Keuhkoveritulppa

Kokeneet kirjoittajat eivät ole vielä tarkistaneet sivun nykyistä versiota, ja se voi poiketa merkittävästi 8. helmikuuta 2022 tarkistetusta versiosta . tarkastukset vaativat 6 muokkausta .
Keuhkoveritulppa

CT-kuva tärkeimpien keuhkovaltimoiden tromboembolioista CT-angiopulmonografiassa .
ICD-11 BB00
ICD-10 minä 26
MKB-10-KM I26.99 ja I26
ICD-9 415.1
MKB-9-KM 415,19 [1]
SairaudetDB 10956
Medline Plus 000132
sähköinen lääketiede med/1958  emerg/490 radio/582
MeSH D011655
 Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa

Keuhkoembolia (PE) - keuhkovaltimon tai sen oksien tukkeutuminen verihyytymien vaikutuksesta , joita muodostuu useammin suuriin alaraajojen tai lantion laskimoihin ( embolia ). Ulkomaisessa kirjallisuudessa keuhkoembolian laajempi käsite on yleinen , joka sisältää myös harvinaiset ilma- , rasva- , lapsivesi- , vieraat- ja kasvainsolut.

Epidemiologia

PE on suhteellisen yleinen kardiovaskulaarinen patologia (noin 1 tapaus tuhatta asukasta kohden vuodessa) [2] . Yhdysvalloissa PE esiintyy noin 650 000 ihmisellä ja aiheuttaa 350 000 kuolemaa vuodessa [3] . PE:tä esiintyy useammin vanhuksilla (Yhdysvalloissa laskimotromboemboliaa esiintyy ensimmäistä kertaa noin 100:lla 100 000:sta ihmisestä vuodessa ja lisääntyy eksponentiaalisesti alle 15-vuotiaiden lasten alle 5 tapauksesta 100 000:ta kohti 500 tapaukseen 100 000:ta kohden. 80-vuotiaat ihmiset) [4] . Tiedot sukupuolen ja PE:n välisestä suhteesta vaihtelevat, mutta Yhdysvaltain kansallisen tietokannan analyysi osoitti, että miesten kuolleisuusaste oli 20-30 % korkeampi kuin naisten [5] . Vanhusten laskimotromboembolian ilmaantuvuus on suurempi miehillä, mutta alle 55-vuotiailla naisilla [6] .

Syyt ja riskitekijät

Sairaus perustuu tromboosiin , jota helpottaa kolme tekijää (Virchow'n triad): heikentynyt verenkierto (veren pysähtyminen), verisuonen seinämän endoteelin vaurioituminen, hyperkoagulaatio (sekä fibrinolyysin estyminen) .

Verenvirtauksen häiriöitä aiheuttavat suonikohjut, verisuonten puristuminen ulkopuolelta ( kasvain , kysta , luufragmentit, suurentunut kohtu ), laskimoläppien tuhoutuminen flebotromboosin jälkeen sekä immobilisaatio , joka häiritsee lihas-laskimopumpun toimintaa alaraajoista. Polysytemia , erytrosytoosi, kuivuminen , dysproteinemia, lisääntynyt fibrinogeeni lisäävät veren viskositeettia, mikä hidastaa verenkiertoa.

Kun endoteeli on vaurioitunut, subendoteliaalinen vyöhyke paljastuu, mikä laukaisee sarjan veren hyytymisreaktioita . Syynä tähän ovat suonen seinämän suora vaurioituminen suonensisäisten katetrien , suodattimien, stenttien , laskimoproteesien, trauman ja leikkauksen aikana. Myös hypoksia , virukset , endotoksiinit johtavat endoteelin vaurioitumiseen . Systeemisellä tulehdusreaktiolla aktivoituvat leukosyytit, jotka endoteeliin kiinnittyessään vahingoittavat sitä.

