Lymen tauti

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 10. huhtikuuta 2022 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 12 muokkausta .
Lymen tauti

Aikuinen naaras mustajalkainen punkki ( Ixodes scapularis ), yksi Lymen taudin kantajista
ICD-11 1C1G
ICD-10 A 69.2
MKB-10-KM A69.20 ja A69.2
ICD-9 088.81
MKB-9-KM 088.81 [1] [2]
SairaudetDB 1531
Medline Plus 001319
sähköinen lääketiede med/1346 
MeSH D008193
 Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa

Lymen tauti , puutiaisten levittämä borrelioosi (Lymen borrelioosi, Lymen tauti) on tartuntatauti , jonka aiheuttavat Borrelia -suvun bakteerit , joita kantavat ixodid-punkit sekä hirven verenimijät . Borrelia pääsee uhrin vereen tartunnan saaneen niveljalkaisen puremana [3] . Lymen tauti on yleisin punkin puremien kautta tarttuva tauti [4] . Venäjän alueella borrelioosia esiintyy kaikkialla [5] .

Niin kutsutun post-Lymen oireyhtymän tai kroonisen Lymen taudin olemassaolo on kiistanalainen. Asiantuntijat uskovat, että tällainen diagnoosi on virheellinen tai väärä: joillakin potilailla on Lymen taudin kaltaisia ​​oireita huolimatta siitä, että taudin aiheuttaja ei ole elimistössä [6] [5] . Esimerkiksi eräs Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön alakomitea ehdotti termiä "lymen taudin jatkuvat oireet" viittaamaan tällaisiin tiloihin [7] . "Kroonisen Lymen taudin" (Venäjällä "krooninen borrelioosi") diagnoosin raportoivat usein sairaille vaihtoehtolääketieteen henkilöt, jotka eivät ole lääkäreitä, ja lääketieteellisen koulutuksen omaavat henkilöt, joilla ei ole oikeutta hoitaa tartuntatauteja [5 ] .

Kuvaus

Lymen tauti on tarttuva tartuntatauti. Sillä on laaja valikoima kliinisiä ilmenemismuotoja [8] .

Se on pohjoisen pallonpuoliskon yleisin punkkien ja verenimejien välittämä tauti . Bakteerit tarttuvat ihmisiin useisiin Ixodes-suvun lajeihin kuuluvien tartunnan saaneiden Ixodes - punkkien sekä hirvenverenimejien pureman kautta [3] .

Borrelioosin aiheuttavat vähintään viiden Borrelia -suvun lajin spirokeetit (spiraalibakteerit) [8] (nimeä Borrelia burgdorferi sl käytetään joskus näiden lajien kokonaisuuteen eli laajassa merkityksessä). Borrelia burgdorferi s.s. (eli suppeassa merkityksessä) hallitsee Lymen taudin aiheuttajana Yhdysvalloissa , kun taas Borrelia miyamotoi Borrelia afzelii , Borrelia garinii [ , Borrelia bavariensis ja Borrelia spielmanii  - in Euraasia [9] .

Taudin varhaisia ​​ilmenemismuotoja voivat olla: kuume, päänsärky, väsymys ja tyypillinen ihottuma, jota kutsutaan erythema migransiksi ( lat.  erythema migrans ). Joissakin tapauksissa geneettisen alttiuden esiintyessä patologiseen prosessiin osallistuvat nivelkudokset , sydän sekä hermosto ja silmät . Useimmat tapaukset hoidetaan antibiooteilla . Taudin lopputulos riippuu pitkälti diagnoosin oikea-aikaisuudesta ja oikeellisuudesta sekä infektion varhaisesta hoidosta . Epäaikainen ja riittämätön hoito voi johtaa "myöhäisen vaiheen" kehittymiseen, jota on vaikea hoitaa ja joka voi johtaa potilaan vammautumiseen tai jopa kuolemaan.

Taudin tutkimuksen historia

Ensimmäistä kertaa systeemisestä puutiaisborrelioosista ilmoitettiin vuonna 1975 Yhdysvalloissa, jossa 1. marraskuuta Connecticutin osavaltiossa Old Limen pikkukaupungissa (tästä taudin nimi) todettiin tapauksia. sairaudesta raportoitiin. Terveydenhuollon puoleen kääntyi kaksi naista, joiden lapsilla oli diagnosoitu juveniili nivelreuma . Sama diagnoosi tehtiin useille aikuisille. Allen Steerin ( eng. Allen Steere ) johtaman lääkäriryhmän tekemässä tutkimuksessa Centers for Disease Controlin reumatologian osastolla havaittiin, että tauti ilmaantuu punkin pureman jälkeen, ja niveltulehdus liittyy usein erythema migransiin [ . 10] .  

Nuorten nivelreuman ilmaantuvuus on 1–15 tapausta 100 000 lasta (alle 16-vuotiaita) kohti. Nuorten nivelreuman esiintyvyys eri maissa on 0,05-0,6 % [11] . A. Steer huomautti, että Connecticutin osavaltiossa sairaiden lasten määrä on 100 kertaa suurempi kuin tämä luku.

Taudinaiheuttajan tärkein kantaja Ixodes-punkki ( Ixodes damini ) tunnistettiin vuonna 1977. Vuonna 1982 Willy Burgdorfer eristi ensimmäisenä  Borrelia -suvun spirokeetan kaltaisia ​​mikro-organismeja punkeista , jotka myöhemmin nimettiin Borrelia burgdorferiksi . Amerikkalaiset tutkijat löysivät Borrelia burgdorferin borrelioosipotilaiden verestä ja aivo -selkäydinnesteestä , ja B. burgdorferin vasta - aineita havaittiin myös useilta potilailta . Nämä tiedot ovat mahdollistaneet Lymen taudin etiologian ja epidemiologian täydellisen tulkitsemisen. Lymen tautia on tällä hetkellä raportoitu 25 Yhdysvaltain osavaltiossa. Taudin kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka ovat samankaltaisia ​​kuin systeeminen puutiaisborrelioosi, on havaittu Baltian maissa , Venäjän luoteis- ja keskialueilla sekä Uralilla , Uralilla , Länsi-Siperiassa ja Kaukoidässä . Viime vuosina Lymen borrelioositapauksia on julkaistu useissa Euroopan maissa.

Jopa 60 % Borrelia burgdorferin genomista löydettiin materiaalista, joka oli löydetty Alpeilla noin 5300 vuotta sitten kuolleen miehen jäänteistä [12] .

Neuvostoliitossa borrelioosin havaitsi ensimmäisen kerran serologisesti vuonna 1985 N. F. Gamaleyan epidemiologian ja mikrobiologian tutkimuslaitos . Vuonna 1991 ixodid-puutiaisborrelioosi (ITB) sisällytettiin maassa rekisteröityjen tautien viralliseen valtion luetteloon [13] .

Luokitus

Taudin muodot: piilevä, ilmeinen.

Piilevä muoto diagnosoidaan diagnoosin laboratoriovahvistuksella ja taudin merkkien puuttumisella.

Kurssin mukaan: akuutti kulku - taudin kesto on enintään 3 kuukautta, subakuutti - 3 kuukaudesta tai enemmän.

Kliinisten oireiden mukaan akuutissa ja subakuuteissa etenemisessä erotetaan eryteemimuoto - ihon punoituksen kehittyessä punkin pureman kohdalla ja ei-eryteeminen muoto - kuumeen yhteydessä, myrkytyksenä , mutta ilman punoitusta. Jokainen näistä muodoista voi ilmetä hermoston , sydämen , nivelten vaurioituneena .

Epidemiologia

Luonnossa monet selkärankaiset ovat luonnollisia isäntiä Lymen taudin aiheuttajalle: valkohäntäpeura (Amerikassa), jyrsijät , koirat , lampaat , linnut , nautakarja . Borrelian päävektorit ovat verenimurit ja Ixodes-punkit: Ixodes damini -  USA:ssa, Ixodes ricinus , Ixodes persulcatus  - Euroopassa. Spirokeetan havaitseminen nisäkkään kudoksissa on erittäin vaikeaa . Tämä mikro-organismi ei ole vain erittäin pieni, se muodostaa itiömuotoja , mutta yleensä sitä esiintyy kudoksissa hyvin pieninä määrinä. Luotettavin menetelmä B. burgdorferin havaitsemiseksi on käsitellä näyte fluoreseiinileimatuilla  spesifisillä Borrelia - vasta -aineilla . Tällä menetelmällä borreliaa on löydetty eri nisäkkäiden silmistä , munuaisista , pernasta , maksasta , kiveksistä ja aivoista sekä eräistä kulkulintulajeista (systeemisen puutiaisten borrelioosin maantieteellisestä sijainnista päätellen borreliat leviävät muuttolintujen kautta linnut, joihin on kiinnittynyt tartunnan saaneita punkkeja). Alueilla, joilla on erittäin endeeminen Lymen tauti, borreliaa esiintyy jopa 90 %:lla Ixodes -suvun punkeista ruoansulatuskanavassa , mutta vain muutamia niistä löytyy sylkirauhasista .

Eri lajien punkit kantavat tautia eri mantereilla: Yhdysvalloissa näitä ovat Ixodes scapularis ja Ixodes pacificus, Euroopassa - Ixodes ricinus (yleisin laji) ja Ixodes persulcatus. Näillä lajeilla on erilainen Borrelian siirtymäaika purettaessa: Pohjois-Amerikan lajeilla se on noin 36 tuntia, Euroopassa vallitsevalla Ixodes ricinuksella se on 24 tuntia tai vähemmän [14] .

Juuri punkit toimivat B. burgdorferin päävarastoina , sillä niissä esiintyvä infektio kestää eliniän, ja ne voivat välittää sen transovariaalisesti jälkeläisille. Punkit ovat erittäin yleisiä lauhkeilla alueilla , erityisesti sekametsissä . Ixodes daminin elinkaari kestää yleensä 2 vuotta. Aikuisia punkkeja löytyy pensaasta, noin metrin päästä maasta, josta niiden on helppo liikkua isojen nisäkkäiden päällä. Vain naaraat nukkuvat talvehtimassa; urokset kuolevat pian parittelun jälkeen.

