Krooninen sydämen vajaatoiminta

Krooninen sydämen vajaatoiminta on joidenkin sairauksien kliininen oireyhtymä , johon liittyy tyypillisiä oireita ( hengenahdistus , fyysisen aktiivisuuden heikkeneminen, väsymys, turvotus jne.), jotka liittyvät elinten ja kudosten riittämättömään verenkiertoon levossa tai harjoituksen aikana, johon liittyy nesteen kertymistä elimistöön ja sen kertymiseen pehmytkudoksiin [1] .

Sydänvaurion ja vasokonstriktori- ja verisuonia laajentavien järjestelmien epätasapainon vuoksi sydämen täyttö- ja tyhjennyskyky on heikentynyt. Tämä on CHF :n perimmäinen syy [1] .

CHF:n epidemiologia Venäjällä

EPOKHA-tutkimuksen mukaan minkä tahansa toiminnallisen luokan CHF:n esiintyvyys Venäjän federaation eurooppalaisessa osassa on 7 % ja III–IV toiminnallisen luokan CHF 2,1 %. Vuodesta 1998 vuoteen 2014 CHF-potilaiden määrä kasvoi merkittävästi 4,9 prosentista 10,2 prosenttiin ja CHF III-IV -toimintaluokkaa sairastavien potilaiden määrä 1,2 prosentista 4,1 prosenttiin.

CHF -potilaiden kokonaiskuolleisuus on 6 % vuodessa. Itse asiassa Venäjän federaatiossa yksi sydämen vajaatoimintapotilas kuolee minuutissa . Tämä kuolleisuus liittyy siihen, että RAAS-salpaajia ja beetasalpaajia määrätään avohoitovaiheessa pienillä lääkeannoksilla , mikä ei mahdollista verenpaineen ja sykkeen hallintaa . Potilailla, joilla on FC I ja II, on sama riski kuolla kuin potilailla, joilla on FC III ja IV, mikä johtuu siitä, että HF on epävakaa tila [2] .

Lähes puolet (45 %) CHF-potilaista kuolee äkilliseen sydänkuolemaan, sydänkohtaukseen tai aivohalvaukseen kuoleminen on paljon harvinaisempaa (alle 2 %) [3] .

Sairaalakuolleisuus akuutissa dekompensoituneessa sydämen vajaatoiminnassa on 6,8 %. Uudelleensairaalahoito dekompensaation vuoksi, RAAS-salpaajien tai beetasalpaajien puuttuminen hoidosta lisää kuolemanriskiä, ​​mikä vahvistaa jälleen kerran määrättyjen lääkkeiden säännöllisen käytön tärkeyden [4] .

Sydämen vajaatoimintapotilaiden erottuva piirre on komorbiditeetti , joten 60 %:lla on sepelvaltimotauti, 36 % :lla eteisvärinä , 34 %: lla tyypin 2 diabetes , 36 %: lla krooninen munuaissairaus ja 43 % : lla on ollut sydäninfarkti. 5] .

CHF:n syyt

Tärkeimmät syyt CHF:n kehittymiseen Venäjän federaatiossa ovat: hypertensio (95,5 %), sepelvaltimotauti (69,7 %), sydäninfarkti (15,3 %), diabetes mellitus (15,9 %). Sepelvaltimotaudin ja verenpainetaudin yhdistelmää esiintyy useimmilla potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta. COPD ( krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ) aiheuttaa 13 % kaikista sydämen vajaatoiminnan syistä, krooninen ja kohtauksellinen eteisvärinä - 12,8 %, akuutti aivoverenkiertohäiriö - 10,3 %.

Harvinaisimpia sydämen vajaatoiminnan syitä ovat: sydänlihastulehdus (3,6 %), kardiomyopatia, eri etiologioiden toksinen (mukaan lukien iatrogeeninen) sydänlihasvaurio, anemia (12,3 %) [1] .

CHF:n luokitus

• LVEF:n (vasemman kammion ejektiofraktio) mukaan:
  • Alhainen poistofraktio (alle 40 %);
  • Välissä olevalla ruiskutusfraktiolla (40 % - 49 %);
  • Säilötyllä poistofraktiolla (50 % tai enemmän) [1] .