Verihyytymien lähde PE:ssä on useammin alaraajojen suonet (alaraajojen laskimotukokset ), paljon harvemmin - yläraajojen ja oikean sydämen laskimot . Laskimotromboosin todennäköisyys kasvaa raskaana olevilla naisilla, naisilla, jotka ovat käyttäneet suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita pitkään, sekä potilailla, joilla on trombofilia .

Euroopan kardiologiyhdistyksen ohjeiden mukaanVuonna 2008 potilaat on jaettu korkean ja alhaisen riskin ryhmiin. Jälkimmäinen on myös jaettu kohtalaisen ja alhaisen riskin alaryhmiin. Suuri riski - riski varhaiseen kuolemaan (sairaalassa tai 30 päivän sisällä PE:n jälkeen) yli 15%, kohtalainen - enintään 15%, alhainen - alle 1% [7] . Sen määrittämiseksi otetaan huomioon kolme markkeriryhmää - kliiniset markkerit, oikean kammion toimintahäiriön markkerit ja sydänlihasvaurion markkerit.

Myös PE:n todennäköisyys arvioidaan Wellsin pistemäärän mukaan ( Wells score , 2001) [8] .

Indeksi Pisteet
Alaraajojen syvän laskimotromboosin kliiniset oireet (alaraajojen objektiivinen turvotus , kivulias tunnustelu ) 3
PE on todennäköisempi kuin muut patologiat 3
Takykardia > 100 lyöntiä/min 1.5
Immobilisaatio tai leikkaus viimeisen 3 päivän aikana 1.5
Aiempi syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia 1.5
Hemoptysis yksi
Onkologinen patologia tällä hetkellä tai alle 6 kuukautta sitten yksi

Jos pistemäärä on <2, PE:n todennäköisyys on pieni; 2-6 pistettä - kohtalainen; >6 pistettä - korkea.

Geneven asteikkoa (2006) [9] käytetään usein .

Indeksi Pisteet
Ikä > 65 vuotta yksi
Aiempi syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia 3
Leikkaus tai murtuma viimeisen kuukauden aikana 2
Onkologinen patologia 2
Epäily alaraajojen syvälaskimotromboosista (kipu toisessa raajassa) 3
Hemoptysis 2
Takykardia 75-94 lyöntiä/min 3
Takykardia ≥ 95 bpm 5
Kipu laskimon tunnustelussa + yhden raajan turvotus neljä

Jos pistemäärä on <3, PE:n todennäköisyys on pieni; 4-10 pistettä - kohtalainen; ≥ 11 pistettä - korkea.

Patogeneesi

Embolisaation aiheuttavat trombit, jotka sijaitsevat vapaasti suonen ontelossa ja ovat kiinnittyneet sen seinämään vain sen pohjan vyöhykkeellä (kelluvat trombit). Irronnut veritulppa, jossa veri virtaa sydämen oikeiden osien läpi, tulee keuhkovaltimoon tukkien sen ontelon. Tämän seuraukset riippuvat embolien koosta, lukumäärästä, keuhkojen reaktiosta ja kehon trombolyyttisen järjestelmän toiminnasta.

Pienillä embolilla ei ole oireita. Suuret embolit heikentävät keuhkon segmenttien tai jopa kokonaisten lohkojen perfuusiota , mikä johtaa kaasunvaihdon häiriintymiseen ja hypoksian kehittymiseen . Vasteena tähän keuhkoverenkierron verisuonten luumen kapenee refleksiivisesti ja paine keuhkovaltimoissa kasvaa. Oikean kammion kuormitus kasvaa tukkeuman ja verisuonten supistumisen aiheuttaman korkean keuhkosuonivastuksen vuoksi. Keuhkovaltimon pienten haarojen tromboemboliaan ei liity hemodynaamisia häiriöitä, ja 10 %:ssa tapauksista kehittyy keuhkoinfarkti ja sekundaariinfarktikeuhkokuume.

Luokitus

Kliinisesti PE luokitellaan seuraaviin tyyppeihin:

Kliininen kuva

Keuhkovaltimoiden pienten haarojen embolia voi olla oireeton tai sillä voi olla epäspesifisiä oireita (lievä kuume, yskä).