Koska borrelia pääsee ihmiskehoon vain punkin syljen mukana , ihmisten infektio tapahtuu imemisen aikana harvoin. Lymen tauti vaikuttaa tasapuolisesti kaiken ikäisiin ja sukupuolisiin. Useat tutkimukset ovat raportoineet spontaaneista keskenmenoista sekä synnynnäisistä sydänvioista sikiöillä, joiden äidit ovat saaneet B. burgdorferi -tartunnan raskauden aikana. Borrelian havaitseminen sikiön eri elimissä (aivoissa, maksassa, munuaisissa) osoittaa taudinaiheuttajan siirtymisen istukan kautta. Missään näistä tapauksista ei kuitenkaan ollut merkkejä tulehdusreaktiosta sairastuneissa kudoksissa, joten on mahdotonta tehdä yksiselitteistä johtopäätöstä spirokeettien esiintymisen ja sikiölle epäedullisen lopputuloksen välisestä syy-yhteydestä. Vaikka synnynnäisen Lymen borrelioosin olemassaolo on tällä hetkellä kyseenalainen, B. burgdorferi -tartunnan saaneita raskaana olevia naisia ​​tulee hoitaa antibiooteilla . Systeemiselle punkkiborrelioosille on ominaista kevät-kesäkausi (touko-syyskuu), mikä vastaa punkkien suurinta aktiivisuutta. Lemmikkieläinten pitäjillä tartuntariski kasvaa. Systeemisen puutiaisen borrelioosin maantieteellinen levinneisyys on samanlainen kuin puutiaisaivotulehduksen alue , mikä johtaa mahdollisuuteen tarttua samanaikaisesti kahdella taudinaiheuttajalla ja sekainfektion kehittymiseen.

Hiirillä tehdyissä kokeissa I. ricinus -lajin eurooppalaisen punkin nymfi, jonka sylki sisälsi Borreliaa, tarttui noin puolessa tapauksista riippumatta siitä, poistettiinko punkki ~16 tuntia pureman jälkeen tai ~28 tuntia. Tartunta tapahtui kaikissa tapauksissa, kun punkki poistettiin 47 tunnin kuluttua puremasta. Punkin poistamismenetelmä, mukaan lukien sen murskaus, ei vaikuttanut tartunnan todennäköisyyteen. Toisin sanoen tartunnan saamisen todennäköisyys tarttuvan punkin pureman jälkeen riippuu vain pureman hetkestä kuluneesta ajasta, joten imetty punkki tulee poistaa mahdollisimman nopeasti millään tavalla, jos työkaluja ei ole - paljain käsin [15] .

Yleinen uskomus on, että tartuntariski on pieni tai ei ollenkaan, jos punkki poistetaan 24 tuntia tai 48 tuntia pureman jälkeen, mutta tämä ei pidä paikkaansa. Vuodesta 2014 lähtien Borrelia-tartunnan aiheuttaman punkin pureman jälkeinen vähimmäisaika on edelleen epäselvä. Alle 16 tuntia ei ole koskaan tutkittu, eikä se ole tae infektion puuttumisesta [16] .

Tilastot punkkien puremien määrästä ja borrelioosin esiintyvyydestä Venäjällä [17][ selventää ]
Indeksi 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Punkin pureman jälkeen hakeneiden määrä, pers. 455 000 570 000 510 267 410 000 440 000 536 756 467 965 508 123
Borrelioosia todettiin, pers. 9 957 8 350 7000 7 359 6 103 6 141
Borrelioositartunnan saaneita purettujen kokonaismäärästä, % 1.74 1.63 1.70 1.37 1.30 1.20

Etiologia

Viime aikoihin asti vain yhden Borrelia-lajin, Borrelia burgdorferin , uskottiin aiheuttavan Lymen tautia . Erot eri luonnollisista pesäkkeistä peräisin olevien Borrelia-isolaattien proteiinikoostumuksessa antoivat kuitenkin aluksi olettaa, että Lymen borrelioosi on etiologisesti heterogeeninen. B. burgdorferi on laajalle levinnyt lauhkealla ilmastovyöhykkeellä. Spirokeetti värjätään punaiseksi Gram-menetelmällä (gram-negatiivinen bakteeri ) . Aniliinivärit värjäytyvät voimakkaammin kuin treponeemat ja jonkin verran heikommin kuin muut borreliat. Kuten muitakin borreliatyyppejä, niitä viljellään muunnetussa Kelly-alustassa (selektiivinen BSK-K5). Sillä on siimat, joiden määrä voi vaihdella joissakin kannoissa. Borreliaa viljellään nestemäisellä ravintoalustalla, joka sisältää monia komponentteja. Spirokeettien pieni halkaisija mahdollistaa niiden kulkemisen useimpien bakteerisuodattimien läpi. B. burgdorferi koostuu plasmasylinteristä, jota ympäröi lämpöstabiilia lipopolysakkaridia sisältävä solukalvo . Optimaalinen lämpötila Lymen taudin aiheuttajan kasvulle on 33-37 °C.

Spirokeetta Borrelia burgdorferi on muodoltaan korkkiruuvin muotoinen kierretty spiraali, joka koostuu aksiaalisesta langasta, jonka ympärillä sytoplasma sijaitsee, sen pituus on 11-25 mikronia ja leveys 0,18-0,25 mikronia; koot vaihtelevat eri isännissä ja viljelyn aikana. Kiharat ovat epätasaisia, elintärkeällä havainnolla ne tekevät hitaita pyörimisliikkeitä. Sekä oikealle että vasemmalle kiertäviä muotoja on löydetty (patogeneettistä merkitystä ei vielä tunneta). Morfologisesti nämä spirokeetat ovat samankaltaisempia kuin treponema, mutta suurempia kuin ne. Niissä on pinta-antigeeniryhmiä Osp A, Osp B ja Osp C, jotka määrittävät eron yksittäisten kantojen välillä.

Tällä hetkellä on tunnistettu yli 10 Borrelia burgdorferi sensu lato -kompleksiin kuuluvaa genomiryhmää, jotka ovat jakautuneet epätasaisesti ympäri maapalloa. Ryhmät B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii , B. garinii (tyyppi NT29), B. afzelii , B. valaisiana (ryhmä VS116), B. lusitaniae (ryhmä PotiB2), B. japonica , B. tanukii ja B. turdae ja Amerikassa Borrelia burgdorferi ss, B. andersonii (DN127-ryhmä), 21038, CA55 ja 25015. Japanista löydetty B-japonica ei näytä olevan patogeeninen ihmisille. On huomattava, että VS116-ryhmän ( B. valaisiana ) patogeenisuus ei ole myöskään tiedossa. Viime vuosien tutkimustulokset ja kliiniset havainnot viittaavat siihen, että potilaan elinvaurioiden luonne voi riippua borrelian tyypistä. Siten on saatu tietoja yhteyden olemassaolosta B. gariniin ja neurologisten ilmenemismuotojen, B. burgdorferi ss:n ja Lymen niveltulehduksen, B. afzelii:n ja kroonisen atrofisen dermatiitin välillä. Näin ollen havaitut erot Lymen taudin etenemisen kliinisessä kuvassa potilailla tämän infektion noso-alueen eri kohdissa voivat perustua B. burgdorferi sensu lato -kompleksin geneettiseen heterogeenisyyteen. Kaikki nämä tosiasiat huomioon ottaen termi "Lymen tauti" ymmärretään tällä hetkellä yleisesti kokonaiseksi ryhmäksi etiologisesti riippumattomia ixodid-puutiaisborrelioosia.

Patogeneesi

Punkkien syljen mukana systeemisen punkkiborrelioosin patogeeni pääsee ihmiskehoon. Iholle, punkin imukohdassa, kehittyy kulkeutuva rengasmainen punoitus . Imu- ja verenvirtauspaikasta patogeeni pääsee sisäelimiin, niveliin, imusolmukkeisiin; perineuraalinen ja myöhemmin rostraalinen jakautumisreitti, jossa aivokalvot ovat mukana tulehdusprosessissa. Kuolemassa borrelia erittää endotoksiinia , joka aiheuttaa immunopatologisten reaktioiden sarjan.

Kun taudinaiheuttaja pääsee eri elimiin ja kudoksiin, tapahtuu immuunijärjestelmän aktiivista ärsytystä, mikä johtaa yleistyneeseen ja paikalliseen humoraaliseen ja solujen hyperimmuunivasteeseen. Sairauden tässä vaiheessa IgM- vasta-aineiden ja sitten IgG :n tuotanto tapahtuu vasteena 41 kDa:n Borrelian siima - antigeenin ilmaantumiseen. Tärkeä immunogeeni patogeneesissä ovat Osp C -pintaproteiinit , jotka ovat pääasiassa tyypillisiä eurooppalaisille kannoille. Sairauden etenemisen (hoidon puute tai riittämätön) tapauksessa spirokeettiantigeenien vasta-aineiden spektri ( polypeptideille 16-93 kDa) laajenee, mikä johtaa pitkittyneeseen IgM:n ja IgG:n tuotantoon. Verenkierrossa olevien immuunikompleksien määrä kasvaa .

Vaurioituneisiin kudoksiin voi muodostua myös immuunikomplekseja, jotka aktivoivat tulehduksen päätekijät - leukotaktisten ärsykkeiden muodostumisen ja fagosytoosin . Tyypillinen piirre on lymfoplasmisten infiltraattien esiintyminen ihossa, ihonalaisessa kudoksessa, imusolmukkeissa, pernassa, aivoissa ja ääreisganglioissa.

Sellulaarinen immuunivaste muodostuu taudin edetessä, ja suurin yksitumaisten solujen reaktiivisuus ilmenee kohdekudoksissa. T-auttajien ja T-suppressorien taso nousee , veren lymfosyyttien stimulaatioindeksi. On todettu, että immuunijärjestelmän solulinkin muutosaste riippuu taudin kulun vakavuudesta.

Johtava rooli niveltulehduksen patogeneesissä on Borreliaan kuuluvilla liposakkarideilla , jotka stimuloivat monosyytti-makrofagisarjan solujen, joidenkin T-lymfosyyttien , B-lymfosyyttien jne. interleukiini-1:n eritystä. Interleukiini- 1 puolestaan ​​stimuloi prostaglandiinien ja kollagenaasin eritystä nivelkudoksessa, eli aktivoi nivelten tulehdusta, mikä johtaa luun resorptioon , ruston tuhoutumiseen, stimuloi pannuksen muodostumista .

Merkittävän tärkeitä ovat prosessit, jotka liittyvät spesifisten spirokeettiantigeenejä sisältävien immuunikompleksien kerääntymiseen nivelten, dermiksen, munuaisten ja sydänlihaksen nivelkalvoon. Immuunikompleksien kerääntyminen houkuttelee neutrofiilejä , jotka tuottavat erilaisia ​​tulehdusvälittäjiä, biologisesti aktiivisia aineita ja entsyymejä, jotka aiheuttavat tulehduksellisia ja rappeuttavia muutoksia kudoksissa. Taudinaiheuttaja säilyy elimistössä pitkään (yli 10 vuotta) ilmeisesti imusuonissa, mutta syitä tähän ei tiedetä.

Hidas immuunivaste, joka liittyy suhteellisen myöhäiseen ja lievään borreliaan, autoimmuunireaktioiden kehittyminen ja taudinaiheuttajan mahdollisuus solunsisäiseen säilymiseen ovat kroonisen infektion tärkeimpiä syitä.