• Luokittelu toimintaluokan mukaan (New York Heart Associationin (NYHA) luokitus):
  • I toiminnallinen luokka. Fyysiselle aktiivisuudelle ei ole rajoituksia, tavallinen liikunta ei aiheuta voimakasta väsymystä, heikkoutta, hengenahdistusta tai sydämentykytystä.
  • II toimintaluokka. Kohtalainen fyysisen toiminnan rajoitus, ei patologisia oireita levossa, tottunut fyysinen aktiivisuus aiheuttaa heikkoutta, hengenahdistusta, sydämentykytystä, väsymystä.
  • III toimintaluokka. Fyysisen aktiivisuuden rajoitukset ovat selvät, potilas tuntee mukavuutta vain levossa, tavallisiin kuormituksiin verrattuna vähäisempään fyysiseen toimintaan liittyy heikkoutta, sydämentykytystä, hengenahdistusta.
  • IV toimintaluokka. On mahdotonta suorittaa mitään fyysistä toimintaa ilman epämukavuuden ilmenemismuotoja. Sydämen vajaatoiminnan oireet ilmaantuvat levossa, ja kaikki fyysinen aktiivisuus pahentaa niitä [6] .

CHF:n oireet

Tyypillisiä CHF:n oireita ja merkkejä: hengenahdistus, heikkous, väsymys, sydämentykytys, ortopnea, turvotus.

CHF:n erityiset merkit: kaulalaskimojen turvotus , hepatojugulaarinen refluksi , kolmas sydämen ääni (laukkarytmi), kärjen lyönnin siirtyminen vasemmalle.

Sekä sydäninfarktin oireista kärsivien potilaiden vetoomusten analyysi osoitti, että 63 %:ssa tapauksista potilaat hakevat apua vasta, kun heikkeneminen on kliinisesti merkittävää ja vaatii sairaalahoitoa ja sairaalahoitoa . Sepelvaltimotaudin alkuvaiheen ilmenemismuotoja, erityisesti potilailla, joilla on kohonnut verenpaine ja sepelvaltimotauti, aliarvioidaan [7] .

CHF:n diagnoosi

Laboratoriodiagnostiikka

Biokemiallinen verikoe (natrium-, kalium-, kalsium-, urea-, maksaentsyymi- ja bilirubiinipitoisuudet , ferritiini , veren kokonaisraudansitoutumiskyvyn laskenta, glomerulussuodatusnopeuden laskeminen kreatiniinipitoisuuden perusteella CKD :n mukaan EPI -kaava ), albumiini /kreatiniini-suhde virtsassa, kilpirauhasen toiminnan 8] .

Hengenahdistuksen vaihtoehtoisen syyn poissulkemiseksi määrätään tutkimus natriureettisten hormonien ( BNP ja NT-proBNP ) verestä [8] . Diagnostisesti merkitseviä ovat BNP:n taso yli 35 pg/ml, NT-proBNP:n taso - yli 125 pg/ml [8] .

Instrumentaalinen diagnostiikka

Elektrokardiogrammia (EKG) suositellaan sydämen rytmin, sykkeen, QRS -leveyden ja -muodon sekä muiden poikkeavuuksien määrittämiseksi. Normaali EKG sulkee käytännössä pois systolisen sydämen vajaatoiminnan [8] . Harjoitus-EKG:n (kardiopulmonaalinen rasitustesti, CPET) avulla voit arvioida, liittyykö hengenahdistus ja väsymys sydämen tai keuhkojen patologiaan [8] .

Transthoracic echocardiography ( EchoCG ) on suositeltavaa havaita sydänlihasiskemia [8] , arvioida sydänlihaksen rakenne, systolinen ja diastolinen toiminta, tunnistaa ja arvioida läppäpatologia [1] .

Epäselvien EchoCG-tietojen tapauksessa tai sydänlihasiskemian tarkemman arvioinnin saamiseksi käytetään magneettikuvausta ( MRI ), yksifotoniemissiotietokonetomografiaa ( SPECT ) ja positroniemissiotomografiaa ( PET ) [8] .

Sepelvaltimotaudin arvioinnissa suositellaan sepelvaltimon angiografiaa ja sydämen tietokonetomografiaa [8] .

Rintakehän röntgenkuvaus voi havaita/sulkea pois tietyn tyyppiset keuhkosairaudet (esim. syöpä), keuhkojen tukkoisuus/turvotus, ja se on hyödyllisempi potilailla, joilla epäillään akuuttia HF:ää [8] .