Massiivinen PE ilmenee akuutista oikean kammion vajaatoiminnasta, johon liittyy sokki ja systeeminen hypotensio ( verenpaineen lasku <90 mmHg tai sen lasku ≥40 mmHg, johon ei liity rytmihäiriöitä , hypovolemiaa tai sepsis ). Hengenahdistus, takykardia, pyörtyminen voi ilmaantua . Submassiivisessa PE:ssä ei esiinny valtimoiden hypotensiota, ja keuhkoverenkierron paine nousee kohtalaisesti. Samanaikaisesti havaitaan merkkejä sydämen oikean kammion toimintahäiriöstä ja / tai sydänlihaksen vauriosta, mikä osoittaa kohonneen paineen keuhkovaltimossa. Ei-massiivisessa PE:ssä ei ole oireita ja muutaman päivän kuluttua tapahtuu keuhkoinfarkti, joka ilmenee hengityksen rintakipuna ( keuhkopussin ärsytyksen vuoksi ), kuumeena , yskänä ja joskus verenvuotona , ja se havaitaan röntgenkuvassa . (tyypilliset kolmion muotoiset varjot).

Sydämen kuuntelu paljastaa II-sävyn vahvistumisen ja korostuksen kolmiulotteisen läpän ja keuhkovaltimon yli, systolisen sivuäänen näissä kohdissa. Mahdollinen II-sävyn halkeaminen, laukkurytmi, jota pidetään huonona ennustemerkkinä. Keuhkoinfarktin alueella kuullaan hengityksen heikkenemistä, märkää ryppyä ja keuhkopussin kitkamelua.

Diagnostiikka

Diagnoosi on vaikeaa, koska PE:n oireet ovat epäspesifisiä ja diagnostiset testit ovat epätäydellisiä. Vakiotutkimusmenetelmät (rutiinilaboratoriotutkimukset, EKG (EKG), rintakehän röntgenkuvaus) ovat hyödyllisiä vain muiden sairauksien (esim. keuhkokuume , ilmarinta , kylkiluumurtumat , sydäninfarkti , keuhkopöhö ) poissulkemiseen . Herkkiä ja spesifisiä menetelmiä PE:n diagnosoimiseksi ovat mm . d-dimeerin määritelmä , kaikukardiografia , tietokonetomografia (CT), ventilaatio-perfuusio- skintigrafia , keuhkojen angiografia sekä menetelmät alaraajojen syvälaskimotromboosin diagnosoimiseksi (ultraääni, CT-venografia). . [kymmenen]

Laboratoriodiagnostiikkamenetelmät

D-dimeerien tason määritys

D-dimeeri on fibriinin hajoamistuote ; sen kohonnut taso viittaa äskettäin veritulpan muodostumiseen. D-dimeerien tason määrittäminen on erittäin herkkä (yli 90 %), mutta ei spesifinen menetelmä PE:n diagnosoimiseksi. Tämä tarkoittaa, että d-dimeerien tason nousua esiintyy monissa muissa patologisissa tiloissa (esimerkiksi infektio , tulehdusprosessit , nekroosi , aortan dissektio ). Kuitenkin normaalit d-dimeerien tasot (<500 µg/l) sulkevat pois PE:n potilailla, joilla on pieni tai kohtalainen todennäköisyys [11] .

Instrumentaaliset diagnostiset menetelmät

Elektrokardiografia

PE:n merkit EKG:ssa ovat epäspesifisiä ja puuttuvat useimmilta potilailta [12] . Usein havaitaan sinustakykardiaa , korkeaa ja terävää P-aaltoa (P-pulmonale, merkki oikean eteisen ylikuormituksesta) [13] . Noin 20 %:lla potilaista voi esiintyä merkkejä akuutista cor pulmonalesta (oikean kammion ylikuormitus): sydämen sähköakselin poikkeama oikealle; S I Q III T III -oireyhtymä (McGinn-White-oireyhtymä [14] ) — syvä S-aalto johdossa I, voimakas Q-aalto ja negatiivinen T-aalto johdossa III; Hänen nipun oikean jalan uusi esto ; syvät S-aallot V 5-6 :ssa yhdessä negatiivisten T-aaltojen kanssa V 1-4 :ssä [15] . Akuuttia cor pulmonalea voi kuitenkin esiintyä myös muissa hengityselinten akuuteissa patologioissa (massiivinen keuhkokuume , vakava keuhkoastman kohtaus ) [16] .

