ei pidä sekoittaa gluteeni-intoleranssiin ilman keliakiaa , joka voi johtaa osteoporoosin kehittymiseen ja murtumariskiin [6] .
Aikaisemmin keliakian synonyymejä olivat: Guy-Herter-Heibnerin tauti, intestinaalinen infantilismi, keliakia, idiopaattinen steatorrhea [3] , keliakian synonyymit : keliakia , keliakia, keliakia, gluteeniherkkä keliakia7, keliakia7 ] . ICD-10 : ssä keliakia sisältää: gluteeniherkkä enteropatia, idiopaattinen steatorrhea, ei-trooppinen tulehdus [8] .
Ensimmäisellä vuosisadalla jKr Aretaeus Kappadokialainen ja Caelius Aurelianus kuvasivat kroonista ripulia ja steatorreaa lapsilla ja naisilla ja antoivat taudin nimeksi morbus coeliacus , "suolistosairaus" [9][ määritä ] . Lontoon Bartholomew's Hospitalin lääkäri Samuel Guy julkaisi vuonna 1888 lasten keliakian klassiset oireet: ripuli, laihtuminen, anemia ja hidastuminen . Keliakian yhteyttä vehnää syöneillä lapsilla epäiltiin, mutta se todistettiin vasta vuoden 1944 nälkätalvella Alankomaissa : keliakiaa sairastavat lapset alkoivat toipua, kun sairaalat saivat erittäin vähän vehnää nälänhädän aikana ja kun ensimmäinen kallisarvoinen leipäkuorma Ensimmäistä kertaa lasten vuoro vihdoin jaettiin, keliakiapotilaat pahenivat välittömästi ja lasten keliakiakuolleisuus, joka oli pudonnut 35 prosentista nollaan, alkoi jälleen nousta. Käytännössä tämä vahvisti hollantilaisen lastenlääkäri Willem-Karel Dieken arvaukset , [10]keliakian hoidossaruokavalionja vuonna 1950 hän osoitti [11] Brittilääkäri John W. Paulley kuvasi ilkeän atrofian vuonna 1999. 1954 leikkauksessa otettujen näytteiden perusteella. [12] .
1970-luvulle asti keliakiaa pidettiin harvinaisena sairautena; löytyy pääasiassa eurooppalaisilta. Sen esiintyvyys epidemiologisten tutkimusten mukaan vaihteli: 1:6000:sta 1:1000:een väestöstä. Ajatukset keliakian esiintyvyydestä muuttuivat, kun keliakian diagnosoinnissa alettiin käyttää serologisia menetelmiä 1980-luvulla. Aluksi ne perustuivat antigliadiinivasta-aineiden (AGA:iden) havaitsemiseen IgG :ssä , IgM :ssä ja IgA :ssa . Tätä menetelmää on käytetty keliakian havaitsemiseen korkean riskin ryhmissä, yleisessä väestössä. Ne ovat halpoja, niillä on melko korkea herkkyys, mutta niitä ei voida pitää täysin keliakialle spesifisinä. Siksi kaikille henkilöille, joilla on kohonnut AGA-tiitteri, otetaan biopsia , jonka tulokset mahdollistavat keliakian havaitsemisen joillakin heistä. Pian ilmestyi tarkempia ja herkempiä menetelmiä, jotka perustuivat ohutsuolen limakalvokudoksien retikuliinin ja endomysiumin [ vasta-aineiden havaitsemiseen . Esimerkiksi endomysiaalisen vasta-aineen (EMA) IgA-testi on erittäin herkkä (93-98 %) ja spesifinen (99-100 %). Se ei kuitenkaan ole löytänyt laajaa käyttöä, koska endomysiumia sisältävän materiaalin saaminen ( kädellisistä ) on vaikeaa. Kudosten transglutaminaasi [ (tTG), endomysiumin pääantigeeni, on tunnistettu. TSH-testin herkkyys on 95-98 % ja spesifisyys 94-95 %, mikä on verrattavissa tavalliseen EMA-testiin. TSH-testissä käytetään TSH-antigeeniä (saatu marsusta ). UAE- ja TSH-testejä pidetään ehdottomasti keliakiakohtaisina, mutta taudin lopullinen diagnoosi, kun otetaan huomioon elinikäisen gluteenittoman ruokavalion noudattaminen, on välttämättä vahvistettava ohutsuolen limakalvon histologisella tutkimuksella.