CHF:n hoito

CHF-hoidon tavoitteet ovat CHF:n (toimintaluokassa I) kehittymisen estäminen, oireiden vähentäminen, elämänlaadun parantaminen, kohde-elinten uudelleenmuodostumisen estäminen ja käänteinen kehitys, sairaalahoitojen määrän vähentäminen ja kuolleisuuden vähentäminen [1] .

Ei-lääkehoito

1. Suolan saannin rajoittaminen. Toiminnallisen luokan I CHF:n kanssa ei pidä syödä suolaisia ​​ruokia ( natrium 3 g / vrk, mikä vastaa 7,5 g suolaa), toiminnallinen luokka II - älä lisää suolaa ruokaan (natrium 1,5-2 g / vrk, joka vastaa 4-5 g suolaa), III-IV toimintaluokat - käytä vähäsuolapitoisia ruokia ja valmista aterioita ilman suolaa (natrium - 1 g/vrk, mikä vastaa < 3 g suolaa). Aktiivisen diureettihoidon aikana natrium- ja suolarajoitus on kohtalainen (natrium < 3 g / vrk, suola < 7 g / vrk) - sen jälkeen, kun kompensaatio on saavutettu CHF:n toimintaluokan mukaisesti.
2. Nesteen saannin rajoittaminen. Normaalitilanteessa nestemäärän tulee olla alle 2 l / vrk (minimitilavuus - 1,5 l / vrk).
3. Kehon painon hallinta. Yli 2 kg:n painonnousu 1-3 päivässä viittaa todennäköisesti nesteen kertymiseen elimistöön ja dekompensaatioriskiin. Liikalihavuus tai ylipaino huonontaa sepelvaltimotautipotilaan ennustetta, ja kaikissa tapauksissa yli 25 kg/m 2 -painoindeksi vaatii erityistoimenpiteitä ja kalorirajoitusta. Kehon painon asteittaista laskua (alkupainoindeksin ollessa alle 19 kg/m 2 ), joka johtuu rasvan ja lihasmassan menetyksestä , kutsutaan sydämen kakeksiaksi . Tällaisten potilaiden hoidossa tarvitaan neurohormonaalisten häiriöiden lääkekorjauksen , sytokiinien salpauksen ja ravitsemustuen yhdistelmää [1] .
4. Liikunta. Fyysinen kuntoutus on tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on CHF I–IV FC. Rajoittava tekijä on suonensisäisen hoidon saatavuus . Fyysinen aktiivisuus edistää luurankolihasten rakenteen ja toiminnan palauttamista. On huomattava, että fyysisen aktiivisuuden läsnä ollessa potilaat reagoivat paremmin hoitoon. Fyysinen toimintaohjelma on standardi HF:ssä [9]
5. Käytettävä kardioverteri-defibrillaattori on laite, joka estää äkillisen kuoleman CHF:ssä.

Kirurginen hoito

1. Kardioverteridefibrillaattorin (ICD) istutus. [10] [11] [12]
2. Kolmikammioisen sydämentahdistimen istutus kardiovertteri-defibrillaattorina
3. Sydämensiirto
4. Sydämen supistumismodulaattorin implantointi (Sydämen supistumismodulaatio) [13]
5. keinotekoinen sydämen kammio .
6. Läppäpatologian kirurginen korjaus, vahingoittuneiden sydänvaltimoiden angioplastia ( stentointi ).
7. Sepelvaltimon ohitusleikkaus

Lääketieteellinen hoito

Patogeneettiseen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden ryhmä (hoito, joka ei vaikuta vain oireisiin, vaan myös taudin syihin), jotka ovat osoittaneet kykynsä parantaa ennustetta sydämen vajaatoiminnassa, sisältää seuraavat luokat: ACE:n estäjät, ARB:t, beetasalpaajat , ARNI, AMCR, iSGLT2 ja ivabradiini .