Synnynnäinen Lymen borrelioosi

Kuten muidenkin spiroketoosien kohdalla, immuniteetti Lymen taudissa on ei-steriili. Sairastuneet voivat saada tartunnan uudelleen 5–7 vuoden kuluttua.

Oireet

Itämisaika infektiosta oireiden alkamiseen on yleensä 1–2 viikkoa, mutta se voi olla paljon lyhyempi (muutama päivä) tai pidempi (kuukaudet tai vuosi). Oireet ilmaantuvat tyypillisesti toukokuusta syyskuuhun, koska silloin punkkinymfit kehittyvät ja ovat useimpien tartuntojen syy [18] . Oireetonta infektiota esiintyy, mutta se on tilastollisesti alle 7 % Lymen taudin infektioista Yhdysvalloissa . [19] Taudin oireeton kulku on tyypillisempi Euroopan maille [20] .

Lymen taudissa on kaksi jaksoa:

Vaihe I

Ensimmäiselle vaiheelle on ominaista akuutti tai subakuutti puhkeaminen. Taudin ensimmäiset ilmenemismuodot ovat epäspesifisiä: vilunväristykset, kuume, päänsärky, lihaskivut, vaikea heikkous ja väsymys. Niskalihasten jäykkyys on ominaista. Joillekin potilaille kehittyy pahoinvointia ja oksentelua, joissakin tapauksissa voi esiintyä katarraalisia ilmiöitä: kurkkukipu, kuiva yskä, vuotava nenä. Punkkien imukohdassa ilmaantuu leviävää rengasmaista punoitusta - kulkeutuvaa rengasmaista punoitusta, jota esiintyy 60-80 %:lla potilaista. Joskus eryteema on taudin ensimmäinen oire ja edeltää yleistä tarttuvaa oireyhtymää. Tällaisissa tapauksissa potilaat kääntyvät ensin allergia- tai ihotautilääkärin puoleen, joka diagnosoi "allergisen reaktion punkin puremaan". Aluksi makula tai näppylä ilmestyy pureman kohdalle 1-7 päivässä, ja sitten muutamassa päivässä tai viikossa punoitusalue laajenee (vaeltaa) kaikkiin suuntiin. Sen reunat ovat voimakkaan punaiset ja kohoavat hieman vahingoittumattoman ihon yläpuolelle renkaan muodossa, ja punoituksen keskellä on hieman vaaleampi. Joskus erythema migransiin liittyy alueellinen lymfadenopatia . Eryteema on yleensä soikea tai pyöreä, sen halkaisija on 10-20 mm, joskus jopa 60 mm. Näin suurella alueella voi olla erillisiä rengasmaisia ​​elementtejä. Joillakin potilailla koko vaurioituneella alueella on tasainen punainen väri, toisilla rakkuloita ja nekroosialueita esiintyy punoituksen taustalla . Useimmat potilaat osoittavat epämukavuutta eryteeman alueella, vähemmistöllä on voimakasta polttamista, kutinaa ja kipua.

Siirtyvä rengasmainen punoitus paikantuu useimmiten jalkoihin, harvemmin vartalon alaosaan (vatsa, alaselkä), kainalo- ja nivusalueille, kaulalle. Joillekin potilaille, primääristen ihovaurioiden ohella punkin imukohdassa, ilmaantuu muutamassa päivässä useita renkaan muotoisia ihottumia, jotka muistuttavat erythema migransia, mutta ne ovat yleensä pienempiä kuin pääkohta. Purentajälki voi olla näkyvissä useita viikkoja mustana kuorena tai kirkkaan punaisena täplänä.

Myös muita iho-oireita havaitaan: urtikariallinen ihottuma kasvoissa, nokkosihottuma, pieni ohimenevä punainen piste ja renkaan muotoinen ihottuma sekä sidekalvotulehdus .

Noin 5-8 %:lla potilaista jo akuutissa jaksossa on merkkejä aivojen pehmeiden kalvojen vauriosta, joka ilmenee aivooireina (päänsärky, pahoinvointi, toistuva oksentelu, hyperestesia , valonarkuus , aivokalvon oireiden ilmaantuminen). Tällaisten potilaiden lannepunktion aikana kirjataan lisääntynyt aivo-selkäydinnesteen paine (250-300 mm vesipatsasta) sekä kohtalainen lymfosyyttinen pleosytoosi, lisääntynyt proteiinin, glukoosin pitoisuus. Joissakin tapauksissa aivo-selkäydinnesteen koostumus ei muutu, mitä pidetään aivokalvonsuojan ilmentymänä. Usein potilailla on myalgiaa ja nivelsärkyä .

Taudin akuutissa jaksossa joillakin potilailla on anikteerisen hepatiitin merkkejä , jotka ilmenevät ruokahaluttomuuden , pahoinvoinnin, oksentelun, maksakivun ja sen koon kasvun muodossa. Transaminaasien ja laktaattidehydrogenaasin aktiivisuus veren seerumissa lisääntyy. Erythema migrans annulare on taudin ensimmäisen vaiheen jatkuva oire, muut akuutin jakson oireet ovat vaihtelevia ja ohimeneviä. Noin 20 %:ssa tapauksista iho-oireet ovat ainoa vaiheen I Lymen taudin ilmentymä. Joillakin potilailla eryteema jää huomaamatta tai puuttuu. Tällaisissa tapauksissa vaiheessa I havaitaan vain kuumetta ja yleisiä tartuntaoireita. 6-8 %:ssa tapauksista subkliininen infektio on mahdollinen, kun taas taudilla ei ole kliinisiä oireita.

Taudin oireiden puuttuminen ei sulje pois taudin kehittymistä myöhemmissä II ja III vaiheissa. Yleensä ensimmäinen vaihe kestää 3-30 päivää. Ensimmäisen vaiheen tulos voi olla toipuminen, jonka todennäköisyys kasvaa merkittävästi riittävällä antibakteerisella hoidolla. Muuten, jopa kehon lämpötilan normalisoituessa ja punoituksen katoamisessa, sairaus siirtyy vähitellen ns. myöhäiseen ajanjaksoon, joka sisältää toisen ja kolmannen vaiheen.

Vaihe II

Toiselle vaiheelle on ominaista taudinaiheuttajan leviäminen veren ja imusolmukkeen virtauksen mukana koko kehossa, eikä se kehitty kaikilla potilailla. Sen esiintymisajankohta vaihtelee, mutta useimmiten 10-15 %:lla potilaista 1-3 kuukauden kuluttua taudin alkamisesta kehittyy neurologisia ja sydänoireita .

Neurologiset oireet voivat ilmetä aivokalvontulehduksena, meningoenkefaliittina, johon liittyy lymfosyyttisen aivo-selkäydinnesteen pleosytoosi, kallohermon pareesi ja perifeerinen radikulopatia . Tämä oireiden yhdistelmä on varsin spesifinen Lymen taudille. Ominaista sykkivä päänsärky, niskajäykkyys, valonarkuus ; kuumetta ei yleensä ole; potilaat ovat yleensä huolissaan merkittävästä väsymyksestä ja heikkoudesta. Joskus havaitaan kohtalaisia ​​uni- ja muistihäiriöitä, keskittymiskykyä ja voimakasta emotionaalista labilisuutta. Aivohermoista kasvohermot kärsivät useimmiten, ja minkä tahansa kallon hermon eristetty halvaus voi olla ainoa Lymen taudin ilmentymä. Tämän taudin (kuten sarkoidoosin ja Guillain-Barrén oireyhtymän ) yhteydessä havaitaan kahdenvälinen kasvojen halvaus. Kasvohermo voi vaurioitua ilman herkkyyden ja kuulon heikkenemistä ja ilman kyynelvuotoa. Mahdollinen silmä-, näkö- ja kuulohermojen neuriitti.

Ilman antibioottihoitoa aivokalvontulehdus voi kestää useista viikoista useisiin kuukausiin. Systeemisen puutiaisborrelioosin tyypillinen piirre on aivokalvontulehduksen (meningoenkefaliitin) yhdistelmä kallon neuriitin ja radikuloneuriitin kanssa. Euroopassa neurologisista leesioista yleisin on Bannwartin lymfosyyttinen meningoradikuloneuriitti, jossa esiintyy voimakasta radikulaarikipua (yleisempi kohdunkaulan radikuliitti), aivo-selkäydinnesteen muutoksia, jotka viittaavat seroosiin aivokalvontulehdukseen, vaikka joissain tapauksissa aivokalvon oireet ovat lieviä tai puuttuvat.

Lapsilla aivokalvon oireyhtymä on yleensä vallitseva, aikuisilla ääreishermosto on useammin vaurioitunut. . Lymen tautia sairastavilla potilailla voi olla vakavampia ja pitkittyneitä hermoston oireita: enkefaliitti, myeliitti, korea, aivoataksia .

Taudin II vaiheessa vaikuttaa myös sydän- ja verisuonijärjestelmä, joka on kuitenkin hermoston vauriota vähemmän yleistä, eikä sillä ole tyypillisiä piirteitä. Yleensä 1-3 kuukautta erythema migransin jälkeen 4-10 %:lle potilaista kehittyy sydänhäiriöitä. Yleisin oire on atrioventrikulaarinen salpaus , mukaan lukien täydellinen poikittainen salpaus, joka on harvinainen mutta tyypillinen systeemisen puutiaisborrelioosin ilmentymä. Ohimenevän tukoksen kirjaaminen on vaikeaa sen ohimenevän luonteen vuoksi, mutta EKG on toivottava kaikille erythema migrans -potilaille, koska täydellistä poikittaiskatkosta edeltää yleensä vähemmän vakava rytmihäiriö. Lymen taudissa voi kehittyä perikardiitti ja sydänlihastulehdus . Potilaat tuntevat sydämentykytystä, hengenahdistusta, supistavia rintakipuja, huimausta. Joskus sydänvaurio havaitaan EKG:ssä vain pidentämällä PQ-väliä. Johtamishäiriöt häviävät yleensä itsestään 2-3 viikossa, mutta täydellinen eteiskammioiden salpaus vaatii kardiologien ja sydänkirurgien väliintuloa .

Lymen taudin kliinisen kuvan tutkimisen alkuvuosina uskottiin, että vaiheelle II oli ominaista pääasiassa neurologiset ja sydänoireet. Viime vuosina on kuitenkin kertynyt todisteita, jotka osoittavat, että tällä vaiheella on erittäin selvä kliininen polymorfismi, joka johtuu Borrelian kyvystä tunkeutua kaikkiin elimiin ja kudoksiin ja aiheuttaa yksi- ja monielinvaurioita. Joten ihovaurioita voi esiintyä toissijaisilla rengasmaisilla elementeillä, erytematoottisella ihottumalla kämmenissä, kuten kapillaarityypeissä, diffuusi eryteema ja nokkosihottuma , ihon hyvänlaatuinen lymfosytooma.

