Atropiinikoomaterapia , lyhennettynä ACT ( Atropine coma therapy , tai muuten atropiinisokkihoito - AST ), jota psykiatreissa usein kutsutaan yksinkertaisesti "atropiiniksi" - yksi psykiatrian intensiivisen biologisen hoidon menetelmistä , joka perustuu lihakseen tai suonensisäiseen antoon. suuria annoksia voimakasta sentraalista M-antikolinergistä atropiinia , mikä aiheuttaa syvän masennuksen tai tajunnanmenetyksen - atropiinikooman .
On olemassa myös hoitomenetelmä suurilla, mutta ei koomassa olevilla atropiiniannoksilla, jotka eivät aiheuta koomaa, vaan atropiinideliriumia tai hallusinoosia - atropiiniharhahoito (ADT).
Sitä käytettiin 1950- ja 1960-luvuilla useissa lääketieteellisissä laitoksissa Yhdysvalloissa ja 1970-luvulle asti Itä-Euroopassa [1] . Atropinokomatoottisen hoidon menetelmä ei ole yleistynyt teknisen monimutkaisuuden, pitkään jatkuneen lääkärin valvonnan tarpeen sekä kooman kliinisen kuvan vakavien somaattisten ja neurologisten häiriöiden vuoksi [2] .
Tällä hetkellä atropinokomatoottinen hoito ei ole tunnettu menetelmä lännessä [3] . Neuvostoliiton erityisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa kerrottiin tämän vanhentuneen hoitomenetelmän merkittävästä vaarasta [4] .
Amerikkalainen tiedemies G. Forrer ehdotti vuonna 1950 ensimmäistä kertaa suurten (kooman) atropiiniannosten käyttöä mielenterveyssairauksien , erityisesti skitsofrenian , hoitoon. Tekniikka ei kuitenkaan saavuttanut laajaa suosiota, mikä johtui sekä siitä, että jo olemassa olleet ja tuolloin laajalle levinneet ”sokki”-hoidon menetelmät ( insuliinikooma- ja sähkökouristinen hoito ) olivat teknisesti yksinkertaisempia ja vähemmän aikaa vieviä. lääkäriin ja vaati lyhyempää tajunnan katkaisua sekä psykiatrien yleisen vähenevän kiinnostuksen vuoksi "shokkiin" (silloisen terminologian mukaan) hoitomenetelmiin psykofarmakoterapian syntymisen ja leviämisen taustalla - hoito psykotrooppisilla lääkkeillä. , erityisesti psykoosilääkkeet ja masennuslääkkeet . Siitä huolimatta useita vuosia G. Forrerin ensimmäisen julkaisun jälkeen ilmestyi muiden kirjoittajien julkaisuja, jotka vahvistivat ACT:n positiivisen vaikutuksen.
Suurin kiinnostus atropinokomatoottisen hoidon käyttöön länsimaisessa psykiatriassa havaittiin 1950-luvun 50-luvulla, minkä jälkeen se alkoi hiipua. Ehkä yksi psykologinen lisäsyy psykiatrien kiinnostuksen vähenemiseen ACT:tä kohtaan oli julkaisu vuonna 1958 ja jääminen menetelmän kannattajien mukaan vuonna 2005 ainoaksi raportiksi kuolemaan johtaneesta tapauksesta ACT:n käytön jälkeen.
ACT:n vaikutusmekanismia ei tähän mennessä täysin tunneta, mutta sen oletetaan liittyvän vahvaan keskuskolinergiseen salpaukseen ja sitä seuraavaan kompensoivaan aivojen M-kolinergisten rakenteiden herkkyyden lisääntymiseen sekä toissijaisiin vastavuoroisiin muutoksiin aivoissa. muiden välittäjäainejärjestelmien tila - noradrenergiset , serotonergiset , dopaminergiset , GABAergiset .