Massiiviset tutkimukset AGA:sta, AEA: sta tai tTG :n vasta-aineista , joita seurasi pohjukaissuolen biopsioiden histologinen tutkimus yksilöillä, joiden serologiset testit ovat positiivisia, ovat osoittaneet, että keliakia pitäisi itse asiassa luokitella melko yleiseksi ohutsuolen sairaudeksi; sen taajuus on 1:200-1:100. Tyypillinen keliakia, johon liittyy vaikea imeytymishäiriö, on todellakin harvinainen. Suurimmassa osassa ripulia ja imeytymishäiriön oireita ei esiinny, mutta suolenulkoisia oireita havaitaan: raudanpuuteanemia , aftinen suutulehdus , herpetiformis-ihottuma , osteoporoosi , lyhytkasvuisuus, viivästynyt seksuaalinen kehitys, hedelmättömyys, insuliiniriippuvainen diabetes ja muut. Tällaisia piileviä ja subkliinisiä muotoja esiintyy suunnilleen suuruusluokkaa useammin kuin tyypillistä, klassista keliakiaa.
Serologisten testien avulla havaittiin, että varsinkin usein piilevää tai oireetonta keliakiaa esiintyy keliakiapotilaiden lähiomaisilla. Jotkut niistä paljastivat niin sanotun "mahdollisen" keliakian (esisairauksien), jossa ainoa merkki oli lisääntynyt T-lymfosyyttien määrä ohutsuolen pintaepiteelissä, ja suuri osa niistä ja alapopulaatioita. Insuliiniriippuvaista diabetesta sairastavien potilaiden tutkiminen paljasti oireettoman keliakian 6,4 %:lla heistä [13] .
Keliakia on melko harvinainen, ja sen esiintymistiheys on 1:3000. Vuoteen 2000 mennessä tutkijat havaitsivat kuitenkin, että keliakialle alttiutta aiheuttava geeni on melko yleinen, ja itse sairaus diagnosoidaan noin 0,5-1 prosentilla väestöstä [14] .
Keliakian esiintyvyydestä väestössä ei ole tarkkaa tietoa, saatavilla on vain arvioita. Tosiasia on, että keliakian lisäksi gluteeni-intoleranssiin liittyy kaksi muuta kliinistä diagnoosia: allergia vehnälle ( vehnäallergia , WA ) ja ei-keliakialainen gluteeni-intoleranssi tai ei-keliakia-yliherkkyys gluteenille ( nonceliac gluten sensitivity , NCGS ). On arvioitu, että kaikista kolmesta sairaudesta kärsivien ihmisten osuus (kumulatiivisesti) on 0,2-6 % maailman eri alueilla [15] .
Keliakia on paljon harvinaisempi kuin yleisesti uskotaan, diagnoosi diagnosoidaan usein väärin: hyvin harvat potilaat kärsivät gluteenista ruoassa sokkotutkimuksissa [16] . Yhdysvalloissa ainakin puolella keliakiadiagnoosin saaneista ihmisistä ei itse asiassa ole sitä [17] .
Jotkut ihmiset diagnosoivat itsensä gluteeni-intoleranssiksi ja luulevat, että heillä on keliakia, mutta heillä ei todellisuudessa ole tätä sairautta. Usein tällaisilla potilailla ruoansulatusjärjestelmä pilkkoo normaalisti gluteenia, mutta he kärsivät ärtyvän suolen oireyhtymästä ( eng. irritable bowel syndrome ). Tämä väärä itsediagnoosi johtuu siitä, että keliakialla ja tällä oireyhtymällä on monia samanlaisia oireita [15] .
Keliakiaa on vaikea diagnosoida oireiden perusteella, mutta luotettavia diagnostisia menetelmiä on olemassa - kattava serologinen testi transglutaminaasientsyymin ( tTG ), deamidoitujen gliadiinipeptidien ( DGP ) [15] [6] ja endomysiaalisten vasta-aineiden kudosvasta-aineille. [6] ja kiistanalaisissa tapauksissa pohjukaissuolen epiteelin biopsia [15] [6] .
Tunnetaan vuonna 2010 keliakiaan altistavista geneettisistä tekijöistä - haploryhmät HLA - DQ2 ja HLA-DQ8 , muut ovat mahdollisia[ mitä? ] geneettisiä muunnelmia [4] .
Useimmilla keliakiaa sairastavilla ihmisillä on jokin HLA-DQ- proteiinivarianteista [18] . Tämä proteiini on osa suurta histokompatibiliteettikompleksireseptoria MHC II , joka osallistuu solujen immunologiseen tunnistamiseen [19] . HLA-DQ-proteiinin kahta alayksikköä koodaavat HLA-DQA1 ja HLA-DQB1 geenit, jotka sijaitsevat ihmisen kuudennen kromosomin lyhyessä haarassa [20] .