1. Angiotensiinireseptorin ja neprilysiini-inhibiittorin (ARNI) käyttöä suositellaan potilaille, joilla on toiminnallinen luokka II–III CHF ja vasemman kammion ejektiofraktio < 40 % ilman dekompensaatiota, laskimonsisäistä antoa tai suun kautta otettavien diureettien annoksen kaksinkertaistamista ja systolinen verenpaine > 100 mmHg jos ACE:n estäjä (tai BRA). Venäläisten asiantuntijoiden mukaan ARNI:ta voidaan suositella potilaille, joilla on toiminnallisten luokkien II-III CHF ja vasemman kammion ejektiofraktio < 35 % alkuhoitona (AFPI-lääkkeiden sijaan). Tämän potilasryhmän siirtäminen ARNI:iin tehdään kuolemanriskin ja myöhempien sairaalahoitojen riskin vähentämiseksi entisestään CHF:n pahenemisen vuoksi [1] . ARNI-luokan lääkkeiden käyttöä voidaan harkita potilailla, joilla on CHF II ja III toiminnallinen luokka ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alle 35 % vakaasta kurssista alkuhoitona (ACE:n estäjien sijaan) kuoleman riskin vähentämiseksi ja sairaalahoidot, jotka liittyvät CHF:n pahenemiseen. Tällainen lääke on supramolekulaarinen kompleksi sacubitril/ valsartaan [1] [14] [5] .
2. ACE:n estäjät (ACE:n estäjät). Niitä käytetään kaikilla potilailla, joilla on CHF I-IV toiminnallinen luokka ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alle 40 % kuoleman, takaisinottoriskin vähentämiseksi ja kliinisen tilan parantamiseksi. Venäjällä on rekisteröity 11 ACE:n estäjää CHF-indikaatioilla: benatsepriili , tsofenopriili , kaptopriili , kinapriili , lisinopriili , perindopriili , spirapriili , ramipriili , fosinopriili , silatsapriili , enalapriili . Suurin todiste kaikkien vaiheiden CHF:n hoidosta sisältää vain "klassiset" ACE:n estäjät - enalapriili ja kaptopriili. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että ACE:n estäjät voisivat parantaa ennustetta sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla on keskitasoinen ejektiofraktio. ACE-estäjien käytön tehokkuus voi heikentyä sydämen vajaatoiminnan iskeemisen etiologian myötä naisilla ja tulehduskipulääkkeiden käytön aikana [9] .
3. AII-reseptoriantagonistit tai tyypin I angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB:t). Tämä lääkeluokka on tarkoitettu potilaille, joilla on CHF:n toiminnalliset luokat I–IV ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alle 40 %. Se vähentää kuoleman ja sairaalahoidon riskiä ACE:n estäjien intoleranssin kanssa. Toinen RAAS-salpaajien luokka - selektiiviset AII-reseptoriantagonistit (ARA) ilmestyi sen jälkeen, kun ACE-estäjistä tuli päähoito. Tämän lääkeluokan ominaisuus on hyvä sietokyky ja minimaalinen määrä sivuvaikutuksia. ARA-lääkkeet aiheuttavat harvoin yskää, joten niitä määrätään rutiininomaisesti ACE:n estäjien intoleranssin aiheuttaman sydämen vajaatoiminnan hoitoon. ARA:n tehokkuudessa CHF:ssä ei ollut sukupuolten välisiä eroja . ARB-lääkkeitä ovat: valsartaani , telmisartaani, losartaani , kadesartaani [9] .
4. beetasalpaajia (beetasalpaajia) käytetään kaikilla potilailla, joilla on CHF II-IV toiminnallinen luokka ja vasemman kammion ejektiofraktio alle 40 % vähentämään kuoleman ja uudelleen sairaalahoidon riskiä yhdessä ACE:n estäjien (ARB) ja AMPK:iden (mineralokortikoidireseptorin antagonistien) kanssa. ). Näitä ovat: bisoprololi , atenololi , metoprololi . Sydämen sykkeen alentamisen lisäksi α-β-AB- karvedilolilla on positiivinen vaikutus vasemman kammion rentoutumisparametreihin potilailla, joilla on säilynyt vasemman kammion ejektiofraktio. Syynä beetasalpaajien käytölle sydämen vajaatoiminnan hoidossa on sympaattisen lisämunuaisen järjestelmän (SAS) esto, joka on kroonisessa hyperaktivaatiossa HF-potilailla ja määrittää näiden huonon ennusteen (korkean kuolleisuuden). potilaita. Neurohumoraalisten järjestelmien epätasapaino on pääasiallinen patogeneettinen mekanismi CHF:n kehittymiselle. On osoitettu, että SAS-hyperaktivaatio lisää merkittävästi äkillisen kuoleman ja HF:n etenemisestä johtuvan kuoleman riskiä. Nyt on osoitettu, että p-salpaajilla on myös estävä vaikutus joihinkin muihin neurohormonaalisiin järjestelmiin, jotka ovat vastuussa CHF-RAAS:n etenemisestä, endoteliinijärjestelmästä ja sytokiinijärjestelmästä. Siksi β-AB:n käytön päätavoite CHF-potilaiden hoidossa on parantaa ennustetta ja vähentää kuolleisuutta. β-AB:illa on sama selvä vaikutus kuolleisuutta vähentävillä naisilla kuin miehillä [9] .
5. Mineralokortikoidireseptorin salpaajia (MCR) käytetään kaikilla potilailla, joilla on CHF II-IV toiminnallinen luokka ja vasemman kammion ejektiofraktio alle 40 % vähentämään kuoleman riskiä, ​​uudelleen sairaalahoitoa ja parantamaan kliinistä tilaa yhdessä ACE:n estäjien (ARB) ja β- estoaineita. Niitä voidaan käyttää myös sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla on vähentynyt ejektiofraktio, vähentämään sairaalahoitoa. Tähän lääkeryhmään kuuluu spironolaktoni . XX vuosisadan 90- luvun ja XXI vuosisadan alun tutkimukset osoittivat, että hyperaldosteronismin negatiivinen rooli CHF:ssä liittyy nesteen kertymiseen ja elektrolyyttitasapainoon, sydänlihaksen fibroosin kehittymiseen, sydämen toiminnan asteittaiseen heikkenemiseen, elämän riskiin. - uhkaavat rytmihäiriöt ja provosoivat sepelvaltimon vajaatoimintaa . Koska aldosteronisynteesin tehokas esto oli mahdotonta käyttämällä ACE-estäjien yhdistelmää p-salpaajien kanssa, yritettiin käyttää pieniä AMPR-annoksia CHF:n pitkäaikaisessa hoidossa kolmantena neurohormonaalisena modulaattorina. Tämä strategia on osoittanut myönteisiä tuloksia, ja siitä on tullut CHF:n hoidon peruskonsepti [9] .
6. Ivabradiinia lisätään päähoitoon (mukaan lukien beetasalpaajat), kun syke ei saavuta 70 lyöntiä/min, jotta voidaan vähentää kuoleman ja takaisinottoriskiä [1] .
7. SGLT2-estäjät (empagliflotsiini) vähensivät sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta 38 % ja sairaaloissa HF-hoitoa 35 % ja nefropatian riskiä 39 %.