Atropinokomatoottinen hoito on tehokasta skitsofreniassa , erityisesti masentuneessa - hypokondriassa , senesto - hypokondriassa , masennus-paranoidisessa ja vähemmässä määrin hallusinaatio-paranoidisessa ja vainoharhaisessa muodossa. ACT auttaa myös masennukseen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheeseen , krooniseen resistenttiin hallusinoosiin, pakko-oireiseen häiriöön .
Atropinokomatoottisella hoidolla voidaan pysäyttää opiaattien vieroitusoireyhtymän ilmenemismuodot ja vähentää vieroituksen jälkeisen masennuksen vakavuutta. ja muut psykopatologiset häiriöt, joita on havaittu remissiossa olevilla opiaattiriippuvaisilla , jotka vähentävät patologista lääkkeenhimoa, mikä lisää remission kestoa ja laatua . On näyttöä siitä, että atropinokomatoottisella hoidolla on samanlainen vaikutus vaikean alkoholismin hoidossa , jossa sitä ei kuitenkaan käytetä itse vieroitusoireiden estämiseen, vaan psykopatologisten häiriöiden hoitoon raittiuden jälkeisellä kaudella ja patologisen alkoholinhimon heikentämiseen.
Ei - koomatolla suuren annoksen atropinisaatiolla (atropiini-delirious-hoito) on myönteinen vaikutus neurooseihin , joihin on vaikea reagoida psykofarmakoterapialla , ahdistuneisuusfobisiin ja pakko-oireisiin tiloihin . Yksi tärkeimmistä hoidon olosuhteista käytettäessä ADT:tä näissä olosuhteissa on potilaiden suositeltavuuden merkittävä lisääntyminen hoidon aikana, mikä helpottaa psykoterapian suorittamista ja lisää sen tehokkuutta. .
Nämä komplikaatiot voivat kehittyä välittömästä kooman helpotuksen hetkestä useisiin päiviin istunnon jälkeen.
Ennen ensimmäistä ACT-istuntoa potilaalle annetaan diagnostinen testi atropiiniherkkyyden varalta - 0,5 ml 0,1-prosenttista atropiiniliuosta injektoidaan ihonalaisesti tai lihakseen, ja potilaan reaktio tarkkaillaan. Liiallinen takykardia (yli 100 minuutissa), ataksia, vapina, myrkytyksen tunne tai huimaus tällaisen annoksen annon jälkeen ovat merkkejä yksilöllisestä yliherkkyydestä atropiinille ja ovat suhteellinen vasta-aihe ACT:lle.
Kaikki psykotrooppiset lääkkeet, joilla on antikolinerginen vaikutus (monet masennuslääkkeet , pääasiassa trisykliset, monet psykoosilääkkeet , ensisijaisesti heikkotehoiset, ja erityisesti ne, kuten klotsapiini ja tioridatsiini ), on suositeltavaa peruuttaa etukäteen - muutama päivä ennen suunniteltua aloitusta ACT:ta tai ainakin pienentää niiden annoksia; lopettaa tai pienentää sellaisten lääkkeiden annoksia, jotka voivat alentaa kohtausten kynnystä ja lievittää kohtausten esiintymistä (esim . klotsapiini , klooripromatsiini ) tai joilla on rytmihäiriöpotentiaalia (kyky aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä), ja lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa tai lisätä takykardia ja/tai verenpainetauti, psykomotorinen kiihtyneisyys tai hallusinaatiot, unettomuus ( kofeiini , amfetamiini ja muut psykostimulantit).