Seitsemän HLA-DQ-geenin varianttia (DQ2 ja DQ4-DQ9) on läsnä tässä sijainnissa. Yli 95 prosentilla keliakiaa sairastavista ihmisistä on joko DQ2- tai DQ8-variantti. Syy siihen, miksi nämä alleelit lisäävät keliakian riskiä, on se, että näiden geenien koodaamat reseptorit sitoutuvat gliadiiniproteiineihin tiukemmin kuin muut antigeeniä esittelevät reseptorit. Lisäksi nämä reseptorimuodot aktivoivat T-lymfosyyttejä suuremmassa määrin ja johtavat autoimmuunireaktioiden aktivoitumiseen [21] .
Useimmilla keliakiaa sairastavilla ihmisillä on kaksi HLA-DQ2-haplotyypin geeniä. Tätä muunnelmaa kutsutaan DQ2.5-haplotyypiksi. Tämä haplotyyppi koostuu kahdesta samanlaisesta alleelista (DQA1*0501 ja DQB1*0201), jotka vastaavasti koodaavat kahta alayksikköä (DQa5 ja DQp2 ) . Useimmilla ihmisillä tämä on DQ2.5-isoformi, joka on koodattu kahteen kromosomiin 6. Useimmilla keliakiaa sairastavilla ihmisillä on yksi kopio DQ2.5-haplotyypistä; Jos tätä haplotyyppiä esiintyy kahdessa kopiossa henkilössä, nämä ihmiset ovat erityisen alttiita keliakialle ja ovat alttiita vakaville komplikaatioille [22] .
Jotkut ihmiset perivät DQ2.5:n yhdeltä vanhemmalta ja ylimääräisen haplotyyppivariantin (joko DQB1*02 tai DQA1*05) toiselta vanhemmalta: tämä lisää riskiä. Harvemmin ihmiset perivät DQA1*05-variantin yhdeltä vanhemmalta ja DQB1*02-variantin toiselta vanhemmalta. tätä varianttia (DQ2.5trans) kutsutaan trans-haplotyyppiassosiaatioksi. Tämän ryhmän jäsenillä on samanlainen keliakiariski kuin DQ2.5:n yksinäisen muodon kantajilla, mutta tämä variantti ei voi olla familiaalinen. Keliakiaa sairastavista eurooppalaisista 6 %:lla ei ole DQ2.5-muotoa (cis tai trans) tai DQ8-muotoa (koodaa DQA1*03:DQB1*0302-haplotyyppi); Näistä 4 %:lla on DQ2.2-isoformi, ja loput 2 % eivät ole DQ2-haplotyypin eikä DQ8-haplotyypin kantajia [23] .
Näillä geeneillä on erilainen maantieteellinen jakautuminen. DQ2.5 on yleinen Pohjois- ja Länsi-Euroopassa ( Baskimaan autonomia ja Irlanti [24] eniten), osissa Afrikkaa ja Intiaa [25] , mutta sitä ei löydy Tyynenmeren läntiseltä alueelta . DQ8 on levinnyt laajemmin kuin DQ2.5, ja se on käytännössä tärkein Etelä- ja Keski-Afrikassa. Yli 90 % ihmisistä joissakin amerikkalaisryhmissä on DQ8-kantajia [26] .
Myös muita keliakiaan vaikuttavia geneettisiä tekijöitä on raportoitu – osallisuus taudin patogeneesissä vaihtelee kuitenkin maantieteellisesti eri alueilla. Vain HLA-DQ-haplotyyppi lisää tautiriskiä maailman väestössä. [27] Monet näistä lokuksista liittyvät muihin autoimmuunisairauksiin. Yksi lokus ( LPP ; englanniksi lipoma-preferred partner gene) osallistuu ekstrasellulaarisen matriisin kiinnittymiseen solun pintaan, ja vähemmän yleinen variantti ( yksi nukleotidipolymorfismi, SNP = rs1464510) lisää sairauden riskiä noin 30 %. Tämä geeni liittyy merkittävästi keliakiaan (p < 10-39 ) Euroopan väestössä ja Yhdysvalloissa . [27]
Keliakiapotilaiden genotyyppien esiintyvyys nykyajan väestössä ei ole täysin selvä. Taudin ominaisuuksilla ja niiden ominaisuuksilla on suuri perinnöllinen aste; olisi ollut odotettavissa, että nämä genotyypit valikoituisivat negatiivisesti yhteiskunnassa, jossa maatalous on kehittynyt pitkään (vertailuksi laktaasinpuutos valittiin negatiivisesti: sen esiintyvyys [~100 % esi-isien populaatiossa] laski 5 %:iin joissakin maissa. Euroopan maat). Simuns julkaisi tämän oletuksen ensimmäisen kerran vuonna 1981 [28] Mutta nyt tätä hypoteesia ei vahvistettu: päinvastoin, keliakian positiivinen valinta on ilmeinen. Uskotaan, että tämän taudin osittainen ilmentymä oli parempi - koska se tarjosi suojaa bakteeri-infektiota vastaan [29] [30] .