Erythema migransin ohella hyvänlaatuista ihon lymfosytoomaa pidetään yhtenä harvoista Lymen taudin ilmenemismuodoista. Ihon kliinisesti hyvänlaatuiselle lymfosytoomalle on ominaista yksittäisen infiltraatin tai kyhmyn tai leviäneiden plakkien esiintyminen. Yleisimmin sairastuneet alueet ovat korvalehtiä, nännit ja maitorauhasten areolat, jotka näyttävät turvonneilta, kirkkaan punaisilta ja tuntuvat lievästi kipeiltä. Myös kasvot, sukuelimet ja nivusalueet kärsivät. Kurssin kesto (aaltomainen) on useista kuukausista useisiin vuosiin. Sairaus voidaan yhdistää muihin systeemisen puutiaisborrelioosin ilmenemismuotoihin.

Ihon hyvänlaatuisen lymfosytooman kliininen kuva ymmärretään hyvin Grosskhanin tutkimuksen ansiosta, joka osoitti tämän sairauden spiroketaalisen etiologian jo ennen Lymen taudin löytämistä. Lymen taudin leviämisvaiheessa esiintyy myös erilaisia ​​epäspesifisiä kliinisiä ilmenemismuotoja: sidekalvotulehdus, iriitti, korioretiniitti, panoftalmiitti, tonsilliitti, keuhkoputkentulehdus, hepatiitti, pernatulehdus, orkiitti, mikrohematuria tai proteinuria sekä vakava heikkous ja väsymys .

Vaihe III

Kolmas vaihe muodostuu 10 %:lla potilaista 6 kuukauden - 2 vuoden kuluttua akuutista ajanjaksosta. Tällä ajanjaksolla tutkituimpia ovat nivelvauriot (krooninen Lymen niveltulehdus), ihovauriot (atrofinen akrodermatiitti) sekä krooniset neurologiset oireyhtymät, jotka muistuttavat kehitykseltään neurosyfiliksen tertiaarista jaksoa. Tällä hetkellä useat etiologisesti tulkitsemattomat sairaudet liittyvät oletettavasti borrelioosiinfektioon, esimerkiksi etenevä enkefalopatia, uusiutuva aivokalvontulehdus, multippeli mononeuriitti, jotkut psykoosit, kouristukset, poikittaismyeliitti, aivovaskuliitti.

Vaiheessa III erotetaan 3 nivelvaurion muunnelmaa:

Muuttavia nivelkipuja havaitaan melko usein - 20-50 prosentissa tapauksista niihin liittyy lihaskipuja, erityisen voimakkaita niskassa, sekä tendovaginiittia ja toisinaan nopeasti ohimenevää mononiveltulehdusta. Objektiiviset tulehduksen merkit puuttuvat yleensä jopa voimakkaasta nivelkivusta, mikä joskus tekee potilaiden liikkumattomaksi. Pääsääntöisesti nivelkivut ovat luonteeltaan ajoittaisia, useita päiviä kestävät, yhdistettynä heikkouteen, uupumukseen ja päänsäryyn. Erittäin voimakas kipu nivelissä voi toistua useita kertoja, mutta ohittaa itsestään.

Nivelvaurion toisessa variantissa kehittyy niveltulehdus, joka liittyy usein kronologisesti punkin puremaan tai siirtyvän ihon punoituksen kehittymiseen. Potilaat ovat huolissaan vatsakivuista, päänsärystä, havaitaan polyadeniitti. Myös muita epäspesifisiä myrkytyksen oireita kirjataan. Tämä nivelvaurion variantti kehittyy viikkoja tai kuukausia erythema migransin puhkeamisen jälkeen. Yleisin on epäsymmetrinen monooligoartriitti, johon liittyy polviniveliä; vähemmän tyypillisiä ovat Bakerin kystojen kehittyminen (polvinivelen pussin ulkoneminen eksudatiivisella tulehdusprosessilla), pienten nivelten vaurioituminen. Nivelkipu voi häiritä potilaita 7-14 päivästä useisiin viikkoihin, voi toistua useita kertoja ja taudin pahenemisvälit vaihtelevat useista viikoista useisiin kuukausiin. Tulevaisuudessa uusiutumisten taajuus vähenee, hyökkäykset muuttuvat yhä harvinaisemmiksi ja loppuvat sitten kokonaan. Uskotaan, että tämä hyvänlaatuinen niveltulehduksen variantti, joka etenee infektio-allergisen tyypin mukaan, ei kestä pidempään kuin 5 vuotta. Merkittävällä osalla potilaista voi olla vain 1-2 niveltulehdusjaksoa.

Kolmas variantti nivelvauriosta - krooninen niveltulehdus - ei yleensä kehity kaikille potilaille (10 %), ja ajoittaisen oligoartriitin tai migroivan polyartriitin jälkeen. Niveloireyhtymä muuttuu krooniseksi, johon liittyy pannuksen muodostumista (samanlainen kuin pannuksen nivelreumassa) ja rustoeroosiota; joskus morfologisesti erottamaton nivelreumasta.

Kroonisessa Lymen niveltulehduksessa ei vaikuta ainoastaan ​​nivelkalvo, vaan myös muut nivelen rakenteet, kuten periartikulaariset kudokset (bursiitti, ligamentiitti, entesopatia). Myöhemmissä vaiheissa nivelissä paljastuu krooniselle tulehdukselle tyypillisiä muutoksia: osteoporoosi, oheneminen ja ruston menetys, kortikaalinen ja marginaalinen urea (elimen rajallisen osan katoaminen), harvemmin rappeuttavia muutoksia: osteofytoosi (löysän kerrostumista). nuori massa luussa), subartikulaarinen skleroosi.

Lymen niveltulehduksen kliininen kulku voi olla samanlainen kuin nivelreuman, selkärankareuman ja muun seronegatiivisen spondylartriitin. Lymen taudin myöhäisjaksolle on luonteenomaista paljon lievempi kliininen polymorfismi ja nivelvaurioiden lisäksi hermoston omituisten vaurioiden (krooninen enkefalomyeliitti, spastinen parapareesi, jotkut muistihäiriöt, dementia, krooninen aksonaalinen polyradikulopatia) katsotaan olevan hermoston vaurioita. johtavat.

Myöhäisvaiheen ihovaurioita ovat atrofinen akrodermatiitti ja fokaalinen skleroderma. Atrofinen akrodermatiitti esiintyy missä tahansa iässä. Sairauden puhkeaminen on asteittaista, ja sille on ominaista sinertävän punaisten täplien ilmaantuminen raajojen ojentajapinnoille (polvet, kyynärpäät, käsien takaosa, jalkapohjat). Tulehduksellisia infiltraatteja ilmaantuu usein, mutta kuitupitoisia kyhmyjä, ihon turvotusta ja alueellista lymfadenopatiaa voidaan havaita. Vaikeudet ovat yleensä raajoissa, mutta myös muita vartalon ihon alueita voi esiintyä. Tulehduksellinen (infiltratiivinen) vaihe kehittyy pitkään, jatkuu useita vuosia ja siirtyy skleroottiseen vaiheeseen. Iho tässä vaiheessa surkastuu ja muistuttaa rypistynyttä pehmopaperia. Joillakin potilailla (1/3) esiintyy samanaikaisesti luiden ja nivelten vaurioita, 45%:lla herkkiä, harvemmin motorisia häiriöitä. Piilevä ajanjakso ennen atrofisen akrodermatiitin kehittymistä vaihtelee 1-8 vuotta tai enemmän. Lymen taudin ensimmäisen vaiheen jälkeen useat tutkijat eristivät taudinaiheuttajaa potilaiden ihosta, joilla oli atrofinen akrodermatiitti, jonka sairaus kesti 2,5 vuotta ja 10 vuotta.

Borrelioosi-infektio vaikuttaa haitallisesti raskauteen. Vaikka Lymen tautia sairastavien naisten raskaudet voivat edetä normaalisti ja päättyä terveen lapsen syntymään, on olemassa mahdollisuus kohdunsisäiseen infektioon ja synnynnäisen kupan kaltaiseen synnynnäiseen borrelioosiin. Vastasyntyneiden kuolemantapauksia muutaman tunnin kuluttua syntymästä on kuvattu johtuen vakavasta synnynnäisestä sydämen patologiasta (aorttaläpän ahtauma, aortan koarktaatio, endokardiaalinen fibroelastoosi), aivoverenvuodoista jne. Borreliaa löydetään ruumiinavauksessa aivoista, sydän, maksa ja keuhkot. On ollut tapauksia, joissa sikiö on syntynyt kuolleena ja kuollut kohdunsisäisesti. Borrelioosin uskotaan olevan raskaana olevien naisten toksikoosin syy.

Veressä, jossa on systeeminen puutiaisborrelioosi, havaitaan leukosyyttien määrän ja ESR:n lisääntyminen. Virtsasta voi löytyä karkeaa hematuriaa. Biokemiallisessa tutkimuksessa joissakin tapauksissa havaitaan aspartaattiaminotransferaasin aktiivisuuden lisääntyminen. Kaikilla potilailla ei ole taudin kaikkia vaiheita.

Krooninen Lymen tauti

Sen kannattajat ovat määritelleet kroonisen Lymen taudin jatkuvaksi Borrelia burgdorferi -infektioksi, joka vaatii kuukausia ja vuosia suonensisäistä ja/tai oraalista antibioottihoitoa. He perustivat oman julkisen organisaation   (eng.) International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), joka julkaisi oppaan kroonisen Lymen taudin diagnosoinnista ja hoidosta [21] . (Borrelia burgdorferi on endeeminen Amerikan mantereella; sitä ei käytännössä esiinny Euroopassa ja Venäjällä, missä muut borrelialajit ovat yleisiä [5] .)

ILADS on julkinen järjestö Yhdysvalloissa, jonka ovat perustaneet borrelioosipotilaat ja vaihtoehtoisen ("integratiivisen") lääketieteen lääkärit. ILADSissa ei ole tartuntatautilääkäreitä. Tätä organisaatiota ei ole tunnustettu lääketieteelliseksi organisaatioksi Yhdysvalloissa, se ei ole saanut tunnustusta Maailman terveysjärjestöltä [5] .

ILADS-käsikirja kuvailee kroonista Lymen tautia krooniseksi heikentäväksi sairaudeksi, jolla on subjektiivisia oireita, kuten väsymys, nivelsärky , lihaskipu , keskittymisvaikeudet, päänsärky ja ärtyneisyys [21] .