Rintakehän röntgen

Rintakehän röntgenkuva paljastaa merkkejä tromboembolisesta keuhkoverenpaineesta : pallean kupolin korkea seisominen vaurion puolella, oikean sydämen ja keuhkojuurien laajeneminen, Pallin merkki (oikean laskeutuvan keuhkovaltimon laajeneminen), Westermarckin oire(keuhkojen verisuonirakenteen paikallinen ehtyminen), diskoidinen atelektaasi . Keuhkoinfarktissa - Hamptonin kolmio(tiivistekartion muotoinen kärki keuhkojen portteja kohti), keuhkopussin effuusio leesion puolella. [12]

Ekokardiografia

Kaikukardiografian avulla PE: ssä on mahdollista havaita oikean kammion toiminnan häiriö (sen laajeneminen ja hypokineesi , kammioiden väliseinän pullistuminen vasempaan kammioon), keuhkoverenpainetaudin merkit , trikuspidaalisen regurgitaatio . Joskus on mahdollista havaita verihyytymiä sydämen ontelosta (transesofageaalinen kaikukardiografia on informatiivisempi tähän) [17] . Lisäksi tätä menetelmää käyttämällä suljetaan pois muut sydämen patologiat, voidaan havaita avoin foramen ovale , joka voi vaikuttaa hemodynaamisten häiriöiden vakavuuteen ja aiheuttaa paradoksaalista emboliaa systeemisen verenkierron valtimoissa [10] .

Spiraalitietokonetomografia

CT-angiopulmonografia voi havaita verihyytymiä keuhkovaltimossa. Tällä menetelmällä anturi pyörii potilaan ympäri, jolle on aiemmin ruiskutettu varjoainetta suonensisäisesti. Tuloksena syntyy kolmiulotteinen kuva keuhkoista. Potilaan on kuitenkin kyettävä pidättämään hengitystään toimenpiteen aikana (muutama sekunti). Menetelmä on vähemmän invasiivinen ja turvallisempi kuin angiografia [10] . Euroopan kardiologiseuran asiantuntijoiden mukaan korkean riskin potilailla yhden detektorin CT-skannaus riittää vahvistamaan tai sulkemaan pois PE. Matalariskisille potilaille suositellaan monidetektori-TT:tä, koska sen avulla voidaan selkeämmin tunnistaa veritulpat keuhkovaltimon haaroissa [18] .

Alaraajan syvien laskimoiden ultraäänitutkimus

Ääreislaskimoiden ultraäänitutkimus (ultraääni) voi havaita verihyytymiä alaraajojen suonissa. Useimmissa tapauksissa ne toimivat tromboembolian lähteenä. Tätä varten käytetään kahta menetelmää. Ensimmäinen on kompressioultraääni; kun taas B-tilassa saavat poikkileikkauksen valtimoiden ja suonien ontelosta. Sitten ultraäänianturi painetaan ihoa vasten verisuonten projektiossa. Jos laskimossa on veritulppa, sen ontelo ei pienene (kompressiota ei tapahdu). Toinen tekniikka on Doppler-ultraääni; samaan aikaan Doppler-ilmiön avulla määritetään veren virtausnopeus suonissa. Verenvirtauksen heikkeneminen suonissa on mahdollinen merkki veritulpan tukkeutumisesta. Kompression ja Doppler-ultraäänen yhdistelmää kutsutaan duplex-ultraäänitutkimukseksi.