Koska sydämen vajaatoiminnan tärkeimmät oireet (turvotus, hengenahdistus) liittyvät nesteen kertymiseen kehossa, potilaiden hoidossa käytetään diureetteja. Tämä lääkeluokka ei kuulu päälääkkeisiin ja sitä käytetään kliinisten oireiden parantamiseen. Kun nesteen pysähtymisen merkit on poistettu, diureetteja määrätään pieninä annoksina, jotka tarjoavat tasapainoisen diureesin [15] .

Sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita, joilla on keskimääräinen ejektiofraktio, tulee hoitaa kuten potilaita, joilla on sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on pienentynyt, kunnes on olemassa erilliset kliiniset tutkimukset sydämen vajaatoiminnasta, jossa ejektiofraktio on keskitasoa [15] .

Potilaskoulutus

Koulutuksen tarkoituksena on auttaa potilaita saamaan tarvittavat tiedot sairaudesta, hankkimaan itsehallintataitoja ravitsemussuositusten suhteen, fyysistä aktiivisuutta, lääkehoito-ohjelman tiukkaa noudattamista, sydämen vajaatoiminnan oireiden seurantaa, jotta voidaan hakeutua ajoissa lääkäriin. apua, jos ne pahenevat.

Potilaiden korkea sitoutuminen terapiaan yhdessä ei-lääkehoitomenetelmien kanssa takaa taudin täyden hallinnan, tehokkaimman parannuksen ennusteessa ja elämänlaadussa [9] .