Potilaiden joukossa, joille on määrätty "krooninen Lymen tauti" ILADSissa, voi olla sekä hoitamattomia borrelioosipotilaita, joilla on tartuntaprosessi jossakin myöhäisessä vaiheessa, että ihmisiä, joilla on erilaisia ​​sairauksia, jotka ovat syntyneet taudin seurauksena. hermoston vauriot sairauden jälkeen, on myös ihmisiä, joilla ei ole koskaan ollut borrelioosia, oireet eivät ole samanlaisia ​​kuin tämän taudin, mutta heidän on helpompi ajatella olevansa sairastunut tähän sairauteen [5] .

ILADS-ohjeiden mukaan kroonisen Lymen taudin diagnoosi tehdään yksinomaan lääkärin mielipiteen ja kokemuksen perusteella, ja sen voivat saada myös potilaat, jotka eivät ole altistuneet borrelialle [21] .

Maailmassa on useita ihmisiä, jotka pitävät itseään krooniseen borrelioosiin (krooniseen Lymen tautiin). Potilasryhmät ja tukevat "  Lymen lukutaidot" lääkärit [22] sekä itseään julistavat asiantuntijat [23] herättävät kohua ajatuksesta, että Lymen tauti voi aiheuttaa oireita kauan sairauden jälkeen , krooniseksi Lymen taudiksi [22] . [ 24] . 

Itse asiassa kroonista Lymen tautia ei ole diagnosoitu [22] [23] [24] , ja siihen liittyvät oireet vastaavat kroonista väsymysoireyhtymää [25] [26] [27] . Krooninen väsymysoireyhtymä on kuitenkin vaikea diagnosoida, ja siihen liittyy sekä lääkäreiden ennakkoluuloja että potilaiden leimautumista. Näistä syistä oireyhtymää diagnosoidaan harvoin, ja sen sijaan etsitään "vaihtoehtoisia diagnooseja". Kun Lymen tautia epäillään, tilataan analyysi, ja Lymen kaltaisten oireiden ja negatiivisen testituloksen välinen ristiriita hämmentää sekä lääkäriä että potilasta. Tämän seurauksena kroonisesta Lymen taudista tehdään väärä diagnoosi. On myös tilanne, jossa potilas ei hyväksy "kroonisen väsymysoireyhtymän" diagnoosia tämän taudin leimautumisen vuoksi ja vaatii vaihtoehtoista diagnoosia, joissakin tapauksissa potilas kieltäytyy hyväksymästä analyysin tulosta ja omalla kustannuksellaan, tilaa analyysin toisessa laboratoriossa (toisella menetelmällä) ja saa (tarvitsee) positiivisen tuloksen [27] .

Potilaiden kroonisena borrelioosina kokemien sairauksien joukossa on somatoformisia häiriöitä , ahdistuneisuushäiriöitä , masennusta ja muita häiriöitä [5] . Ihmiset, joilla on eri sairauksista johtuvia hermostovaurioita, voivat myös löytää "kroonisen borrelioosin" itsestään. Ja esimerkiksi genotyypin kantajilla, joilla on HLA B-27 -alleeli missä tahansa tartuntataudeissa, on riski kehittää reaktiivinen artropatia, joka on yksi borrelioosin komplikaatioista [5] .

Kroonisen Lymen taudin väärä diagnoosi johtaa siihen, että potilas käyttää antibiootteja pitkään, mikä on haitallista hänen terveydelleen, ja potilaan tila vain pahenee [23] [24] . On tapauksia, joissa tällaisen "hoidon" seurauksena potilaille kehittyi vakavia tartuntatauteja. Esimerkiksi kuuden kuukauden antibioottien käytön jälkeen yhdellä potilaalla havaittiin Clostridium difficile -infektio [27] .

Kun Lymen tautia hoidetaan antibioottikuurilla, taudin oireet häviävät, mutta pienellä osalla potilaista jää väsymys, tuki- ja liikuntaelimistön kipu, keskittymisvaikeudet tai lyhytkestoinen muisti (yksi tai useampi oire samaan aikaan). Tällaisia ​​yli 6 kuukautta kestäviä oireita kutsutaan nykylääketieteessä " Lymen taudin jälkeisiksi oireiksi" [24] [28] .  Näiden oireiden syytä ei ole vielä selvitetty - ehkä nämä ovat seurauksia tulehduksesta, immuunijärjestelmän liiallisesta toiminnasta tai ne voivat johtua muusta syystä, joka ilmeni akuutin tartuntataudin seurauksena. Ei ole näyttöä siitä, että post-lymen oireyhtymän oireet olisivat Borrelian aiheuttamia, eikä antibioottien pitkäaikainen käyttö auta tällaisia ​​potilaita. Samaan aikaan "Lime-lukutaitoiset" lääkärit viittaavat tarinoihin ( englanninkieliset anekdootit ) yksittäisistä potilaiden tilan paranemisesta pitkien antibioottikuurien jälkeen, vaikka tarinat yksittäisistä tapauksista ovat pahin todiste. Lukuisat hyvin suunnitellut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet pitkän antibioottikuurin hyödyttömän potilaiden hoidossa, joilla on post-lymen oireyhtymä [24] . 

Mielipide-erot ovat johtaneet kahteen lähestymistapaan Lymen taudin hoitoon Yhdysvalloissa. Ensimmäisen lähestymistavan muotoili Amerikan tartuntatautiyhdistys (IDSA ) ja toisen International Lyme and Associated Diseases Society ( ILADS ) . IDSA-lähestymistapalle on ominaista tiukka hoitoprotokollan noudattaminen (ajallisesti rajoitettu), kun taas ILADS-lähestymistavassa potilaan mielipide ja mieltymykset otetaan huomioon sairauden hoidossa. Samaan aikaan ILADS olettaa alihoitoa 36–50 prosentilla potilaista ja väittää, että heille kehittyy krooninen Lymen tauti [4] [29]  

Vuonna 2006 Connecticutin syyttäjä, joka sai palkinnon Lymen taudin tukiryhmiltä, ​​syytti IDSA:ta Yhdysvaltain kartellilakien rikkomisesta. Tämän seurauksena IDSA:n antama hoitosuunnitelma tarkistettiin ja jätettiin ennalleen - riippumattomat asiantuntijat vahvistivat ehdotetun IDSA-lähestymistavan tieteellisen pätevyyden Lymen taudin hoidossa. Forbesin tutkimuksessa IDSA:n vastustajien havaittiin hyötyvän potilaista antamalla heille kroonisen Lymen taudin diagnoosin ja suostuttelemalla heidät hakeutumaan lisähoitoon. Monet heistä kuitenkin lähettävät hoidon perustelemiseksi potilailta otetut näytteet analysoitavaksi tiettyyn laboratorioon, joka usein antaa väärän positiivisen tuloksen. Jotkut potilaat kuolivat tällaisen tarpeettoman hoidon jälkeen [30] .

Tieteellisten tietojen mukaan borrelioosia esiintyy vain akuutissa muodossa, kroonista Lymen tautia ei ole olemassa [31] [32] . Lisäksi bakteeri-infektiot eivät periaatteessa ole kroonisia, oikein valitun antibioottikuurin jälkeen infektion aiheuttaja ei ole enää elimistössä, joten on väärin kutsua taudin seurauksia sen "krooniseksi muodoksi". [5] . Johnsonin ja Strickerin kirjoittajat, jotka arvostelevat todisteisiin perustuvaa IDSA-hoitoprotokollaa borrelioosille, puoltavat ei-perinteisiä näkemyksiä hoidosta (käyttäen vaihtoehtoisen lääketieteen menetelmiä). Heidän eturistiriitavaatimuksensa ovat yhtä vääriä kuin heidän 2000 vastaavat väitteensä NIH :lle , FDA :lle ja CDC :lle, joita pidettiin sitten perusteettomina. Lisäksi nämä kirjoittajat ovat piilottaneet oman eturistiriidansa (he ovat osa ILADS-johtoa). Stricker ja Johnson julkaisevat vääriä tietoja ja esittävät vääriä väitteitä artikkeleissaan. Nämä ihmiset toimivat eettisten normien vastaisesti. Lääkäreiden ja tutkijoiden on vastustettava tällaisia ​​tieteenvastaisia, perusteettomia ja epäeettisiä hyökkäyksiä niitä kohtaan, jotka tukevat näyttöön perustuvia lähestymistapoja potilaiden hoitoon [32] .

Samaan aikaan venäläisessä kirjallisuudessa ja kliinisissä ohjeissa on todettu Lymen taudin taipumus taudin krooniseen ja toistuvaan kulkuun, jolloin kroonista muotoa kutsutaan taudin kuluksi yli kuuden kuukauden ajan [33] [ 34] [35] [36] . Kiinassa on havaittu Lymen taudin kroonisuuden mahdollisuus [37] .

Venäjällä kroonisen Lymen taudin tunnistavat lääkärit, jotka eivät liity tartuntatauteihin, esimerkiksi reumatologi ja allergologi-immunologi, jotka edistävät aktiivisesti asemaansa tiedotusvälineissä ja ovat tunnettuja julkisista vetoomuksistaan ​​valtion virastoihin [5] .

Diagnostiikka

Erotusdiagnoosi

Lymen taudin erotusdiagnoosi riippuu sen kehitysvaiheesta. Systeeminen puutiaisborrelioosi on tarpeen erottaa puutiaisaivotulehduksesta , erysipelasta , erysipeloidista , selluliitista jne . Borrelioosi on erotettava näistä sairauksista vaiheessa I. Vaiheessa II on tehtävä erotusdiagnoosi puutiaisaivotulehduksen eri muodoilla, reumaattisilla sydänsairauksilla ja kardiopatialla . Vaiheessa III on tehtävä erotusdiagnoosi reuma , nivelreuma , reaktiivinen niveltulehdus , Reiterin tauti . Nivelkalvon morfologiset tutkimukset auttavat erotusdiagnoosissa .

Hoito

Yhdysvalloissa suositellaan ennaltaehkäisevää kerta-annosta doksisykliiniä (200 mg) viimeistään 72 tunnin kuluttua puremasta ja punkin poistamisesta , mikä vähentää sairauden riskiä ja vähentää oireiden ilmenemistä, jos niitä esiintyy. Siitä huolimatta oireiden seurantaa suositellaan [39] . Suositus doksisykliinin profylaktisesta antamisesta on Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines -ohjeissa, eikä sitä siksi sovelleta punkkien puremiin Euroopassa [14] .

Lymen taudin hoidon tulee olla kattavaa ja sisältää riittävät etiotrooppiset ja patogeneettiset aineet. On tarpeen ottaa huomioon taudin vaihe.

Jos antibakteerisilla lääkkeillä hoito aloitetaan jo vaiheessa I, mikäli hermoston, sydämen, nivelten vaurioista ei ole merkkejä, neurologisten, sydän- ja nivelkomplikaatioiden kehittymisen todennäköisyys pienenee merkittävästi. Varhaisvaiheessa tetrasykliiniä annoksella 1,0–1,5 g/vrk 10–14 päivän ajan pidetään ensisijaisena lääkkeenä. Hoitamaton erythema migrans voi kadota spontaanisti, keskimäärin 1 kuukauden kuluttua (1 päivästä 14 kuukauteen), mutta antibakteerinen hoito edistää punoituksen häviämistä lyhyemmässä ajassa ja mikä tärkeintä, voi estää siirtymisen vaiheisiin II ja III taudista.