Myös keliakian havaitsemisen lisääntyminen johtuu oletettavasti sekä diagnoosin paranemisesta että vehnän ja siitä saatavien tuotteiden käytön leviämisestä alueilla, joilla sen sijaan perinteisesti kulutettiin riisiä tai maissia.
Keliakialle on tunnusomaista suolen imeytymisen häiriintyminen, ohutsuolen limakalvon sub- tai atrofia, positiivinen reaktio gluteenittomaan ruokavalioon ( gluteenia sisältävien viljatuotteiden poissulkeminen ruoasta[ mitä? ] ). Kliinisistä vaihtoehdoista on syytä nostaa esiin todellinen keliakia ja keliakiaoireyhtymä , joka voi kehittyä useiden erilaisten suolistosairauksien yhteydessä (kehityshäiriöt, infektiot, pitkäaikainen antibioottien käyttö ja muut). Keliakian puhkeaminen osuu usein samaan aikaan kun lapsen ruokavalioon lisätään jauhotuotteita sisältäviä täydentäviä elintarvikkeita . Siksi 6–12 kuukauden ikäiset lapset sairastuvat useammin; tämä ajanjakso on erityisen vaarallinen keliakian provosoinnin kannalta.
Nopeutunut, vaahtoava uloste ilmestyy: runsas, pistävä haju, vaalea tai harmahtava, rasvainen; ulosteessa patogeenistä suoliston mikroflooraa ei yleensä havaita. Dyspepsian hoito tavanomaisin keinoin (antibiootit, entsyymivalmisteet, ravinnon vähentäminen ja muut) ei anna mitään vaikutusta. Lapsi tulee uneliaaksi, kalpeaksi, laihtuu, ruokahalu heikkenee. Dystrofia kehittyy vähitellen , ja lapset saavat tyypillisen keliakian ulkonäön: voimakas uupumus, sukupuuttoon kuollut ilme, kirkkaat limakalvot ja valtava vatsa. Joissakin tapauksissa alaraajoihin kehittyy turvotusta; Spontaanit luunmurtumat eivät ole harvinaisia. Pseudoaskites (nesteen kertyminen atoniseen suoleen) määritetään. Lisäksi monivitamiinipuutoksen oireet (kuiva iho, suutulehdus, hampaiden, kynsien, hiusten ja muiden rappeutuminen) liittyvät.
Yleensä keliakialla (etenkin sen pitkällä taudilla) disakkaridien , rasvojen, vitamiinien, raudan, kalsiumin imeytyminen on heikentynyt; kystiinin kuljetus, tryptofaanin aineenvaihdunta on häiriintynyt; eli puhumme yleisestä imeytymishäiriöstä ( lat . " malus" bad ja "absorbtio" absorptio). Tässä suhteessa kliinisen kuvan polymorfismi on ymmärrettävää. Lapset eivät kärsi vain fyysisesti, vaan myös henkisesti ( mielialan labilisuus , eristyneisyys, ärtyneisyys, negatiivisuus). Tärkeä merkki taudista, jonka kulku on pitkä, on lyhytkasvu.
Keliakian kulku on aaltoilevaa; liittyy usein sekundaariseen infektioon; joissakin tapauksissa tappava lopputulos.
Sairaus diagnosoidaan usein suurella viiveellä huolimatta perustavanlaatuisesta yksinkertaisuudesta: anamneesitietojen kokonaisuus , tyypillinen potilaan tyyppi - ja jos potilaan tila paranee gluteenittoman ruokavalion ja ruokavaliosta poikkeamisen taustalla. aiheuttaa keliakialle tyypillisen ulosteen ilmaantumisen - oletettu diagnoosi voidaan tehdä tietyn tason luotettavuudella. Diagnoosin selkeyttämiseksi tarvitset:
Erotusdiagnoosi tehdään kystisen fibroosin , disakkaridaasin puutteen , Whipplen taudin , maha-suolikanavan poikkeavuuksien suolistossa.
