| Kohdunkaulansyöpä | |
|---|---|
| Histologinen kuva adenokarsinoomasta varhaisessa vaiheessa | |
| ICD-11 | 2C77 |
| ICD-10 | C53 |
| MKB-10-KM | C53,9 ja C53 |
| ICD-9 | 180 |
| MKB-9-KM | 180,9 [1] ja 180 [1] |
| OMIM | 603956 |
| SairaudetDB | 2278 |
| Medline Plus | 000893 |
| sähköinen lääketiede | med/324 radio/140 |
| MeSH | D002583 |
| Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa | |
Kohdunkaulan syöpä on pahanlaatuinen kasvain , joka esiintyy kohdunkaulan alueella . Histologisesti sen päälajikkeita erotetaan kaksi: adenokarsinooma ja levyepiteelisyöpä . Tällä hetkellä sen katsotaan olevan todistettu yhteys ihmisen papilloomaviruksen esiintyvyyden ja kohdunkaulan syövän kehittymisriskin välillä. [2]
Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuutta tutkittiin jo 1800-luvulla , ja tulokset osoittivat yhteyden seksuaalisen aktiivisuuden ja syövän esiintyvyyden välillä . Nykyaikainen tutkimus vahvistaa nämä tiedot, seksuaalikumppanien vaihtamistiheyden ja kohdunkaulan syövän riskin välillä on yhteys. [3] Venäjällä vuonna 2002 rekisteröitiin 12 285 kohdunkaulan syöpätapausta. [4] Tämä sairaus on yleisin keski-ikäisillä (35-55-vuotiailla) naisilla, 20 prosentissa tapauksista se todetaan yli 65-vuotiaille, ja se on suhteellisen harvinainen nuorena. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on huomattavasti suurempi kuin muiden naisten lisääntymisjärjestelmän kasvaimien ilmaantuvuus. [4] 2000- luvun alussa edenneen kohdunkaulan syövän potilaiden määrä on lisääntynyt: vaiheen IV syövän osuus on eri lähteiden mukaan 37,1–47,3 prosenttia. [2] [5]
Kohdunkaulan syövän luokittelussa käytetään pahanlaatuisten kasvainten standardia TNM -luokitusta. [6]
Tällä hetkellä on tunnistettu tekijöitä, jotka lisäävät kohdunkaulan syövän riskiä. Näitä ovat [2] [7] :
Useimmissa tapauksissa syövän riskitekijä on ihmisen papilloomaviruksen 16 ja 18 serotyypit . Näiden serotyyppien virukset aiheuttavat 65–75 % kohdunkaulansyövän tapauksista. Ihmisen papilloomavirustartunta tapahtuu pääosin seksuaalisen kontaktin kautta, eivätkä esteehkäisyvälineet ole usein riittävän tehokkaita suojaamaan HPV-infektiolta. [7]
Huolimatta siitä, että infektio seksuaalisen kontaktin kautta HPV:n kantajan kanssa saavuttaa 75%, 90% tapauksista immuunijärjestelmä tuhoaa viruksen nopeasti , ja vain jos virus onnistuu voittamaan immuunipuolustuksen, taudin jatkuva kulku kehittyy, ja siihen liittyy muutoksia kohdunkaulan epiteelissä. [7]
WHO :n tutkimukset ovat osoittaneet, että naisella, jolla on ollut yli 10 seksikumppania elämänsä aikana, on 3 kertaa suurempi riski sairastua kohdunkaulan syöpään. Lisäksi naisilla, joilla on HPV, heidän säännöllisillä seksikumppaneilla on 5 kertaa todennäköisemmin kuin miehillä muussa väestössä yli 20 seksikumppania. [7]
Pahanlaatuiset kasvaimet syntyvät apoptoosin mekanismien vaurioitumisen seurauksena . Kohdunkaulan syövän tapauksessa p53 Rb -geeneillä on anti-onkogeeninen aktiivisuus. Jatkuvassa ihmisen papilloomavirusinfektiossa E5- ja E6-virusgeenien tuottamat proteiinit estävät nämä anti-onkogeenit. E6-geenin syntetisoima proteiini inaktivoi tuumorisuppressorin, mikä laukaisee hallitsemattomasti lisääntyvien solujen solukuoleman mekanismin. Lisäksi tämä proteiini aktivoi telomeraasia , mikä lisää kuolemattomien solukloonien syntymisen mahdollisuuksia ja sen seurauksena pahanlaatuisten kasvainten kehittymistä. E6-geenin