Muistiinpanot

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kliiniset ohjeet. Krooninen sydämen vajaatoiminta (CHF) Society of Heart Failure Specialists. Venäjän kardiologien yhdistys, ICD-koodi - 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 s.
2. ↑ Ahmed A., Am J Cardiol. Alkuperäinen tutkimus New York Heart Associationin luokasta ja luonnontieteellisistä päätepisteistä kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa  . - 2007. - 15. helmikuuta ( nide 99 , nro 4 ). - s. 549-553 . - doi : 10.1016/j.amjcard.2006.08.065 .
3. ↑ Desai AS et ai. Eur Heart J. Angiotensiinireseptori-neprilysiini-inhibiittorin LCZ696:n vaikutus enalapriiliin verrattuna sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolemantapaan  (englanti)  // European Society of Cardiology. - 2015. - 28. toukokuuta ( osa 36 , nro 30 ). — s. 1990–1997 . - doi : 10.1093/eurheartj/ehv186 .
4. ↑ I.V. Fomin. Krooninen sydämen vajaatoiminta Venäjän federaatiossa: mitä tiedämme tänään ja mitä meidän pitäisi tehdä  // Russian Journal of Cardiology: Journal. - 2016. - Nro 8 . — s. 7–14 . (Venäjän kieli)
5. ↑ 1 2 McMurray JJV et ai. NEJM. Angiotensiini-neprilysiinin esto verrattuna enalapriiliin sydämen vajaatoiminnassa  (englanniksi)  // The New England Journal of Medicine. - 2014. - 11. syyskuuta ( nide 371 , nro 11 ). — s. 993–1004 . - doi : 10.1056/NEJMoa1409077 .
6. ↑ Kroonisen sydämen vajaatoiminnan luokitus Lääketieteellinen sivusto MedLinks.ru
7. ↑ D.A. Napalkov, V. A. Sulimov, N. M. Seidov. Krooninen sydämen vajaatoiminta: painopisteen siirtäminen taudin alkuvaiheisiin  // "Avoimet järjestelmät": lääketieteen tieteellinen ja käytännön portaali. - 2008. - 29. huhtikuuta ( nro 04/08 ). (Venäjän kieli)
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mareev V. Yu. , Fomin I. V. , Ageev F. T. , Begrambekova Yu. L. , Vasyuk Yu. A. , Garganeeva A. A. , Gendlin G. E M. G. Glezer , S. V. T. V. Dovzhenko , Zh. D. Kobalava , N. A. Koziolova , A. V. Koroteev , Yu . V. Mareev , A. G. Ovchinnikov , Perepech N. B. , Tarlovskaya E. I. , Tšesnikova A. I. , Chesnikova A. I. , Shevchenko A. .. .. Gatyunov .. , Gilyarevsky S. R. , Drapkina O. M. , Duplyakov D. V. , Lopatin Yu. M. , Sitnikova M. Yu. , Skibitsky V. V. , Shlyakhto E. V. . Kliiniset ohjeet OSSN - RKO - RNMOT. Sydämen vajaatoiminta: krooninen (CHF) ja akuutti dekompensoitunut (ADHF). Diagnoosi, ehkäisy ja hoito  // Kardiologia. - 2018. - T. 58 , nro S6 . - doi : 10.18087/kardio.2475 . (Venäjän kieli)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 Kansalliset suositukset OSSN, RKO ja RNMOT CHF:n diagnosointiin ja hoitoon (neljäs tarkistus) / sydämen vajaatoiminta Mareev V.Yu. et ai., 2013, osa 14, nro 7(81).
10. ↑ Kolmikammioisen sydämentahdistimen implantointi kardiovertteri-defibrillaattorina - kaupungin sairaala nro 26
11. ↑ Tahdistimet sydämen vajaatoiminnan hoidossa >
12. ↑ Sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT) Moskovassa osoitteessa GKB 4
13. ↑ Sydämen supistumismodulaattorin istutus kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa ja eteisvärinässä, sadan potilaan kuuden kuukauden seurannan tulokset | Uskach |...
14. ↑ Milton Packer. Angiotensiinireseptorin neprilysiinin esto verrattuna enalapriiliin: kliinisen etenemisen riski eloonjääneillä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta   // Verenkierto . - 2014. - 17. marraskuuta ( nide 131 , nro 1 ).
15. ↑ 1 2 Mareev, Yu. V, Mareev, V. Yu. Sairaalassa sairaalahoidossa olevien CHF-potilaiden ominaisuudet ja hoito  // Society of Heart Failure Specialists: Medical Scientific and Practical Portal. - 2017. - T. 57 , nro S4 . - S. 20-30 . - doi : 10.18087/kardio.2433 . Arkistoitu alkuperäisestä 30. elokuuta 2018. (Venäjän kieli)