Ventilaatio-perfuusio scintigrafia

Ventilaatio-perfuusio-skintigrafia paljastaa keuhkojen alueita, jotka ovat tuuletettuja, mutta eivät saa verta ( veritulpan tukosten seurauksena). Normaali keuhkojen tuikekuva mahdollistaa PE:n poissulkemisen 90 %:n tarkkuudella. Perfuusion puutetta voi kuitenkin esiintyä monissa muissa keuhkosairauksissa. Yleensä tätä menetelmää käytetään vasta-aiheisiin CT: lle.

Keuhkosuonten angiografia

Keuhkoangiografia on tarkin menetelmä PE:n diagnosoimiseen, mutta samalla se on invasiivinen eikä sillä ole etuja TT:hen verrattuna. Luotettavan diagnoosin kriteereinä pidetään äkillistä keuhkovaltimon haaran repeämistä ja veritulpan ääriviivat, todennäköisen diagnoosin kriteereinä keuhkovaltimon haaran jyrkkä kaventuminen ja hidas kontrastin huuhtoutuminen.

Hoito

PE-potilaiden hoito tulee suorittaa teho- ja tehohoitoyksiköissä .

Hemodynamiikan ja hypoksian korjaus

Sydänpysähdyksessä suoritetaan sydän- ja keuhkoelvytys . Jos potilaalla on hypoksia , suoritetaan happihoitoa (naamarit, nenäkatetrit); harvemmin tarvitaan keuhkojen keinotekoista ilmanvaihtoa . Hypotension poistamiseksi annetaan suonensisäisesti suolaliuoksia tai vasopressoreita ( adrenaliinia , dobutamiinia , dopamiinia ) [7] .

Antikoagulanttihoito

Oikea- aikainen antikoagulanttihoito vähentää kuoleman ja tromboembolian uusiutumisen riskiä, ​​joten on suositeltavaa aloittaa se ei vain vahvistetulla diagnoosilla, vaan jopa diagnoosiprosessissa suurella PE-todennäköisyydellä. Käytä tätä varten fraktioimatonta hepariinia (intravenoosi), pienimolekyylipainoista hepariinia: enoksapariinia, daltepariinia (subkutaanisesti) tai fondaparinuuksia (subkutaanisesti).

Fraktioimattoman hepariinin annos valitaan potilaan painon ja aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) perusteella [19] . Valmista tätä varten natriumhepariiniliuos - 20 000 IU / kg 500 ml :aan suolaliuosta . Ensin injektoidaan 80 IU/kg suonensisäisesti ja sitten suoritetaan infuusio nopeudella 18 IU/kg/h. 6 tuntia suihkuruiskeen jälkeen APTT tarkistetaan ja hepariinin antonopeutta säädetään taulukon mukaisesti. APTT määritetään 3 tuntia jokaisen nopeuden muutoksen jälkeen; kun haluttu taso saavutetaan (46-70 s, 1,5-2,5 kertaa korkeampi kuin kontrolli), tätä indikaattoria seurataan päivittäin.

APTT, s Muutos annoksessa
<35 Lisäys 4 IU/kg/h
35-45 Lisäys 2 IU/kg/h
46-70 Älä vaihda
71-90 Vähennä 2 IU/kg/h
>90 Lopeta infuusio 1 tunniksi ja vähennä sitten 3 IU/kg/h

Useimmissa tapauksissa käytetään pienimolekyylisiä hepariineja, koska ne ovat tehokkaampia, turvallisempia ja kätevämpiä käyttää kuin fraktioimattomia [20] . Niitä tulee kuitenkin käyttää varoen munuaisten vajaatoiminnassa ( kreatiniinipuhdistuman lasku < 30 ml/min) ja suuressa verenvuotokomplikaatioiden riskissä (fraktioimattoman hepariinin vaikutusaika on lyhyempi ja siksi se voidaan lopettaa nopeasti verenvuodon sattuessa ). Pienmolekyylipainoisista hepariineista suositellaan seuraavia: enoksapariini (1 mg/kg 12 tunnin välein tai 1,5 mg/kg 1 kerran päivässä), tintsapariini(175 IU/kg kerran päivässä). Daltepariinia voidaan käyttää syöpäpotilailla(200 IU/kg 1 kerran päivässä) [7] .