syntetisoima proteiini on inaktiivinen, jos E7-geenin syntetisoima proteiini puuttuu. E7-geenin tuottama proteiini pystyy itsenäisesti indusoimaan solujen kasvaintransformaatiota, mutta sen vaikutus voimistuu merkittävästi E6:n syntetisoiman proteiinin läsnä ollessa. Lohko E7 estää sykliinistä riippuvaisia kinaaseja p21 ja p26, mikä mahdollistaa vaurioituneen solun alkavan jakautua. Näin ollen näemme, että ihmisen papilloomavirus, sen elintärkeän aktiivisuuden seurauksena, vahingoittaa solun kasvainten vastaista puolustusta, mikä lisää merkittävästi pahanlaatuisten kasvainten kehittymisen riskiä. [7] [8]
Oireet alkuvaiheessa voivat puuttua tai ilmetä vaikeasti erotettavissa olevina epämukavuuksina. Taudin kehittymisen myöhemmissä vaiheissa voi esiintyä seuraavia kliinisiä oireita. [9]
Kaikki yllä mainitut kliiniset oireet ovat epäspesifisiä. Myös kohdunkaulasyövän kehittymiseen voi liittyä systeemisiä vaikutuksia, esimerkiksi:
Tyypillisten kliinisten oireiden puuttuminen ja vaivojen puuttuminen taudin alkaessa vaikeuttaa merkittävästi varhaista diagnoosia ja säännöllisen gynekologisen tutkimuksen puuttuessa johtaa taudin myöhäiseen diagnoosiin, mikä huonontaa merkittävästi toipumisennustetta.
Kliinisten ilmenemismuotojen hämärtymisen ja tietyn klinikan puuttumisen vuoksi tehokkain diagnostinen menetelmä on säännölliset gynekologiset tutkimukset, jotka on suunniteltu tunnistamaan pahanlaatuisten kasvainten varhaiset vaiheet. [2]
Seulontamenetelmä, jonka avulla kohdunkaulan syöpä voidaan havaita eri kehitysvaiheissa, on sytologinen tutkimus. Vertailevat analyysitiedot osoittavat, että tehokkuuden ja työvoimakustannusten kannalta paras on kysely 2-3 vuoden välein. Vuosittaiset tarkastukset lisäävät työvoimakustannuksia 3 kertaa ja kasvainten havaitsemistaajuus kasvaa vain 2 %. Melko usein potilaat itse ovat syyllisiä myöhäiseen diagnoosiin, kun he havaitessaan oireettoman kohdunkaulan syövän eivät aloita hoitoa ajoissa ja hakeutuvat lääkärin apua myöhemmissä vaiheissa, jolloin hoidon tehokkuus on moninkertainen. alhaisempi kuin alkuvaiheessa. [2]
Tärkein diagnostinen menetelmä on kolposkopia , jota tarvittaessa laajennetaan erilaisilla lisäkäsittelyillä. Joten seulonnan yhteydessä suoritetaan sytologinen tutkimus tulosteesta. Lisäksi kohdunkaulaa voidaan käsitellä etikkahapolla, jotta voidaan havaita litteät syylät, jotka näkyvät erivärisinä täplinä normaalin kohdunkaulan pinnalla. Jos epäillään epätyypillisten solujen esiintymistä, suoritetaan kolposkopia ja biopsia. Merkki esisyövästä on sytologisessa tutkimuksessa havaittu poikilosytoosi . Syöpää edeltävät tilat eivät aina johda pahanlaatuisten kasvainten kehittymiseen, mutta niiden esiintyminen on huono ennustemerkki kohdunkaulan syövän riskiin nähden. [2]
Kohdunkaulan syövän diagnoosi sisältää seuraavat tutkimukset:
Ennen hoidon aloittamista on myös tarpeen suorittaa lääkärin ohjeiden mukaan sellaiset tutkimukset kuin:
Kohdunkaulan syövän hoito on monimutkaista ja se voi sisältää leikkausta, sädehoitoa ja kemoterapiaa. [10] Aikaisemmin uskottiin, että kohdunkaulan syövän tehokkain hoito on leikkauksen ja sädehoidon yhdistelmä. Useat vuosina 1999-2000 tehdyt tutkimukset osoittivat, että kemoterapian lisääminen lisäsi merkittävästi sädehoidon tehokkuutta. [11] Vuosina 2005-2020 kohdunkaulan syövän hoitoon kehitettiin taktiikka, joka perustui neoadjuvanttikemoterapian käyttöön ennen radikaalia leikkausta.