ACT-istunnon aamuna potilas ei saa syödä tai juoda mitään mahdollisen oksentamisen ja mahalaukun sisällön aspiraation välttämiseksi. Samaa tarkoitusta varten potilaalle annetaan ennen istuntoa suonensisäisesti tai lihakseen antiemeettisiä lääkkeitä - 4-6 ml 1% metoklopramidia ja 4 ml ondansetronia. Sydämen rytmihäiriöiden, liiallisen takykardian ja hypertension estämiseksi potilaalle annetaan beetasalpaajia - esimerkiksi propranololia , ACE:n estäjiä - esimerkiksi enalapriilia . Agitaatio ja kouristukset estetään määräämällä 10-20 mg (2-4 ml 0,5 % liuosta) diatsepaamia . Hallusinaatioiden välttämiseksi esilääkitys sisältää yleensä jotain erittäin voimakasta psykoosilääkettä, yleensä haloperidolia (5-10 mg, 1-2 ml 0,5-prosenttista liuosta). Liiallisen hypertermian estämiseksi on tarkoituksenmukaista antaa ibuprofeenia tai muita kuumetta alentavia lääkkeitä.
Välittömästi ennen ACT-istuntoa potilas on riisuttava alusvaatteihin, asetettava sängylle ja kiinnitettävä siteillä (kiinnityksessä, mikä voi olla vaarallista potilaalle itselleen ja voi esimerkiksi johtaa nopean pääsyn menettämiseen potilaan suonet). Järjestä potilaalle riittävä fyysinen jäähdytys (järjestä puhallus tuulettimella, säädä huoneen ilmastointilaite tavallista alemmas).
Huoneen, jossa ACT-istunto suoritetaan, tulee olla hieman pimeä (ole puolipimeä), koska kirkas valo on potilaalle epämiellyttävää laajentuneiden pupillien ja silmän akommodaatioiden pareesin vuoksi.
Limakalvoja on suojattava aktiivisesti kuivumiselta, sillä suuret atropiiniannokset aiheuttavat limakalvojen kuivumista. Ezerin (fysostigmiini) voide laitetaan silmiin, ja sen puuttuessa tiputetaan yksinkertaista vaseliinia tai vaseliiniöljyä. Huulet, kieli, suuontelo ja nenäkäytävät, peräaukko , peräsuolen ja sukuelinten limakalvot sivellään vaseliinilla.
30–40 minuuttia esilääkityksen jälkeen potilaalle annetaan ensimmäinen kooman annos atropiinia laskimoon. Yleensä ensimmäisissä istunnoissa kooma saavutetaan lisäämällä 75-150 mg atropiinia (8-15 ml 1-prosenttista tai 3-6 ml 2,5-prosenttista liuosta), keskimäärin 100 mg (10 ml 1-prosenttista liuosta). tai 4 ml 2,5 % liuosta). Jos kooma ei ole ilmaantunut ajoissa aloitusannoksen jälkeen, atropiinia titrataan, kunnes kooma ilmaantuu, 10-20 tai 12,5-25 mg 15-30 minuutin välein.
7-10-15 minuuttia atropiinin kooman annon jälkeen potilaan tajunta sammuu ja kooma tulee. Oikealle atropiinikoomalle on ominaista suhteellisen matala syvyys (kooma I astetta eli 6-7 pistettä Glasgow'n asteikolla), refleksien turvallisuus, hengitystoiminta, hemodynamiikan ja autonomisten toimintojen vakaa tila, kohtalainen takykardia (ei yli 130-140, mieluiten ei korkeampi 110-120 lyöntiä / min) ja valtimoverenpaine (ei yli 150-160/100), kohtalainen hypertermia, enintään 38-38,5 ° C. Potilaan iho on kuiva ja kalpea.
Optimaalisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi potilaan tulee olla atropiinikoomassa 3-4 tuntia, mutta jotkut asiantuntijat harjoittavat myös pidempää atropiinikoomaa (jopa 5-7 tuntia). Kuitenkin myös lyhyemmällä atropiinikoomalla (esimerkiksi 1-2 tuntia) on terapeuttinen vaikutus, vaikkakin ehkä vähemmän kuin normaalikestoisella koomalla. Pienillä atropiiniannoksilla atropinokomatoottisen hoidon alussa spontaani poistuminen koomasta ilman helpotusta on mahdollista 2,5-3 tunnin kuluttua.