Antikoagulaatioon voidaan käyttää fondaparinuuksia , joka on tekijä Xa:n selektiivinen estäjä . Sitä määrätään ihonalaisesti kerran päivässä 5 mg alle 50 kg, 7,5 mg 50-100 kg ja 10 mg > 100 kg. Se on erittäin tehokas PE: ssä eikä aiheuta trombosytopeniaa , toisin kuin hepariini. Fondaparinuuksin käyttö on kuitenkin vasta-aiheista vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (kreatiniinipuhdistuma <20 ml/min) [7] .

On myös toivottavaa, että varfariini määrätään ensimmäisenä päivänä, kun suoraan vaikuttavat antikoagulantit (hepariinit tai fondaparinuuksit) otetaan käyttöön . Kun kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) taso 2-3 saavutetaan ja se pidetään tällä tasolla vähintään 2 päivää, suorat antikoagulantit peruutetaan (mutta aikaisintaan 5 päivän kuluttua niiden käytön alkamisesta). Varfariinin aloitusannos on 5 tai 7,5 mg kerran vuorokaudessa. Alle 60-vuotiaille potilaille, joilla ei ole vakavaa samanaikaista sairautta, 10 mg:n aloitusannos on hyväksyttävä. Varfariinia jatketaan vähintään 3 kuukautta [21] .

Reperfuusiohoito

Reperfuusiohoidon tavoitteena on poistaa veritulppa ja palauttaa normaali keuhkojen verenkierto. Useimmiten tähän käytetään trombolyyttistä hoitoa . Sitä suositellaan suuren riskin potilaille. Jotkut kirjoittajat sallivat trombolyysin käytön kohtalaisella riskillä, mutta tällaisen hoidon hyöty tässä potilasryhmässä ei ole tällä hetkellä selvää [22] . Käytetään seuraavia lääkkeitä:

  • Streptokinaasi - kyllästysannos 250 000 IU 30 minuutin aikana, sitten 100 000 IU tunnissa 12-24 tunnin ajan tai nopeutettu annos 1,5 miljoonaa IU 2 tunnin aikana
  • Urokinaasi - kyllästysannos 4400 IU/kg 10 minuutin ajan, sitten 4400 IU/kg ruumiinpainoa tunnissa 12-24 tunnin ajan tai nopeutettu annos 3 milj. IU 2 tunnin ajan
  • Alteplaasi 100 mg 2 tunnin aikana tai nopeutettu 0,6 mg painokiloa kohti 15 minuutin aikana (maksimiannos 50 mg)

Verenvuoto on trombolyyttisen hoidon pääongelma. Massiivinen verenvuoto kehittyy 13 %:ssa tapauksista, 1,8 %:ssa - aivoverenvuoto .

Kirurgiset menetelmät

Veritulpan kirurgista poistoa ( trombektomia ) pidetään vaihtoehtoisena korkean riskin PE:n hoitona, kun trombolyyttinen hoito on vasta-aiheista. Potilaille, joilla on suuri uusiutumisen riski ja joilla on ehdoton vasta-aihe antikoagulanttihoidolle, voidaan asentaa cava-suodattimet [23] . Ne ovat verkkosuodattimia, jotka vangitsevat verihyytymiä, jotka irtoavat seinästä ja estävät niitä pääsemästä keuhkovaltimoon. Cava-suodatin asetetaan perkutaanisesti, usein sisäisen kaulalaskimon tai reisiluun laskimon läpi, ja sijoitetaan munuaislaskimoiden alle (korkeampi, jos munuaislaskimoissa on trombeja) [21] .