On myös huomionarvoista, että Länsi-Euroopassa kohdunkaulan syöpää sairastavien potilaiden hoitokäytäntö perustuu leikkauksen käyttöön + neoadjuvantti- tai adjuvanttikemoterapiaan, kun taas USA:ssa lähtökohtana on kemosädehoito, jota käytetään siellä ensimmäisestä vaiheesta alkaen. taudista.
Yhdistelmähoito on aiheellista kaikissa alueellisissa etäpesäkkeissä.
Useat tunnetut kirjailijat uskovat, että tulevaisuus kohdunkaulan syövän hoidossa on yksilöllisessä lähestymistavassa kunkin potilaan hoitoon. Vuodesta 2016 lähtien on tehty kliinisiä tutkimuksia kohdennettujen lääkkeiden käytöstä ja immunoterapiasta erityisesti leikkausmateriaalin immunohistologisen tutkimuksen tuloksen perusteella. Venäjällä kohdunkaulan syöpää sairastavien potilaiden hoidossa käytetään yhä enemmän yksilöllistä lähestymistapaa .
Kohdunkaulan syövän tavallisissa invasiivisissa muodoissa käytetään Wertheim-Meigsin menetelmän mukaista laajennettua kohdunpoistoa , jonka ydin on samanaikainen lantiokudoksen ja siihen sisältyvien imusolmukkeiden leikkaus, kohdun poistaminen lisäkkeineen ja vähintään kolmasosa emättimen putkesta. Joissakin tapauksissa suoritetaan lantion eksenteraatiota, mutta tällä hetkellä tätä menetelmää käytetään suhteellisen harvoin sen potilaalle aiheuttaman suuren trauman ja tehokkuuden vuoksi, joka ylittää hieman kohdunpoiston. [kymmenen]
Lisäksi useissa maissa käytetään sellaista leikkausta kuin kokonaismesometrektomia - kun alueellisten imusolmukkeiden terapeuttinen poisto suoritetaan ja mesometrium välttämättä leikataan kokonaan - leveä kohdun nivelside, joka kulkee peräsuolen yli (saksalainen professori M. Hockel saavutti hyvät eloonjäämisluvut mesometrektomialla).
Sädehoito on johtava hoitomenetelmä kohdunkaulan syövän hoidossa ja usein yhdessä kemoterapian kanssa ainoa mahdollinen hoito vaiheissa 3-4 leikkauksen mahdottomuuden vuoksi. Gamma-etähoitoa käytetään. Yksittäinen annos vaurioituneelle alueelle on 2 Gy. Yleensä gamma-etähoito yhdistetään kohdunkaulan intrakavitaariseen säteilytykseen. [kymmenen]
Yhdessä sädehoidon kanssa suoritetaan polykemoterapia useilla sytostaattisilla lääkkeillä. Toisaalta tämä hoito mahdollistaa sädehoidon tehokkuuden lisäämisen, säteilyannoksen pienentämisen ja radioindusoitujen kasvainten esiintymisen vähentämisen. Toisaalta potilaat sietävät huonosti kemoterapian ja sädehoidon yhdistelmää ja se johtaa lisääntyneisiin sivuvaikutuksiin. Useat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että kurssipolykemoterapia yhdistettynä sädehoitoon on tehotonta ja jopa vaarallista.
Monet asiantuntijat ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että alueellinen valtimoiden sisäinen kemoterapia sytostaateilla on toivottavaa sädehoitoa suoritettaessa, tutkimukset ovat osoittaneet, että tätä yhdistelmää saaneiden potilaiden eloonjääminen lisääntyy. [kymmenen]
Platinavalmisteiden ( sisplatiinin ) käyttöönoton tehokkuuden katsotaan todistetuksi sädehoidon taustalla. [10] Jotkut kirjoittajat pitävät sisplatiini/karboplatiini + radikaali sädehoito (etäsäteily + brakyterapia) tehokkaampana paikallisesti edenneiden kohdunkaulansyövän muotojen hoidossa.
Viime vuosina kohdunkaulan syövän hoidossa on ollut lupaava suunta neoadjuvantti- ja adjuvanttikemoterapialla.