Tetrasykliinin ohella doksisykliini on tehokas myös Lymen taudissa, joka on määrättävä potilaille, joilla on taudin iho-oireita (erythema migrans annulare, hyvänlaatuinen iholymfooma ) - 0,1 g 2 kertaa päivässä, hoitojakso on 10 päivää. Alle 8-vuotiaille lapsille määrätään amoksisilliinia (amoksiili, flemoksiini) suun kautta 30-40 mg / (kg ⋅ vrk) 3 annoksena tai parenteraalisesti 50-100 mg / (kg ⋅ vrk) 4 injektiona. On mahdotonta vähentää yhtä lääkeannosta ja vähentää lääkkeiden ottamisen tiheyttä, koska terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi on jatkuvasti ylläpidettävä antibiootin riittävää bakteriostaattista pitoisuutta potilaan kehossa.

Jos potilailla havaitaan merkkejä hermoston, sydämen, nivelten vaurioista (potilailla, joilla on akuutti ja subakuutti kulku), ei ole suositeltavaa määrätä tetrasykliinilääkkeitä, koska joillakin potilailla uusiutuminen, myöhäisiä komplikaatioita esiintyi hoitojakson jälkeen, tauti sai kroonisen kulun. Neurologisten, sydän- ja nivelleesioiden tunnistamisessa käytetään yleensä penisilliiniä . tai kefotaksiimi , keftriaksoni .

Penisilliiniä määrätään potilaille, joilla on systeeminen puutiaisborrelioosi, jolla on hermoston vaurioita vaiheessa II, ja vaiheessa I - myalgiaa ja kiinteää nivelkipua sairastaville. Suuria penisilliiniannoksia käytetään - 20 000 U / kg päivässä lihaksensisäisesti tai yhdessä suonensisäisen annon kanssa. Kuitenkin ampisilliinia vuorokausiannoksella 100 mg/kg 10–30 päivän ajan on viime aikoina pidetty tehokkaampana .

Kefalosporiineista keftriaksonia pidetään tehokkaimpana Lymen taudin antibioottina . , jota suositellaan varhaisiin ja myöhäisiin neurologisiin häiriöihin, korkeaan atrioventrikulaariseen salpaukseen, niveltulehdukseen (mukaan lukien krooniset). Lääkettä annetaan suonensisäisesti 100 mg/kg/vrk 2 viikon ajan. Makrolideista käytetään erytromysiiniä , jota määrätään potilaille, jotka eivät siedä muita antibiootteja, ja taudin alkuvaiheessa annoksella 30 ml / kg päivässä 10-30 päivän ajan. Viime vuosina on saatu raportteja atsitromysiinin tehokkuudesta potilailla, joilla on erythema migrans annulare 5-10 päivän ajan.

Borrelioosi-infektion kroonisten muotojen kehittymisriski liittyy sekä taudin akuutin jakson kliinisten ilmenemismuotojen vakavuuteen ja vaurion moniorganismiin että valitun antibiootin riittävyyteen, sen kestoon ja annokseen. Tässä suhteessa uusien lasten varhaisen borrelioosin hoitoon tarkoitettujen ohjelmien kehittäminen uuden sukupolven erittäin tehokkailla antibakteerisilla lääkkeillä on melko ajankohtainen.

Uudessa lähestymistavassa paikalliselle muodolle 14 päivän suun kautta otettavien tunnettujen bakteerilääkkeiden lisäksi ehdotetaan käytettäväksi bentsyylipenisilliiniä (penisilliini G) lihakseen 14 päivän ajan ja taudinaiheuttajan leviämisen yhteydessä suositellaan määrätä III sukupolven kefalosporiineja lihakseen enintään 14 päivän ajan. Kuvatun menetelmän haittana on kuitenkin se, että penisilliini G:n käytön jälkeen kroonisuuden esiintymistiheys on jopa 40-50 % ja sisäelinten vaurioituneiden muotojen hoito 14 päivän III sukupolven kefalosporiinien hoitojaksolla näyttää. riittämätön patogeenin eliminoimiseksi, jolle on ominaista solunsisäinen pysyvyys makro-organismin retikuloendoteliaalisessa järjestelmässä, mikä johtaa taudin uusiutumiseen ja siirtymiseen krooniseen kulkuun. Tämän terapeuttisen menetelmän tekninen tulos on estää kroonisen ixodid-puutiaisborrelioosin kehittyminen lapsilla ja lyhentää laitoshoidon kestoa. Tämä tulos saavutetaan sillä tosiasialla, että käytettäessä keksinnön mukaista antibakteerista hoitoa, riippuen sairauden muodosta ja vakavuudesta erytematoottisissa ja ei-eryteemisissä muodoissa, cefobidia määrätään lihakseen 2 kertaa päivässä 10 päivän ajan päivittäisellä annoksella 100 mg painokiloa kohden, minkä jälkeen annetaan eryteemissä bentsatiinibentsyylipenisilliiniä lihakseen kerran kuukaudessa kolmen kuukauden ajan annoksella 50 mg per 1 painokilo; ei-eryteemamuodossa - lihakseen 1 kerran kuukaudessa kuuden kuukauden ajan annoksella 50 mg / 1 painokilo; sisäelinten ja järjestelmien vaurioituessa kefobidia määrätään lihakseen 14 päivän ajan 2-3 kertaa päivässä päivittäisellä annoksella 200-300 mg 1 kg painokiloa kohti, minkä jälkeen määrätään bentsatiinibentsyylipenisilliiniä lihakseen 1 kerran 2 viikkoa kolmen kuukauden ajan annoksella 50 mg 1 painokiloa kohti ja sitten kerran kuukaudessa vielä kolmen kuukauden ajan annoksella 50 mg 1 painokiloa kohti.

Cefobid [40] (kefoperatsoni) on kolmannen sukupolven puolisynteettinen kefalosporiiniantibiootti, jolla on laaja vaikutusalue ja joka on tarkoitettu vain parenteraaliseen antamiseen. Lääkkeen bakterisidinen vaikutus johtuu bakteeriseinämän synteesin estämisestä. Kaikissa kudoksissa ja nesteissä saavutetaan korkeat terapeuttiset kefobid-pitoisuudet, mikä on välttämätöntä borrelian tuhoamiseksi primaarisen syöttökohdassa ja leviämisen kehittyessä kehossa. Kurssin kesto 10 päivää määräytyy kliinisten oireiden nopean regression perusteella kefobidihoidon aikana. Vuorokausiannos 100 mg painokiloa kohden määräytyy lääkkeen farmakokinetiikan mukaan, ja se riittää aineen tunkeutumiseen kudoksiin ja nesteisiin, joissa on ehjät biologiset esteet.

Bensatiinibentsyylipenisilliinin ( bisilliini , retarpen , ekstensilliini ), pitkävaikutteinen lääke, jolla on bakterisidinen vaikutus herkkiin lisääntyviin mikro-organismeihin estämällä soluseinän mukopeptidien synteesiä, on tarkoitus vahvistaa pääruoan vaikutusta ja edistää makro-organismin biologisissa nesteissä ja kudoksissa säilyvän taudinaiheuttajan tuhoaminen. Bentsatiinibentsyylipenisilliinin (3-6 kuukautta) nimittämisen ajoitus johtuu siitä, että suurin uusiutumistaajuus ja taudin kroonisen kulun kehittyminen havaitaan 3-6 kuukauden aikana. Lääkkeen annos on suurin lapsilla, ja lihaksensisäisen annon jälkeen vaikuttavan aineen imeytyminen tapahtuu pitkään (21-28 päivää). Annoksen suurentaminen ei vaikuta antibiootin tehoon. Ei-erytematoottisessa muodossa bentsatiinibentsyylipenisilliinihoitoa pidennetään 6 kuukauteen, koska tässä muodossa borrelian ihoon viemisen jälkeen ne tunkeutuvat alueellisiin imusolmukkeisiin, levittävät taudinaiheuttajaa ja kehittävät usein kroonisen sairauden. . Jos sisäelimet ja järjestelmät vahingoittuvat, cefobidia määrätään 14 päivän ajan enimmäisannoksilla, jotta antibiootti tunkeutuu vaurioituneiden biologisten esteiden läpi. Myöhemmin bentsatiinibentsyylipenisilliiniä suositellaan toteutettavaksi 1 kerran 2 viikossa ensimmäisten 3 kuukauden aikana, sitten 1 kerran 1 kuukaudessa vielä 3 kuukauden ajan, jotta antibioottivaikutuksen kesto pysyviin solunsisäisiin mikro-organismeihin pidentyy. Kuuden kuukauden kurssin kesto määräytyy sen perusteella, että tämä on yleisin kausi kroonisen sairauden kehittymiselle.

Taudin kroonisessa kulussa saman järjestelmän mukainen penisilliinihoito jatkuu 28 päivää. Vaikuttaa lupaavalta käyttää pitkävaikutteisia penisilliiniantibiootteja - ekstensilliiniä (retarpen) kerta-annoksina 2,4 miljoonaa yksikköä kerran viikossa 3 viikon ajan.

Sekainfektioissa (Lymen tauti ja puutiaisaivotulehdus) käytetään antibioottien ohella anti-gammaglobuliinia. Borreliatartunnan saaneen punkin pureman uhrien ennaltaehkäisevä hoito (tarkistaa suolen sisältö ja punkin hemolymfi tummakenttämikroskopialla ) suoritetaan tetrasykliinillä 0,5 g 4 kertaa päivässä 5 päivän ajan. Myös näihin tarkoituksiin, hyvillä tuloksilla, retarpenia ( ekstensilliini ) käytetään 2,4 miljoonan IU:n annoksena lihakseen kerran, doksisykliiniä 0,1 g 2 kertaa päivässä 10 päivän ajan, amoksiklavia 0,375 g 4 kertaa päivässä 5 päivän ajan. Hoito suoritetaan viimeistään 5. päivänä puremasta. Riski sairastua pienenee jopa 80 %.

Antibioottihoidon lisäksi käytetään patogeneettistä hoitoa. Se riippuu kliinisistä oireista ja kurssin vakavuudesta. Joten korkean kuumeen, vakavan myrkytyksen yhteydessä detoksifikaatioliuoksia määrätään parenteraalisesti, aivokalvontulehdukseen - nestehukkaa poistavia aineita, kallon ja ääreishermojen hermotulehdusta, nivelkipua ja niveltulehdusta - fysioterapiahoitoa.