Koko atropinokomatoottisen hoidon ajan tulee jatkuvasti seurata potilaan elämän ylläpitämisen pääparametreja - hengityksen, sykkeen, verenpaineen, kehon lämpötilan, neurologisen tilan (refleksien tila, luustolihasten sävy), asteen hallintaa. veren happisaturaatiosta. Jatkuva EEG- ja EKG-tallennus istunnon aikana vaaditaan.
ACT-istunto tehdään yleensä spontaanilla hengityksellä, henkitorven intubaatiota normaalin (komplisoitumattoman) istunnon aikana ei ole indikoitu eikä sitä tehdä, mutta hapella rikastetun ja kostutetun hengitysseoksen hengittäminen hengitysteiden kautta on suositeltavaa, koska hengitysteiden kuivuudesta johtuen. hengitysteihin ja paksun liman kertymiseen, niiden läpikulku voi heikentyä.
Kun haluttu kesto on saavutettu, kooma keskeytetään antamalla suonensisäisesti 1-2-3 ml 1-prosenttista nivaliiniliuosta (galantamiini). Jos tajunta ei palaudu tämän Nivalin-annoksen annon jälkeen, Nivalinia titrataan 1-2-3 ml (10-20-30 mg) 15-30 minuutin välein, kunnes tajunta palaa (mahdollisesti 100-120 mg kaikki yhteensä).
Nivalinin vaikutuksen tehostamiseksi ja koomasta poistumisen nopeuttamiseksi voidaan käyttää keskusanalepteja - kofeiinia (1-2 ml 20-prosenttista liuosta), kordiamiinia (1-2 ml 25-prosenttista liuosta) tai bemegridiä, psykostimulantteja - efedriiniä (1-2 ml 5-prosenttista liuosta), on kuitenkin pidettävä mielessä, että nämä lääkkeet voivat lisätä takykardiaa ja verenpainetautia, jotka lisääntyvät jo atropiinikoomasta poistuttaessa (verrattuna itse koomassa vietettävään aikaan ), aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä tai alentaa kouristuskynnystä ja lisää kouristusten todennäköisyyttä. Lisäksi nämä lääkkeet lisäävät aivojen ja sydämen hapen tarvetta, ja niitä voidaan käyttää kooman jälkeen vasta riittävän hapen saannin jälkeen.
Jos atropiinikoomasta poistuminen on vaikeaa, viivästynyt, glukokortikoidien (jopa 60-120 mg prednisolonia tai vastaava annos deksametasonia ) käyttöönotto on aiheellista. Glukokortikoidit lisäävät epäspesifisesti keskushermoston sekä kolinergisten että adrenergisten rakenteiden reaktiivisuutta ja nopeuttavat toipumista atropiinikoomasta, mutta niiden rutiininomaista antoa normaalin, mutkattoman ACT-istunnon aikana ei ole aiheellista.
Koomasta poistumisen jälkeen on tarpeen suorittaa lisävieroitustoimenpiteitä, joilla pyritään nopeuttamaan atropiinijäämien poistumista elimistöstä ja pysäyttämään potilaalle kivuliaita atropiinimyrkytyksen jäännösvaikutuksia. Koska atropiini erittyy pääasiassa munuaisten kautta, kooman jälkeisen detoksifikaation perusta sekä ACT-päivänä että sitä seuraavina tai seuraavana päivänä on runsaan nesteen juominen yhdistettynä suolaliuoksen ja glukoosin infuusion kanssa. diureetit (esimerkiksi furosemidi ). Nykyään suositellaan ottamaan käyttöön suuria annoksia vitamiineja, erityisesti B1-vitamiinia (tiamiini), nootrooppisia lääkkeitä ( pirasetaami jne.), aineenvaihduntalääkkeitä ( riboksiinia ). Koska ruokahalu, paino ja ruoansulatusentsyymien eritys heikkenevät ACT:n aikana, voi olla tarpeen määrätä suolahappoa tai acidiini-pepsiiniä, haimaentsyymivalmisteita, ruokahalua stimuloivia aineita, anabolisia steroideja, insuliinia pieninä, ruokahalua stimuloivina annoksina tai muita parenteraalisia annoksia. ravitsemus (glukoosi, aminohapposeokset, intralipidit).