Neoadjuvanttikemoterapia suoritetaan paikallisesti pitkälle edenneissä vaiheissa (IB, IIA, IIB joissakin tapauksissa IIIB) kasvaimen koon ja mahdollisten etäpesäkkeiden (parametreissa ja imusolmukkeissa) pienentämiseksi, mikä mahdollistaa radikaalin leikkauksen ohjeiden mukaisesti. ablaation sääntöjen mukaan . Useilla onkologiakeskuksilla ja klinikoiden osastoilla tehdään leikkauksen aikana kiireellinen histologinen imusolmukkeiden tutkimus, jonka perusteella tehdään lantion ja paraortaalisen imusolmukkeiden dissektio parametrien resektiolla. Ei harvoin leikkauksen aikana suoritetaan leikkausalueen sisäinen käsittely sytostaateilla. Tämä tapahtuu, kun kliiniset (peräsuolen-emättimen tutkimus) ja radiologiset diagnoosimenetelmät eivät heijastaneet prosessin esiintyvyyden astetta ja on tarpeen tasoittaa leikkauksen aikana määritetyt epäsuotuisan ennusteen tekijät. Tässä tapauksessa leikkauksen jälkeen määrätään usein adjuvanttikemoterapia- tai kemoradioterapiakursseja.
Adjuvanttikemoterapia suoritetaan leikkauksen jälkeen, kun sairauden etenemisen riskit tunnistetaan leikkausmateriaalin histologisessa tutkimuksessa (lymfovaskulaarinen invaasio, positiivinen resektiomarginaali, etäpesäkkeiden esiintyminen alueellisissa imusolmukkeissa) ja sädehoidon jälkeen (tehokkuuden lisäämiseksi). RT ja lisänä kemoterapiaan potilaan riskiryhmästä riippuen).
Tällä hetkellä kysymystä immuniteetin ylläpitämisestä säteilyn ja kemoterapian aikana tutkitaan aktiivisesti, jotta elimistö voisi käyttää omia kasvainten vastaisia mekanismejaan. Interferonien käyttöönoton uskotaan olevan suhteellisen tehokasta; tiedeyhteisössä käydään aktiivista keskustelua lääkkeiden annostuksesta, eikä tällä hetkellä ole olemassa yhtä yksimielistä mielipidettä. [kymmenen]
Vuosina 2015-2020 kohdunkaulan syövän immunoterapiasta on meneillään monivaiheisia kliinisiä tutkimuksia , jotka antavat toivoa uusien tehokkaiden hoitomuotojen syntymisestä potilaille.
Naisille 30-vuotiaasta alkaen suositellaan seulontaa syövän esiasteen ja kohdunkaulan syövän aktiivisen onkologisen prosessin havaitsemiseksi. Säännöllisen seulonnan avulla voit havaita syöpää edeltävien muutosten kehittymisen kohdunkaulan epiteelissä ja suorittaa ajoissa ennaltaehkäisevää hoitoa (rappeutuvien solujen poistamiseksi käytetään kryokoagulaatiota, sähkökoagulaatiota tai muuta menetelmää) [12] .
HPV -rokotusta käytetään myös kohdunkaulansyövän ehkäisyyn . Vuodelle 2020 on kolme rokotetta, joista yksi on vain HPV16 ja HPV18 vastaan, jotka aiheuttavat 70 % kohdunkaulan syövistä, toinen on tehokas myös syyliä aiheuttavia HPV6- ja HPV11-rokotteita vastaan, kolmas on suunnattu seitsemää onkogeenistä HPV-tyyppiä vastaan. (paitsi 16 ja 18, tunnetaan viisi muuta HPV-tyyppiä, jotka aiheuttavat noin 20 % tunnetuista kohdunkaulan syöpätapauksista) ja kaksi kondylomogeenistä HPV:tä. Tehokkain on 9–14-vuotiaiden tyttöjen rokottaminen ennen sukupuolielämän aloittamista – tällainen rokotus ehkäisee HPV-tautia ja sen aiheuttamaa kohdunkaulan syöpää [13] .
HPV-rokotus ei tarkoita, että seulontaa ei enää tarvita. Rokotesuoja täydentää seulontaa, joka auttaa myös tunnistamaan tapaukset, joita vastaan rokotus ei ole antanut suojaa [13] .