Muistiinpanot

  1. ↑ Monarch Disease Ontology -julkaisu 2018-06-29sonu - 29-06-2018 - 2018.
  2. ↑ Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E., Szalai JP Prospektiivinen tutkimus laskimotromboemboliasta suuren trauman jälkeen  //  The New England Journal of Medicine  : Journal. - 1994. - joulukuu ( nide 331 , nro 24 ). - s. 1601-1606 . - doi : 10.1056/NEJM199412153312401 . — PMID 7969340 .
  3. ↑ Valkoinen RH Laskimotromboembolian  epidemiologia //  Verikierto. Lippincott Williams & Wilkins, 2003. - Kesäkuu ( osa 107 , nro 23 Suppl 1 ). -P.I4-8 . _ - doi : 10.1161/01.CIR.0000078468.11849.66 . — PMID 12814979 .
  4. ↑ Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV Keuhkoembolian kuolleisuus Yhdysvalloissa, 1979-1998: analyysi useista syistä johtuvaa kuolleisuutta käyttäen  // JAMA  :  Journal. - 2003. - Heinäkuu ( osa 163 , nro 14 ). - P. 1711-1717 . - doi : 10.1001/archinte.163.14.1711 . — PMID 12885687 .  (linkki ei saatavilla)
  5. ↑ Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian ilmaantuvuuden suuntaukset: 25 vuoden väestöpohjainen tutkimus  // JAMA  :  Journal. - 1998. - maaliskuu ( nide 158 , nro 6 ). - s. 585-593 . — PMID 9521222 .  (linkki ei saatavilla)
  6. ↑ 1 2 3 4 Torbicki A., Perrier A., ​​​​Konstantinides S., et ai. Akuutin keuhkoembolian diagnosointia ja hoitoa koskevat ohjeet: Euroopan kardiologiseuran (ESC ) akuutin keuhkoembolian diagnosointia ja hoitoa käsittelevä työryhmä   // European Heart Journal : päiväkirja. - 2008. - syyskuu ( osa 29 , nro 18 ). - s. 2276-2315 . - doi : 10.1093/eurheartj/ehn310 . — PMID 18757870 .
  7. ↑ Wells PS, Anderson DR, Rodger M., Stiell I., Dreyer JF, Barnes D., Forgie M., Kovacs G., Ward J., Kovacs MJ Pois lukien keuhkoembolia sängyn vieressä ilman diagnostista kuvantamista: potilaiden hoito epäilty keuhkoembolia päivystykseen yksinkertaisen kliinisen mallin ja d-dimeerin avulla   // Annals of Internal Medicine : päiväkirja. - 2001. - Voi. 135 , nro. 2 . - s. 98-107 . — PMID 11453709 . Arkistoitu alkuperäisestä 21. elokuuta 2008.
  8. ↑ Le Gal G., Righini M., Roy PM, et ai. Keuhkoembolian ennuste päivystysosastolla: tarkistettu Geneven pistemäärä   // Annals of Internal Medicine : päiväkirja. - 2006. - Helmikuu ( osa 144 , nro 3 ) - s. 165-171 . — PMID 16461960 .
  9. ↑ 1 2 3 A. Kartasheva. Keuhkoveritulppa. Uudet ESC-ohjeet (2008)  // Medicine Review. - T. 4 , no. 04 . - S. 56-64 . Arkistoitu alkuperäisestä 13. toukokuuta 2013.
  10. ↑ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, et ai. D-dimeeritestauksen diagnostisten tarkkuuksien vertailu avo- ja sairaalapotilailla epäillyn keuhkoembolian arvioimiseksi  // Kliininen  kemia : päiväkirja. - 2003. - syyskuu ( osa 49 , nro 9 ). - s. 1483-1490 . - doi : 10.1373/49.9.1483 . — PMID 12928229 . Arkistoitu alkuperäisestä 6. joulukuuta 2010.