Takykardia ja vapina, kooman jälkeiset verenpaineen vaihtelut estetään tai lievitetään oireenmukaisesti beetasalpaajilla. Hallusinaatioiden tai deliriumin ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi kooman jälkeisenä aikana määrätään erittäin tehokkaita neuroleptejä (yleensä haloperidolia ). Unilääkkeitä (esim. zaleplon tai tsopikloni, tsolpideemi) tai bentsodiatsepiini-rauhoittavia lääkkeitä annetaan yöllä unettomuuden tai yöllisen kiihottumisen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi. Ummetuksen välttämiseksi koko ACT-jakson ajan uloste on varustettu peräruiskeella, johon on lisätty mieluiten aineita, jotka stimuloivat atonista suolistoa (saippua tai glyseriini) ja/tai määrätään laksatiiveja sekä prokinetiikkaa ( metoklopramidi , sulpiridi ). , jne.).
Pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus istunnon jälkeisinä päivinä poistetaan tai estetään määräämällä antiemeettisiä lääkkeitä (metoklopramidi, ondansetroni jne.).
Kaikille ACT-hoitoa saaville potilaille määrätään yskänlääkkeitä (esim. asetyylikysteiiniä, mukaltiinia tai termopsikseen perustuvia yskätabletteja), bronkoskretolyyttejä (ambroksoli tai bromheksiini), keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä ( eufilliini , efedriini) koko kurssin ajan, koska paksuja Odottamatonta kertyy. hengitysteissä oleva lima johtaa hengitysvaikeuksiin, jotka lisääntyvät istunnosta toiseen ja lisäävät potilaiden alttiutta hengitystieinfektioille, mukaan lukien keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume.
Suun kuivuminen pysäytetään juomalla runsaasti vettä, kostuttamalla suuontelo säännöllisesti, pureskelemalla purukumia (optimaalinen tässä suhteessa on purukumi kolinomimeettisellä betanekolilla, jota IVY-maissa ei ole). Nenän limakalvon kuivuminen pysäytetään tiputtamalla nenään suolaliuosta tai meriveteen perustuvia tippoja, öljypisaroita. Kuivuus ja hiekan tunne silmissä pysäytetään antamalla keinotekoista kyynelnestettä. Pupillin laajentuminen ja akomodaatiopareesi pysäytetään antamalla silmätippoja antikoliiniesteraasilääkkeillä tai kolinomimeetteillä.
Kuten psykiatri ja narkologi Alexander Danilin korostaa , atropinokomatoottisen hoidon käyttö aiheuttaa äärimmäisen tuskallisia kokemuksia keinotekoisesta kuolemasta potilaille, joilla on puhdas tajunta [5] .
Atropinokomatoottista terapiaa sovellettiin poliittisiin toisinajattelijoita , jotka sijoitettiin väkisin psykiatrisiin sairaaloihin Neuvostoliiton aikana [3] [4] [6] . Atropinokomatoottisen hoidon käytön tällaisiin tarkoituksiin panivat merkille sekä yksittäiset toisinajattelijat [4] että kansainväliset asiantuntijat, jotka vierailivat Neuvostoliiton psykiatrisissa vankiloissa [3] [4] [6] .
Vuonna 1989 Neuvostoliiton psykiatrisissa sairaaloissa vieraileva psykiatrien delegaatio Yhdysvalloista vahvistaa tai kumoaa Neuvostoliiton tukahduttavasta psykiatriasta saatuja raportteja totesi Skitsofrenia Bulletin -lehdessä julkaistussa raportissa, että atropiinihoitoa käytettiin myös potilailla, joilla oli amerikkalaisia psykiatreja. paljastaa merkkejä psykoottisista tai mielialahäiriöistä [ 3] .