Ihmisen papilloomavirusinfektion ehkäisyllä on tärkeä rooli kohdunkaulan syövän ehkäisyssä. Tällä hetkellä papilloomavirusinfektion rokottamista suositellaan Venäjällä 13-15-vuotiaille tytöille. Myös esimurrosikäisiä poikia rokotetaan joissakin maissa papilloomaviruksen leviämisen vähentämiseksi. Rokotus suoritetaan Gardasil -rokotteilla 0-2-6 välein tai Cervarixilla 0-1-6 välein. Jotkut kirjoittajat kiistävät rokotusten roolin kohdunkaulasyövän kehittymisen ehkäisyssä. Periaatteessa kaikki ovat yhtä mieltä siitä, että on tärkeää seuloa säännöllisesti kohdunkaulan syövän varalta (PAP-testi, kolposkopia jne.), noudattaa terveellisiä elämäntapoja (tupakoinnin ja alkoholin lopettaminen, liikunta jne.).
Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuusongelma Venäjällä on tärkeämpi kuin koskaan. Sairaus nuoreutuu, ja se havaitaan yhä useammin 25-35-vuotiailla naisilla. Myös ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi.
Professori V. M. Mirabišvili totesi vuonna 1987 Neuvostoliiton onkologien kongressissa, että vuoteen 1995 mennessä kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus maassa tulee olemaan tyhjä. Tämän kongressin jälkeen maassa tapahtui useita muutoksia, seulonnassa ja väestön säännöllisissä lääkärintarkastuksissa oli ongelmia. Tämä johti siihen, että kohdunkaulan syövän ja sen hoidon ilmaantuvuus Venäjällä osoittautui kehitysmaiden tasolle, joissa tämä sairaus havaitaan usein epäsuotuisissa ennustevaiheissa. Vuonna 2013 kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus Venäjällä palasi vuoden 1970 tasolle. Vertailun vuoksi, Australiassa rokotukset ja väestön seulonnat ovat käytännössä poistaneet taudin [14] .
On huomioitava, että kohdunkaulan syöpä on helposti tavoitettavissa diagnosointiin jo paikallisen piirineuvonnan tasolla. Kohdunkaulasyövän kehittymisen ehkäisyssä tärkeintä on gynekologin ja potilaan onkologinen valppaus. Naisen tulee olla tietoinen säännöllisestä gynekologin käynnistä sytologian maskin ottamiseksi, koska peileissä kohdunkaulan syöpä näkyy jo pitkälle edenneessä vaiheessa (kun epiteelin vaskularisaatio näkyy silmällä, kohdunkaula muuttuu tynnyriksi -muotoiset, eksofyyttiset muodostelmat ovat näkyvissä), kun elinten säilyttämistoimenpiteet jäävät usein mahdottomaksi. Naisen ei pidä jättää väliin sellaisia hälyttäviä oireita kuin kosketusverenvuoto (esimerkiksi yhdynnän jälkeen), verenvuoto emättimestä rasituksen aikana ulostamisen aikana, aiemmin epätyypillisten eritteiden ilmaantuminen (limaiset, terveet) - usein nämä ovat pysyviä vetistä keltaista vuotoa. Varsinkin jos siihen liittyy epäsäännöllinen kierto, väsymys, toistuvat mielialan vaihtelut.
Ennuste on ehdollisesti suotuisa ja riippuu siitä, missä vaiheessa tauti havaittiin. Venäjällä suhteellinen viiden vuoden eloonjäämisaste alkuvaiheessa on noin 92 %. Kokonaiseloonjäämisaste, mukaan lukien taudin myöhäiset vaiheet, on 72 %. [4] Muiden lähteiden mukaan viiden vuoden eloonjäämisaste ensimmäisessä vaiheessa on 78,1 %, toisessa - 57%, kolmannessa - 31%, neljännessä - 7,8%. [5] Samaan aikaan hoidon tehokkuus riippuu potilaan itsensä asenteesta, hänen hylkäämisestä huonoista tavoistaan, pätevän diagnoosin suorittamisesta, kirurgin / sädeterapeutin / kemoterapeutin ammattitaidosta ja lääketieteellisen laitoksen tarjoamisesta tarvittavat varusteet.
| Sukupuolitaudit | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Virukset |
| ||||||||||||
| bakteerit |
| ||||||||||||
| Alkueläimet |
| ||||||||||||
| loiset |
| ||||||||||||
| tulehdus |
| ||||||||||||