Lymen niveltulehduksessa käytetään useammin ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä ( naprokseeni , indometasiini , klotatsoli), immunosuppressantteja ( plaqueniili ), kipulääkkeitä ja fysioterapiaa.

Allergisten ilmentymien vähentämiseksi käytetään herkkyyttä vähentäviä lääkkeitä tavanomaisina annoksina.

Usein antibakteeristen lääkkeiden käytön taustalla, kuten muidenkin spiroketoosien hoidossa, sairauden oireet pahenevat selvästi ( Jarisch-Gersheimer-reaktio , joka kuvattiin ensimmäistä kertaa 1500-luvulla potilailla, joilla on kuppa). Nämä ilmiöt johtuvat spirokeettien massakuolemasta ja endotoksiinien vapautumisesta vereen.

Toipumisaikana potilaille määrätään vahvistavia aineita ja adaptogeenejä, ryhmien A, B ja C vitamiineja .

Ennuste

Sairauden myönteinen lopputulos riippuu suurelta osin taudin akuutin aikana suoritetun etiotrooppisen hoidon oikea-aikaisuudesta ja riittävyydestä.

Joskus jopa ilman hoitoa systeeminen punkkiborrelioosi pysähtyy varhaisessa vaiheessa jättäen jälkeensä "serologisen hännän". Toipumisen kannalta prognostisesti epäedullista on patogeenin IgG-vasta-aineiden korkeiden tiitterien säilyminen. Näissä tapauksissa, taudin kliinisistä oireista riippumatta, on suositeltavaa toistaa antibioottihoito yhdessä oireenmukaisen hoidon kanssa.

Joissakin tapauksissa tauti siirtyy vähitellen tertiäärivaiheeseen, mikä voi johtua spesifisen immuunivasteen puutteesta tai kehon epäspesifisen vastustuskyvyn tekijöistä. Neurologisten ja nivelvaurioiden tapauksessa täydellisen paranemisen ennuste on epäsuotuisa.

Sairauden jälkeen suositellaan potilaiden ambulanssitarkkailua CIZ-tiloissa vuoden ajan (kliinisellä ja laboratoriotutkimuksella 2-3 viikon, 3 kuukauden, 6 kuukauden, 1 vuoden kuluttua).

Jos iho-, neurologiset tai reumaattiset oireet jatkuvat, potilas ohjataan asianmukaisten asiantuntijoiden puoleen ja selvitetään taudin etiologia.

Jatkotyökykykysymyksiä ratkaistaan ​​VKK-poliklinikan infektiotautiasiantuntijan kanssa.

Ennaltaehkäisy

Borrelioosille ei ole erityistä ehkäisyä [41] .

Tällä hetkellä ponnistelut Lymen taudin ehkäisemiseksi yhdistävät useita menetelmiä ja lähestymistapoja: alueiden akarisidinen hoito, maisemanhoito, punkkipopulaatioiden hallinta ja henkilökohtaiset suojatoimenpiteet [42] .

Henkilökohtainen ennaltaehkäisy on varotoimenpide punkkien puremien varalta endeemisillä alueilla. Ensinnäkin tämä on punkkien etsiminen ja nopea poistaminen käytyäsi paikoissa, joissa ne voivat joutua henkilön päälle. Koska infektio tapahtuu yleensä 36 tuntia pureman jälkeen, nämä toimenpiteet ovat tehokkaita taudin ehkäisyssä [42] . Tarkista kehon punkkien varalta kahden tunnin välein [41] .

Koska punkit elävät ruohossa ja lehtien sisällä, sinun tulee välttää olemista paikoissa, joissa joudut olemaan läheisessä kosketuksessa kasvillisuuden kanssa. Tällaisissa paikoissa vieraillessa on käytettävä vaaleita vaatteita, joissa punkit näkyvät selvästi ja peittävät koko kehon, jotta punkkien on vaikea päästä vartaloon. Myös karkotteita tulee käyttää [41] [42] .

Punkin pureman jälkeen lääkäri voi määrätä antibiootteja doksisykliiniä ja keftriaksonia [41] .

Rokotteet

Vuonna 1995 SmithKline Beecham kehitti LYMERix- rokotteen borrelioosia vastaan. Tämä rokote joutui rokotteen vastaisen liikkeen uhriksi [43] . Vapaaehtoisilla tehdyissä rokotteen kliinisissä kokeissa useille heistä kehittyi autoimmuuniartriitti [44] [45] . Jo ennen kuin testit saatiin päätökseen, tiedotusvälineet julkaisivat kauhistuttavia tarinoita rokotekokeista kärsineistä. Myöhemmin riippumattomat tutkimukset eivät vahvistaneet yhteyttä rokotteen ja niveltulehduksen välillä, ja joulukuussa 1998 FDA hyväksyi sen käytön Yhdysvalloissa. Mutta tähän mennessä rokote oli jo saanut pahamaineisuutta ja osoittautui, että väestö ei vaatinut sitä, minkä seurauksena sen tuotanto lopetettiin. Rokotus Lymen tautia vastaan ​​ei ole tällä hetkellä saatavilla [45] [46] [47] . Rokotteen suoja heikkenee kuitenkin ajan myötä, ja ennen vuotta 2002 LYMERixillä rokotetuilla ihmisillä ei ehkä ole enää riittävää suojaa [46] .

LYMERix-rokotteen epäonnistuminen johtuu useista tekijöistä. Näitä ovat kielteinen yleinen mielipide, joka perustuu vahvistamattomiin tapauksiin, ryhmäkanteen uhkaukset ja spekulaatiot rokotteen vaarallisuudesta, mikä on vähentänyt yleistä luottamusta, sekä CDC:n ja ACIP:n suositusten väärintulkinta "heikoiksi". Jokainen näistä tekijöistä on tärkeä myös kaikille uusille borrelioosirokotteille. Tulevaisuuden rokotteen näkymät riippuvat tieteen, politiikan ja yleisen mielipiteen risteyksessä olevien ongelmien ymmärtämisestä ja ratkaisemisesta [48] .

Rokotetutkimus jatkuu. Hyönteisten syljen emäksisiä proteiineja sisältävän punkkien vastaisen mRNA -rokotteen eläinkokeet osoittivat, että tuloksena oleva immuunivaste johtaa punkin eliminoitumiseen isännästä, mikä estää borrelioosin ja muiden puremien kautta leviävien sairauksien tartunnan [49] .