Useimmiten väärä positiivinen diagnoosi tapahtuu sairauksissa, kuten ripulissa .[ selventää ] ärtyvän suolen oireyhtymä .
Keliakian poissulkemiseksi luokan II HLA-geenien genotyypitys ( DQA1 - lokukset (25 alleelista varianttia), DQB1 (57 alleelista varianttia) suoritetaan PCR -menetelmällä). DQB1*02:01-haplotyypin puuttuminen genomista; DQA1*05:01 (*02:01) tai DQB1*03:02; DQA1*03, joka määrää DQ2- tai DQ8-heterodimeerien synteesin, sulkee pois mahdollisuuden, että potilaalla on keliakia. .
Keliakian diagnosoinnin kultastandardi on endoskopia biopsialla ja serodiagnoosilla: antigliadiinivasta-aineet, IgA-vasta-aineet endomysiumia vastaan, antiretikuliinivasta-aineet [31] . Tällä hetkellä antigliadiinivasta-aineita ei niiden alhaisen herkkyyden ja spesifisyyden vuoksi suositella keliakian diagnosointiin.
Keliakian hoito on monimutkaista. Hoidon perustana on elinikäinen gluteenittoman ruokavalion noudattaminen ( ei sisällä gluteenia sisältäviä ruokia : leipä, keksejä , keksejä, makeisjauhoja ja pastaa, ohra-, kaura-, vehnä-, ruistuotteet). Keliakiaa sairastavat voivat syödä turvallisesti : riisiä, palkokasveja, tattaria, maissia, lihaa, kalaa, siipikarjaa, vihanneksia, hedelmiä, munia ja maitotuotteita. Piilotettua gluteenia sisältäviä tuotteita tulee välttää : esimerkiksi makkaraa, jogurttia, majoneesia, raputankoja. [32]
Gluteenittoman ruokavalion mukaisesti potilaiden paino alkaa palautua 3 viikon kuluttua. Histologiset muutokset suolistossa alkavat hävitä 2-2,5 vuoden kuluttua. Samanaikaisesti gluteenittoman ruokavalion nimittämisen kanssa suoritetaan oireenmukaista hoitoa: vitamiinit , kalsium, rauta, entsyymivalmisteet, probiootit, hieronta, voimistelu ja muut. Keliakiaa sairastavia lapsia tulee olla ambulanssitarkkailussa. Oikealla ruokavaliolla ja hoidolla ennuste on suotuisa.
On syytä muistaa, että gluteenijäämiä sisältävä tärkkelys voi olla monien elintarvikkeiden ja lääkkeiden ainesosa. Siksi tiukalla ruokavaliolla on myös tarpeen valvoa tärkkelyksen puuttumista.[ mitä? ] osana tiettyjen ongelmien hoitoon otettujen tablettien kuoria.
Gluteenia löytyy viljoista tai palkokasveista, joita käsitellään tehtaissa eri tavoin (hionta, siemenkuoren poistaminen ja niin edelleen). Esimerkiksi jotkut tavallisten kuivien herneiden valmistajat ilmoittavat pakkauksiin tuotteensa mahdollisen gluteenipitoisuuden. Oletettavasti tällaisissa tapauksissa gluteenin lisääminen turvallisiin tuotteisiin johtuu samojen laitteiden käytöstä eri kasvien siementen käsittelyyn.
Vuonna 2018 testattiin Sechenovin yliopiston molekyylilääketieteen instituutin kehittämää keliakian hoitoon tarkoitettua lääkettä. Lääkkeen piti tulla markkinoille vuonna 2020 [33] . Vuoden 2019 puolivälissä ennuste muuttui: vuodelle 2020 ilmoitettiin vasta kliinisten tutkimusten alkamisesta , ja lääke voi tulla markkinoille 3-4 vuoden kuluttua kokeiden jälkeen [34] .
Viime vuosikymmeninä aineenvaihduntasairauksia sairastavat potilaat ovat yhdistyneet yhteiskuntiin, joiden tavoitteena on auttaa toisiaan vaihtamalla tietoa, tarjoamalla aineellista tukea ja lobbaamalla tämän potilasryhmän etuja yhteiskunnassa.
| Yliherkkyys ja autoimmuunisairaudet | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tyyppi I / allergiat / atopia ( IgE ) |
| ||||||||
| II Tyyppi / ACC |
| ||||||||
| Tyyppi III ( immuunikompleksi ) |
| ||||||||
| Tyyppi IV / soluvälitteinen ( T-lymfosyytit ) |
| ||||||||
| Tuntematon / useita |
| ||||||||