  11. ↑ 1 2 V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev ym. Venäläiset kliiniset ohjeet laskimotromboembolisten komplikaatioiden diagnosointiin, hoitoon ja ehkäisyyn . - Moskova: Media Sphere, 2010. - T. 4 , no. 2 . - S. 1-37 . — ISSN 1997-697 . Arkistoitu alkuperäisestä 21. joulukuuta 2010.
  12. ↑ Rodger M., Makropoulos D., Turek M., et ai. EKG:n diagnostinen arvo epäillyn keuhkoembolian  yhteydessä // American Journal of  Cardiology : päiväkirja. - 2000. - lokakuu ( osa 86 , nro 7 ) . - s. 807-809 . - doi : 10.1016/S0002-9149(00)01090-0 . — PMID 11018210 .
  13. ↑ Scott RC S1Q3 (McGinn-White) -malli akuutissa cor pulmonalessa: ohimenevän vasemman posteriorisen hemiblockin muoto? (englanniksi)  // American Heart Journal : päiväkirja. - 1971. - Heinäkuu ( osa 82 , nro 1 ) . - s. 135-137 . — PMID 5581712 .
  14. ↑ McGinn S. , White PD Acute cor pulmonale, joka johtuu keuhkoemboliasta   // JAMA . - 1935. - Voi. 104 . - s. 1473-1480 .
  15. ↑ A. V. Strutynsky. Elektrokardiogrammi. Analyysi ja tulkinta . - M. : MEDpress-inform, 2009. - S. 120-123. — 224 s. - 10 000 kappaletta.  - ISBN 5-98322-542-1 . Arkistoitu 6. maaliskuuta 2016 Wayback Machinessa
  16. ↑ Come PC Keuhkoembolian ja sen vasteen terapeuttisiin toimenpiteisiin kaikukardiografinen arviointi  //  Chest : Journal. - 1992. - huhtikuu ( osa 101 , nro 4 Suppl ). - P. 151S-162S . — PMID 1555480 .  (linkki ei saatavilla)
  17. ↑ Schaefer-Prokop C., Prokop M. MDCT akuutin keuhkoembolian diagnosointiin   // European Radiology. - 2005. - marraskuu ( osa 15 Suppl 4 ). - P. D37-41 . — PMID 16479644 .
  18. ↑ Raschke RA, Gollihare B., Peirce JC Painoon perustuvan hepariininomogrammin toteuttamisen tehokkuus käytännön ohjeena  // JAMA  :  Journal. - 1996. - Voi. 156 , nro. 15 . - s. 1645-1649 . — PMID 8694662 .  (linkki ei saatavilla)
  19. ↑ Erkens PM, Prins MH Kiinteän annoksen subkutaaniset pienimolekyylipainoiset hepariinit vs. säädetyn annoksen fraktioimaton hepariini laskimotromboemboliaan  // Cochrane Database of Systematic Reviews  : Journal  . - 2010. - Ei. 9 . — P. CD001100 . - doi : 10.1002/14651858.CD001100.pub3 . — PMID 20824828 .
  20. ↑ 1 2 Paul L. Marino. Tehohoito . - Moskova: GEOTAR-Media , 2010. - 770 s. — ISBN 978-5-9704-1399-9 . Arkistoitu 4. maaliskuuta 2016 Wayback Machinessa
  21. ↑ Dong BR, Hao Q., Yue J., Wu T., Liu GJ Keuhkoembolian trombolyyttinen hoito  // Cochrane Database of Systematic Reviews  . - 2009. - Ei. 3 . — P. CD004437 . - doi : 10.1002/14651858.CD004437.pub3 . — PMID 19588357 .
  22. ↑ Decousus H., Leizorovicz A., Parent F., et ai. Kliininen tutkimus laskimolaskimosuodattimista keuhkoembolian ehkäisyyn potilailla, joilla on proksimaalinen syvä laskimotromboosi. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group  (englanniksi)  // The New England Journal of Medicine  : aikakauslehti. - 1998. - Helmikuu ( nide 338 , nro 7 ). - s. 409-415 . - doi : 10.1056/NEJM199802123380701 . — PMID 9459643 .

Linkit

  Siirry Wikidata-kohteeseen  Sanakirjat ja tietosanakirjat
Bibliografisissa luetteloissa