Katso myös

Muistiinpanot

  1. ↑ Tautien ontologiatietokanta  (englanniksi) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology -julkaisu 2018-06-29sonu - 29-06-2018 - 2018.
  3. ↑ 12 Ch . 35. Leptospira  / Johnson RC // Medical Microbiology : [ eng. ]  / Baron S., toim.. - 4. painos. — Galveston (TX, USA): University of Texas Medical Branch at Galveston. - ISBN 0-9631172-1-1 .
  4. ↑ 1 2 Johnson, L. Lymen taudin hoito: lääketieteellinen arviointi: [ eng. ]  / L. Johnson, R. Stricker // Expert Review of Anti-infective Therapy: j. - 2004. - Voi. 2, ei. 4. - P. 533-557. - doi : 10.1586/14787210.2.4.533 . — PMID 15482219 .
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ruzmanova, Yu. Infektionisti - kuolemasta ja vammautumisesta punkin puremasta  : Mitä yhtäläisyyksiä on Post-Lymen ja post-covidin ja miksi lääkärit kiistelevät niin paljon näistä sairauksista: [ arch . 2. kesäkuuta 2021 ] // Kylä: päiväkirja. - 2021. - 2. kesäkuuta. - Haastattelu V. Kovalevin (infektiolääkäri) kanssa.
  6. ↑ Cox, David. Lymen tauti: onko ratkaisu tulossa?  : [ arch. 20.07.2019 ] : [ fin. ]  // The Guardian . - 2019 - 20. heinäkuuta. — Käyttöönottopäivä: 18.7.2020. — Lainaus: "Huolimatta lukuisista tutkimuksista, jotka ovat osoittaneet, että suuri määrä potilaita kärsii kroonisesta tai hoidon jälkeisestä Lymen taudin oireyhtymästä (PTLDS), … lääketieteen osat sekä Yhdysvalloissa että Yhdistyneessä kuningaskunnassa ovat kieltäytyneet hyväksymästä sitä, että ehto on olemassa".
  7. ↑ Lymen taudin alikomitean kliiniset näkökohdat Raportti puutiaistautien työryhmälle  : [ eng. ]  : [ arch. 19. maaliskuuta 2021 ] / Lymen taudin kliiniset näkökohdat Puutiaistautien työryhmän alakomitea ; OIDP. - HHS, 2020. - 23. tammikuuta.
  8. ↑ 1 2 Ryan, KJ Sherris Medical Microbiology  : [ eng. ]  / KJ Ryan, CG Ray. – 4. painos - McGraw-Hill Education , 2003. - P. 434-437. - 992 s. - (Lange Basic Science). — ISBN 0838585299 . — ISBN 9780838585290 .
  9. ↑ Iksodid-puutiaisborrelioosi . Molekyylidiagnostiikan keskus . Rospotrebnadzorin epidemiologian keskustutkimuslaitos. Arkistoitu alkuperäisestä 6. joulukuuta 2016.
  10. ↑ Tämä erikoinen ihovaurio tunnettiin Euroopassa nimellä Afzelius erythema.
  11. ↑ Baranov, AA Lasten reumaattiset sairaudet: ongelmia ja tapoja ratkaista niitä / AA Baranov, E. I. Alekseeva // Nykyaikaisen pediatrian kysymyksiä .. - 2004. - Nro 1. - S. 7-11.
  12. ↑ Keller, Andreas. Uusia näkemyksiä tirolilaisen jäämiehen alkuperästä ja fenotyypistä koko genomin sekvensoinnin perusteella  : [ eng. ]  : [ arch. 11. toukokuuta 2012 ] / Andreas Keller, Angela Graefen, Markus Ball … [ et al. ] // Nature Communications. - 2012. - Ei. 698 (28. helmikuuta). — ISSN 2041-1723 .
  13. ↑ Fomenko, 2007 .
  14. ↑ 1 2 Wormser, Gary P. Lymen taudin, ihmisen granulosyyttisen anaplasmoosin ja babesioosin kliininen arviointi, hoito ja ehkäisy  : Amerikan infektiotautiyhdistyksen kliiniset käytännöt: [ fin. ]  / Gary P. Wormser, Raymond J. Dattwyler, Eugene D. Shapiro … [ et ai. ] // Clinical Infectious Diseases : J .. - 2006. - Voi. 43, nro. 9 (1. marraskuuta). - s. 1089-1134. - Vuonna 2007 artikkelissa julkaistiin korjaus : ”Kaikilla artikkelilla PR-väliksi tulee antaa 300 millisekuntia (ei 30 millisekuntia). Kirjoittajat pahoittelevat tätä virhettä." - doi : 10.1086/508667 . — PMID 17029130 .
  15. ↑ Kahl, O. Borrelia burgdorferi sensu lato -tartunnan riski isännällä suhteessa nymphal Ixodes ricinus -ruokinnan kestoon ja punkkien poistotapaan: [ eng. ]  / O. Kahl, C. Janetzki-Mittmann, JS Gray … [ et ai. ] // Zentralblat for Bakteriologie : Journal .. - 1998 tammikuu 287 (1-2): 41-52 .. - Voi. 287, nro 1-2 (tammikuu). — s. 41-52. — PMID 9532263 .
  16. ↑ Cook, Michael J. Lyme borreliosis : katsaus tiedonsiirtoaikaan punkin kiinnittymisen jälkeen : [ eng. ] // International Journal of General Medicine. - 2015. - Vol. 8.—S. 1–8. - doi : 10.2147/IJGM.S73791 . — PMID 25565881 . — PMC 4278789 .
  17. ↑ No-Tick (pääsemätön linkki) . net-kleshu.ru. Haettu 2. maaliskuuta 2017. Arkistoitu alkuperäisestä 1. maaliskuuta 2017. 
  18. ↑ Edlow JA. Lymen tauti . eMedicine (25. tammikuuta 2007). Haettu 21. elokuuta 2007. Arkistoitu alkuperäisestä 14. maaliskuuta 2012.
  19. ↑ Steere, AC Oireeton Borrelia burgdorferi -infektio  : [ eng. ]  / AC Steere, VK Sikand, RT Schoen … [ et al. ] // Kliiniset tartuntataudit :j. - 2003. - Voi. 37, nro. 4. - P. 528-532. — PMID 12905137 .
  20. ↑ Fahrer, H. Pitkäaikainen tutkimus (7 vuotta) Lymen borrelioosin riskiryhmässä: mitä tapahtuu seropositiivisille yksilöille? : [ englanti ] ]  / H. Fahrer, MJ Sauvain, E. Zhioua … [ et al. ] // European Journal of Epidemiology :j. - 1998. - Voi. 14, ei. 2. - s. 117-123. — PMID 9556169 .
  21. ↑ 1 2 3 Johnson, Michael. Krooninen Lymen tauti : Survey of Connecticut Primary Care Physicians : [ eng. ]  / Michael Johnson, Henry M. Jr. Feder // The Journal of Pediatrics. - 2010. - Vol. 157, nro 6 (joulukuu). — P. 1025–1029.e2. - doi : 10.1016/j.jpeds.2010.06.031 .
  22. ↑ 1 2 3 Lipson, Peter. Lymen tauti – kuka on uskottava?  : [ englanti ] ]  // Tieteeseen perustuva lääketiede. - 2009. - 6. toukokuuta.
  23. ↑ 1 2 3 Gavura, Scott. Vältä antibiootteja "krooniseen Lymen tautiin"  : [ eng. ]  // Tieteeseen perustuva lääketiede. - 2018 - 18 huhtikuuta.
  24. ↑ 1 2 3 4 5 Gorski, David. Krooninen Lymen tauti : Väärä diagnoosi, ei valetauti  : [ eng. ]  // Tieteeseen perustuva lääketiede. - 2019 - 20 toukokuuta.
  25. ↑ Krooninen Lymen tauti  : [ eng. ] . - National Institute of Allergy and Infectious Diseases (USA), 2018. - 21. marraskuuta.
  26. ↑ Hoidon jälkeinen Lymen taudin oireyhtymä  : [ eng. ] . - Centers for Disease Control and Prevention (USA), 2019. - 8. marraskuuta.
  27. ↑ 1 2 3 Pitkäaikainen Lymen tauti "todellisuudessa krooninen väsymysoireyhtymä"  : [ eng. ] . - 2019 - 10. lokakuuta.
  28. ↑ Feder, Henry M. Kroonisen Lymen taudin kriittinen arviointi: [ eng. ]  / Henry M. Feder, Barbara JB Johnson, Susan O'Connell … [ et ai. ] // The New England Journal of Medicine. - 2007. - Voi. 357, nro 14 (lokakuu). — s. 1422-1430. - doi : 10.1056/NEJMra072023 . — PMID 17914043 .
  29. ↑ Johnson L. Lymen tauti . kaksi hoitostandardia . International Lyme and Associated Diseases Society (helmikuu 2005) . Arkistoitu alkuperäisestä 6. kesäkuuta 2012.
  30. ↑ Whelan, David. Lyme Inc  : [ englanti ] ] // Forbs. - 2007 - 23. helmikuuta.
  31. ↑ Hall, Harriet. Onko kaikilla krooninen Lymen tauti? Tekeekö kukaan?  : [ englanti ] ]  // Tieteeseen perustuva lääketiede. - 2013 - 3. syyskuuta.
  32. ↑ 1 2 Auwaerter, PG Tieteellisen näytön ja parhaiden potilaiden hoitokäytäntöjen tulisi ohjata Lymen taudin aktivismin etiikkaa: [ eng. ]  / PG Auwaerter, JS Bakken, RJ Dattwyler … [ et al. ] // Journal of Medical Ethics. - 2011. - Voi. 37, nro. 2 (helmikuu). — s. 68-73. - doi : 10.1136/jme.2009.032896 . — PMID 21097940 .
  33. ↑ Lymen tauti  / Sanin B.I. // Suuri venäläinen tietosanakirja  : [35 nidettä]  / ch. toim. Yu. S. Osipov . - M .  : Suuri venäläinen tietosanakirja, 2004-2017.
  34. ↑ Dermatovenereology, 2013 , s. 381.
  35. ↑ Lymen tauti aikuisilla  : Kliiniset ohjeet : Hyväksytty. Valtioneuvoston täysistunnon päätös tieteellinen Infektionistiyhdistys 30. lokakuuta 2014 / voittoa tavoittelematon kumppanuus "National Scientific Society of Infektionists". - NNOI, 2014. - S. 14,21,26. - 76 s.
  36. ↑ Lymen tauti lapsilla  : Kliiniset ohjeet : Hyväksytty. Venäjän terveysministeriö. – 2015.
  37. ↑ Xian-Bo Wu et ai. Punkkien levittämien tautien leviäminen Kiinassa. Parasit Vectors . 2013; 6: 119.PMC 3640964 . doi : 10.1186/1756-3305-6-119 IM (MEDLINE) & arvostelu
  38. ↑ Venäjän federaation valtion pääterveyslääkärin päätös 17. marraskuuta 2015 nro 78 Moskova . "Hyväksytään terveys- ja epidemiologiset säännöt SP 3.1.3310-15 "Iksodid-punkkien välittämien infektioiden ehkäisy"". . venäläinen sanomalehti . Haettu 7. toukokuuta 2016. Arkistoitu alkuperäisestä 1. maaliskuuta 2016.
  39. ↑ Nadelman, R. B. Ennaltaehkäisy kerta-annoksella doksisykliinillä Lymen taudin ehkäisyyn Ixodes scapularis -pukinpureman jälkeen: [ eng. ]  / RB Nadelman, J. Nowakowski, D. Fish … [ et ai. ] // New English Journal of Medicine. - 2001. - Voi. 345, nro 2 (12. heinäkuuta). — s. 79-84. - doi : 10.1056/NEJM200107123450201 . — PMID 11450675 .
  40. ↑ MENETELMÄ IXODID-PUNKI-BORRELIOOSIN HOITOON LAPSILLA . Haettu 18. heinäkuuta 2009. Arkistoitu alkuperäisestä 25. toukokuuta 2009.
  41. ↑ 1 2 3 4 Nasedkina, A. K. Puutiaisborrelioosi (Lymen tauti) - taudin kuvaus ja esiintyvyys, patogeeni, infektio ja kehitys, oireet ja vaiheet, diagnostiset menetelmät, hoito ja ehkäisy, seuraukset, valokuva // Tiensmed.ru. - 2015 - 10. kesäkuuta.
  42. ↑ 1 2 3 Bush & Perez, 2019 .
  43. ↑ Cox, David. Lymen tauti: onko ratkaisu tulossa?  : [ arch. 20.07.2019 ] : [ fin. ]  // The Guardian . - 2019 - 20. heinäkuuta. — Käyttöönottopäivä: 18.7.2020. — Lainaus: "Huolimatta lukuisista tutkimuksista, jotka ovat osoittaneet, että suuri määrä potilaita kärsii kroonisesta tai hoidon jälkeisestä Lymen taudin oireyhtymästä (PTLDS), … lääketieteen osat sekä Yhdysvalloissa että Yhdistyneessä kuningaskunnassa ovat kieltäytyneet hyväksymästä sitä, että ehto on olemassa".
  44. ↑ Kadik, Lev. Death Vaccine  : Journal // Kommersant Vlast. - 2000. - nro 22 (6. kesäkuuta). - S. 30.
  45. ↑ 1 2 Pogorely, Mikhail. Aiheuttaako Lymen taudin rokote niveltulehdusta? — Julkaisussa: Maailma ennen ja jälkeen rokotteiden keksimisen  : [ arch. 16. helmikuuta 2019 ] : [verkkosivusto] / Toim.: Apollinaria Bogolyubova, Andrey Panov // Biomolekyyli. - 2018 - 24. elokuuta. - (Erikoisprojekti "Rokotus").
  46. ↑ 1 2 Lymen tautirokote  : [ eng. ] . - CDC , 2018. - 21. joulukuuta.
  47. ↑ Kaaijk, Patricia. Rokotus Lymen tautia vastaan: olemmeko valmiita siihen? : [ englanti ] ]  / Patricia Kaaijk, Willem Luytjes // Human Vaccines and Immunotherapeutics. - 2016. - Vol. 12, ei. 3 (maaliskuu). - s. 757-762. doi : 10.1080 / 21645515.2015.1087628 . — PMID 26337648 . — PMC 4964673 .
  48. ↑ Shen, Angela K. Lymen taudin rokote : kansanterveysnäkökulma : Täydennysartikkeli : [ eng. ]  / Angela K. Shen, Paul S. Mead, Charles B. Beard // Clinical Infectious Diseases. - 2011. - Voi. 52, nro. Liite 3 (helmikuu). — P. s247–s252. - doi : 10.1093/cid/ciq115 . — PMID 21217171 .
  49. ↑ Lymen tauti: mRNA-rokote indusoi immuunivasteen punkkien puremia vastaan ​​| Uusi Tiedemies . Haettu 19. marraskuuta 2021. Arkistoitu alkuperäisestä 19. marraskuuta 2021.

Kirjallisuus

Linkit

Kuvat Ammattiyhdistykset, instituutiot, ennaltaehkäisy Muita linkkejä
  Siirry Wikidata-kohteeseen  Sanakirjat ja tietosanakirjat
Bibliografisissa luetteloissa